疾病預后與臨床實踐

1、疾病預后與臨床實踐第1頁，共38頁，2022年，5月20日，8點31分，星期五臨床問題死亡或存活？存活時間？治愈？是否復發(fā)？轉(zhuǎn)變成慢性？并發(fā)癥？第2頁，共38頁，2022年，5月20日，8點31分，星期五循證醫(yī)學與臨床實踐確定需要回答的臨床問題；尋找可以回答上述問題的最佳證據(jù)；評價證據(jù)的正確性和有效性；在臨床上實施這一有效結(jié)果，回答臨床問題。第3頁，共38頁，2022年，5月20日，8點31分，星期五實施研究結(jié)果的關(guān)鍵問題資料提供的研究結(jié)果是否正確可靠？結(jié)果是什么？這些結(jié)果對處理自己的病人是否有用？第4頁，共38頁，2022年，5月20日，8點31分，星期五預后的定義指某種疾病的可能結(jié)局或后果

2、，包括痊愈、復發(fā)、惡化、傷殘、并發(fā)癥、死亡等；出現(xiàn)某種結(jié)局的可能性大小。預后的結(jié)果通常以概率表示，如治愈率、復發(fā)率、5年生存率，死亡率等。第5頁，共38頁，2022年，5月20日，8點31分，星期五預后問題的三要素定性的：會有什么樣的結(jié)果發(fā)生定量的：這些結(jié)果發(fā)生的可能性有多大時序的：這些結(jié)果發(fā)生在何時第6頁，共38頁，2022年，5月20日，8點31分，星期五預后研究的意義了解疾病的發(fā)展趨勢和后果，為臨床治療決策提供依據(jù)；了解影響預后的各種因素，通過改變預后因素改變預后；通過預后研究評價治療措施的效果第7頁，共38頁，2022年，5月20日，8點31分，星期五疾病的自然史指無任何干預措施狀態(tài)下

3、，疾病從發(fā)生、發(fā)展到結(jié)局的整個過程。生物學發(fā)展期亞臨床期臨床期結(jié)局第8頁，共38頁，2022年，5月20日，8點31分，星期五臨床病程指疾病的臨床期，即首次出現(xiàn)癥狀和體征，一直到最后結(jié)局所經(jīng)歷的全過程，其中可以經(jīng)歷不同的醫(yī)療干預措施。第9頁，共38頁，2022年，5月20日，8點31分，星期五預后因素影響疾病預后的因素都稱為預后因素預后因素與危險因素不同：后者作用于健康人，存在能增加患病的危險性；前者存在于患病病人，影響疾病的結(jié)局。第10頁，共38頁，2022年，5月20日，8點31分，星期五預后因素分類早期診斷，及時治療：惡性腫瘤；疾病特點：疾病性質(zhì)、病程、臨床類型、病變程度；患者病情：病情

4、輕重；患者身體素質(zhì)：年齡、性別、營養(yǎng)狀況、免疫功能；醫(yī)療條件：包括診斷、治療、護理差別社會家庭因素：醫(yī)療保險制度、心理因素第11頁，共38頁，2022年，5月20日，8點31分，星期五疾病預后的評定指標病死率：用于病程短易于死亡的疾?。恢斡剩河糜诓〕潭滩灰滓鹚劳龅募膊?；緩解率：用于疾病治療后進入臨床消失期；復發(fā)率：疾病緩解或痊愈后又重新發(fā)作；致殘率：發(fā)生肢體或器官功能喪失；生存率：用于長病程致死性疾病第12頁，共38頁，2022年，5月20日，8點31分，星期五生存率分析(1)直接法(粗生存率)：用于病例多，抽樣誤差小的研究中缺點：不能反映疾病的預后的全部信息失訪對直接法計算的生存率影響較

5、大第13頁，共38頁，2022年，5月20日，8點31分，星期五四種情況的5年生存率曲線第14頁，共38頁，2022年，5月20日，8點31分，星期五生存率分析(2)間接法(累積生存率或壽命表法)死(或復發(fā))于本??；死于其他疾?。挥^察到截止日尚存活(未復發(fā))；失訪第15頁，共38頁，2022年，5月20日，8點31分，星期五Kaplan-Meier生存曲線時序檢驗(Log rank Test)第16頁，共38頁，2022年，5月20日，8點31分，星期五預后因素研究的統(tǒng)計學方法單因素分析多元Logistic回歸分析：篩選與疾病相關(guān)的主要預后因素以及這些因素在決定預后中的相對比重Cox模型：建立

6、疾病的預后函數(shù)或預后指數(shù)。同時能有效處理隨訪時間長短不一、資料失訪等終檢值問題第17頁，共38頁，2022年，5月20日，8點31分，星期五預后研究中的常用設計方案預后評定：描述性研究隊列研究預后因素研究病例對照研究回顧性或前瞻性隊列研究隨機對照臨床試驗第18頁，共38頁，2022年，5月20日，8點31分，星期五預后研究中的關(guān)鍵問題隊列研究的起始點：必須有明確的標準；研究對象的來源和分組：研究人群與目標人群一致分組具有可比性隨訪和失訪第19頁，共38頁，2022年，5月20日，8點31分，星期五預后研究中的常見偏倚集合偏倚：又稱分組偏倚，就診偏倚；主要表現(xiàn)在不同醫(yī)療單位之間。存活隊列偏倚：分

