降鈣素原及臨床應(yīng)用

1、降鈣素原及臨床應(yīng)用第1頁，共69頁，2022年，5月20日，14點28分，星期四細菌感染性疾病概況PCT及生物學(xué)特征PCT及臨床應(yīng)用123第2頁，共69頁，2022年，5月20日，14點28分，星期四臨床細菌感染/膿毒血癥的挑戰(zhàn)急診科 懷疑感染或不明原因發(fā)熱患者的鑒別診斷重癥監(jiān)護室 膿毒血癥的診斷、治療效果監(jiān)測等呼吸科 呼吸系統(tǒng)感染的鑒別診斷、治療監(jiān)測、抗生素使用的 管理外科病房 手術(shù)后是否發(fā)生細菌感染的監(jiān)測兒科/新生兒科 不明原因發(fā)熱的患兒、疑似感染的鑒別診斷 .血液科 是否感染引起的發(fā)熱、白細胞異常的鑒別診斷風(fēng)濕免疫科 自身免疫性疾病與感染的鑒別診斷腫瘤科 放療、化療后是否感染引起的發(fā)熱的

2、鑒別診斷 .第3頁，共69頁，2022年，5月20日，14點28分，星期四 膿毒癥的死亡率膿毒癥是一種死亡率較高的疾病, 是非心臟內(nèi)科ICU病人死亡的主要原因.死亡率: 40%- 50%(十年來一直未變)Sands et al. JAMA 1997; 278: 234 Brun-Buisson et al. JAMA 1995; 274: 968第4頁，共69頁，2022年，5月20日，14點28分，星期四快速診治臨床急需正確診斷和治療每推遲1小時，死亡率增加7.6%Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324第5頁，共69頁，2022

3、年，5月20日，14點28分，星期四Kumar A., et al.Crit Care Med.2006危急感染的治療需要建立在快速診斷之上快速診治臨床急需第6頁，共69頁，2022年，5月20日，14點28分，星期四臨床指征: 不特異 SIRS標(biāo)準：發(fā)熱、WBC計數(shù)、心跳過速、呼吸頻率等微生物學(xué): 血培養(yǎng) 檢測陽性率不高， 微生物培養(yǎng)時間長等膿毒血癥的診斷培 養(yǎng) 鑒定及藥敏 報 告 微生物感染診斷流程第7頁，共69頁，2022年，5月20日，14點28分，星期四血培養(yǎng)遇到的問題報告時間較長 (48 72 h)當(dāng)前遇到的臨床靈敏度較低 *國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院陽性檢出率30或40，或者更高，臨床在經(jīng)驗

4、性選用抗生素時應(yīng)偏重考慮陰性菌感染。 第18頁，共69頁，2022年，5月20日，14點28分，星期四PCT與真菌感染念珠菌 念珠菌相關(guān)的膿毒癥在大多數(shù)情況下，PCT始終在0.05-2之間起伏曲霉菌 PCT 會延遲上升大多數(shù)情況下,PCT濃度前期在0.05-2間起伏，然后會有非常明顯的升高，濃度甚至可達幾十菌血癥念珠菌血癥 單單一次PCT檢測不容易鑒別細菌感染與真菌感染 連續(xù)監(jiān)測PCT濃度變化，更容易看出真菌感染時的變化規(guī)律第19頁，共69頁，2022年，5月20日，14點28分，星期四念珠菌引起的膿毒癥PCT水平顯著低于菌血癥逆向思維：對免疫功能低下的患者，如果PCT長期在灰色濃度間起伏、血

5、培養(yǎng)陰性、但又存在炎性癥狀，可考慮真菌感染可能性較大 Martini A,etc. 2010 Jun;60(6):425-30. Epub 2010 Mar 10 外科念珠菌感染膿毒癥 vs 細菌感染膿毒癥第20頁，共69頁，2022年，5月20日，14點28分，星期四PCT的ROC曲線面積（0.97）顯著大于CRP（0.80）PCT臨界值2ng/ml區(qū)別念珠菌性膿毒癥和菌血癥的敏感性92%，特異性93%CRP最佳臨界值為100mg/L,敏感性82%，特異性53%結(jié)合PCT和CRP在診斷念珠菌性膿毒癥時并沒有增加敏感性和特異性Martini A,etc. 2010 Jun;60(6):425-

