護(hù)理查房-胃癌

1、 護(hù)理查房 一般資料性別：男 民族：漢族年齡：84歲 籍貫：江蘇姓名: 婚姻：已婚職業(yè)：個體 文化程度：小學(xué)主訴：上腹部飽脹不適一月余醫(yī)療診斷：胃癌伴不全梗阻既往史既往史:支氣管炎史過敏史:無家族史:無手術(shù)史：膽囊切除史十余年病史匯報患者入院一月余前無誘因下出現(xiàn)上腹部飽脹不適，進(jìn)食后明顯，無惡心嘔吐，無嘔血黑便，無乏力納差，無反酸噯氣，無腹瀉便秘，無里急后重，無肛門墜脹?；颊甙l(fā)病以來睡眠可，胃納尚可，大小便正常，體重?zé)o明顯增減。入院生命體征：T37.0 P74次/分 R18次/分 BP126/72mmHg實驗室檢查胃鏡：胃竇及胃角見巨大新生物，內(nèi)鏡無法通過，病理示：低分化腺癌CT：兩上肺陳舊性

2、結(jié)核，兩下肺間質(zhì)性炎癥，間質(zhì)纖維化肺功能：中度限制性通氣功能障礙，輕度阻塞性障礙，小氣道中毒阻塞心電圖： 度房室傳導(dǎo)阻滯，竇性心律心超：心包積液，左房、左室輕度增大，二尖瓣輕度返流實驗室檢查CT：胃竇MT，縱膈、心膈角、腹腔LN腫大，腹盆腔少量積液，左側(cè)腎上腺增粗，兩肺間質(zhì)性炎性改變，肝臟及左腎囊腫，前列腺增生，鈣化灶血生化指標(biāo)：PO257.3mmHg 鈣離子0.6mmol/L糖蛋白抗原80.8 D-二聚體3.57 mg/L持續(xù)評估16號患者主訴腹脹小便不能自解，予保留導(dǎo)尿，引出澄清尿液800ml；17麻醉科會診行頸靜脈穿刺留置，內(nèi)置12cm;手術(shù)經(jīng)過于12月20號在全麻下剖腹探查，胃空腸吻合

3、術(shù)，術(shù)中見胃竇及胃角6 8 cm巨大質(zhì)硬腫瘤，侵出漿膜，侵犯幽門，胃腔明顯擴張，胃壁水腫增厚，胃周可見多枚腫大淋巴結(jié)，肝臟未見轉(zhuǎn)移灶，腹壁及盆底腹膜、小腸系膜及大網(wǎng)膜可見多發(fā)粟粒樣轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，腹腔內(nèi)黃色腹水約800ml。手術(shù)經(jīng)過患者胃癌晚期腹腔廣泛轉(zhuǎn)移無法手術(shù)切除，因患者有幽門梗阻，決定行胃空腸 吻合解決梗阻，切除部分大網(wǎng)膜送病理檢查。術(shù)畢右肝下、胃后、右側(cè)結(jié)腸旁溝及盆底各置引流管1根，術(shù)畢帶氣管插管轉(zhuǎn)ICU治療2天，予呼吸機輔助呼吸?，F(xiàn)病史患者今為術(shù)后第五天，頸靜脈留置針在位暢，鎮(zhèn)痛泵22號已拔除。施護(hù)：級護(hù)理、禁食、病重 持續(xù)低流量3L/分 吸入，監(jiān)測血糖TID， 監(jiān)測生命體征Q4H。引流液

4、統(tǒng)計胃管右肝下引流管胃后引流管右側(cè)結(jié)腸溝旁引流管盆底引流管顏色墨綠色淡黃色淡黃色量130030500護(hù)理評估12-2212-2312-2412-25疼痛評分1321自理能力17202020Braden評分1818管道滑脫評分1717睡眠5h5h6h跌倒評分2020NRS2000營養(yǎng)評分44DVT評分3030術(shù)后持續(xù)評估23號 K離子：5.47 白細(xì)胞：13.8 白蛋白：31.8治療頭孢曲松鈉蘭蘇生長抑素還原型鎂甘肽安體舒通雙克白蛋白葡萄糖酸鈣+呋塞米護(hù)理問題1、清理呼吸道障礙2、引流管有效能降低的可能3、腹脹4、生活自理能力下降5、營養(yǎng)失調(diào)-低于機體需要量6、活動無耐力7、潛在并發(fā)癥：吻合口瘺

