急性胰腺炎相關(guān)知識(shí)

1、急性胰腺炎相關(guān)知識(shí)胰腺分泌的胰酶在胰腺內(nèi)被異常激活，對(duì)胰腺自身及其周圍臟器產(chǎn)生 消化作用而引起的炎癥性疾病。病因膽道疾病和過(guò)量飲酒是最常見的兩個(gè)病因。.膽道疾?。耗懙澜Y(jié)石阻塞膽總管末端，膽汁經(jīng)共同通道反流入胰管， 膽汁中的磷脂酰膽堿和膽鹽可損壞胰管的黏膜屏障，誘發(fā)急性胰腺炎; 急、慢性膽囊炎和膽管炎也可伴發(fā)十二指腸乳頭炎癥性痙攣或狹窄， 導(dǎo)致急性胰腺炎發(fā)生。.過(guò)量飲酒：酒精能直接損傷胰腺組織，還可刺激胰液分泌，引起一 系列的酶性損害及胰腺自身消化。.十二指腸液反流：十二指腸內(nèi)壓力升高時(shí)，十二指腸液可反流入胰 管激活胰蛋白酶原導(dǎo)致胰腺組織自身消化.高脂血癥.創(chuàng)傷.其他：暴飲暴食、感染、妊娠、高鈣

2、血癥等。病理生理與分類急性胰腺炎的基本病理改變?yōu)橐认俪什煌潭鹊乃[、充血、出血和 壞死。按病理變化為2類：.急性水腫性胰腺炎：胰腺腫脹、充血、被膜緊張，胰周可有積液。.急性出血壞死性胰腺炎：胰腺腫脹，呈暗紫色；壞死灶大小不等， 呈灰黑色，嚴(yán)重者整個(gè)胰腺變黑。臨床表現(xiàn)L癥狀(1)腹痛：常于飽餐和飲酒后突然發(fā)作，腹痛劇烈，呈持續(xù)性、刀 割樣疼痛；位于上腹正中偏左，可向左肩、左腰背部放射。(2)腹脹：早期為反射性，繼發(fā)感染后則由腹膜后的炎癥刺激所致。 腹膜后炎癥越嚴(yán)重，腹脹越明顯。(3)惡心、嘔吐：發(fā)作早且頻繁，嘔吐物為胃、十二指腸內(nèi)容物， 嘔吐后腹痛不緩解。(4)發(fā)熱：早期可有中度發(fā)熱，38左右

3、；胰腺壞死伴感染時(shí)，持 續(xù)高熱為主要癥狀之一。合并膽道感染時(shí)常伴寒戰(zhàn)、高熱。(5)休克和臟器功能障礙：早期以低血容量性休克為主，后期合并 感染性休克。2.體征(1)腹膜炎體征：輕型急性胰腺炎壓痛多局限于中上腹，常無(wú)明顯 肌緊張：病情嚴(yán)重者壓痛、反跳痛、肌緊張。移動(dòng)性濁音，腸鳴音減 弱或消失。(2)皮下出血：少數(shù)嚴(yán)重病人胰液外溢至皮下組織間隙，溶解皮下 脂肪，使毛細(xì)血管破裂出血。在腰部、季肋部和下腹部出現(xiàn)大片青紫 色瘀斑，稱為Grey-Turner征;臍周皮膚出現(xiàn)青紫色改變，稱為Cullen 征。(3)黃疸輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血、尿淀粉酶測(cè)定：具有重要的診斷意義。血淀粉酶:在發(fā)病后12小時(shí)

4、即開始增高,24小時(shí)達(dá)最高峰，4 5日逐漸降至正常，500U/dl提示本病。（正常值40-180U/dl） 尿淀粉酶：發(fā)病后1224小時(shí)開始增高，48小時(shí)達(dá)高峰，維持5 7天,下降緩慢。（正常值80-300U/dl）淀粉酶值越高診斷正確率越大，但淀粉酶升高的幅度和病變嚴(yán)重程度 不成正相關(guān)。（2）血脂肪酶測(cè)定：（正常值2330U/L）血清脂肪酶和血清淀粉酶 平行地升高，兩者的聯(lián)合測(cè)定可增加診斷的準(zhǔn)確性。（3）血清鈣測(cè)定：血清鈣濃度降低發(fā)生在發(fā)病的第23日以后，與 脂肪組織壞死和組織內(nèi)鈣皂形成有關(guān)。（4）血糖測(cè)定：早期血糖輕度升高，與腎上腺皮質(zhì)的應(yīng)激反應(yīng)、胰 高血糖素的代償性分泌有關(guān)；后期血糖升高

5、與胰島細(xì)胞破壞、胰島素 分泌不足有關(guān)。影像學(xué)檢查（1）腹部超聲：簡(jiǎn)單易行，但易受胃腸道氣體干擾。CT：是最具診斷價(jià)值的影像學(xué)檢查。MR 及 MRCP。臨床分型.輕型急性胰腺炎（水腫型）：主要表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐；腹 膜炎體征、血和尿淀粉酶增高,經(jīng)治療后短期內(nèi)可好轉(zhuǎn)，死亡率很低。.重型胰腺炎(出血壞死型)：除上述癥狀、體征繼續(xù)加重外，高 熱持續(xù)不退，黃疸加深，神志模糊和讒妄，高度腹脹，血性或膿性腹 水，兩側(cè)腰部或臍周出現(xiàn)青紫淤斑，腸出血、休克等。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞增多、血糖升高、血鈣降低(1.87mmol /L), 血尿素氮或肌酎升高，酸中毒Pa02V60mniHg,應(yīng)考ARDS；甚至出現(xiàn) D

