室速心電圖講稿

1、關(guān)于室速心電圖第一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月概念室性心動(dòng)過速（VT）是指發(fā)生在希氏束分叉以下的束支、心肌傳導(dǎo)纖維、心室肌的快速性心律失常，Wellens將其定義為：頻率超過100次/min，連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上的自發(fā)性室性電除極活動(dòng)，包括單形非持續(xù)性和持續(xù)性室性心動(dòng)過速以及多形室性心動(dòng)過速，如果是心臟電生理檢查中心臟電刺激所誘發(fā)的室性心動(dòng)過速，則必須是持續(xù)6個(gè)或6個(gè)以上的快速性心室搏動(dòng)（頻率100次/min）。室性心動(dòng)過速可以起源于左心室及右心室，持續(xù)性發(fā)作時(shí)的頻率常常超過100次/min，并可發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的惡化，可能蛻變?yōu)槭覔?，室顫，?dǎo)致心源性猝死，需要積極治療。 第二張

2、，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月室性心動(dòng)過速連續(xù)3個(gè)以上室性早搏形成的異位心律30秒：持續(xù)性室速形態(tài)單一：單形性室速形態(tài)多種：多形性室速第三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)1.癥狀室性心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)的臨床表現(xiàn)并不一致。患者可出現(xiàn)心慌、胸悶、胸痛，黑蒙、暈厥，其臨床特征是發(fā)病突然，經(jīng)治療或自限性突然消失，發(fā)作時(shí)病人突感心悸、心率加快、精神不安、恐懼、心前區(qū)不適，頭或頸部發(fā)脹及跳動(dòng)感。 非持續(xù)性室性心動(dòng)過速的人通常無癥狀，僅在體檢或24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖中發(fā)現(xiàn)。2.體征聽診心率輕度不規(guī)則，第一，二心音分裂，收縮期血壓可隨心搏變化，如發(fā)生完全性房室分離，第一心音強(qiáng)度經(jīng)常發(fā)生變化

3、，頸靜脈間歇出現(xiàn)巨大a波，當(dāng)心室搏動(dòng)逆?zhèn)鞑⒊掷m(xù)奪獲心房，心房與心室?guī)缀跬瑫r(shí)發(fā)生收縮，頸靜脈呈現(xiàn)規(guī)律而巨大的a波。第四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月心電圖表現(xiàn)心電圖可明確診斷，可記錄到連續(xù)3次以上快速的寬大畸形QRS波，與P波無關(guān)，有時(shí)可見到心室奪獲和室性融合波。發(fā)作不頻繁或發(fā)作較短暫者24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查有助于診斷。心臟超聲能明確心臟基礎(chǔ)疾病。心室率常在150250次/min之間，QRS波寬大畸形，時(shí)限增寬，T波方向與QRS無波主波相反，P波與QRS波之間無固定關(guān)系。QT間期多正常，可伴有QT間期延長，多見于多形室速，心房率較心室率緩慢，有時(shí)可見到室性融合波或心室奪獲第五張，PP

4、T共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月QRS寬大畸形0.14s房室分離心室奪獲或融合波電軸左偏V1呈“兔耳”形左束支阻滯圖形，v6呈QR,QSWellens診斷要點(diǎn)第六張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月QRS寬大畸形房室分離心室奪獲或融合波兔耳 房室分離心室融合波第七張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月QRS寬大畸形房室分離心室奪獲或融合波第八張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月QRS寬大畸形房室分離心室律不規(guī)則第九張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月所有胸導(dǎo)無RS波，主波一致向上RS間距100ms第十張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月所有胸導(dǎo)無RS波，主波一致向

5、上第十一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月室速的臨床心電圖類別一、非陣發(fā)性室性心動(dòng)過速非陣發(fā)性室性心動(dòng)過速又稱為加速性自主心率。其心電圖表現(xiàn)1、QRS波群畸形；時(shí)限0.12s，其前無相關(guān)的P波。2、心室率為60110次/min：一般持續(xù)時(shí)間較短，常少于30個(gè)心動(dòng)周期，發(fā)作起止緩慢。3因其頻率接近竇性頻率：易發(fā)生房室脫節(jié)、心室奪獲或室性融合波。第十二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月加速的心室自搏心律，或非陣發(fā)性室性心動(dòng)過速第十三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第十四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第十五張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月二、反復(fù)性（非