5、、肺部感染、下肢靜脈血栓護(hù)理措施 P1 清理呼吸道障礙 1、取半臥位，室溫18 20 ，濕度50%60 % 2、 采用胸部物理治療集束化管理，即三步縮唇呼吸法、四步有效咳嗽法、五步叩背法、六步霧化吸入法，按順序進(jìn)行胸部物理治療，每4h1次，每次30min 2.1三步縮唇呼吸法 縮唇：將口唇縮小呈口哨狀，吸氣：用口慢慢吸氣，胸部提起直至最大肺活量,呼氣：慢慢完全呼出，吸呼比：1:2 1:3護(hù)理措施 P1 清理呼吸道障礙 2.2四步有效咳嗽法 鼓勵患者吸氣，用鼻深吸氣：用鼻深吸氣至最大肺活量 ，屏氣：屏住呼吸3 5s，咳嗽：手扶上腹部協(xié)助用力咳嗽 2.3五步叩背法 對側(cè)肺下緣至主氣道，近側(cè)肺下緣至

6、主氣道，對側(cè)肺外緣至主氣道，近側(cè)肺外緣至主氣道，按照自下而上，由外向內(nèi)，由對側(cè)至近側(cè)最后沿主氣道方向的原則護(hù)理措施P1 清理呼吸道障礙 2.4六步霧化吸入法 加藥：用滅菌注射用水稀釋藥物至6 8 ml 漱口：溫開水漱口 連接：連接霧化管道及中心供氧 氧流量：氧流量調(diào)至6-8L/min，霧化粘稠性高的溶液可調(diào)至12L/min 吸入：囑患者用口緩慢吸入，間隔定時作深吸氣到肺里時可屏氣4 10s 呼出：用鼻緩慢呼出護(hù)理措施P2 引流管有效能降低的可能 1 做好各引流管的標(biāo)記，告知病人及家屬引流管的目的及注意事項。 2 保持各引流管在位、通暢，妥善固定，長短適宜，指導(dǎo)病人翻身活動時動作應(yīng)緩慢、穩(wěn)妥，防

7、止引流管拉脫。避免受壓、扭曲及堵塞，若胃管堵塞者可用注射器抽吸20ml生理鹽水沖洗管道。護(hù)理措施P2 引流管有效能降低的可能 3 密切觀察、記錄引流液的色、質(zhì)、量，造瘺口周圍皮膚粘膜，每天擠壓引流管。如見引流液混濁，色紅，量較前明顯增多，及時報告醫(yī)生處理。 4 保持胃腸減壓在有效負(fù)壓狀態(tài)。 5 引流期間應(yīng)準(zhǔn)確記錄24小時量，提供糾正水、電解質(zhì)失衡的依據(jù)護(hù)理措施P3 腹脹 1 禁食，持續(xù)胃腸減壓，予妥善固定，交代患者引流管目的及注意事項 2 教會病人如何正確評估疼痛 3 密切觀察生命體征、腹痛腹脹情況，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生 4督促患者床上2h翻身活動，教會患者順時針按摩腹部等方法促進(jìn)腸蠕動護(hù)理措

8、施 P4生活自理能力下降 1 .術(shù)后6小時內(nèi)，去枕平臥，頭側(cè)向一邊，協(xié)助一切生活自理。麻醉清醒后6小時，血壓平穩(wěn)者取半臥位，以利于引流。 2 保持皮膚清潔，保持床單元清潔干燥平整，防止壓瘡發(fā)生。 3 加強生活護(hù)理，調(diào)整生活用品的擺放位置，便于病人取用，以滿足病人生活所需。 護(hù)理措施 P5營養(yǎng)失調(diào)-低于機體需要量 1 禁食期間應(yīng)正確執(zhí)行醫(yī)囑，靜脈補充液體及電解質(zhì)，維持機體需要。 2根據(jù)患者每日的活動度和引流量計算患者所需的熱量，統(tǒng)計患者每日靜脈所輸注的熱量， 3 觀察患者的血電解質(zhì)和酸堿平衡，調(diào)整患者的輸液順序 4妥善固定營養(yǎng)管，每日沖管，保持通暢護(hù)理措施 P6活動無耐力 1、根據(jù)病情取半臥位 2、保持引流通暢，注意避免因引流管阻塞 3、判斷患者的肌力4級，協(xié)助患者進(jìn)行術(shù)后康復(fù)鍛煉 4、根據(jù)患者的體力情況制定康復(fù)計劃，不可使患者感覺到勞累及訓(xùn)練之后有長時間的疼痛或者疲勞感為度護(hù)理措施 P7潛在并發(fā)癥：吻合口瘺、感染、DVT 1 密切觀察、記錄術(shù)后體溫變化，一天四次，如體溫在38度以上伴有全身及白細(xì)胞升高，則有感染的可能，應(yīng)遵醫(yī)囑執(zhí)行抗感染處理 2 保持室內(nèi)空氣新鮮、流通，限制探陪人員，防止交叉感染。 3 保持傷口周圍清潔，干燥，及時換藥。護(hù)理措施 P7潛在并發(fā)癥：吻合口瘺、感染、DVT 4 各項操