中國(guó)骨髓瘤診治指南

1、中國(guó)骨髓瘤診治指南第1頁(yè)，共31頁(yè)。定義 多發(fā)性骨髓瘤是漿細(xì)胞惡性增殖性疾病，骨髓中克隆性漿細(xì)胞異常增生，并分泌單克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），并導(dǎo)致相關(guān)器官或組織損傷（ROTI） 常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為骨痛、貧血、腎功能不全、感染等第2頁(yè)，共31頁(yè)。骨髓瘤相關(guān)性器官或組織損害 血鈣水平升高 校正的血清鈣較正常高值超過(guò)2.8mmol/L 腎功能不全 骨髓瘤性腎病 貧血 血紅蛋白較正常低值減少大于2 g/dl 或血紅蛋白 30%，常伴有形態(tài)改變。單克隆免疫球蛋白（M蛋白）：IgG35g/L，IgA20g/L，IgM15g/L，IgD2g/L，IgE2g/L，尿中單克隆K或輕鏈1g/24小時(shí)，并排除淀

2、粉樣變。 次要標(biāo)準(zhǔn)：骨髓檢查：漿細(xì)胞10%30%。單克隆免疫球蛋白或其片段的存在，但低于上述標(biāo)準(zhǔn)。X線檢查有溶骨性損害和（或）廣泛骨質(zhì)疏松。 正常免疫球蛋白量降低：IgM0.5g/L, IgA1.0g/L, IgG6.0g/L。 凡滿(mǎn)足下列任一條件者可診斷為MM： 主要標(biāo)準(zhǔn)第1項(xiàng)+第2項(xiàng)；或第1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+次要標(biāo)準(zhǔn) 中之一；或第2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+次要標(biāo)準(zhǔn) 中之一；或次要標(biāo)準(zhǔn) +次要標(biāo)準(zhǔn) 中之一。第4頁(yè)，共31頁(yè)。最低診斷標(biāo)準(zhǔn) （同時(shí)符合下列二項(xiàng)）骨髓單克隆漿細(xì)胞10%(或雖 10 g/dL 2 微球蛋白3.5mg/L血鈣正?；?2 mg/dL骨骼結(jié)構(gòu)正?；騼H有一處溶骨性病變 白蛋白3.5 g/dL

3、M蛋白合成率低 IgG 5 g/dLIgA 3 g/dL尿本周蛋白4 g/24小時(shí)II期介于I期和III期之間 介于I期和III期之間 III期符合下列至少任何一項(xiàng)：血紅蛋白 12 mg/dL溶骨性病變多于3處M蛋白合成率高 IgG 7 g/dLIgA 5 g/dL尿本周蛋白 12 g/24 小時(shí)亞型 A：腎功能正常（血肌酐 65歲） 不建議移植。 第11頁(yè)，共31頁(yè)。年齡65歲適合autoSCT誘導(dǎo)治療方案 VADT(長(zhǎng)春新堿+阿霉素+地塞米松沙利度胺)TD（沙利度胺+地塞米松）BD(硼替佐米+地塞米松)PAD (硼替佐米+阿霉素+地塞米松)DVD(脂質(zhì)體阿霉素+長(zhǎng)春新堿+地塞米松)BTD(

4、硼替佐米+沙利度胺+地塞米松)第12頁(yè)，共31頁(yè)。年齡65歲或不適合autoSCT （血Cr176mol/L）誘導(dǎo)治療方案 VAD (阿霉素+地塞米松長(zhǎng)春新堿)TD（沙利度胺+地塞米松）PAD (硼替佐米+阿霉素+地塞米松)DVD(脂質(zhì)體阿霉素+長(zhǎng)春新堿+地塞米松)第13頁(yè)，共31頁(yè)。年齡65歲或不適合autoSCT（血Cr176mol/L）誘導(dǎo)治療方案 以上方案MP（馬法蘭+強(qiáng)的松）M2（環(huán)磷酰胺+長(zhǎng)春新堿+卡氮芥+馬法蘭+強(qiáng)的松）MPV(馬法蘭+強(qiáng)的松+硼替佐米)MPT(馬法蘭+地塞米松+沙利度胺)第14頁(yè)，共31頁(yè)。誘導(dǎo)治療監(jiān)測(cè)和管理誘導(dǎo)治療期間每月（療程）復(fù)查一次血清免疫球蛋白定量及M