6、持續(xù)性）單形性室速第十六張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月形態(tài)單一，發(fā)作頻率大于100次/min ，在130180次/min之間，節(jié)律通常相等。第十七張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第十八張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月三、并行心律性室性心動(dòng)過速第十九張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月并行心律（parasystolic rhythm ）是指心臟內(nèi)除了主導(dǎo)心律（通常是竇性心律）外，還存在一個(gè)或多個(gè)異位起搏點(diǎn)。由于該異位起搏點(diǎn)周圍具有保護(hù)性傳入阻滯（entrance block ），可以阻止其他激動(dòng)傳入，而異位起搏點(diǎn)可以發(fā)出激動(dòng)，間斷或連續(xù)地使心房或心室除極。這

7、樣，主導(dǎo)心律與異位心律同時(shí)存在并競爭控制心房或心室，構(gòu)成并行心律。第二十張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月典型并行心律心電圖特征：（ !）各異位搏動(dòng)的聯(lián)律間距明顯不等（聯(lián)律間距差大于0.08s以上）。（ 2）各異位搏動(dòng)間的距離（ectopic cycle length,ECL）總是某一最小公倍數(shù)的倍數(shù)。（ 3）伴有或不伴有融合波。并行心律的頻率范圍在20-400次/ 分。其頻率可慢于主導(dǎo)心律，也可快于主導(dǎo)心律。與房性、交界性及室性異位起搏點(diǎn)的自主頻率順序相反，室性并行心律起搏點(diǎn)的頻率要較室上性并行心律起搏點(diǎn)為快。但是并行心律型室速的頻率要較陣發(fā)性室速為慢。第二十一張，PPT共四十九頁，

8、創(chuàng)作于2022年6月第二十二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月四、持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過速第二十三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月五、雙向性室性心動(dòng)過速第二十五張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月其典型的心電圖表現(xiàn)包括:同一導(dǎo)聯(lián)QRS波群方向呈交替變換者稱雙向性室速，出現(xiàn)兩種形態(tài)的寬QRS波群(時(shí)限0。12s),其額面電軸呈左偏、右偏交替出現(xiàn);V1導(dǎo)聯(lián)常呈右束支阻滯形。 。 第二十六張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十七張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月六、尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速Torsade de

9、Pointes第二十八張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速是一種嚴(yán)重的室性心律失常，常引起嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)紊亂。發(fā)作時(shí)可見一系列增寬變形的QRS波群，以每3-10個(gè)心搏圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒自行終止，但極易復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為室顫。多由于QT間期延長的疾病引起。 第二十九張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月心電圖特點(diǎn)基礎(chǔ)心律時(shí)QT延長、T波寬大、U波明顯、側(cè)融合。室速常由長間歇后舒張?jiān)缙谑以纾≧onT）誘發(fā)。室速發(fā)作時(shí)心室率多在200次/min，寬大畸形、振幅不一的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向，每約連續(xù)出現(xiàn)3-10個(gè)同類的波

10、之后就會(huì)發(fā)生扭轉(zhuǎn)，反向?qū)?cè)。 第三十張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月心電圖特征QTc延長，500ms，T波寬大，U波明顯發(fā)作時(shí)多形性室速扭轉(zhuǎn)節(jié)律200280bpm第三十一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月特征多形性室速主波方向沿等電位線向上或向下波動(dòng)而近似扭轉(zhuǎn)QT間期延長第三十二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十五張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十六張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月七、特發(fā)性室性心動(dòng)過速Idiopathic Ventricu

11、lar Tachycardia第三十七張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月概 念指目前的診斷技術(shù)未發(fā)現(xiàn)明確器質(zhì)性心臟病臨床證據(jù)且無促心律失常因素存在的室性心動(dòng)過速早在1922年Gallavardin曾報(bào)道，其發(fā)生率占所有室速的10左右第三十八張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十九張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷 1.與室上性心動(dòng)過速（簡稱室上速）伴QRS波群增寬（原來存在的束支傳導(dǎo)阻滯）相鑒別：（1）室上速伴左束支或右束支阻滯時(shí)，寬大的QRS波形應(yīng)呈現(xiàn)典型的束支

