膽石癥的治療與護(hù)理

1、膽石癥的治療與護(hù)理1膽石癥膽石癥治療護(hù)理診斷臨床表現(xiàn)病因2膽 管、膽 囊 的 生 理 功 能1、膽管的生理功能 輸送膽汁至膽囊及十二指腸，毛細(xì)膽管在調(diào)節(jié)流量和成分方面有重要作用。2、膽囊的生理功能 包括濃縮、儲(chǔ)存、排出汁膽和分泌的功能。3膽 汁的成份與作用膽汁中含有磷脂、膽固醇、鈉、鉀、鈣、磷酸鹽和碳酸鹽等，以及少量蛋白質(zhì)等成分。在正常情況下，膽汁中各種成分的含量保持著相對(duì)的穩(wěn)定膽汁有兩大作用：一是作為消化液，幫助脂肪在腸內(nèi)的消化和吸收二是將某些代謝產(chǎn)物從肝臟排出4病因膽囊結(jié)石與多種因素有關(guān)。任何影響膽固醇與膽汁酸濃度比例改變和造成膽汁淤滯的因素都能導(dǎo)致結(jié)石形成。 5與生活習(xí)慣有關(guān)如愛靜不愛動(dòng)

2、、肥胖癥、妊娠后期的病人，因體力活動(dòng)減少，腹壁松弛，內(nèi)臟下垂，長(zhǎng)期壓迫膽管，使膽汁排泄不暢，膽囊肌張力減退，致膽汁逐漸淤積、濃縮、沉積而形成結(jié)石。6盲目節(jié)食減肥不食早餐，喜食甜食、高脂肪類食物及長(zhǎng)期服用某些藥物，如安妥明、雌激素等，均可導(dǎo)致膽汁成分改變。膽汁易濃縮，膽固醇呈飽和狀態(tài)，相互沉積而形成結(jié)石。7不良衛(wèi)生習(xí)慣有不良衛(wèi)生習(xí)慣，感染腸道寄生蟲者。進(jìn)入膽道或膽囊內(nèi)的蛔蟲其死亡后的蟲體或蟲卵皆可形成結(jié)石。8膽道系統(tǒng)解剖9膽石癥10膽結(jié)石1.膽固醇結(jié)石：以膽固醇為主要成分，單發(fā)的或多發(fā)。X光不顯影。膽固醇結(jié)石占50%。80%在膽囊中形成。膽結(jié)石分類按所含的成分可分為三類2.膽色素結(jié)實(shí)：易碎，形狀

3、不規(guī)則，大小不一，X光不顯影。占發(fā)病人群的37%。75%分布在膽管中。11膽結(jié)石膽結(jié)石分類按所含的成分可分為三類3.混合性結(jié)石：由膽紅素，膽固醇，鈣鹽等多種成份混合而成。根據(jù)所含成份，呈現(xiàn)的顏色也不同，含鈣較多，X光檢查常顯影。占全部發(fā)病人群的6%左右。60%在膽囊內(nèi)，40%在膽管內(nèi)。另外一種黑結(jié)石，黑色、圓形，占6%左右。12膽結(jié)石one膽囊結(jié)石：多為膽固醇或膽固醇為主的混合性結(jié)石。膽囊結(jié)石占全部膽石的50%左右。 膽石的分布按結(jié)石所在部位可分為三種13膽結(jié)石two肝外膽管結(jié)石：大多數(shù)是膽色素結(jié)石或以膽色素為主的混合性結(jié)石，這種結(jié)石多為原發(fā)性結(jié)石，另有一小部分是膽囊排至膽總管內(nèi)的膽固醇結(jié)石。

4、占全部膽石的20%-30%。其中多數(shù)在膽總管下端。 膽石的分布按結(jié)石所在部位可分為三種14膽結(jié)石three肝內(nèi)膽管結(jié)石：是原發(fā)性膽管結(jié)石，在我國(guó)較多見，占全部膽石的20%-30%，多膽色素結(jié)石或膽色素為主的混合性結(jié)石。左肝管多于右肝管，也可分布在兩側(cè)肝小膽管內(nèi)，它的形成與膽道感染有關(guān)。 膽石的分布按結(jié)石所在部位可分為三種15臨床表現(xiàn)疼痛：膽絞痛，可向右肩胛部和背部放射，上腹部隱痛，常被誤診為“胃病”黃疸：如果膽石位于膽總管開口或膽總管開口壺腹區(qū)，易致梗阻性黃疸發(fā)熱：提示合并膽道感染（Charcot癥）16膽絞痛病人常在飽餐、進(jìn)食油膩食物后或睡眠中體位改變時(shí)，由于膽囊收縮或結(jié)石移位加上迷走神經(jīng)興

5、奮，結(jié)石嵌頓在膽囊壺腹部或頸部，膽囊排空受阻，膽囊內(nèi)壓力升高，膽囊強(qiáng)力收縮而引起絞痛。 17膽道系統(tǒng)常用的影像檢查無創(chuàng)性MRI MRCPCTB超（首選）18膽道系統(tǒng)常用的影像檢查有創(chuàng)性EndoscopicRetrogradeCholangio-PancreatographyPercutenious Transhepatic Cholangiography19膽石癥的治療手術(shù)治療：膽囊切除+膽道探查+T管引流+肝葉切除膽腸吻合內(nèi)鏡治療：ERCP+EST+ENBD20膽石癥的治療Textt膽石癥的治療目前最為先進(jìn)的治療：三鏡聯(lián)合治療。即：腹腔鏡、膽道鏡、ERCP(經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影)+ES