7、組偏倚的特殊形式，死亡病例沒有進入研究。遷移偏倚：退出、失訪、轉(zhuǎn)移測量偏倚：觀察與判定結(jié)局過程發(fā)生偏倚。第20頁，共38頁，2022年，5月20日，8點31分，星期五預后研究中偏倚的處理方法隨機化方法：增加組間的可比性限制：排除其他因素的干擾，但獲得結(jié)論有很大局限性，應用范圍小配對：消除潛在的混雜因素分層：標準化：多因素分析方法第21頁，共38頁，2022年，5月20日，8點31分，星期五預后指標的相關(guān)要素生命質(zhì)量的評價成本效果分析第22頁，共38頁，2022年，5月20日，8點31分，星期五有關(guān)預后文獻分析步驟文獻結(jié)果是否真實樣本的代表性隨訪的完整性結(jié)果評定標準的客觀性對重要因素是否進行校正

8、研究結(jié)果是什么研究結(jié)果發(fā)生的可能性研究結(jié)果發(fā)生可能性估計的精確性研究結(jié)果是否有助于我的病人文獻中的病人與我的病人比較研究結(jié)果是否可直接應用于臨床，有助于向病人解釋第23頁，共38頁，2022年，5月20日，8點31分，星期五文獻結(jié)果的真實性(1)樣本的代表性：樣本人群是否具有代表性，人群范圍定義是否明確，患者是否在病程的相同起點開始隨訪檢查文獻的材料和方法部分：病人來源入選標準和排除標準入選病人的疾病分期第24頁，共38頁，2022年，5月20日，8點31分，星期五文獻結(jié)果的真實性(2)隨訪的完整性從納入研究到研究規(guī)定的終點：病人完全恢復、發(fā)生其他疾病、死亡、研究截止日期失訪率高低影響研究結(jié)果

9、的真實性檢查文獻的方法部分與結(jié)果部分作者對隨訪方法的交代失訪率以及失訪的處理第25頁，共38頁，2022年，5月20日，8點31分，星期五文獻結(jié)果的真實性(3)結(jié)果評定標準的客觀性結(jié)果的表示形式：存活或死亡，復發(fā)等定義結(jié)果的測量或評價標準，評價標準要有足夠的客觀性檢查文獻的方法學部分結(jié)果及結(jié)果的測量方法結(jié)果評定的盲法原則第26頁，共38頁，2022年，5月20日，8點31分，星期五文獻結(jié)果的真實性(4)對重要因素是否進行校正對影響預后的重要因素是否進行校正，如疾病的不同亞型，不同特征的患者人群檢查文獻的方法和結(jié)果部分：是否考慮到重要的影響預后的因素是否進行校正校正的方法是否正確：分層分析，多因

10、素回歸分析第27頁，共38頁，2022年，5月20日，8點31分，星期五研究的結(jié)果是什么(1)在某一特定時間內(nèi)，研究結(jié)果發(fā)生的可能性有多大(生存率)特定時間點的生存百分數(shù)中位數(shù)生存率生存曲線檢查文獻的結(jié)果部分選擇結(jié)果指標是否正確可能性有多大，是否有亞組結(jié)果第28頁，共38頁，2022年，5月20日，8點31分，星期五研究的結(jié)果是什么(2)研究結(jié)果發(fā)生可能性估計的精確性是否提供結(jié)果可能性的可信區(qū)間可信區(qū)間的大小檢查文獻的結(jié)果部分可信區(qū)間越窄，可信度越高生存曲線的前一部分較后一部分可信度高第29頁，共38頁，2022年，5月20日，8點31分，星期五結(jié)果是否有助于處理我的病人(1)文獻中的病人人群

11、與我自己的病人比較：研究人群與我的病人越接近，應用結(jié)果的把握就越大檢查文獻的方法學部分：文獻人群的人口學特征描述文獻人群的臨床特征第30頁，共38頁，2022年，5月20日，8點31分，星期五結(jié)果是否有助于處理我的病人(2)結(jié)果是否能直接應用于臨床，有助于向病人解釋：真實的結(jié)果能幫助臨床醫(yī)師做出治療或干預決策真實的結(jié)果能用于回答病人的問題：解除患者或家屬的焦慮或與病人及家屬進行有關(guān)不良結(jié)局的討論第31頁，共38頁，2022年，5月20日，8點31分，星期五臨床問題舉例女性，72歲，由于認知困難就診，標化智力問卷18/30分，體檢無局部神經(jīng)系統(tǒng)體征，考慮老年性癡呆。三年前出現(xiàn)記憶障礙，一年前焦慮

12、與妄想加重。問題：她是否會死于癡呆癥。第32頁，共38頁，2022年，5月20日，8點31分，星期五文獻檢索Alzheimers diseasePrognosis27篇文獻Walsh et al. 第33頁，共38頁，2022年，5月20日，8點31分，星期五文獻評價研究結(jié)果是否真實：19801982年連續(xù)診斷并轉(zhuǎn)診，診斷標準明確，生存率起點包括轉(zhuǎn)診開始與首次發(fā)現(xiàn)記憶障礙開始2個。隨訪時間到1988年或死亡，61患者死亡。結(jié)果評定，預后因素分析：發(fā)病年齡，癡呆程度，行為問題等。第34頁，共38頁，2022年，5月20日，8點31分，星期五文獻評價結(jié)果是什么？5年的死亡率為50可信區(qū)間3958對預后因素也給出可信區(qū)間(相對危險性)第35頁，共38頁，2022年，5月20日，8點31分，星期五臨床應用該患者5年內(nèi)死于癡呆癥的可能性為50，可信區(qū)間3958由于存在行為問題，年齡較大，標化智力問卷得