5、蛋白定量，血細(xì)胞計(jì)數(shù)、BUN、肌酐、血鈣、骨髓穿刺（若臨床需要，可復(fù)查骨髓活檢）；推薦檢測(cè)血清游離輕鏈（如無(wú)新部位的骨痛發(fā)生或骨痛程度的加重，則半年以上可復(fù)查X光骨骼照片、MRI、PET/CT）。一般化療方案在34個(gè)療程（含新藥方案可提前）時(shí)需對(duì)疾病進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，療效達(dá)MR以上時(shí)（達(dá)不到MR以上者則為原發(fā)耐藥或NC，需更換治療方案）可用原方案繼續(xù)治療，各指標(biāo)穩(wěn)定在3個(gè)月以上疾病轉(zhuǎn)入平臺(tái)期 第15頁(yè)，共31頁(yè)。中國(guó)MM療效標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格意義的完全緩解（sCR）完全緩解(CR)接近完全緩解(nCR)非常好的部分緩解(VGPR)部分緩解(PR)微小緩解(MR)無(wú)變化(NC)平臺(tái)期疾病進(jìn)展(PD)完全緩解后

6、復(fù)發(fā)第16頁(yè)，共31頁(yè)。完全緩解（CR）必須符合以下所有條件：血清和尿M蛋白免疫固定電泳均為陰性；軟組織漿細(xì)胞瘤消失；溶骨病變?cè)诜秶驍?shù)量上沒(méi)有增加；骨髓漿細(xì)胞5（如對(duì)不分泌型骨髓瘤，需至少二次至少間隔6周或以上骨髓檢查，其漿細(xì)胞均5）。第17頁(yè)，共31頁(yè)。嚴(yán)格意義的完全緩解（sCR）、接近完全緩解（nCR） sCR在CR的基礎(chǔ)上，血清游離輕鏈比值正常和骨髓（免疫組化或免疫熒光法）未發(fā)現(xiàn)克隆性漿細(xì)胞。 nCR除免疫固定電泳陽(yáng)性以外，其它各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到CR標(biāo)準(zhǔn)。第18頁(yè)，共31頁(yè)。非常好的部分緩解（VGPR）、部分緩解（PR） VGPR：血M蛋白下降90和尿輕鏈100mg/24h但又未達(dá)到CR標(biāo)

7、準(zhǔn)。PR：必須符合以下所有條件血清M蛋白下降50（對(duì)不分泌型骨髓瘤，要求骨髓漿細(xì)胞下降50）；24h尿輕鏈下降90或小于200mg/24h；軟組織漿細(xì)胞瘤縮小50；溶骨病變?cè)诜秶驍?shù)量上沒(méi)有增加。第19頁(yè)，共31頁(yè)。微小緩解（MR） 必須符合以下所有條件：血清M蛋白水平下降2549（不分泌型骨髓瘤的骨髓中漿細(xì)胞下降2549）；24h尿輕鏈下降5089但大于200mg/24h；軟組織漿細(xì)胞瘤縮小2549；溶骨病變?cè)诜秶驍?shù)量上沒(méi)有增加。第20頁(yè)，共31頁(yè)。無(wú)變化（NC）、平臺(tái)期 NC：介于微小緩解和疾病進(jìn)展之間。 平臺(tái)期：無(wú)進(jìn)行性骨髓瘤相關(guān)性器官或功能損害的證據(jù)以及M蛋白和24h尿輕鏈分泌水平變

8、化基線水平的25和/或絕對(duì)值增加5g/L；24h尿輕鏈分泌增加基線水平的25和/或絕對(duì)值增加200mg；骨髓漿細(xì)胞比例增加基線水平的25，絕對(duì)值增加10；原有的溶骨損害或軟組織漿細(xì)胞瘤體積較前增大；出現(xiàn)新的溶骨病變或軟組織漿細(xì)胞瘤；出現(xiàn)其他原因不能解釋的高鈣血癥（校正后的血清鈣2.8mmol/L或11.5mg/dL）。第22頁(yè)，共31頁(yè)。CR后復(fù)發(fā)在曾經(jīng)完全緩解的患者中出現(xiàn)以下一項(xiàng)或多項(xiàng)情況：血清免疫固定電泳或蛋白電泳重新發(fā)現(xiàn)M蛋白；骨髓漿細(xì)胞比例5；出現(xiàn)新的溶骨性病變；軟組織漿細(xì)胞瘤；不能用其他原因解釋的高鈣血癥（校正后的血清鈣2.8mmol/L）。第23頁(yè)，共31頁(yè)。維持治療維持治療時(shí)機(jī)：