6、T(內(nèi)鏡乳頭括約肌切開取石術(shù))。腹腔鏡21膽石癥的治療Textt膽石癥的治療膽道鏡22膽石癥的治療Textt膽石癥的治療ERCP(經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影)+EST(內(nèi)鏡乳頭括約肌切開取石術(shù))。23膽石癥的治療手術(shù)治療的原則： 取盡結(jié)石 解除梗阻 去除病灶 通暢引流24膽石癥的治療肝膽管殘余結(jié)石的防治原則： “手術(shù)治療為基礎(chǔ)” “內(nèi)鏡治療為中心” “藥物治療為輔助25膽石癥的治療膽囊切除適應(yīng)癥1）結(jié)石直徑超過3cm2）合并需要腹部的手術(shù)3）伴有膽囊息肉超過1cm 4）膽囊壁鈣化或瓷化膽囊26膽石癥的治療膽囊切除適應(yīng)癥5）兒童膽囊結(jié)石6）合并糖尿病7）有心肺功能障礙8）發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10年以上2

7、7膽石癥的治療ERCP+EST+ENBD適應(yīng)癥：1）膽管結(jié)石(肝外)2）膽囊切除后膽管殘余結(jié)石3）急性膽源性重癥胰腺炎4）化膿性膽管炎5）十二指腸乳頭癌6） 膽管癌或胰頭癌引起的梗阻性黃疸28術(shù)前護(hù)理1、心理護(hù)理：術(shù)前向患者介紹手術(shù)目的、方法及手術(shù)效果，消除病人的緊張、恐懼、焦慮心理、配合術(shù)前的各種治療、檢查及護(hù)理 2、指導(dǎo)病人戒煙、戒酒，盡量少吃酸辣多渣食物，飲食少量多餐，多吃富含維生素、營(yíng)養(yǎng)易消化的食物29術(shù)前護(hù)理3、術(shù)前的常規(guī)檢查、備皮 4、術(shù)前準(zhǔn)備： （1）術(shù)前一天了解病人無過敏史的基礎(chǔ)上，做好過敏試驗(yàn)，按需準(zhǔn)備交叉配血 （2）術(shù)前晚流食，術(shù)晨禁食水30術(shù)后護(hù)理1、患者返回病房，協(xié)助將

8、患者安頓于床上給予去枕平臥，頭偏向一側(cè)；防止嘔吐物吸入氣管，蘇醒后根據(jù)病情改變臥位。 2、予吸氧、心電監(jiān)理護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，如有異常立即通知醫(yī)師。3、妥善固定引流管，觀察引流液顏色、性質(zhì)、量，保持引流通暢，防止受壓、脫落。31術(shù)后護(hù)理4、術(shù)后612h后可協(xié)助病人翻身，24小時(shí)鼓勵(lì)病人早下床活動(dòng)，增加腸蠕動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù) 5、腸道功能未恢復(fù)時(shí)應(yīng)禁食，少量飲水，肛門排氣后可進(jìn)清淡流質(zhì)，以后由半流質(zhì)逐漸轉(zhuǎn)為低脂飲食，避免油膩食物及飽餐。 6、腹脹、肩背酸痛可能與二氧化碳?xì)埩粲嘘P(guān)，只要多活動(dòng)，會(huì)漸漸消失。32術(shù)后護(hù)理7、觀察腹部體征，有無腹膜刺激征等。8、按醫(yī)囑輸液使用抗生素，止血藥和維生素K

9、，注意電解質(zhì)平衡及營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充。33T管的作用1、引流膽汁，減輕膽道壓力2、引流殘余結(jié)石，使膽道內(nèi)殘余結(jié)石排出3、預(yù)防術(shù)后膽漏，支撐膽道，防止狹窄4、經(jīng)T管竇道處理膽道殘余結(jié)石3435T管拔管指征若T管引流出的膽汁色澤正常，且引流量逐漸減少，可在術(shù)后10日左右，試行夾管12日，夾管期間應(yīng)注意觀察病情，病人若無發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀，可經(jīng)T管做膽道造影，如造影無異常發(fā)現(xiàn)，在持續(xù)開放T管24小時(shí)充分引流造影劑后，再次夾管23日，病人仍無不適時(shí)即可拔管。36ERCP+EST+ENBD術(shù)后并發(fā)癥1）解剖特點(diǎn)：ERCP過程中損傷（刺激）胰管2）與造影劑注射速度過快造成胰管內(nèi)壓力增高3）反復(fù)多次胰管顯影, 胰管開口充血水腫4）胰管原有炎癥或狹窄5）膽汁返流入胰管37ERCP+EST+ENBD術(shù)后并發(fā)癥觀察要點(diǎn)、護(hù)理重點(diǎn)： 1 妥善固定引流管，觀察引流管情況； 2 禁食、禁飲； 3 監(jiān)測(cè)血、尿胰酶指標(biāo)直至正常； 4 應(yīng)用抗生素、制酸、抑制胰酶分泌藥物； 5 監(jiān)測(cè)血象、密切觀察腹痛、發(fā)熱、黃疸及生命體征情況 38出院指導(dǎo)1、指導(dǎo)患者出院后應(yīng)注意休息，保持良好的飲食習(xí)慣，少量多餐，避免暴飲暴食，告知患者應(yīng)