頸椎病分型及鑒別診斷

1、頸椎病分型及判別診療贛南醫(yī)學院第一從屬醫(yī)院 骨科四區(qū)戴鵬第1頁第2頁 頸椎病是指頸椎椎間盤退行性改變及其繼發(fā)相鄰結(jié)構(gòu)病理改變累及周圍組織結(jié)構(gòu)（神經(jīng)、血管等）并出現(xiàn)與影像學改變對應臨床表現(xiàn)疾病。頸椎椎間盤退變或椎間關節(jié)退變。病理改變累及周圍組織。出現(xiàn)對應臨床癥狀和體征。有對應影像學改變。中華外科雜志編輯部. 頸椎病分型、診療及非手術治療教授共識,J.中華外科雜志，56（6）：401-402.頸椎病定義一、頸椎病定義第3頁頸椎病分型中青年年紀越大 頸型頸椎病 神經(jīng)根型頸椎病 脊髓型頸椎病 其它型： 食管壓迫型頸椎病 椎動脈型頸椎病 交感型頸椎病 混合型頸椎病二、頸椎病分型頸椎病分型(第6版外科學)

2、神經(jīng)根型頸椎病脊髓型頸椎病食管壓迫型頸椎病椎動脈型頸椎病交感型頸椎病 第4頁患者主訴枕部、頸部、肩部疼痛等異常感覺，可伴有對應壓痛點。影像學檢驗結(jié)果顯示頸椎退行性改變。除外其它頸部疾患或其它疾病引發(fā)頸部癥狀。 以前頸部肌肉勞損，更名頸型頸椎病（1）神經(jīng)根型頸椎病診療標準第5頁第6頁頸椎病分型中青年年紀越大 頸型頸椎?。ú皇中g） 神經(jīng)根型頸椎?。▏乐厥中g） 脊髓型頸椎?。ɑ颈仨毷中g）（禁止牽引、按摩） 其它型：（排除其它疾病可能后，慎重選擇手術） 食管壓迫型頸椎?。ㄍ萄世щy需手術） 椎動脈型頸椎病 交感型頸椎病 混合型頸椎病二、頸椎病分型第7頁第8頁三、頸椎病診療頸椎病診療標準必須同時具備以下

3、條件方可確立頸椎病診療 1、具備頸椎病臨床表現(xiàn) 2、影像學檢驗顯示頸椎間盤或椎間關節(jié)有退行性改變 3、對應影像學依據(jù)，及影像學所見能夠解釋臨床表現(xiàn) 各臨床影像學征象對頸椎病診療含有主要參考價值，但僅有影像學檢驗所見頸椎退行性改變而無頸椎病臨床癥狀者，不應診療為頸椎病。 含有經(jīng)典頸椎病臨床表現(xiàn)，而影像學所見正常者，應注意排除其它疾病。第9頁三、頸椎病診療綜合起來就是三句話： 有癥狀，有影像，可診療（但不是一定，可能合并其它疾?。?無癥狀，有影像，不診療 有癥狀，無影像，看判別第10頁患者主訴枕部、頸部、肩部疼痛等異常感覺，可伴有對應壓痛點。影像學檢驗結(jié)果顯示頸椎退行性改變。除外其它頸部疾患或其它

4、疾病引發(fā)頸部癥狀。 以前頸部肌肉勞損，更名頸型頸椎?。?）頸型頸椎病診療標準第11頁四、頸椎病判別診療1、含有經(jīng)典神經(jīng)根癥狀（手臂麻木、疼痛），其范圍與頸脊神經(jīng)所支配區(qū)域一致，體檢示壓頸試驗或臂叢牽引試驗陽性。2、影像學檢驗所見與臨床表現(xiàn)相符。3、除外頸椎以外病變（胸廓出口綜合征、網(wǎng)球肘、腕管綜合征、肩周炎、肱二頭肌腱鞘炎及肺尖腫瘤）所致以上肢疼痛為主疾患（2）神經(jīng)根型頸椎病診療標準第12頁四、 （2）神經(jīng)根型頸椎病判別診療胸廓出口綜合征 定義：是指鎖骨下動、靜脈和臂叢神經(jīng)在胸廓上口受壓迫而產(chǎn)生一系列癥狀 病因及癥狀： 壓迫神經(jīng)和（或）血管原因有異常骨質(zhì)，如頸肋、第7頸椎橫突過長、第1肋骨或鎖

