城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平的通知

1、關(guān)于調(diào)整市本級城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平的通知漳勞社201124號市直有關(guān)單位,薌城區(qū)、龍文區(qū)勞動和社會保障局,市醫(yī)保中心:根據(jù)關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平的指導(dǎo)意見( 漳政辦2010214號,以下簡稱指導(dǎo)意見 )精神,現(xiàn)將市本級居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平調(diào)整事項(xiàng)通知如下:一、參保范圍和對象城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍以外的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民,包括老年人、在校學(xué)生(含在我市就讀的全日制本科、大專、職業(yè)高中、中專、技校的學(xué)生)、少年兒童及其他城鎮(zhèn)非從業(yè)人員等。在我市工作、經(jīng)商、辦企業(yè)的港、澳、臺居民等境外人員,其父母、子女等由其供養(yǎng)的直系親屬在我市居住滿一年(含)以

2、上的,均可參加我市現(xiàn)居住地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。二、籌資標(biāo)準(zhǔn)按指導(dǎo)意見執(zhí)行,即:每人每年個人繳費(fèi)30元,各級財(cái)政補(bǔ)助120元。三、待遇水平(一)住院補(bǔ)償起付線、補(bǔ)償比例和封頂線1、住院補(bǔ)償起付線: 一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元,二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含漳州市轄區(qū)外)800元;2、住院補(bǔ)償比例:一級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 80%,二級醫(yī)療機(jī)構(gòu) 60%,三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含漳州市轄區(qū)外)40%。3、住院補(bǔ)償封頂線:一個醫(yī)保年度內(nèi)累計(jì)獲得最高的補(bǔ)償金額為 6 萬元,超封頂以后部分統(tǒng)一按 20%補(bǔ)償。即住院實(shí)際補(bǔ)償達(dá)到 6 萬元,目錄內(nèi)費(fèi)用超過 15 萬元以上部分統(tǒng)一按 20%補(bǔ)償。(二)門診特殊病種的范圍門診特

3、殊病種的診斷機(jī)構(gòu)原則上應(yīng)由二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任及以上醫(yī)師診斷。1、惡性腫瘤(含白血病,化學(xué)治療和放射治療);2、重癥尿毒癥透析;3、器官移植抗排異反應(yīng);4、精神分裂癥;5、慢性心功能不全;6、再生障礙性貧血;7、系統(tǒng)性紅斑狼瘡;8、癲癇病;9、高血壓(期及以上);10、糖尿病;11、血友病;12、結(jié)核病(輔助治療);13、苯丙酮尿癥;14、支氣管哮喘;15、兒童聽力障礙;16、學(xué)生(包括在校大學(xué)生)在校期間因突發(fā)的、外來的、非本人意愿的意外事故造成的非疾病傷害或傷殘。(三)門診特殊病種的補(bǔ)償辦法門診特殊病種統(tǒng)籌補(bǔ)償不設(shè)起付線,補(bǔ)償比例為 50%。根據(jù)不同病種分別設(shè)置封頂線,具體如下:1

4、、惡性腫瘤(含白血病,化學(xué)治療和放射治療)、苯丙酮尿癥、兒童聽力障礙、再生障礙性貧血和血友病等病種的封頂線為 1 萬元。2、重癥尿毒癥透析、器官移植抗排異反應(yīng)等病種的封頂線為 4 萬元。3、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性心功能不全的封頂線為 5000 元。4、精神分裂癥、癲癇病的封頂線為 2500 元。5、支氣管哮喘的封頂線為 1500 元。6、結(jié)核病輔助治療的封頂線為 1000 元;7、高血壓(期以上)的封頂線為 1500 元。8、糖尿病的封頂線為 3000 元。9、學(xué)生因突發(fā)的、外來的、非本人意愿的意外事故造成的非疾病傷害或傷殘,所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用除依法應(yīng)由特定責(zé)任人承擔(dān)外,其余部分納入居民醫(yī)?；鹬?/p>

5、付范圍,補(bǔ)償封頂線為 1000 元。同時(shí)患兩種及以上門診特殊病種的,選擇一種較高封頂線的門診特殊病種進(jìn)行補(bǔ)償。居民在年度內(nèi)既住院又進(jìn)行門診治療的,門診和住院治療費(fèi)用的補(bǔ)償分別計(jì)算。居民醫(yī)保目錄與職工醫(yī)保目錄相同,乙類項(xiàng)目個人負(fù)擔(dān)比例按醫(yī)保目錄規(guī)定由個人先行支付。(四)2010 年居民醫(yī)保須實(shí)施二次補(bǔ)償,補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為:3.5 萬元以上至醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用 10 萬元的統(tǒng)一補(bǔ)償 50%,即(目錄內(nèi)費(fèi)用 10 萬元-實(shí)際補(bǔ)償 3.5 萬元所含的目錄內(nèi)費(fèi)用)50%。超過目錄內(nèi)費(fèi)用 10 萬元的統(tǒng)一補(bǔ)償 20%。四、繳費(fèi)方式參保居民可委托商業(yè)銀行代扣方式繳交居民醫(yī)保費(fèi),鼓勵參保居民通過家庭成員中直系親屬的職工醫(yī)保個人賬戶繳交居民醫(yī)保費(fèi)。五、其它事項(xiàng)1、城鎮(zhèn)居民在具備參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)條件下,應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),并根據(jù)自愿,可以按我市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員的繳費(fèi)基數(shù),在補(bǔ)足城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)差額后,其城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限可以視同城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算,補(bǔ)繳后按規(guī)定為其補(bǔ)記個人賬戶。2、2011 年度參加居民基本醫(yī)保已繳費(fèi)的人員,其繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)高出本標(biāo)準(zhǔn)的部