9、不進(jìn)行干細(xì)胞移植的患者在取得最佳療效后再鞏固2療程后進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植后達(dá)到VGPR及以上療效后進(jìn)行維持治療藥物：反應(yīng)停50200mg/d，QN強(qiáng)的50mg/d,QOD干擾素3MU, QOD第24頁(yè)，共31頁(yè)。維持治療階段的監(jiān)測(cè)和管理 維持階段如無(wú)ROTI的證據(jù)第一年每3個(gè)月復(fù)查以上指標(biāo)；第二年以上每6個(gè)月復(fù)查以上指標(biāo)。第25頁(yè)，共31頁(yè)。自體干細(xì)胞移植自體造血干細(xì)胞移植常在在有效化療后3-4療程后進(jìn)行；有可能進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植的患者避免使用含烷化劑和亞硝基脲類(lèi)藥物。第一次自體干細(xì)胞移植后，獲得VGPR以下療效的患者，可進(jìn)行第二次自體干細(xì)胞移植，第二次移植一般在第一次移植后6月內(nèi)進(jìn)行。

10、第一次自體干細(xì)胞移植后，獲得VGPR以上療效的患者，可以進(jìn)行觀察或維持治療，也可以試驗(yàn)進(jìn)行二次自體干細(xì)胞移植，但病人不一定獲益。第26頁(yè)，共31頁(yè)。異基因干細(xì)胞移植對(duì)多發(fā)性骨髓瘤患者可以進(jìn)行自體-降低預(yù)處理方案的異基因干細(xì)胞移植；降低預(yù)處理方案的異基因干細(xì)胞移植一般在自體干細(xì)胞移植后半年內(nèi)進(jìn)行。清髓性異基因干細(xì)胞移植移植可在年輕患者中進(jìn)行。第27頁(yè)，共31頁(yè)。原發(fā)耐藥MM的治療換用未用過(guò)的新的方案進(jìn)行繼續(xù)治療；換用新的方案治療后如能獲得PR及以上療效者，可考慮行自體干細(xì)胞移植；符合臨床試驗(yàn)者，進(jìn)入臨床試驗(yàn)。第28頁(yè)，共31頁(yè)。MM復(fù)發(fā)的治療化療后復(fù)發(fā):緩解后半年以?xún)?nèi)復(fù)發(fā)，換用以前未用過(guò)的新方案

11、緩解后半年以上復(fù)發(fā)，可以試用原誘導(dǎo)緩解的方案；無(wú)效者，換用以前未用過(guò)的新方案。進(jìn)行干細(xì)胞移植（自體、異基因）移植后復(fù)發(fā):異基因移植后復(fù)發(fā)：供體淋巴細(xì)胞輸注，使用以前未使用的、含新藥的方案。自體干細(xì)胞移植后復(fù)發(fā)：使用以前未使用的、含新藥的方案，可考慮異基因造血干細(xì)胞移植第29頁(yè)，共31頁(yè)。骨病的治療雙膦酸鹽：包括氯膦酸二鈉、帕米膦酸二鈉、唑來(lái)膦酸、伊班膦酸。靜脈制劑使用時(shí)嚴(yán)格掌握輸注時(shí)間，使用前后注意監(jiān)測(cè)腎功能，使用時(shí)間目前沒(méi)有定論，一般不少于2年 。手術(shù)治療：在有長(zhǎng)骨病理性骨折或脊柱骨折壓迫脊髓可行手術(shù)治療，有癥狀的脊柱壓縮性骨折可行脊柱后凸成形術(shù)；放療：劇烈的疼痛，止痛效果不佳時(shí)，可以局部低劑量放療，在