早癌篩查及內(nèi)鏡診治進(jìn)展

1、中國(guó)早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治進(jìn)展第1頁(yè)主要內(nèi)容01中國(guó)早期胃癌篩查及診療ESD治療早期胃癌ESD術(shù)后并發(fā)癥ESD圍手術(shù)期用藥020304第2頁(yè)中國(guó)胃癌發(fā)病率及死亡率高我國(guó)屬于胃癌高發(fā)國(guó)家，每年胃癌新發(fā)病例約40萬(wàn)例，死亡約35萬(wàn)例，新發(fā)和死亡均占全世界胃癌病例401世界每年新發(fā)及死亡胃癌病例百分比（/10萬(wàn)）我國(guó)胃癌發(fā)生率占惡性腫瘤發(fā)生率第2位，胃癌死亡率占惡性腫瘤死亡率第3位2中國(guó)胃癌發(fā)病率及死亡率1. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì). 中華消化內(nèi)鏡雜志 ; 31(7): 361-377.2. 陳萬(wàn)青等. 中國(guó)腫瘤 ; 25(1)其它國(guó)家總和60%第3頁(yè)胃癌預(yù)后與診療時(shí)機(jī)親密相關(guān)5年生存率 (%)I

2、sobe Y,et al. Gastric Cancer ;14(4):301-16.日本胃癌協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)顯示，胃癌患者伴隨初診期別改變，5年生存率顯著降低早期發(fā)覺(jué)胃癌對(duì)提升患者生存率意義重大第4頁(yè)僅依據(jù)報(bào)警癥狀不能及時(shí)預(yù)測(cè)早期胃癌Liou JM,et al . Gastrointest Endosc ; 61(7):819-25.早期胃癌缺乏特異性臨床癥狀及體征臺(tái)灣一項(xiàng)研究將17894例進(jìn)行內(nèi)鏡檢驗(yàn)患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)覺(jué)在225例診療胃癌患者中，50.7%癌癥患者無(wú)報(bào)警癥狀定時(shí)內(nèi)鏡篩查是早期診療關(guān)鍵第5頁(yè)中國(guó)早期胃癌診療率低我國(guó)未開(kāi)展胃癌普查和篩查項(xiàng)目，僅對(duì)有癥狀患者行胃鏡篩查，是胃癌早期診療率低主

3、要原因！中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì). 中華消化內(nèi)鏡雜志 ; 31(7): 361-377.早期胃癌診治率第6頁(yè)在高危人群中進(jìn)行篩查和內(nèi)鏡早診早治，勢(shì)在必行中國(guó)早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識(shí)意見(jiàn)(，長(zhǎng)沙)中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分在胃癌高危人群中進(jìn)行篩查和內(nèi)鏡早診早治，是改變我國(guó)胃癌診治嚴(yán)峻形勢(shì)高效可行路徑中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì). 中華消化內(nèi)鏡雜志 ; 31(7): 361-377.第7頁(yè)篩查對(duì)象以下符合第1項(xiàng)和26項(xiàng)中任一項(xiàng)者均應(yīng)列為胃癌高危人群：1.年紀(jì)40歲以上，男女不限4.既往患有慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術(shù)后殘胃、肥厚性胃炎、惡性貧血等胃癌前疾病5.胃癌患者一級(jí)親屬6.存在胃癌其它高危

4、原因(高鹽、腌制飲食、吸煙、重度飲酒等)3. H.pylori感染者2.胃癌高發(fā)地域人群胃癌高危人群中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì). 中華消化內(nèi)鏡雜志 ; 31(7): 361-377.第8頁(yè)篩查方法中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì). 中華消化內(nèi)鏡雜志 ; 31(7): 361-377.內(nèi)鏡胃泌素17 (G-17)血清胃蛋酶(PG)上消化道鋇餐發(fā)覺(jué)可疑病變深入內(nèi)鏡檢驗(yàn)少用，基本被內(nèi)鏡檢測(cè)取代高胃酸及胃竇部萎縮患者空腹血清G-17濃度較低PG I濃度和(或)PGIPG比值下降對(duì)于萎縮性胃炎含有提醒作用PG和HP抗體檢測(cè)結(jié)果可有效對(duì)患者胃癌患病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層最慣用胃癌檢驗(yàn)伎倆：內(nèi)鏡及內(nèi)鏡下活檢是當(dāng)前診療胃癌金標(biāo)準(zhǔn)

