外科圍手術(shù)期營養(yǎng)支持療法課件

1、外科圍手術(shù)期營養(yǎng)支持療法外科圍手術(shù)期營養(yǎng)支持療法 良好的圍手術(shù)期處理是手術(shù)患者順利康復(fù)的重要保障。由于疾病造成的攝食減少以及疾病本身的病理生理改變，手術(shù)前患者常存在營養(yǎng)不良；手術(shù)前各種檢查要求的禁食，加上患者對手術(shù)的擔心與憂慮，會加重業(yè)已存在的營養(yǎng)不良。 良好的圍手術(shù)期處理是手術(shù)患者順利康復(fù)的重要保障。 合理的圍手術(shù)期營養(yǎng)支持可以改善患者的營養(yǎng)狀況，減輕營養(yǎng)不良程度，幫助營養(yǎng)不良的患者安全度過手術(shù)創(chuàng)傷所致的應(yīng)激反應(yīng)，保證術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的患者的營養(yǎng)需求，維持機體有效的代謝和機體器官、組織功能。 合理的圍手術(shù)期營養(yǎng)支持可以改善患者的營養(yǎng)狀況， 一種急性、亞急性或慢性的不同程度的營養(yǎng)過?；驙I養(yǎng)不足狀

2、態(tài)，伴或不伴炎癥活動，導(dǎo)致身體成分變化和功能減退。 （ 2010年 ASPEN 美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會）營養(yǎng)不良定義 一種急性、亞急性或慢性的不同程度的營養(yǎng)過?；驙I養(yǎng) 這一定義強調(diào)兩點： （1）炎性活動對營養(yǎng)狀態(tài)的影響。 炎性活動（如手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激或膿毒癥時）伴隨的高分解代謝會導(dǎo)致細胞群減少。單用白蛋白、前白蛋白或人體測量等傳統(tǒng)營養(yǎng)評價指標并不能準確反映外科尤其是危重病人的營養(yǎng)狀況，在評價臨床營養(yǎng)時，應(yīng)將人體測量數(shù)據(jù)和炎性指標相結(jié)合。 這一定義強調(diào)兩點： （2）營養(yǎng)不良不僅包括營養(yǎng)不足，亦包括營養(yǎng)過剩。 外科重癥病人，如重癥急性胰腺炎（SAP）病人中，病理性肥胖者比例正逐漸增多。因其存在多種并發(fā)癥

3、，如糖尿病、高脂血癥、非酒精性脂肪肝等，使得外科重癥肥胖病人的代謝調(diào)控更為復(fù)雜。加上很難精確估計其熱量需要量，在營養(yǎng)支持時很容易出現(xiàn)過度喂養(yǎng)，故更應(yīng)加強對外科肥胖病人的代謝監(jiān)測。 （2）營養(yǎng)不良不僅包括營養(yǎng)不足，亦包括營養(yǎng)過剩。營養(yǎng)風險篩查營養(yǎng)支持治療(nutrition support therapy)步驟營養(yǎng)支持治療 營養(yǎng)評定營養(yǎng)風險篩查營養(yǎng)支持治療(nutrition support 營養(yǎng)篩查定義 判斷個體是否已有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良的風險，以決定是否需要進行詳細的營養(yǎng)評定 。 營養(yǎng)篩查定義 判斷個體是否已有營養(yǎng)不良 營養(yǎng)評定 營養(yǎng)評定的目的是判斷確有營養(yǎng)風險，或明顯存在營養(yǎng)不良。 營養(yǎng)

4、評定是營養(yǎng)支持治療的基礎(chǔ)，醫(yī)師根據(jù)評定獲得的信息確定患者是否需要營養(yǎng)支持治療。 營養(yǎng)評定 營養(yǎng)評定的目的是判斷確有營養(yǎng)風 2015年ESPEN對營養(yǎng)不良提出了新的診斷標準，符合下述 3 條中的任何一條，均可以診斷為營養(yǎng)不良：（1）BMI18.5（2）體重下降（與平時體重相比，任何時間的體重下降10%或3個月內(nèi)體重下降5%）及年齡特異性 BMI下降（青年人，BMI20；70 歲老人，BMI22） 2015年ESPEN對營養(yǎng)不良提出了新的診斷標歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會（ ESPEN ） （3）體重下降（與平時體重相比，任何時間的體重下降10%；或3個月內(nèi)體重下降5%）及無脂肪體重指數(shù)（fat fre

