護理查房股骨骨折

1、股骨骨折4月骨一病區(qū) 趙悅護理查房第1頁查房內(nèi)容疾病相關(guān)知識病例導入護理問題及辦法健康宣傳教育第2頁01何謂股骨骨折？第3頁4股骨解剖概要股骨（femur）是人體最長、最堅固長骨，其長度約占身高1/4，可分為一體兩端。上端朝向內(nèi)上方，其末端膨大呈球形，叫股骨頭頭外下方較細部分稱股骨頸頸體交界處外側(cè)，有一向上隆起，叫做大轉(zhuǎn)子或大粗隆，其內(nèi)下方較小隆起叫做小轉(zhuǎn)子或小粗隆。下端為兩個膨大隆起，分別叫做內(nèi)側(cè)髁和外側(cè)髁。內(nèi)外各有一粗糙隆起，分別叫做內(nèi)上髁和外上髁。在后方，兩髁之間有一深凹陷，叫做髁間窩第4頁5分類 股骨骨折股骨頸骨折股骨粗隆間骨折股骨干骨折股骨遠端骨折第5頁6股骨頸骨折：指股骨頭下至股骨

2、頸基底部之間骨折多為關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折，是50歲以上老年人最常見骨折，尤以老年女性或骨質(zhì)疏松者多見。致殘和病死率較高。中青年股骨頸骨折常由較大暴力引發(fā)。因為局部血供原因，?？稍斐晒遣贿B或股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥。且多有絆倒、扭傷或其它外傷病史，暴力有時不猛烈，可因疏忽而延誤診治。骨折線越靠近于股骨頭骨折近端血供越差股骨頭缺血性壞死可能性越大股骨頭股骨頸大粗隆小粗隆解剖圖 頭下型：易壞死 經(jīng)頸型：易壞死 基底型：較易愈合第6頁7股骨粗隆間骨折：指股骨頸基底至小粗隆水平以上部位骨折通常按骨折后股骨矩完整性分類：穩(wěn)定性骨折 不穩(wěn)定性骨折解剖圖為關(guān)節(jié)囊外骨折，包含粗隆間骨折、大粗隆、小粗隆骨折，其中最常見為

3、粗隆間骨折。占全身骨折3.75%，多見于老年人，平均發(fā)病年紀高于股骨頸骨折56歲。?？梢l(fā)髖內(nèi)翻畸形。病因：骨折多為間接外力引發(fā)。下肢突然扭轉(zhuǎn)、跌倒時強力內(nèi)收或外展，或受直接外力撞擊均可發(fā)生，骨折多為粉碎性。老年人骨質(zhì)疏松，當下肢突然扭轉(zhuǎn)、跌倒輕易造成骨折。第7頁8股骨干骨折：指轉(zhuǎn)子下、股骨髁上這一段骨折多數(shù)骨折由車禍強大暴力所致、或由高處墜落引發(fā)。一部分骨折由間接暴力所致。成人股骨干骨折后，內(nèi)出血可達5001000ml，常會引發(fā)出血性休克。股骨干：指股骨小轉(zhuǎn)子下 25 cm至股骨髁上24cm之間管狀骨。股骨粗線：后方有一隆起粗線，為肌肉附著處。在切開復位時，此骨嵴可作為骨折復位標志。按骨折部

4、位分可分為：上1/3、中1/3和下1/3骨折。股骨干股骨粗線 前面 后面第8頁9股骨遠端骨折：指股骨髁上、髁間骨折累及關(guān)節(jié)面股骨髁骨折股骨遠端骨折是指股骨下端9cm內(nèi)骨折，包含髁上和髁間骨折。 其發(fā)生率占全部股骨骨折4%，因為骨折部位骨結(jié)構(gòu)特點，骨折后多為粉碎性、不穩(wěn)定骨折，難以固定，骨折靠近膝關(guān)節(jié)，涉及到關(guān)節(jié)面，易影響膝關(guān)節(jié)活動，是最難治骨折之一。 9cm第9頁10臨床表現(xiàn) 畸形：外旋畸形45 60疼痛：存在叩擊痛和壓痛腫脹功效障礙患肢短縮第10頁11治理標準非手術(shù)治療適應癥：無移位，外展或嵌入型穩(wěn)定性骨折；年紀大，全身情況差或合并有其它嚴重疾病。方法：可經(jīng)過患肢制動、石膏固定、皮牽引、骨牽