5、內(nèi)鏡檢驗(yàn)依賴設(shè)備和內(nèi)鏡醫(yī)師資源，有一定痛苦，依從性差。采取非侵人性診療方法篩選出胃癌高風(fēng)險(xiǎn)人群，繼而進(jìn)行有目標(biāo)內(nèi)鏡精查是較為可行診療策略第9頁(yè)篩查流程1直接胃鏡檢驗(yàn)胃癌高危人群每年內(nèi)鏡精查*血清胃蛋白酶原、促胃泌素-17檢驗(yàn)，幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)每2年內(nèi)鏡精查*幽門(mén)螺桿菌(-)萎縮(-)每3年內(nèi)鏡檢驗(yàn)每5年重復(fù)血清胃蛋白酶原、促胃泌素-17及幽門(mén)螺桿菌檢驗(yàn)幽門(mén)螺桿菌(+)萎縮(-)幽門(mén)螺桿菌(+)萎縮(+)幽門(mén)螺桿菌(-)萎縮(+)*內(nèi)鏡精查：比篩查更重視對(duì)已發(fā)覺(jué)病變形態(tài)、結(jié)構(gòu)、類型、浸潤(rùn)深度等深入分析2中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì). 中華消化內(nèi)鏡雜志 ; 31(7): 361-377.趙九龍等. 中華

6、消化內(nèi)鏡雜志 ; 32(5):338-340.根除幽門(mén)螺桿菌檢驗(yàn)第10頁(yè)萎縮性胃炎臨界值血清胃蛋白酶原（PG)萎縮性胃炎：PGI濃度=70ug/l 且 PGI/PGII=3(通用）我國(guó)高發(fā)區(qū)胃癌篩查采取：PGI濃度=70ug/l 且 PGI/PGII=7第11頁(yè)早期胃癌精查及隨訪流程嚴(yán)格內(nèi)鏡檢驗(yàn)前準(zhǔn)備（咽部局部麻醉、鏈霉蛋白酶、西甲硅油等）普通白光內(nèi)鏡檢驗(yàn)染色、放大內(nèi)鏡等特殊檢驗(yàn)技術(shù)內(nèi)鏡下未發(fā)覺(jué)局灶病變多處取或組織檢驗(yàn)萎縮或腸上皮化生低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變根除幽門(mén)螺桿菌治療內(nèi)鏡隨訪每3年精查每6至12個(gè)月精查內(nèi)鏡下發(fā)覺(jué)局灶病變?nèi)』罱M織檢驗(yàn)胃癌低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變內(nèi)鏡切除內(nèi)

7、鏡切除或外科手術(shù)再或組織檢驗(yàn)或隨訪每年精查注：虛線表示可能性中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì). 中華消化內(nèi)鏡雜志 ; 31(7): 361-377.第12頁(yè)上皮內(nèi)瘤變低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變：輕度和中度異型增生高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變：重度異型增生和原位癌第13頁(yè)主要內(nèi)容01中國(guó)早期胃癌篩查及診療ESD治療早期胃癌ESD術(shù)后并發(fā)癥ESD圍手術(shù)期用藥020304第14頁(yè)早期胃癌早期胃癌：癌組織僅局限于胃黏膜層或粘膜下層，不論有沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。早期胃癌特殊類型：微小胃癌：病灶直徑5-10mm第15頁(yè)早期胃癌臨床處理方式依據(jù)病理診療、病變大小、浸潤(rùn)深度、患者年紀(jì)、伴隨疾病等眾多原因共同決定參考1998年維也納胃腸上皮腫瘤病