5、e mass index，F(xiàn)FMI）降低（女性15，男性17）歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會（ ESPEN ） （3）體重下降（ 對于營養(yǎng)不良或存在營養(yǎng)不良風險的圍手術(shù)期病人，合理優(yōu)化腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，可以維持或改善營養(yǎng)狀況，提高手術(shù)療效，降低并發(fā)癥發(fā)生率、減少住院時間及醫(yī)療費用。 對于無營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風險的圍手術(shù)期病人，腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)支持可能無效，或增加并發(fā)癥風險和醫(yī)療費用。因此，有必要對圍手術(shù)期病人首先進行營養(yǎng)風險篩查和評估 對于營養(yǎng)不良或存在營養(yǎng)不良風險的圍手術(shù)期病人，合 廣義的營養(yǎng)治療是指通過口服（普通膳食或治療性膳食）、管飼腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)途徑提供營養(yǎng)或營養(yǎng)素來預(yù)防和治療營養(yǎng)不良

6、。 醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療特指ONS、管飼及腸外營養(yǎng)。營養(yǎng)治療的適應(yīng)證是預(yù)防和治療分解代謝和營養(yǎng)不良，維持手術(shù)病人圍手術(shù)期營養(yǎng)狀態(tài)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。 廣義的營養(yǎng)治療是指通過口服（普通膳食或治療性膳 臨床上許多手術(shù)患者相當長的時間內(nèi)處于應(yīng)激性饑餓狀態(tài)，這是指機體不單單只發(fā)生饑餓，而且還存在對創(chuàng)傷、敗血癥和重癥疾病的代謝反應(yīng)。1 圍手術(shù)期患者的代謝改變 臨床上許多手術(shù)患者相當長的時間內(nèi)處于應(yīng)激性饑餓狀 饑餓是手術(shù)患者在術(shù)前由于術(shù)前準備，需要較長時間的禁食，此時機體處于饑餓或半饑餓狀態(tài)，機體發(fā)生一系列代謝改變，以維持組織基本代謝需求和器官的功能。 應(yīng)激則是每個手術(shù)患者在術(shù)后必然經(jīng)歷的階段，是手術(shù)創(chuàng)傷所致

7、，可導(dǎo)致機體代謝改變和自身組織消耗，影響患者的臨床結(jié)局。 饑餓是手術(shù)患者在術(shù)前由于術(shù)前準備，需要較長時間的 手術(shù)患者由于術(shù)前準備的需要或手術(shù)創(chuàng)傷的原因，在圍手術(shù)期的較長一段時間內(nèi)往往無法正常進食，使得機體處于饑餓狀態(tài)。1.1 饑餓時的代謝變化 手術(shù)患者由于術(shù)前準備的需要或手術(shù)創(chuàng)傷的原因，在圍手術(shù) 饑餓的本質(zhì)是外源性能量底物和必需營養(yǎng)物質(zhì)缺乏，此時，為了維持最基本的生命活動和器官功能，在無外源性營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)的情況下，機體的生存有賴于利用自身的組織供能，代謝活動的范圍和途徑隨之發(fā)生變化，有些正常的活動和途徑可能部分或全部停止，而另一些代謝途徑被激活或占重要地位，甚至可出現(xiàn)一些新的代謝途徑。 饑餓的

8、本質(zhì)是外源性能量底物和必需營養(yǎng)物質(zhì)缺乏，此 饑餓時機體各種代謝改變的目的是盡可能地保存機體瘦組織群（LBM），以維持機體生存。 饑餓時機體各種代謝改變的目的是盡可能地保存機體瘦 饑餓早期機體首先利用機體儲存的糖原，由于體內(nèi)的糖原貯備十分有限，饑餓24h肝糖原即耗盡。隨后機體每日葡萄糖需求則依賴于糖異生作用，主要是通過體脂、肌肉蛋白分解釋放游離脂肪酸及氨基酸來提供糖異生原料。 隨著饑餓的持續(xù)，機體重要的適應(yīng)性改變之一是脂肪動員增加，成為主要的能源物質(zhì)，從而減少蛋白質(zhì)的消耗。 饑餓早期機體首先利用機體儲存的糖原，由于體內(nèi)的 在饑餓過程中，隨著機體儲備能量的不斷消耗，可引起機體明顯的代謝及生理變化，

9、如內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂、免疫功能降低、消化能力下降等，而這一切變化的目的是調(diào)動身體的一切潛能使機體處于一種高度應(yīng)激狀態(tài)，有利于機體能夠更好地抵御饑餓。 長時間饑餓可導(dǎo)致機體組成的顯著變化，蛋白質(zhì)不可避免地被分解，使組織、器官重量減輕，功能下降。 在饑餓過程中，隨著機體儲備能量的不斷消耗，可引 因此，臨床上我們應(yīng)該盡可能避免患者長時間處于禁食狀態(tài)，手術(shù)后盡早恢復(fù)進食，均可減少由于長時間饑餓引起的代謝改變以及由此可能對患者造成的損害。 因此，臨床上我們應(yīng)該盡可能避免患者長時間處于禁 手術(shù)不可避免地造成機體的應(yīng)激性損害，機體內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，處于高分解代謝狀態(tài)，靜息能量消耗增加，糖、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂。如果術(shù)