6、30. Epub 2010 Mar 10 診斷念珠菌時PCT和CRP反映敏感性和特異性的ROC曲線第21頁，共69頁，2022年，5月20日，14點28分，星期四非典型病原體感染中的PCT水平病因降鈣素原臨界點 (ng/mL)評論參考文獻侵襲性真菌感染 0.5 后期增加，在第1-3天, 敏感性僅為 53%, 高峰期敏感性90%, 念珠菌血癥較不顯著;曲霉菌的峰值延后Supp Care Can. 2005;13(5):343-6軍團菌0.5 ( 平均 13.5)敏感性86.7% Clin Microbiol Infect. 2009肺結(jié)核2 (平均 4.16)敏感性30% 特異性82%, 建議在

7、HIV患者中使用Int J Tuberc Lung Dis.2006支原體0.5 (平均 0.2-0.96 )敏感性20%, 反應(yīng)嚴重程度韓曉華中國當(dāng)代兒科雜志 2007第22頁，共69頁，2022年，5月20日，14點28分，星期四Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519 誘導(dǎo)期比細胞因子類長，比CRP短，快速衰減 ,半衰期約20-24 小時 ，在疾病監(jiān)測方面,可以快速反映治療效果.PCT有著自然的優(yōu)勢!在一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗中不同的標(biāo)志物的動力學(xué)變化各生物學(xué)指標(biāo)的評估性能第23頁，共69頁，2022年，5月20日，14點28分，

8、星期四感染組對照組PCTWBCCRP各生物學(xué)指標(biāo)的評估性能第24頁，共69頁，2022年，5月20日，14點28分，星期四Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, Ontario, Canada, October 25, 26, 2000.各生物學(xué)指標(biāo)的評估性能診斷監(jiān)測預(yù)后無論是對膿毒癥的診斷、治療監(jiān)測及預(yù)后評估PCT都體現(xiàn)出最優(yōu)異的性能第25頁，共69頁，2022年，5月20日，14點28分，星期四Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327 F.M. Brunkhorst, 16th Criti

9、cal Care Symposium Istanbul, 28th Aptil 20072008, PCT的臨床效用也被寫進瑞典關(guān)于膿毒血癥的 診斷指南Surviving SepsisCampaign guideline Update 2008:“PCT .often useful”Reimbursements in several markets德國關(guān)于膿毒癥的診斷指南(2007更新)PCT可提高細菌感染/膿毒癥的診斷質(zhì)量第26頁，共69頁，2022年，5月20日，14點28分，星期四第27頁，共69頁，2022年，5月20日，14點28分，星期四PCT急診臨床應(yīng)用的專家共識（2012）第2

10、8頁，共69頁，2022年，5月20日，14點28分，星期四細菌感染性疾病概況PCT及生物學(xué)特征PCT及臨床應(yīng)用123第29頁，共69頁，2022年，5月20日，14點28分，星期四PCT急診臨床應(yīng)用的專家共識（2012）第30頁，共69頁，2022年，5月20日，14點28分，星期四膿毒癥早期的病理生理改變是功能性的、可逆的。早期準確地診斷膿毒癥并監(jiān)測是改善預(yù)后的決定性因素之一。降鈣素原(procalcitonin，PCT)與感染和膿毒癥的相關(guān)性很好，經(jīng)過近20年的研究和實踐，已經(jīng)被推薦用于細菌感染性膿毒癥的診斷、分層、治療監(jiān)測和預(yù)后評估。第31頁，共69頁，2022年，5月20日，14點2