8、理分型標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)不一樣內(nèi)鏡和病理診療，選擇不一樣臨床處理方式分類診療臨床處理1無(wú)腫瘤/異型增生隨訪2不確定有沒(méi)有腫瘤異型增生隨訪3黏膜低級(jí)別瘤變隨訪或內(nèi)鏡切除 -3.1 -3.2 低級(jí)別腺瘤 低級(jí)別異型增生4黏膜高級(jí)別瘤變內(nèi)鏡或外科手術(shù)局部切除 -4.1 -4.2 -4.3 -4.4 高級(jí)別腺瘤異型增生 非侵襲癌(原位癌) 可疑侵襲癌 黏膜內(nèi)癌5黏膜下侵襲手術(shù)切除中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì). 中華消化內(nèi)鏡雜志 ; 31(7): 361-377.第16頁(yè)國(guó)際多項(xiàng)指南及國(guó)內(nèi)共識(shí)均推薦內(nèi)鏡下切除為早期胃癌首選治療方式01中國(guó)中國(guó)早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識(shí)意見(jiàn) (，長(zhǎng)沙)102日本03美國(guó)胃癌治療指南

9、()2NCCN指南 ()304歐洲ESMO-ESSO-ESTRO胃癌診治和隨訪指南 ()405英國(guó)胃癌診治指南 ()51.中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì). 中華消化內(nèi)鏡雜志 ; 31(7): 361-377.2. Japanese Gastric Cancer Association. Gastric Cancer ; 14(2):113-123. 3. Ajani JA, et al. J Natl Compr Canc Netw ; 11(5):531-546. 4. Waddell T, et al. Ann Oncol ; 24(Suppl 6):vi57-vi63.5. Allum WH,

10、 et al. Gut ; 60(11):1449-1472.第17頁(yè)國(guó)內(nèi)外共識(shí)推薦：早期胃癌內(nèi)鏡切除適應(yīng)癥適應(yīng)癥絕對(duì)適應(yīng)癥相對(duì)適應(yīng)癥中國(guó)早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識(shí)（）1病灶大小2cm、無(wú)合并潰瘍分化型黏膜內(nèi)癌胃黏膜高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變病灶2 cm、無(wú)潰瘍分化型黏膜內(nèi)癌病灶3 cm、潰瘍分化型黏膜內(nèi)癌病灶2 cm、無(wú)潰瘍未分化型黏膜內(nèi)癌病灶3 cm、無(wú)潰瘍分化型淺層黏膜下癌除以上條件外早期胃癌，伴普通情況差、外科手術(shù)禁忌或拒絕外科手術(shù)者日本胃癌治療指南()2侵犯深度定義為T(mén)1a期病灶大小2 cm無(wú)潰瘍性病灶分化型腺癌(針對(duì)cTla期胃癌，只能使用ESD而非EMR治療)：無(wú)潰瘍性病灶、病灶2 cm分

11、化型黏膜內(nèi)癌合并潰瘍存在、病灶3 em分化型黏膜內(nèi)癌無(wú)潰瘍性病灶、病灶2 cm未分化型黏膜內(nèi)癌歐洲ESMO-ESSO-ESTRO胃癌診治和隨訪指南(）3早期胃癌(T1a)分化良好2 cm，局限于黏膜層，無(wú)潰瘍同日本胃癌治療指南()美國(guó)NCCN()指南4早期胃癌病灶為原位癌組織學(xué)高、中分化(直徑小于1.5 cm)、局限于黏膜層(Tla)無(wú)潰瘍表現(xiàn)無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、未發(fā)覺(jué)淋巴血管浸潤(rùn)1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì). 中華消化內(nèi)鏡雜志 ; 31(7):361-377.2. Japanese Gastric Cancer Association. Gastric Cancer ; 14(2):113-123

12、. 3. Waddell T, et al. Ann Oncol ; 24(Suppl 6):vi57-vi63.4. Ajani JA, et al. J Natl Compr Canc Netw ; 11(5):531-546. 第18頁(yè)早期胃癌內(nèi)鏡切除禁忌癥中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì). 中華消化內(nèi)鏡雜志 ; 31(7):361-377.絕對(duì)禁忌癥(有充分證據(jù)支持)明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早期胃癌癌癥侵犯固有肌層患者存在凝血功效障礙相對(duì)適應(yīng)癥(僅有初步證據(jù)支持)* 抬舉征陰性：在病灶基底部黏膜下層注射鹽水后局部不能形成隆起，提醒病灶基底部黏膜下層與肌層之間已經(jīng)有粘連抬舉征陰性* 但伴隨ESD操作技術(shù)熟