12、阻滯圖形。如室上束伴左束阻滯時(shí)，電軸應(yīng)左偏，V1、V2導(dǎo)聯(lián)為rS型，r波間期應(yīng)30ms，V5、V6導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)出現(xiàn)q波等。以往的心電圖或恢復(fù)竇性心律的心電圖對(duì)室上速伴原有束支阻滯的診斷有重要意義。（2）室上速伴持續(xù)差異性傳導(dǎo)與室性心動(dòng)過速鑒別較困難，差異性傳導(dǎo)的發(fā)生可以是室內(nèi)束支的功能性改變，也可能為病理性變化。右束支阻滯型以功能性居第四十二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷 多，右束支分支阻滯或左束支阻滯型則常見于心臟器質(zhì)性病變者。2.與逆向型房室折返性心動(dòng)過速鑒別逆向型房室折返性心動(dòng)過速，即經(jīng)房室旁道前傳的房室折返性心動(dòng)過速。心房激動(dòng)經(jīng)房室旁道下傳心室，心室激動(dòng)再從房室結(jié)逆?zhèn)餍?/p>

13、房，心室系由旁路下傳的激動(dòng)興奮，故QRS波寬大、畸形。其頻率在220次/min以上，而室性心動(dòng)過速的頻率多在100-220次/min，超過220次/min者比較少見。第四十三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷 3.與預(yù)激綜合征（預(yù)激）合并房顫的鑒別：（1）預(yù)激綜合征發(fā)生房顫時(shí)，出現(xiàn)寬大畸形的QRS波心動(dòng)過速，但也有窄QRS波群出現(xiàn)或心室融合波，使心電圖前、后部QRS波形態(tài)發(fā)生變化（2）房顫合并預(yù)激時(shí)，由于基礎(chǔ)心律為房顫P波消失，R-R間距絕對(duì)不等，恢復(fù)竇性心律后，心電圖可見預(yù)激波。（3）房顫合并W-P-W綜合征，房顫常由室房折返引起，消融旁路治療后，多數(shù)病人不再發(fā)生房顫。第四十

14、四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月治療室性心動(dòng)過速的治療有兩個(gè)方面，即終止室速的發(fā)作及預(yù)防復(fù)發(fā)。首要問題是決定應(yīng)對(duì)哪些病人給予治療。除了阻滯劑外，目前尚未能證實(shí)其他抗心律失常藥物能降低心臟性猝死的發(fā)生率，況且抗心律失常藥物本身亦會(huì)導(dǎo)致或加重原有的心律失常。因此，對(duì)于室速的治療，一般遵循的原則是：無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生非持續(xù)性室速，如無癥狀及暈厥發(fā)作，無需進(jìn)行治療；持續(xù)性室速發(fā)作，無論有無器質(zhì)性心臟病，均應(yīng)給予治療；有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速亦應(yīng)考慮治療。第四十五張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月治療治療方法簡單介紹如下：藥物治療：利多卡因100mg靜脈注射，如無效則按0.5m

15、g/kg每分鐘重復(fù)注射1次，30分鐘內(nèi)總量不超過300mg，有效維持量為14mg/min；普魯卡因酰胺50100ng靜脈注射，每5分鐘重復(fù)1次，1小時(shí)內(nèi)總量可達(dá)1g，維持劑量25mg/min；溴芐胺5mg/kg10分鐘內(nèi)靜脈注射，然后以12mg/min；乙胺碘呋酮150mg靜脈注射；第四十六張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月治療心律平70mg靜脈注射；如心電圖示室速由R-on-ST段性性室早引起可先用異搏定510mg靜脈注射；由洋地黃中毒引起的室速可選用苯妥英鈉和鉀鹽治療；如系青壯年無明顯原因，常以活動(dòng)或情緒激動(dòng)為誘可獲得明顯療效。但某些抗心律失常藥物在預(yù)防室性心動(dòng)過速復(fù)發(fā)和降低心臟性猝死方面的作用不明顯，甚至有害，尤其是對(duì)于器質(zhì)性心臟病合并室性心動(dòng)過速病人，不宜選用。第四十七張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月治療直流電復(fù)律：在