11、8分，星期四1 PCT簡介11 PCT主要的生物學(xué)效應(yīng)： 目前尚無明確的結(jié)論； 主要的生物學(xué)效應(yīng)有：次級炎癥因子的作用、趨化因子的作用、抗炎和保護作用。12 PCT的檢測方法和穩(wěn)定性： 半定量和定量； 在血樣中非常穩(wěn)定。冰凍、抗凝劑、血清或者血漿、動脈血或者靜脈血對檢測結(jié)果的影響均微乎其微。第32頁，共69頁，2022年，5月20日，14點28分，星期四1 PCT簡介13 PCT的正常值及參考范圍： 健康人 0.05 ngml。 老年人、慢性疾病患者、不足10的健康人 0.05 ngml，最高可達 0.1 ngml，一般不超過 0.3 ngm1。 膿毒癥診斷界值： 0.5 ngml； 嚴重膿毒

12、癥和膿毒性休克：5500 ngml之間； 極少數(shù)嚴重感染 1000 ngml。第33頁，共69頁，2022年，5月20日，14點28分，星期四第34頁，共69頁，2022年，5月20日，14點28分，星期四14 導(dǎo)致PCT 升高的常見疾?。旱?5頁，共69頁，2022年，5月20日，14點28分，星期四2 PCT水平監(jiān)測在急診常見感染性疾病的臨床應(yīng)用建議2. 1 細菌感染211 呼吸系統(tǒng)感染PCT水平呈多樣性，主要與病原體的類型、肺炎的嚴重程度以及全身炎癥反應(yīng)的嚴重程度有關(guān)。約50 的細菌性肺炎PCT 0.5 ngml，28的細菌性肺炎患者PCT 0.1 ngml，因此PCT正常或輕度增高不能

13、排除細菌性肺炎。第36頁，共69頁，2022年，5月20日，14點28分，星期四PCT水平與肺炎的嚴重程度呈正相關(guān)。低水平PCT(0.1 ngml)提示可能是肺炎較輕、預(yù)后較好，或是病毒性肺炎、非典型病原體導(dǎo)致的肺炎，是不使用或停用抗生素的參考指標(biāo)。療效評估：持續(xù)升高或不降是治療無效的表現(xiàn)。嚴重社區(qū)獲得性肺炎(SCAP)、院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)以及呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)中，PCT水平與痰細菌培養(yǎng)陽性率、病情的嚴重程度呈正相關(guān)。初始PCT水平高并且在治療過程中持續(xù)升高或不降是預(yù)后不良的標(biāo)志。第37頁，共69頁，2022年，5月20日，14點28分，星期四第38頁，共69頁，2022年，5月

14、20日，14點28分，星期四 呼吸系統(tǒng)感染PCT濃度（ng/ml)臨床意義處置建議0.5很可能存在需要治療的細菌感染強烈建議使用抗生素注:對于入院時已經(jīng)服用抗生素的患者，pct0.5不升高不升高PCT5ng/ml作為診斷界值：敏感度：94 特異性：100 Gendrel et al - Clinical Infectious Diseases 1997,24(6):1240-1242第43頁，共69頁，2022年，5月20日，14點28分，星期四214 細菌性腹膜炎：細菌性腹膜炎的PCT水平顯著增高，局限性腹膜炎(闌尾炎、膽囊炎等)的PCT水平僅中度增高或不增高。肝硬化腹水不合并感染的患者PC

15、T水平正常，合并感染后血漿和腹水PCT水平都明顯增高。第44頁，共69頁，2022年，5月20日，14點28分，星期四 細菌性腹膜炎PCT水平細菌性腹膜炎局限性腹膜炎（闌尾炎、膽囊炎等）肝硬化腹水不合并感染合并感染 顯著增高中度增高或不增高正常明顯升高（血、腹水）BalcI C,et al. Crit Care,2003,7(1):85-90Reith HB, et al. IntersiveCareMed,2000,26Suppl2:S165-169第45頁，共69頁，2022年，5月20日，14點28分，星期四22 病毒感染：病毒性疾病時PCT不增高或僅輕度增高，一般不會超過12 ngml