13、練，即使抬舉征陰性也可安全進(jìn)行第19頁(yè)ESD操作過(guò)程展示 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì). 中華消化內(nèi)鏡雜志 ; 31(7): 361-377.白光內(nèi)鏡觀察靛胭脂染色標(biāo)識(shí)黏膜切開(kāi)及剝離標(biāo)本內(nèi)鏡隨訪第20頁(yè)10.怎樣做好標(biāo)本及病理檢驗(yàn)？標(biāo)本處理中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì). 中華消化內(nèi)鏡雜志 ; 31(7): 361-377. 測(cè)量大小 取材 蠟塊 石蠟包埋染色脫水第21頁(yè)主要內(nèi)容01中國(guó)早期胃癌篩查及診療ESD治療早期胃癌ESD術(shù)后并發(fā)癥ESD圍手術(shù)期用藥020304第22頁(yè)ESD并發(fā)出血包含術(shù)中急性出血及術(shù)后遲發(fā)性出血國(guó)內(nèi)報(bào)道術(shù)中急性出血發(fā)生率為 7.1%1術(shù)后延遲出血可分為48h內(nèi)出血和超出48h出

14、血21. 侯曉佳等. 中華消化內(nèi)鏡雜志 ; 29(10): 549-553.2. Lim SM, et al. Surg Endosc ; 27(4):1397-1403.一項(xiàng)國(guó)內(nèi)前瞻性研究納入了154例行ESD治療消化道淺表病變患者，經(jīng)過(guò)觀察治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況，并對(duì)后者相關(guān)危險(xiǎn)原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，意在評(píng)定ESD治療有效性及并發(fā)癥危險(xiǎn)原因1患者 (%)第23頁(yè)ESD術(shù)中急性出血重在預(yù)防1. 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)教授協(xié)作組. 中華胃腸外科雜志 ; 15(10):1083-1086.2. Park CH, et al. Clin Endosc ; 46(5):456-62.A-C：分離粘膜下層時(shí)

15、，發(fā)覺(jué)大血管暴露，馬上停頓分離；D-E：使用止血鉗電凝止血 術(shù)中出血預(yù)防性止血黏膜剝離過(guò)程中一旦發(fā)生出血，可用冰生理鹽水 （含去甲腎上腺素）沖洗創(chuàng)面，明確出血點(diǎn)后止血?jiǎng)冸x過(guò)程中對(duì)發(fā)覺(jué)裸露血管進(jìn)行預(yù)防性電凝止血第24頁(yè)ESD術(shù)后延遲出血需再次內(nèi)鏡止血聯(lián)合藥品治療1. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì). 中華消化內(nèi)鏡雜志 ; 31(7): 361-377.2. Kim JS, et al. Gut Liver ; 8(5):480-6.p=0.787術(shù)后延遲出血率 (%)一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究納入了441例行ESD治療早期胃癌患者，除去術(shù)后第一天發(fā)生遲發(fā)性出血4例患者，將余下437例患者隨機(jī)分為二次內(nèi)鏡

16、檢驗(yàn)組及非二次內(nèi)鏡檢驗(yàn)組，分析兩組患者預(yù)后，意在評(píng)定二次內(nèi)鏡檢驗(yàn)對(duì)預(yù)防ESD術(shù)后延遲出血作用2二次內(nèi)鏡檢驗(yàn)對(duì)預(yù)防ESD術(shù)后延遲出血幾乎沒(méi)有作用早期遲發(fā)性出血晚期遲發(fā)性止血藥品止血潰瘍面尚松軟，可用止血夾或電止血鉗止血1潰瘍面基底已纖維化，推薦使用黏膜下注射藥品止血1術(shù)后使用止血藥品和足量PPI1第25頁(yè)ESD并發(fā)穿孔發(fā)生率為1.24.1%，多為術(shù)中穿孔1中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì). 中華消化內(nèi)鏡雜志 ; 31(7): 361-377.Ohta T, et al. Gastrointest Endosc ; 75(6):1159-65. 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)教授協(xié)作組. 中華胃腸外科雜志 ; 15(1

