PCT在重癥醫(yī)學(xué)中的作用課件

1、在重癥醫(yī)學(xué)中的PCT作用 赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 魏鋒AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY 急危重癥患者的共同點感染或非感染原因誘發(fā)生理問題：SIRSSEPSISSHOCKMODF病因AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY death原發(fā)病治療時機(jī)及效果重癥醫(yī)學(xué)科疾病特點-監(jiān)測指標(biāo) 來勢兇猛 病狀復(fù)雜 信息量大 關(guān)注點多臨床需求監(jiān)測指標(biāo)灌注 Lac 氧合 PaO2 . 特異性高 敏感度良好鑒別診斷AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY 重癥醫(yī)學(xué)科疾病特點-感

2、染診斷重癥病人出現(xiàn)病情波動 SIRS 血流動力學(xué)不穩(wěn)定 漸進(jìn)式出現(xiàn)MODS 對癥支持很重要 病因診斷及治療時機(jī)更重要 infection or not 是難題 AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY PCT反映了全身炎癥反應(yīng)的活躍程度 PCT 是由細(xì)菌內(nèi)毒素、TNF-、IL-6等因素作用于肝、脾、腎、肺的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞或特殊細(xì)胞而產(chǎn)生。 2 3h 開始增加, LPS 后2h血漿中可檢測到, 6 8h 體內(nèi)濃度快速升高, 12 48h到達(dá)峰值, 2 3d后恢復(fù)正常PCT可能是一種次級炎癥因子,本身不直接參與啟動膿毒血癥反應(yīng)AFFILIATED HOSP

3、ITAL OF CHIFENG UNIVERSITY 感染及膿毒癥診斷PCT參考值A(chǔ)FFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY PCT臨床意義-小結(jié)好的炎性監(jiān)測指標(biāo)要給我們以下幫助：改善臨床診斷有效指導(dǎo)抗生素的使用變化趨勢與病情相關(guān)性良好AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY 改善臨床診斷有效指導(dǎo)抗生素的使用 提倡的抗生素精準(zhǔn)治療是對臨床診斷提高要求，PCT能幫助改善早期臨床診斷嗎Pct增高的誘導(dǎo)因素 Lps TNF- 1.細(xì)菌感染程度決定其增高比例高具有良好的敏感性 2.干擾因素少，良好的特異性AFFILIAT

4、ED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY 誤吸的“多重耐藥菌”患者79歲，男性，主因意識不清1小時余收治我院。患者家屬敘述1h前患者在家中呼之不應(yīng)，疼痛刺激無反應(yīng)，呼吸急促，急送我院進(jìn)行救治。行頭顱CT可見軟化灶，多發(fā)腔梗。入院后完善相關(guān)化驗，血氣分析示PH 7.327 PaCO2 26.2 PaO2 34mmHg lac15mmol/l BE -11mmol/l。I型呼吸衰竭，立即給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。復(fù)查胸片如下，給予纖維支氣管鏡檢查，吸出大量褐色痰液，考慮患者存在吸入性肺炎，并留取痰涂片及細(xì)菌培養(yǎng)。涂片報告WBC25個/HP，上皮細(xì)胞1

5、0個/HP，革蘭氏陽性球菌散在成對、成鏈，大量，革蘭氏陰性桿菌大量。詳細(xì)病史，患者無發(fā)熱、咳嗽、咳痰病史，家屬訴患者近來活動耐量下降，發(fā)病前一天下午未有任何不適，前往兒子家吃飯，無濫用抗菌藥物病史。第四日痰細(xì)菌培養(yǎng)回報多耐肺炎克雷伯桿菌。入院第一天化驗：體溫WBCNEUTLYMHbPCT氧合指數(shù)391.9858.639.41748.8108更換抗生素頭孢呋辛為舒普深 讓人不得安寧的發(fā)熱 患者男性，56歲，腦血管畸形出血，急診去骨瓣減壓術(shù)、血腫清除術(shù)后8月31日轉(zhuǎn)入我科，9月1日脫機(jī)無呼吸困難，9月2日上午復(fù)查頭顱CT后轉(zhuǎn)回神經(jīng)外科病房，患者轉(zhuǎn)回后出現(xiàn)高熱T39，降溫不理想，患者呼吸困難，轉(zhuǎn)回I

6、CU，呼吸機(jī)輔助呼吸，給予冰毯降溫后生命體征相對，自此該患開始了ICU漫長之旅，也開始了發(fā)熱之旅。9.2日查體：T38.5，HR125 BP135/80mmhg SPO2100% ，昏迷狀態(tài)，GCS評分5分，減壓窗張力似唇，雙側(cè)瞳孔不等大，左：右4:2，雙肺呼吸音粗，未及干濕性啰音，竇性心率，腹軟，腸鳴音弱。?？平o予脫水降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)等?？浦委?，9.5日患者出現(xiàn)血壓波動，建立鎖骨下中心靜脈，同時加用多巴胺。時間9.29.39.49.59.69.79.89.99.10體溫38.539.436.838.13836.137.837.937.7WBC*109/l16.9112.1513.3115.7

7、315.6215.0914.5215.5322.02PCT0.1050.0610.0340.0570.061抗生素 頭孢曲松激素地塞米松甲強龍血管活性藥多巴胺出入量平衡ml-5968841027133487325439363361581通氣方式呼吸機(jī)(PS)T管吸氧MR850加溫加濕細(xì)菌相關(guān)化驗痰涂片G-桿菌大量備注血壓下降留置cvp 9.2日胸片 9.10日胸片改善臨床診斷有效指導(dǎo)抗生素的使用抗生素應(yīng)用指征，感染輔助診斷有幫助1、對臨床疑有細(xì)菌感染患者鑒別診斷2、指導(dǎo)應(yīng)用抗生素3、停用抗生素AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY PCT臨床意義-小