5、骨兩叉畸形、外生骨軟骨瘤、外傷引致鎖骨或第1肋骨骨折、肱骨頭脫位等情況。 斜角肌痙攣、纖維化、肩帶下垂和上肢過分外展均可引發(fā)胸廓出口變狹窄，產(chǎn)生鎖骨下血管及臂叢神經(jīng)受壓迫癥狀。 判別： 物理原因（骨骼或肌肉）壓迫胸廓出口，引發(fā)上肢不適，行胸部CT/X線檢驗。 第13頁第14頁四、（2）神經(jīng)根型頸椎病判別診療網(wǎng)球肘 定義： 網(wǎng)球肘（肱骨外上髁炎）時肘關節(jié)外側(cè)前臂伸肌起點處肌腱發(fā)炎疼痛。疼痛產(chǎn)生是因為前臂伸肌重復用力引發(fā)慢性撕拉傷造成。 病因及癥狀： 前臂伸肌肌腱在抓握東西（如網(wǎng)球拍）時收縮、擔心，過多使用這些肌肉會造成這些肌肉起點肌腱變性、退化和撕裂，即通常說網(wǎng)球肘 判別： 疼痛局限于肘關節(jié)外側(cè)

6、 第15頁第16頁四、（2）神經(jīng)根型頸椎病判別診療腕管綜合征 定義： 腕管綜合征（Carpal Tunnel Syndrome）是最常見周圍神經(jīng)卡壓性疾患，也是手外科醫(yī)生最常進行手術治療疾患。腕管綜合征病理基礎是正中神經(jīng)在腕部腕管內(nèi)受卡壓。 病因及癥狀： 是腕管內(nèi)壓力增高造成正中神經(jīng)受卡壓，晚期一些患者也會有前臂甚至整個上肢麻木或感覺異常，甚至感覺這些癥狀為主要不適。 判別： 腕管綜合征診療主要依據(jù)臨床癥狀和特征性物理檢驗結(jié)果，確診需要電診療檢驗（肌電圖），Tinel征陽性，Phalen試驗陽性。 第17頁第18頁四、（2）神經(jīng)根型頸椎病判別診療肩周炎 定義： 以肩部逐步產(chǎn)生疼痛，夜間為甚，逐

7、步加重，肩關節(jié)活動功效受限而且日益加重，到達某種程度后逐步緩解，直至最終完全復原為主要表現(xiàn)肩關節(jié)囊及其周圍韌帶、肌腱和滑囊慢性特異性炎癥。肩周炎是以肩關節(jié)疼痛和活動不便為主要癥狀常見病癥。 病因及癥狀：（1）本病大多發(fā)生在40歲以上中老年人，軟組織退行病變，對各種外力承受能力減弱；（2）長久過分活動，姿勢不良等所產(chǎn)生慢性致傷力；（3）上肢外傷后肩部固定過久，肩周組織繼發(fā)萎縮、粘連。（4）肩部急性挫傷、牽拉傷后因治療不妥等 判別： 患者主動上舉肩部受限，被動上舉也受限，考慮肩周炎。主動上舉受限，被動不受限，考慮頸椎病可能 第19頁第20頁四、（2）神經(jīng)根型頸椎病判別診療肱二頭肌腱鞘炎 定義： 肱

8、二頭肌長頭肌腱在長久重復慢性勞損過程中，很輕易出現(xiàn)腱鞘充血、水腫，從而引發(fā)腱鞘炎癥。疾病深入發(fā)展，腱鞘退變關節(jié)粘連，最終形成肩周炎 判別： 肱二頭肌長頭肌腱處局部疼痛為主，封閉等可顯著緩解 第21頁第22頁四、（2）神經(jīng)根型頸椎病判別診療肺尖部腫瘤 定義： 肺尖癌，又稱“潘科斯特綜合癥”、“肺尖腫瘤”、“肺尖癌”。上溝癌作為肺癌一個常以肩痛為主要癥狀。包繞肺頂端（即肺尖）地方，形成了胸壁一個特殊區(qū)域。來自頸部、支配上肢感覺和運動神經(jīng)纖維均經(jīng)此區(qū)進入上肢。因而，若肺上溝腫瘤腫瘤侵至此區(qū)，往往會感到受累側(cè)上肢疼痛、乏力，這種疼痛往往需要鎮(zhèn)痛劑才能得以緩解。肺上溝癌癌腫常壓迫頸交感神經(jīng)引發(fā)同側(cè)瞳孔縮