5、引等方式，臥床68周，同時進行股四頭肌功效鍛煉。優(yōu)點：血供破壞少缺點：并發(fā)癥多手術(shù)治療適應癥：內(nèi)收型骨折和有移位骨折；65歲以上老年人下型骨折青少年股骨頸骨折股骨頸陳舊型骨折不愈合，影響功效畸形愈合，股骨頭缺血性壞死，或合并髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。手術(shù)方法：閉合復位內(nèi)固定切開復位內(nèi)固定人工關(guān)節(jié)置換術(shù)（GardenIII型以上）治療方案選擇取決于:骨折部位、骨折移位程度、病人年紀第11頁12非手術(shù)治療復位與固定小夾板、石膏、支具固定法皮牽引法骨牽引法懸吊皮牽引法第12頁13手術(shù)治療鋼板螺釘內(nèi)固定髓內(nèi)針內(nèi)固定外固定支架人工髖關(guān)節(jié)置換第13頁02病例導入第14頁15病史介紹姓名：路建華 性別 ：女 年紀：8

6、9歲 床號：1319床 主訴：摔傷致左髖部疼痛伴功效障礙3h入院現(xiàn)病史：患者于-3-29，不慎滑倒，當即感左髖部疼痛猛烈，倒地不起，遂被家人送至我院急診，急診攝片示：“左側(cè)股骨粗隆間骨折”，斷端伴錯位，遂收入我科，限期手術(shù)，病程中無昏迷、嘔吐等。既往史：普通健康情況良好，否定高血壓，糖尿病，心臟病，呼吸系統(tǒng)疾病史診療：左股骨粗隆間骨折第15頁16護理體檢體格檢驗：T：37 P：72次/分 R：18次/分 BP：130/90mmHg Spo2：96%神志：清醒，精神可體位：自主體位皮下粘膜：口腔粘膜無潰瘍無霉菌感染，口唇無紫紺皮下出血：無，全身受壓部位皮膚完好無破損第16頁17護理體檢?？茩z驗：

7、視：左下肢外旋短縮畸形，左髖部腫脹，局部皮膚無破潰，未見瘀斑，末梢血運良好觸：左髖部壓痛（+），可觸及骨摩擦感；左足背動脈搏動觸及良好，左下肢感覺未觸及異常，脊柱無壓痛叩：左下肢軸性叩擊痛（+），膝跳反射正常聽：可聽到彈響和骨擦音動：左髖關(guān)節(jié)活動受限，左下肢肌力III級，其余肢體肌力V級量：左下肢較右下肢短縮約2cm第17頁18治療過程3-29入院后，予骨護級，普食，常規(guī)檢驗及化驗。4-3在全麻下行左股骨粗隆間骨折閉合復位髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)11:00術(shù)順安返病房，術(shù)中輸入RBC 4u，予留置導尿，深靜脈穿刺，術(shù)后予骨護級，心電監(jiān)護，低流量吸氧，去枕平臥禁食6小時后改普食，患肢抬高30，尿色清，引流

8、暢，導管雙固定，補液予替他欣消炎、麥通納消腫、蘭蘇化痰、奧維加護胃、人血白蛋白防治低蛋白血癥等對癥治療。4-5拔除導尿管，后小便自解。今為術(shù)后第7天，傷口干燥無滲血，趾端溫暖有感覺，指導功效鍛煉，體溫平，三天未解大便。第18頁19輔助檢驗及陽性指標 名稱 日期C反應蛋白（0-8mg/L)中性粒細胞(1.8-6.3*109/L)D-二聚體(0-0.5ug/ml)血紅蛋白(130-175g/L)總蛋白(65-85g/L)-3-29144.255.260.5318857.1-4-4120.635.871.5908826.0-4-895.076.031.0439843.5心電圖：竇性心律、T波改變、電