17、0):1083-1086.Maeda Y, et al. Endoscopy ; 45(5):335-41.P 2cm、病變位于胃上部被認(rèn)為是胃ESD術(shù)后穿孔發(fā)生危險(xiǎn)原因2金屬夾縫合裂口后繼續(xù)剝離病變3ESD過(guò)程中必須時(shí)刻注意抽吸消化道腔內(nèi)氣體3術(shù)中穿孔處理與預(yù)防1第26頁(yè)ESD術(shù)后其它并發(fā)癥應(yīng)一樣引發(fā)重視1. Iizuka H，et alDig Endosc ; 22(4):282-2882. Tsunada S, et al. Gastrointest Endosc ; 67(6):979-9833. Coda S, et alEndoscopy ; 41(5):421-4264. Lee

18、 TH, et al. Gastrointest Endose ; 52(2):223-2255. Akasaka T, et al. Dig Endosc ; 23(1):73-77030201狹窄內(nèi)鏡柱狀氣囊擴(kuò)張是一個(gè)有效治療方式，但存在穿孔風(fēng)險(xiǎn)2黏膜環(huán)周缺損34和切除縱向長(zhǎng)度5 cm，均是ESD術(shù)后發(fā)生狹窄危險(xiǎn)原因3短暫菌血癥ESD治療后可出現(xiàn)短暫菌血癥，但普通無(wú)感染相關(guān)癥狀和體征，無(wú)需特殊處理4氣胸年紀(jì)75歲患者需要考慮術(shù)后發(fā)生氣胸可能性，發(fā)生率達(dá)1.6%5ESD術(shù)后幽門(mén)狹窄發(fā)生率為1.91第27頁(yè)主要內(nèi)容01中國(guó)早期胃癌篩查及診療ESD治療早期胃癌ESD術(shù)后并發(fā)癥ESD圍手術(shù)期用藥0

19、20304第28頁(yè)ESD圍手術(shù)期用藥術(shù)前優(yōu)化操作環(huán)境及條件用藥術(shù)后潰瘍用藥抗菌藥品使用Hp根除防治并發(fā)癥促進(jìn)人工潰瘍愈合ESD圍手術(shù)期用藥目為術(shù)者提供最正確手術(shù)操作環(huán)境保障操作安全 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì). 中華消化內(nèi)鏡雜志 ; 31(7): 361-377.第29頁(yè)術(shù)前優(yōu)化操作環(huán)境及條件用藥1. 王東等. 中華消化內(nèi)鏡雜志 ; 30(11):604-607.2. Wang C, et al. Int J Clin Exp Med ; 8(3):4281-6.3. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡血分會(huì).中華消化內(nèi)鏡雜志 ; 32(9):581-585.祛泡劑和黏液祛除劑：改進(jìn)胃ESD手術(shù)視野解痙劑：維持相對(duì)穩(wěn)定內(nèi)鏡操作環(huán)境0單位鏈霉蛋白酶、80mg二甲硅油或80mg西甲硅油和1g碳酸氫鈉加入50100ml飲用水（20 40）中，振搖混懸后在操作1030min口服1服用藥品后變換體位可能有利于最正確效用發(fā)揮2術(shù)前3min給予丁溴東莨菪堿1020mg遲緩靜脈注射，可有效抑制胃腸蠕動(dòng)，如操作時(shí)間長(zhǎng)，可追加給藥3優(yōu)化操作環(huán)境 第30頁(yè)最新中國(guó)ESD共識(shí)推薦：胃黏膜保護(hù)劑聯(lián)合PPI治療中國(guó)早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識(shí)意見(jiàn)1：胃黏膜保護(hù)劑與PPI聯(lián)用有一定協(xié)同作用，可改進(jìn)人工潰瘍愈合質(zhì)量，提升愈合最新共識(shí)潰瘍用藥 1. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì). 中華消化內(nèi)鏡雜志 ; 31(7): 361-377.2