16、。PCT鑒別病毒性疾病的敏感度和特異性均高于傳統(tǒng)標(biāo)記物(如C反應(yīng)蛋白、白細胞，紅細胞沉降率等) 。建議對患者檢測PCT來協(xié)助判斷病原體是細菌性抑或病毒感染，從而使初始的經(jīng)驗性抗感染治療具有一定的針對性。第46頁，共69頁，2022年，5月20日，14點28分，星期四23 真菌感染：真菌感染類型：侵襲性真菌感染時PCT可以增高，局灶性真菌感染PCT很少增高，尤其免疫抑制及中性粒細胞減少合并真菌感染時患者的PCT不升高。因此PCT對真菌感染的診斷價值有限。已經(jīng)確診的真菌感染患者，PCT的變化趨勢可以作為治療監(jiān)測的指標(biāo)。長時間抗生素治療后PCT不能回復(fù)到正常范圍的感染患者需要考慮合并真菌感染的可能。

17、第47頁，共69頁，2022年，5月20日，14點28分，星期四真菌感染侵襲性真菌感染：PCT可以增高局灶性真菌感染：PCT很少增高真菌感染確診患者，PCT變化趨勢可作為治療監(jiān)測的指標(biāo)長期抗生素治療后PCT未恢復(fù)正常，考慮真菌感染可能第48頁，共69頁，2022年，5月20日，14點28分，星期四3 PCT水平監(jiān)測在膿毒癥中的應(yīng)用31 用于膿毒癥的診斷和鑒別診斷：PCT水平：膿毒癥 非膿毒癥， 細菌性 非細菌性。膿毒癥和鑒別嚴重細菌感染的生物標(biāo)記物。如果懷疑膿毒癥，建議立刻檢查PCT。目前PCT診斷膿毒癥的界值水平為0.5 ngml。PCT 0.1 ngml對于入院第1天血培養(yǎng)陽性的預(yù)測敏感度

18、100，特異性80。PCT在0.10.5ngml時排除血流感染的陰性預(yù)測值在87 99 。第50頁，共69頁，2022年，5月20日，14點28分，星期四3 PCT水平監(jiān)測在膿毒癥中的應(yīng)用33 評估膿毒癥嚴重程度和病情進展情況：PCT在SIRS、膿毒癥、嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者的質(zhì)量濃度依次增高，與病情的嚴重程度呈正相關(guān)。第51頁，共69頁，2022年，5月20日，14點28分，星期四3 PCT水平監(jiān)測在膿毒癥中的應(yīng)用從05 ngml上升超過2 ngml時，嚴重細菌感染或膿毒癥的發(fā)生率增高。超過2 ngml甚至大于10 ngml時，膿毒癥、嚴重膿毒癥或膿毒性休克的可能性非常大(超過90)。高

19、水平的PCT表明全身炎癥反應(yīng)非常嚴重，死亡風(fēng)險很高，應(yīng)立即開始抗生素及其他針對性治療。PCT持續(xù)升高：提示感染加重或治療失敗，PCT降低：可以視為感染好轉(zhuǎn)和治療成功。第52頁，共69頁，2022年，5月20日，14點28分，星期四建議對下列患者監(jiān)測PCT趨勢：(1)監(jiān)測和評估抗生素治療效果： 所有接受抗生素治療的患者； 需要暫?；蛘呓K止抗生素治療的患者(建議每天檢測)； 需要治療或監(jiān)測感染灶的患者(監(jiān)控治療成敗和是否合并感染，例如軟組織傷、腹膜炎、肺炎等)。第53頁，共69頁，2022年，5月20日，14點28分，星期四建議對下列患者監(jiān)測PCT趨勢：(2)監(jiān)測并發(fā)細菌感染的情況： 膿毒癥或嚴重