9、軸偏左左側(cè)髖關(guān)節(jié)CT：左側(cè)股骨粗隆間骨質(zhì)密度不均，示多發(fā)不規(guī)則透亮線，斷端伴錯位。小粗隆部分撕脫，左側(cè)髖臼皮質(zhì)欠光整，左側(cè)髖關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹。盆壁軟組織腫脹。放射學診療：左側(cè)股骨粗隆間骨折，左髖及盆壁軟組織腫脹。第19頁03護理問題及辦法第20頁21護理問題焦慮與恐懼疼痛有感染危險便秘營養(yǎng)失調(diào)軀體移動障礙潛在并發(fā)癥：壓瘡、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、下肢深靜脈血栓、廢用綜合征等知識缺乏第21頁22（1）正確評定疼痛，觀察統(tǒng)計疼痛性質(zhì)、部位、程度等。（2）抬高患肢，指導相關(guān)功效鍛煉，減輕患肢腫脹。（3）遵醫(yī)囑予口服及肌注止痛藥品，緩解疼痛，觀察用藥效果及副作用。利用超前鎮(zhèn)痛法*，術(shù)前口服西樂葆、泰

10、勒寧。術(shù)后利用鎮(zhèn)痛泵，同時術(shù)后3d利用特耐、曲馬多肌肉注射。（4）教會病人減輕和消除疼痛方法，如分散注意力等，加強疼痛知識宣傳教育。 超前鎮(zhèn)痛是一個預防性辦法，是提前給患者使用鎮(zhèn)痛藥品而作用于靶細胞（引發(fā)疼痛器官），降低神經(jīng)系統(tǒng)對于疼痛感知敏感度，降低了術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用量，對患者麻醉期平穩(wěn)過渡和術(shù)后恢復有主動作用。疼痛與骨折及手術(shù)創(chuàng)傷相關(guān)第22頁23（1）保持病室平靜整齊，空氣新鮮，創(chuàng)造良好休養(yǎng)環(huán)境。護理操作耐心細致，使病人有親切感、安全感。（2）了解患者焦慮原因，加強與病人溝通，做好針對性心理疏導。（3）撫慰病人，介紹本病發(fā)生發(fā)展，治療方法及轉(zhuǎn)歸情況，介紹預后良好病例，使病人樹立其戰(zhàn)勝疾病信心

11、，主動配合治療。（4）做好家眷思想工作，幫助取得社會和家庭支持。探視時多給予關(guān)心和溫暖，消除其后顧之憂。焦慮與恐懼與擔心骨折預后相關(guān)第23頁24（1）指導病人養(yǎng)成定時排便習慣，并配合腹部順時針按摩，每次1015min，每日2次，促進腸蠕動。（2）飲食清淡易消化，多食含纖維多蔬菜、水果，忌食脹氣及辛辣油膩及生冷甜粘食物。（3）勉勵病人多飲水，每日不少于ml。（4） 遵醫(yī)囑給予杜密克口服，以潤腸通便，必要時可給予開塞露納肛或灌腸。（5）指導患者在床上進行骨折關(guān)節(jié)以外功效活動，既可促進腸蠕動，又可因體力消耗而增加進食量。便秘與長久臥床相關(guān)第24頁25術(shù)后發(fā)生感染常見癥狀有：連續(xù)37.8以上發(fā)燒、寒戰(zhàn)