8、結(jié)好的炎性監(jiān)測指標(biāo)要給我們以下幫助：改善臨床診斷有效指導(dǎo)抗生素的使用變化趨勢與病情相關(guān)性良好AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY PCT反映感染的嚴(yán)重程度0.050.5210PCT（ng/mL)臨床條件健康infectionsepsis嚴(yán)重感染膿毒癥Septic shockSepsis時老年人、孕產(chǎn)婦、免疫抑制患者，化驗值偏低AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY 意識障礙伴不明原因休克患者 女 因“胸悶16小時，意識障礙8小時”于10.22入神經(jīng)內(nèi)科。神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性，四肢冷涼。無尿。入我科。 HR 1

9、05bpm T 37.2 BP 65/45mmhg SAO2 90% CVP9mmhg 系統(tǒng)查體未見明顯陽性體征既往：5年前泌尿系結(jié)石，雙腎積水并右腎因腎CA切除術(shù)輔助檢查：超聲檢查心功能良好，腹部膽囊炎、膽囊結(jié)石，左腎輕度腎盂分離，輸 尿管擴(kuò)張 實驗室：血氣分析：PH7.31 PAO2 70mmhg PCO2 43mmhg 灌注 lac 8.4mmol/l，ScVO2 70% 凝血PT14.4S APTT48SFIB2.257g/l PCT100， WBC21*109/l， 腎功能不全BUN18.4MMOL/l SCR 272UMOL/L, 肝功能不全ALT453.9u/l AST655u/

10、l TBIL107umol/l，乙肝攜帶， 尿常規(guī) WBC185/UL 33個/HFP 細(xì)菌數(shù)451個/UL診斷：感染性休克 膽源性？ 泌尿系？ 意識障礙待查 MODS治療：舒普深+左氧氟 多巴酚+去甲腎 CRRT總結(jié)PCT在重癥醫(yī)學(xué)中的作用 給臨床快速診斷感染提供幫助 連續(xù)監(jiān)測反應(yīng)抗感染療效PCT 感染高?；颊呖勺鳛楸O(jiān)測指標(biāo) 評估感染預(yù)防（VAP） 能夠提示危重程度及疾病變化 評價治療效果PCT在ICU感染診斷、監(jiān)測及治療效果評價有重要的作用AFFILIATED HOSPITAL OF CHIFENG UNIVERSITY 致熱源查找1藥物源性發(fā)熱：當(dāng)時用藥情況篩查2輸血反應(yīng):停止輸血，報告

11、血庫3與原發(fā)病相關(guān)：血液系統(tǒng)疾病、自身免疫疾病等，結(jié)合既往病史及熱型判斷4.pct篩查CRBSI相關(guān)篩查腹部超聲篩查：肝、膽、胰、泌尿系等臟器有無感染及腹盆腔積液情況肺部X-RAY篩查肺部感染情況除外IE：皮膚粘膜出血點、UCG新發(fā)返流中樞神經(jīng)系統(tǒng)查體除外中樞感染非感染源性查感染源性篩查 處置對癥降溫，補液停用藥物及輸血，與專科溝通、會診留取病原學(xué)檢查血培養(yǎng)，痰、引流物、實驗室檢查，血細(xì)胞分析、PCT、重要臟器功能監(jiān)測控制體溫，應(yīng)用退熱劑，物理降溫法評價循環(huán)狀況，及時復(fù)蘇 醫(yī)源性肺水腫，血流動力學(xué)監(jiān)測是必需血壓下降需辨別單純由于感染所帶來的外周血管張力下降感染所帶來的心肌收縮力下降應(yīng)用經(jīng)驗廣譜

12、抗生素2小時內(nèi)應(yīng)用，并已留取血培養(yǎng)。通常起始經(jīng)驗性的抗生素的治療應(yīng)針對G-桿菌如留置導(dǎo)管，并懷疑可疑感染源，那么起始治療中應(yīng)加用萬古霉素。監(jiān)測生命指標(biāo)變化 1.血壓、尿量、心率/律變化。 2.臟器功能監(jiān)測，肺水腫，心功能，心臟超聲3.中心靜脈壓4.組織灌注血氣分析、PCT治療方案確定 依據(jù)化驗，檢查結(jié)果，進(jìn)行治療方案調(diào)整，強心，容量負(fù)荷調(diào)整（補液、利尿） SEPSIS，多臟器支持，呼吸機(jī)、血濾、保肝，抗自由基去除感染灶依據(jù)輔助檢查及實驗室化驗，如明確感染部位，肝膽，泌尿系，中樞神經(jīng)系統(tǒng)，需外科處理。肺部感染痰液引流。CRBSI更換導(dǎo)管?？股剡x擇 患者的臨床表現(xiàn)流行病學(xué)特點和化驗室檢查指標(biāo)。在治療初始時，致病菌幾乎是未知的，但可以通過判斷感染部位和醫(yī)院常見菌流行病經(jīng)驗性選擇。然后對感染物（痰、血、尿等）進(jìn)行革蘭氏染色，第一時間縮短考慮范圍強調(diào)- 結(jié)合臨床背景進(jìn)行個體化診斷和治療輕度增高代