20、感染風(fēng)險較高的患者(例如，制動、免疫功能缺陷、外傷、手術(shù)等) (建議每天檢測)； 長期機械通氣患者(具有肺炎和其他院內(nèi)感染風(fēng)險)； 置入任何類型的靜脈或動脈導(dǎo)管(有導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險)； 免疫抑制的患者(腫瘤、器官移植、化療、中性粒細胞減少)；第54頁，共69頁，2022年，5月20日，14點28分，星期四建議對下列患者監(jiān)測PCT趨勢：手術(shù)或創(chuàng)傷后的患者，如果有任何增加感染風(fēng)險或懷疑膿毒癥的情況； 有二重感染風(fēng)險的患者(燒傷、病毒感染)；有非特異性診斷或診斷不明的患者。第55頁，共69頁，2022年，5月20日，14點28分，星期四3 PCT水平監(jiān)測在膿毒癥中的應(yīng)用34 膿毒癥預(yù)后判斷：治療

21、后PCT水平迅速下降：通常提示預(yù)后良好，PET維持原水平或升高：提示預(yù)后不良。第56頁，共69頁，2022年，5月20日，14點28分，星期四3 PCT水平監(jiān)測在膿毒癥中的應(yīng)用35 指導(dǎo)抗生素的使用和監(jiān)測治療效果：通過每日監(jiān)測PCT作為使用抗生素的指征可使抗生素治療的療程縮短，從而減少了不必要的抗生素使用，使耐藥率和不良反應(yīng)發(fā)生率降。第57頁，共69頁，2022年，5月20日，14點28分，星期四（1）抗生素開始治療的指征PCT濃度（ng/ml)抗生素治療指征0.25也可能意味感染，可以開始抗生素治療（有其他支持感染的證據(jù)）0.5需要開始抗生素治療(排除其他導(dǎo)致PCT增高的原因)第58頁，共6

22、9頁，2022年，5月20日，14點28分，星期四（2）抗生素療效判斷的標(biāo)準72h內(nèi)PCT濃度變化治療效果治療方案每天下降30%以上有效方案繼續(xù)下降不明顯需評估結(jié)合患者臨床癥狀，評估方案沒有下降不佳調(diào)整方案第59頁，共69頁，2022年，5月20日，14點28分，星期四（3）抗生素療程確定的依據(jù)一周左右PCT下降90以上抗生素治療停止抗生素治療對某些疾病(如肺炎、尿路感染)或成功去除感染灶后(感染導(dǎo)管拔除)的患者，經(jīng)35 d的抗生素治療后應(yīng)用PCT進行評估。第60頁，共69頁，2022年，5月20日，14點28分，星期四4 影響PGT水平的非感染性疾病41 外科手術(shù)和創(chuàng)傷：術(shù)后第1、2天達峰值

23、，峰值可達2 ngml 。術(shù)后PCT5 ngml是出現(xiàn)并發(fā)癥的預(yù)測因素。42 器官移植：急性排異反應(yīng)時CRP和白細胞計數(shù)增高，而PCT水平正常。使用免疫抑制劑不會明顯抑制PCT的產(chǎn)生。第61頁，共69頁，2022年，5月20日，14點28分，星期四 肝移植：幾乎總是有PCT增高， 建議術(shù)后第1天開始監(jiān)測。心臟移植和心肺聯(lián)合移植：術(shù)后第1天或第2天升高到2 ngml然后迅速降低屬于術(shù)后反應(yīng)。超過10 ngml均應(yīng)認為是合并嚴重感染或膿毒癥 。診斷界值為2 ngml。 腎移植：不推薦常規(guī)監(jiān)測PCT。第62頁，共69頁，2022年，5月20日，14點28分，星期四4 影響PGT水平的非感染性疾病43 腎功能不全：不是影響決定因素。嚴重腎功能不全(肌酐清除率25 mlmin)的患者，建議使用0.51.5ngml作為膿毒癥的診斷界值。PCT增高的腎功能不全患者應(yīng)首先考慮合并膿毒癥。第63頁，共69頁，2022年，5月20日，14點28分，星期四4 影響PGT水平的非感染性疾病44 腫瘤：一般不會誘導(dǎo)PCT生成，05 ngml。甲狀腺髓樣細胞癌或甲狀腺濾泡癌除外，在此種情況下PCT可作