心肌梗塞的護理

1、心肌梗塞的護理定義心肌梗塞:是心肌的缺血壞死。系在冠脈病變的基礎上發(fā)生冠脈供血急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死。Company Logo心肌梗塞的臨床表現(xiàn) 先兆：發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅癥狀。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。 疼痛疼痛：為最早最突出的癥狀。 持續(xù)時間較長，可達數(shù)小時或 數(shù)日，休息和含服硝酸甘油多不能緩解。全身癥狀：發(fā)病12天后可有發(fā)熱、心動過速、白細胞增高及血沉增快等，體溫一般在38左右，很少超過39，持續(xù)1周左右。胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴惡心、嘔吐、上腹部脹痛，與

2、迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低，組織灌注不足等有關。腸脹氣亦不少見，重者可發(fā)生呃逆。Company Logo臨床表現(xiàn)心律失常以室性心律失常最多，室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導阻滯及竇性心動過緩。休克起病后數(shù)小時至1周內(nèi)發(fā)生，主要為心源性休克，為心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致。表現(xiàn)為收縮壓低于80mmHg，煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細速、尿量減少、神志遲鈍甚至昏厥。 Company Logo體征 心濁音界增大。心率增快或減慢；心尖區(qū)第一心音減弱；可聞及舒張期奔馬律；部分病人出現(xiàn)心包摩擦音。血壓下降。出現(xiàn)

3、心律失常、休克及心力衰竭時有相應的體征。Company Logo心電圖表現(xiàn)1、ST抬高型心肌梗塞心電圖特點：在面向透壁心肌壞死區(qū)的導聯(lián)ST明顯抬高呈弓背向上，寬而深的Q波，T波倒置。在背向心肌壞死區(qū)導聯(lián)則 R波增高，ST段壓低和波直立并增高。2、非ST段抬高型心肌梗塞心電圖特點無病理性Q波，有普遍性ST段壓低0.1mv，但AVR導聯(lián)ST段抬高，或有對稱性T波倒置 ； 無病理性Q波，也無ST段變化，僅有T波倒置變化。Company Logo異常T波ST上移病理性Q波ST恢復，T波倒置心電圖特征性改變Company Logo 心絞痛心肌梗死疼痛的性質(zhì)多為壓榨性或窒息性，常因勞累、受寒、激動等因素所

4、誘發(fā)與心絞痛類似，但更為劇烈，可無誘發(fā)因素發(fā)作，難以忍受，常伴有煩躁不安。疼痛持續(xù)的時間發(fā)作時間較短，一般不超過15分鐘發(fā)作時間長，可從數(shù)小時到12天休息后的癥狀休息后絞痛逐漸緩解休息后絞痛不減輕舌下含服硝酸甘油的效果絞痛迅速緩解心絞痛不緩解癥狀和體征一般無氣喘、肺水腫癥狀常伴有氣喘和肺水腫，血壓往往下降而出現(xiàn)休克。因有心肌壞死，所以常有發(fā)熱化驗檢查白細胞計數(shù)正常、血沉可正常活略快、無血清酶學變化白細胞計數(shù)升高、血沉顯著增快、有血沉清酶學變化心電圖心電圖可無變化或有暫時性改變，在不發(fā)作時沒有明顯異常心電圖可呈進行性特殊改變，呈不斷惡化的趨勢，心電圖可見壞死Q波Company Logo心肌梗塞的

5、并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心臟破裂栓塞：由左心室附壁血栓脫落所致，則引起腦腎脾或四肢等動脈栓塞；由下肢靜脈血栓脫落所致則產(chǎn)生肺動脈栓塞。心室壁瘤心肌梗死后綜合征：主要表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎。有發(fā)熱。胸痛的癥狀。冠脈的解剖圖Company Logo心肌梗塞的定位診斷Company Logo心肌壞死物心肌壞死物升高時間（病后）到高峰時間恢復正常時間肌紅蛋白2h內(nèi)12h (5-20倍24-48h肌鈣蛋白I(cTnI）3-4h11-24h（20-50倍）、7-10d肌酸激酶同工酶CK-MB4h16-24h3-4d肌酸激酶CK6h12h3-4d天門冬酸氨基轉移酶AST6-10h24h3-6dComp