9、小，上眼瞼下垂，額部汗少等霍納(Horner）綜合征，壓迫臂叢神經(jīng)引發(fā)同側(cè)肩關節(jié)、上肢內(nèi)側(cè)猛烈疼痛和感覺異常，腫瘤侵蝕及破壞第一、二肋骨時引發(fā)局部壓痛。 判別： 肺部X線，CT等能夠明確 第23頁第24頁四、頸椎病判別診療1、臨床上出現(xiàn)經(jīng)典頸脊髓損害表現(xiàn)，以四肢運動障礙、感覺及反射異常為主。2、影像學檢驗所見有明確脊髓受壓征象，并與臨床癥狀對應。3、除外肌萎縮側(cè)索硬化癥、椎管內(nèi)占位、顱底凹陷癥、頸椎結(jié)核、急性脊髓損傷、脊髓亞急性聯(lián)合變性、脊髓空洞癥、慢性多發(fā)性周圍神經(jīng)病等（3）脊髓型頸椎病第25頁四、（3）脊髓型頸椎病判別診療肌萎縮側(cè)索硬化癥 定義： 肌萎縮側(cè)索硬化（ALS）也叫運動神經(jīng)元?。?/p>

10、MND），俗稱：漸凍人。法國又叫夏科（Charcot）病，而美國也稱盧伽雷（Lou Gehrig）病。它是上運動神經(jīng)元和下運動神經(jīng)元損傷之后，造成包含球部（所謂球部，就是指是延髓支配這部分肌肉）、四肢、軀干、胸部腹部肌肉逐步無力和萎縮。 病因及癥狀： 肌萎縮側(cè)索硬化病因至今不明。早期癥狀輕微，易與其它疾病混同。患者可能只是感到有一些無力、肉跳、輕易疲勞等一些癥狀，漸漸進展為全身肌肉萎縮和吞咽困難。最終產(chǎn)生呼吸衰竭。癥狀：1.肢體起病型：癥狀首先是四肢肌肉進行性萎縮、無力，最終才產(chǎn)生呼吸衰竭。2.延髓起病型：先期出現(xiàn)吞咽、講話困難，很快進展為呼吸衰竭 判別： 要早期診療肌萎縮側(cè)索硬化，除了神經(jīng)內(nèi)

11、科臨床檢驗外，還需做肌電圖、神經(jīng)傳導速度檢測、血清特殊抗體檢驗、腰穿腦脊液檢驗、影像學檢驗，甚至肌肉活檢，靠神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生了 第26頁第27頁第28頁四、（3）脊髓型頸椎病判別診療椎管內(nèi)占位 定義： 椎管內(nèi)占位是指：生長于脊髓及與脊髓相近組織，包含神經(jīng)根、硬脊膜、血管、脊髓及脂肪組織等原發(fā)、繼發(fā)性腫瘤、囊腫、膿腫等。如神經(jīng)膠質(zhì)瘤、神經(jīng)鞘瘤、脊膜瘤、神經(jīng)鞘瘤、脊膜瘤、神經(jīng)膠質(zhì)瘤、先天性腫瘤(表皮樣囊腫、皮樣囊腫、畸胎瘤)、海綿狀血管瘤、血管網(wǎng)址細胞瘤、轉(zhuǎn)移瘤、肉芽腫 病因及癥狀：1.刺激期(神經(jīng)根痛期)2.脊髓部分受壓期3.脊髓完全受壓期 表現(xiàn)為受壓平面以下運動、感覺、括約肌功效完全喪失，而且不可

12、恢復。 判別： 頸椎MRI及增強等影像學檢驗 能夠很好輔助判別 第29頁第30頁四、（3）脊髓型頸椎病判別診療顱底凹陷癥 定義： 椎管內(nèi)顱底凹陷癥（basilar invagination）是枕骨大孔周圍顱底骨向上陷入顱腔，迫使其下方寰樞椎（齒狀突）升高進入顱底，可合并部位其它骨發(fā)育異常（如椎體分節(jié)障礙、寰椎融合障礙），并可合并神經(jīng)結(jié)構(gòu)畸形（如Chiari畸形、小腦扁桃體下疝和脊髓積水等），這些畸形可見于30%顱底凹陷患者。 病因及癥狀： 多為先天性畸形，又稱扁平顱底。先天性顱底凹陷癥常在中年以后逐步出現(xiàn)神經(jīng)功效障礙癥狀，常在青少年起病，隨年紀增加、顱頸關節(jié)退變和韌帶松弛，逐步發(fā)展為顱頸區(qū)關節(jié)