6、IC,病死率高。臨床分期.急性反應(yīng)期：發(fā)病至2周左右，可有休克、呼吸衰竭、腎衰竭、 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。.全身感染期：發(fā)病2周至2個(gè)月，以全身細(xì)菌感染和深部真菌感 染及雙重感染為主要并發(fā)癥。.殘余感染期：發(fā)病23個(gè)月以后。處理原則.非手術(shù)療法：目的是減少胰液分泌，防止感染及MODS的發(fā)生， 包括：禁食、胃腸減壓；補(bǔ)液、防治休克；鎮(zhèn)痛、解痙；抑 制胰腺分泌；營(yíng)養(yǎng)支持；抗生素治療；中藥治療。.手術(shù)治療：最常采用胰腺和胰周壞死組織清除加引流術(shù)。常見護(hù)理診斷/問(wèn)題.急性疼痛與胰腺及其周圍組織炎癥、膽道梗阻有關(guān)。.有體液不足的危險(xiǎn)與炎性滲出、出血、嘔吐、禁食等有關(guān)。.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與嘔吐、禁

7、食和大量消耗有關(guān)。.體溫過(guò)高與胰腺壞死、繼發(fā)感染或并發(fā)胰腺膿腫有關(guān)。5,潛在并發(fā)癥：休克、感染、MODS、出血、胰瘦、胃腸道瘦。護(hù)理措施.非手術(shù)治療/術(shù)前護(hù)理(1)控制疼痛：協(xié)助病人膝蓋彎曲、靠近胸部以緩解疼痛；按摩背 部，可增加舒適感。禁食、持續(xù)胃腸減壓、使用抑制胰腺分泌的藥物。(2)禁食、胃腸減壓：以防止嘔吐、減輕腹脹、降低腹內(nèi)壓。(3)營(yíng)養(yǎng)支持：禁食期間給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持。輕型急性胰腺炎一般 1周后可開始進(jìn)食無(wú)脂低蛋白流質(zhì)。重癥急性胰腺炎待病情穩(wěn)定、淀 粉酶恢復(fù)正常、腸痹消失，可通過(guò)空腸造瘦行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，逐步過(guò)渡到 經(jīng)口進(jìn)食。(4)靜脈補(bǔ)液(5)降低體溫(6)用藥護(hù)理、心理護(hù)理.術(shù)后護(hù)理：胰

8、腺及胰周壞死組織清除加引流術(shù)后病人的護(hù)理。(1)病情觀察(2)體位：病人麻醉末清醒前取平臥位，頭偏向一側(cè)，清醒且血壓 穩(wěn)定者，改為半臥位，以利于呼吸和引流。(3)營(yíng)養(yǎng)：分三階段第一階段完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，約2-3周；第二階 段為腸道營(yíng)養(yǎng)，經(jīng)空腸造接管灌注營(yíng)養(yǎng)液，約3-4周；第三階段逐 步恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。(4)引流管護(hù)理包括胃管、腹腔雙套管、T型管、空腸造瘦管、胰 引流管、導(dǎo)尿管等。1）腹腔雙套管灌洗引流護(hù)理：目的是沖洗脫落壞死組織、黏稠的膿液 或血塊。護(hù)理措施持續(xù)腹腔灌洗：常用生理鹽水加抗生素，現(xiàn)配現(xiàn) 用，沖洗速度為2030滴/分。保持引流通暢:持續(xù)低負(fù)壓吸引， 負(fù)壓不宜過(guò)大，以免損傷內(nèi)臟組織和血管

9、。觀察引流液的顏色、性 狀和量：引流液開始為含壞死組織、膿液或血塊的暗紅色混濁液 體;23日后顏色逐漸變淡、清亮。若引流液呈血性，伴脈速和血壓下降，應(yīng)考慮大血管被腐蝕破裂 引起繼發(fā)出血，需及時(shí)通知醫(yī)師并做急診手術(shù)準(zhǔn)備。維持出入液量 平衡，準(zhǔn)確記錄沖洗液量及引流液量，保持平衡；發(fā)現(xiàn)引流管道堵塞 應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師處理。拔管護(hù)理：病人體溫維持正常10日左右， 白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，腹腔引流液少于5ml/d,引流液的淀粉酶測(cè)定值正 常，可考慮拔管。2）空腸造瘦管護(hù)理:術(shù)后可通過(guò)空腸造瘦管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。護(hù)理措 施:妥善固定；保持管道通暢：營(yíng)養(yǎng)液滴注前后使用生理鹽水或 溫水沖洗管道，持續(xù)輸注時(shí)每4小時(shí)沖洗管道1次；出現(xiàn)滴注不暢或 管道堵塞時(shí)，可用生理鹽水或溫水行“壓力沖洗”或負(fù)壓抽吸。營(yíng) 養(yǎng)液輸注的注意事：營(yíng)養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，使用時(shí)間不超過(guò)24小時(shí);輸注 時(shí)注意營(yíng)養(yǎng)液的速度、濃度和溫度、觀察有無(wú)腹痛、腹脹或腹瀉等不 良反應(yīng)。（5）并發(fā)癥的觀察與護(hù)理1）胃腸道瘦：持續(xù)