6、any Logo三、護理問題1. 急性疼痛 胸痛 與心肌缺血壞死有關。2活動無耐力 與心肌氧的供需失調(diào)有關。3.有便秘的危險 與進食少、活動少、不習慣床上排便有關。4潛在并發(fā)癥 心律失常、心力衰竭和心源性休克。 5恐懼 與劇烈胸痛伴瀕死感有關。Company Logo疼痛的護理飲食與活動 起病后412小時以流質(zhì)飲食為主，逐漸過渡到低鈉、低脂、低膽固醇清淡飲食，提倡少量多餐。發(fā)病12h能應絕對臥床休息保持病室環(huán)境安靜，限制探視。吸氧 鼻導管吸氧，氧流量為25L/min，以增加心肌氧的供應，減輕缺血和疼痛。心理護理 專人守護病人，給予心理支持。醫(yī)護人員進行各項搶救操作時，應沉著、冷靜、正確和熟練，

7、給病人以安全感協(xié)助病人和家屬提高應對疾病的能力。止痛治療的護理：遵醫(yī)囑給與嗎啡或派替丁止痛，注意有無呼吸抑制等不良反應。給與硝酸酯類藥物時隨時監(jiān)測血壓的變化，維持收縮壓100mmhg以上Company Logo活動無耐力的護理(1)評估康復治療的適應證 生命體征平穩(wěn)，無心絞痛，安靜心率低于110次分，無嚴重心律失常、心衰和休克(2)解釋合理活動的意義 (3)指導病人進行康復訓練 根據(jù)病情和活動中反應，逐漸增加活動量、活動持續(xù)時間和次數(shù)1周內(nèi)：前3天絕對臥床，第4天起進行關節(jié)主動運動，坐位洗漱、進餐，床上靜坐，床邊使用坐便器Company Logo第2周：坐椅子上就餐、洗漱等，由坐床邊、 過渡到

8、床邊步行、室內(nèi)行走、走廊散步、 做醫(yī)療體操第3周：在幫助下洗澡、上廁所，試著上下 一層樓梯 第4周起：若病情穩(wěn)定，體力增進，可考慮 出院，或考慮行冠狀動脈造影檢查，進一 步行PTCA及支架治療或冠脈搭橋術Company Logo4)訓練時的監(jiān)測 開始必在醫(yī)務人員監(jiān)測下,最好有心電監(jiān)護以不引起任何不適為度 心率增加10-20次分鐘為正常反應，心率增加小于10次分可加大運動量，進入高一階段的訓練。若心率增加超過20次分，收縮壓降低超過15mmHg，出現(xiàn)心律失?；蛐碾妶DST段降0.1mV或上升0.2mV，則應退回到前一運動水平，若仍不能糾正，應停止活動。Company Logo3、有便秘的危險3、有

9、便秘的危險 護理措施: （1）評估病人排便情況,如:次數(shù)、性狀、排便難 易程度、心理顧慮等。 （2）心理疏導，解除思想負擔。向病人解釋床上排便對控制病情的重要意義。 （3）指導病人采取通便的措施。如進食清淡易消化飲食并及時添加纖維素豐富的食物；無糖尿病每日清晨給予蜂蜜20ml加適量溫開水同飲；適當腹部按摩（按順時針方向）以促進腸蠕動；一旦出現(xiàn)排便困難，應立即告訴醫(yī)護人員，遵醫(yī)囑給予通便藥物如開塞露、果導或低壓鹽水灌腸。Company Logo4.潛在并發(fā)癥 心律失常急性期持續(xù)心電監(jiān)護，在溶栓后24h內(nèi)易發(fā)生再灌注心律失常（特別是2h內(nèi)）發(fā)現(xiàn)頻發(fā)，多源性的、成對的、呈RonT現(xiàn)象的室性期前收縮或