13、不穩(wěn)定而引發(fā)上頸髓、腦干、小腦、后組顱神經(jīng)和椎基底動脈供血不足癥狀，如眼球震顫、眩暈、共濟失調(diào)、四肢和軀干運動和感覺障礙，嚴重者可出現(xiàn)呼吸抑制、睡眠性呼吸困難等。 判別： 頸椎MRI及增強等影像學檢驗 能夠很好輔助判別 第31頁第32頁四、（3）脊髓型頸椎病判別診療頸椎結(jié)核 定義： 結(jié)核病，發(fā)生在頸椎椎體極其周圍組織，在頸椎炎癥性疾患中頸椎結(jié)核最為常見。脊柱結(jié)核在骨與關節(jié)結(jié)核發(fā)病率中居于首位。脊柱結(jié)核發(fā)生于頸椎者較為少見。 病因及癥狀： 1.全身癥狀 2.局部癥狀 3.頸部僵硬 嚴重時，可形成頸前或頸后膿腫，可出現(xiàn)咽部不適感，發(fā)音聲調(diào)改變，睡眠時鼾聲大作，重者可出現(xiàn)呼吸及吞咽困難。 判別： 1

14、、顯著外傷病史 2、MRI等輔助檢驗 第33頁第34頁四、（3）脊髓型頸椎病判別診療急性頸脊髓損傷 定義： 急性頸脊髓損傷是脊髓損傷早期出現(xiàn)脊髓休克，表現(xiàn)為脊髓損傷平面以下遲緩性癱瘓，生理反射、病理反射、肛門括約肌功效全部喪失 病因及癥狀： 顯著外傷病史，表現(xiàn)為受壓平面以下運動、感覺、括約肌功效完全喪失 判別： 1、顯著外傷病史 2、MRI等輔助檢驗 第35頁第36頁第37頁四、（3）脊髓型頸椎病判別診療脊髓亞急性聯(lián)合變性 定義： 脊髓亞急性聯(lián)合變性簡稱亞急性聯(lián)合變性（SCD），是因為維生素B12攝入、吸收、結(jié)合、轉(zhuǎn)運或代謝障礙造成體內(nèi)含量不足而引發(fā)中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。病變主要累及脊髓

15、后索、側(cè)索及周圍神經(jīng)等，臨床表現(xiàn)為雙下肢深感覺缺失、感覺性共濟失調(diào)、痙攣性癱瘓及周圍性神經(jīng)病變等，常伴有貧血臨床征象。 病因及癥狀： 本病與維生素B12缺乏相關。多數(shù)患者出現(xiàn)貧血表現(xiàn)，部分胃酸缺乏患者合并輕度或嚴重貧血，出現(xiàn)倦怠、無力、心慌、頭昏、腹瀉、輕微舌炎及水腫等，部分患者神經(jīng)癥狀可早于貧血。脊髓后索受損逐步出現(xiàn)肢體動作拙笨、易跌倒、走路踩棉感、閉目或在黑暗中行走困難。 判別： 依據(jù)中年以后遲緩隱匿起病，亞急性或慢性病程，脊髓后索、錐體束及周圍神經(jīng)合并受損表現(xiàn)，血清維生素B12降低，維生素B12治療后神經(jīng)癥狀改進可確診。 第38頁第39頁四、（3）脊髓型頸椎病判別診療脊髓空洞癥 定義：

16、脊髓空洞癥就是脊髓一個慢性、進行性病變。病因不十分清楚，其病變特點是脊髓（主要是灰質(zhì)）內(nèi)形成管狀空腔以及膠質(zhì)（非神經(jīng)細胞）增生。常好發(fā)于頸部脊髓。當病變累及延髓時，則稱為延髓空洞癥。 病因及癥狀： 確切病因尚不清楚，表現(xiàn)為常以節(jié)段性分離性感覺障礙為特點，痛、溫覺減退或消失，深感覺存在，該癥狀也可為兩側(cè)性。 判別： MRI檢驗：空洞顯示為低信號，矢狀位出現(xiàn)于脊髓縱軸，橫切面可清楚顯示所在平面空洞大小及形態(tài)。MRI對本病診療價值較高。 第40頁第41頁四、（3）脊髓型頸椎病判別診療慢性多發(fā)性周圍神經(jīng)病 定義： 多發(fā)性神經(jīng)病是指主要表現(xiàn)為四肢對稱性末梢型感覺障礙、下運動神經(jīng)元癱瘓和（或）自主神經(jīng)障礙臨床綜合征 病因及癥狀： 引發(fā)周圍神經(jīng)病病因很多，有中毒、營養(yǎng)缺乏或代謝障礙、炎癥性或血管炎、遺傳性、感染、腫瘤遠隔效應等各種原因。表現(xiàn)為1.肢體遠端對稱性各種感覺缺失，呈手套襪子樣分布?？捎邢逻\動神經(jīng)元性癱瘓，表現(xiàn)肌無力、肌萎縮和肌束顫動等，遠端重于近端；下肢肌萎縮，行走時有手足下垂和跨越步態(tài)。四肢腱反射減弱及消失。肢體遠端皮膚發(fā)涼，多汗或無汗，指（趾）甲松脆