12、； 逐步加重髖關(guān)節(jié)周圍紅、腫、熱、痛； 刀口滲液、滲膿； 逐步加重髖關(guān)節(jié)活動痛及靜息痛。（1）嚴密觀察切口滲血、滲液情況，如有滲血滲液應及時通知醫(yī)生更換敷料。（2）保持床單位清潔干燥，用消毒護理墊墊于傷口下，傷口有滲血滲液時，不待濕透及時更換，同時注意預防大小便污染傷口敷料。（3）術(shù)后遵醫(yī)囑合理應用抗生素，是預防手術(shù)切口感染主要辦法，手術(shù)后患者體溫高低與傷口關(guān)系親密，如患者體溫升高伴傷口連續(xù)脹痛或跳痛，血常規(guī)血象高應考慮有感染危險，通知醫(yī)生采取抗感染治療。有感染危險：與手術(shù)及組織損傷相關(guān)第25頁26（1）幫助病人洗漱、進食、排泄及個人衛(wèi)生活動等。 （2）告訴病人疾病康復過程，使病人增強自信心，

13、并逐步增加自理能力。（3）移動病人軀體時，動作穩(wěn)、準、輕，以免加重肢體、椎體損傷。（4）指導并勉勵病人做力所能及自理活動，進行功效鍛煉，預防關(guān)節(jié)僵硬、強直及足下垂。（5）指導病人康復訓練，使用助步器。預防因為缺乏活動引發(fā)并發(fā)癥。 軀體移動障礙與患肢骨折、制動相關(guān)第26頁27（1）指導患者進食高蛋白、高維生素、清淡易消化飲食。（2）少食多餐，提供良好飲食環(huán)境。（3）遵醫(yī)囑靜脈滴注捷蘇、白蛋白等藥品，預防低蛋白血癥。 營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量第27頁28（1）通知患者及家眷正確體位及相關(guān)功效鍛煉指導。（2）交代患者身上各個導管，以防導管滑脫。（3）嚴密觀察患者神志、生命體征、神經(jīng)功效及四肢腫脹情況。

14、（4）維持血容量：通知患者及其家眷遵醫(yī)囑給予抗消炎、消腫等治療，維持體液平衡。（5）飲食指導：指導患者進食清淡、易消化、高維生素、高鈣、粗纖維食物，以保持大便通暢。知識缺乏與個體教育程度相關(guān)第28頁291、壓瘡：（1）保持床鋪干燥、整齊，并及時更換，防止拖、拉、推病人。（2）每日溫水擦浴，臥氣墊床，正確指導床上使用便器。（3）在骨骼隆突部位（如肩背部、骶尾部、雙側(cè)髂嵴、膝踝關(guān)節(jié)、足后跟等）放棉圈、小軟枕等，并定時按摩觀察。（4）Q2h翻身1次，平臥位和健側(cè)臥位交替更換，不得行患側(cè)臥位，行健側(cè)臥位時要求整個身體同時翻動。翻身動作宜慢，忌大屈髖動作，以防關(guān)節(jié)脫位。潛在并發(fā)癥壓瘡第29頁302、肺部

15、感染：（1）指導患者深呼吸及有效咳嗽咳痰方法。（2）幫助患者翻身叩背。（3）勉勵患者吹氣球或吹水泡鍛煉以增加肺活量。勉勵擴胸、深呼吸、有效咳嗽，以促進肺功效，預防墜積性肺炎發(fā)生。（4）保持口腔清潔，保持室內(nèi)空氣新鮮，溫度適宜。潛在并發(fā)癥肺部感染第30頁313、泌尿系統(tǒng)感染：（1）保持導尿管通暢，防止導尿管受壓、扭曲、堵塞，遵醫(yī)囑做膀胱沖洗。（2）預防逆行感染，保持尿道口清潔，會陰護理Bid，定時更換導尿管及尿袋，注意引流管及集尿袋不可高于恥骨聯(lián)合，切忌尿液逆流。（3）勉勵患者多飲水，沖刷尿道，確保每日飲水量在mI以上。（3）拔管前給予間斷夾管，以保持膀胱正常功效。潛在并發(fā)癥泌尿系統(tǒng)感染第31頁