10、嚴 重的房室傳導阻滯時，立即通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑使用利多卡因等警惕室顫或心臟停搏的發(fā)生監(jiān)測電解質(zhì)和酸堿平衡狀況準備好急救藥物和搶救設備如除顫器、起搏 器等，隨時準備搶救。Company Logo5.潛在并發(fā)癥 心力衰竭心衰多發(fā)生病初幾天內(nèi)，嚴密觀察病人有無呼吸困難，咳嗽、咳痰、少尿、頸靜脈怒張、低血壓、心率加快等，聽診肺部有無啰音避免情緒煩躁、飽餐、用力排便等可加重心臟負擔的因素 一旦發(fā)生，則按心力衰竭進行護理Company Logo健康宣教1調(diào)整生活方式 注意飲食、戒煙酒、保持樂觀、 平和的心情；避免飽餐；防止便秘；堅持服藥，定 期復查等2告訴家屬及家人要積極配合與支持：給病人創(chuàng)造 一個良好的身

11、心休養(yǎng)環(huán)境；要隨身攜帶硝酸酯制劑，并放置于衣服的固定位置。3建議出院后繼續(xù)康復門診隨訪 進行康復治療，經(jīng)24個月鍛煉后，酌情恢復部 分或輕工作，以后部分病人可恢復全天工作 4指導病人遵醫(yī)囑服用受體阻滯劑、血管擴張劑、 鈣通道阻滯劑、降血脂藥及抗血小板藥物等。Company Logo心肌梗死康復 康復目的 康復內(nèi)容心肌梗死康復的分期住院期(1期) 中間期(期) 維持期(期) Company Logo表：美國運動醫(yī)學院制定的心肌梗死康復活動 項目 I期 期 期 健康人 康復時期 住院期 出院-3個月 出院3月以上 成年人 運動次數(shù) 23次/d 12次/d 35次/W 35次W運動強度 HR20次

12、HR達最大的70，感有點疲乏HR達最大的75-80% HR達最大的60-90% 運動方式 室內(nèi)活動 上二層樓 踏車、 踏車、散步 自行車、體 操、太極拳 步行、自行車慢跑、體同左 操耐力運動 運動時間 520min 2060min 3060min 1560minCompany Logo心肌梗塞的定位診斷Company Logo溶栓的護理1、詢問近期有無溶栓禁忌證2、溶栓前先檢查血常規(guī)、血小板、出凝血時間 和血型，配血備用；3、迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑溶栓治療尿激酶：150萬U200萬U 滴速：30min內(nèi)滴完4、用藥后觀察副反應，過敏反應：發(fā)熱、寒顫、皮疹。2出血：皮膚黏膜、牙齦，血尿， 腦出

13、血，有無嘔血皮下瘀紫。觀察生命體征：血壓：有無低血壓心率：快，慢 心律：有無早搏、傳導阻滯溶栓后判斷溶栓是否成功指標Company Logo適應癥適應癥 （1）兩個或兩個以上相鄰導聯(lián)ST段抬高（胸導聯(lián)0.2mv，肢導聯(lián)0.1mv），或病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導阻滯，起病時間12小時，患者年齡75歲。（2）ST段抬高顯著的心肌梗死患者年齡75歲，經(jīng)慎重權衡利弊仍可考慮。（3）ST段抬高的心肌梗死，發(fā)病時間已達12-24小時，但仍有進行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮。Company Logo禁忌癥（1）既往發(fā)生出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件； 近期2-4周活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）外科大手術、創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復蘇或者較長時間（10分鐘）的心肺復蘇，在不能壓迫部位的大血管穿刺。目前血壓嚴重而未控制