16、324、下肢靜脈血栓形成：應采取早期功效鍛煉及抗凝藥品方法提早預防。術(shù)后13d是血栓發(fā)生高峰期。（1）術(shù)后用軟枕抬高患肢1520cm，觀察皮色皮溫、感覺運動、肢體腫脹、血供、足背動脈搏動及有沒有胸悶、呼吸困難，發(fā)覺異常及時匯報醫(yī)生。（2）盡早進行功效鍛煉，做向心性按摩，早期可行肌肉收縮鍛煉等。（2）預防性使用抗凝藥品：術(shù)前2d開始皮下注射萬脈舒。潛在并發(fā)癥下肢深靜脈血栓第32頁335、廢用綜合征（1）糾正不良舒適體位，如握拳位、維持并固定功效位。（2）經(jīng)常翻身并檢驗受壓部位，預防長久臥床易發(fā)生幾個畸形如：足下垂、屈髖、屈膝畸形。（3）制訂并實施功效鍛煉計劃，指導并勉勵患者堅持活動關(guān)節(jié)及肌肉，預

17、防關(guān)節(jié)僵硬，肌肉萎縮。（4）在病情允許情況下勉勵患者盡早下床活動。（5）評定病人引發(fā)骨骼、肌肉、運動系統(tǒng)功效退化危險原因與程度，以預測廢用綜合征發(fā)生。（5）計劃并實施功效鍛煉，術(shù)后12周，盡早做患肢肌肉等長收縮活動，2周后活動范圍由小到大，速度由慢到快，強度由弱到強。潛在并發(fā)癥廢用綜合征第33頁04健康宣傳教育第34頁35一、心理勉勵其說出心里感受，增加其信心，加強知識宣傳教育，指導患者家眷陪同，使其感覺溫暖。二、體位平臥，患肢處于髖關(guān)節(jié)外展15 ，在腘窩下墊軟枕，使膝關(guān)節(jié)保持屈曲15 30 ，踝關(guān)節(jié)保持90 位置，兩腿之間放軟枕，保持患肢外展中立位，預防髖關(guān)節(jié)屈曲，內(nèi)收或內(nèi)旋。三、飲食高蛋白

18、高熱量（瘦肉、牛奶），粗纖維食物（芹菜、韭菜），蔬菜水果（香蕉、橙子），血色素偏低者多吃補鐵補血食物（豬肝、紅棗、赤豆），多飲水，多進富含鈣質(zhì)食物，預防骨質(zhì)疏松。第35頁36四、藥品泰勒寧必要時口服；活血止痛膠囊、仙靈骨葆膠囊飯后口服活血化瘀、消腫止痛。五、安全患者臥床休息時，需拉好床欄，下床活動時必須在家眷陪護下，預防發(fā)生意外摔倒墜床，造成二次損傷。六、康復指導循序漸進、 由少到多、被動到主動、局部到整體。第36頁37功效鍛煉股四頭肌收縮鍛煉踝泵運動向心性按摩氣壓治療早期直腿抬高練習后抬腿練習俯臥位勾腿練習抗阻伸膝練習主動髖屈伸練習坐位到站位訓練站位到行走訓練中期負重及平衡練習坐位抱腿靜蹲練

19、習跨步練習患側(cè)單腿蹲起練習晚期第37頁38早期向心性肌肉按摩預防關(guān)節(jié)僵硬及靜脈血栓。股四頭肌及臀部訓練股四頭肌訓練：大腿肌肉收緊,膝部下壓,膝關(guān)節(jié)保持伸直5s,再放松5s。臀大肌訓練：臀部收緊5s,放松5s。踝泵運動指導其每次做屈伸動作，足趾踝關(guān)節(jié)背伸15，跖屈30，重復循環(huán)。氣壓治療利用空氣波壓力循環(huán)治療儀，促進患肢血液循環(huán)。第38頁39中后期仰臥位，下腿伸直抬高，要求足跟離床20cm，開始時在空中停頓5秒，以后停頓時間逐步增加。PART 1直腿抬高練習仰臥位，一手托住患者膝下，一手托住足跟，在不引發(fā)疼痛情況下行屈髖、屈膝運動，但屈髖小于45。PART 2屈髖屈膝運動移至床邊健腿先著地患腿后觸地，利用健腿和雙手支撐力挺髖站立扶拐在床邊站立；站立時，先做站立屈膝活動，再外展髖部，把身體挺