10、后出現(xiàn)感染等并發(fā)癥，機體的應(yīng)激狀況持續(xù)存在，機體組織不斷被消耗，此時如得不到及時糾正和營養(yǎng)物質(zhì)補充，會出現(xiàn)不同程度的蛋白質(zhì)消耗，影響器官的結(jié)構(gòu)和功能，最終將導(dǎo)致多器官功能衰竭，從而影響患者預(yù)后。1.2 創(chuàng)傷應(yīng)激的代謝變化 手術(shù)不可避免地造成機體的應(yīng)激性損害，機體內(nèi)穩(wěn)態(tài)失 手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)下機體代謝特征是高血糖癥，能量消耗增高及蛋白質(zhì)分解增強。 手術(shù)后高血糖是糖異生增加和外周組織攝取利用葡萄糖減少所致，研究表明，應(yīng)激性高血糖增加了手術(shù)患者的死亡率。糖代謝 手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)下機體代謝特征是高血糖癥，能量消 手術(shù)創(chuàng)傷后機體蛋白質(zhì)代謝改變是蛋白質(zhì)分解增加、負氮平衡，其程度和持續(xù)時間與應(yīng)激程度、創(chuàng)傷前營

11、養(yǎng)狀況、患者年齡及應(yīng)激后營養(yǎng)攝入有關(guān)，并在很大程度上受體內(nèi)激素反應(yīng)水平的制約。 擇期手術(shù)和小的創(chuàng)傷導(dǎo)致合成率下降而分解率正常。嚴重創(chuàng)傷、感染則表現(xiàn)為分解率明顯增加，導(dǎo)致蛋白質(zhì)凈的分解代謝。蛋白質(zhì)代謝 手術(shù)創(chuàng)傷后機體蛋白質(zhì)代謝改變是蛋白質(zhì)分解增加、 體脂分解增加是手術(shù)創(chuàng)傷后機體代謝改變的又一特征，創(chuàng)傷應(yīng)激時脂肪分解成為體內(nèi)主要能量來源，且不受外源性葡萄糖攝入的抑制。 應(yīng)激時脂肪的動員和分解加強，血中游離脂肪酸和酮體有不同程度的增加，以提供大多數(shù)組織細胞能量。脂肪代謝 體脂分解增加是手術(shù)創(chuàng)傷后機體代謝改變的又一特征， 近年來的臨床調(diào)查資料顯示，外科住院患者普遍存在營養(yǎng)不良，其中營養(yǎng)不良發(fā)病率較高的

12、是老年人群（年齡65歲）、胃腸道疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和各種惡性腫瘤。2 圍手術(shù)期患者營養(yǎng)不良及評價 近年來的臨床調(diào)查資料顯示，外科住院患者普遍存在營養(yǎng) 主要是由于長時間禁食、營養(yǎng)物質(zhì)的供給不足、疾病狀況引起。主要是由于手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激及炎性反應(yīng)等。原發(fā)性營養(yǎng)不良繼發(fā)性營養(yǎng)不良2.1 圍手術(shù)期患者營養(yǎng)不良原因 主要是由于長時間禁食、營養(yǎng)物質(zhì)的供給不足、疾病狀況引起。 高齡、術(shù)前體重丟失、惡性腫瘤、開腹手術(shù)是術(shù)后嚴重營養(yǎng)不良發(fā)生的危險因素。 術(shù)前放、化療所致不良并發(fā)癥將導(dǎo)致機體功能障礙，術(shù)后恢復(fù)不良，胃腸道手術(shù)患者在術(shù)后恢復(fù)階段進食困難與限制，更加重了營養(yǎng)不良的發(fā)生與發(fā)展。 高齡、術(shù)前體重丟失、惡性腫瘤

13、、開腹手術(shù)是術(shù)后 營養(yǎng)不良對圍手術(shù)期患者的不良影響主要表現(xiàn)為創(chuàng)傷愈合緩慢、免疫功能低下、骨骼肌功能下降、心肺功能不全，從而使手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率增加，住院時間延長，再入院率增高，死亡率增加。 營養(yǎng)不良對圍手術(shù)期患者的不良影響主要表現(xiàn)為創(chuàng)傷 采用歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ESPEN）推薦的營養(yǎng)風險篩查 2002 方法，該法針對成年和老年住院病人進行營養(yǎng)風險篩查，是具有循證基礎(chǔ)的方法。2.2圍手術(shù)期患者營養(yǎng)不良評價 采用歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ESPEN）推薦的營 營養(yǎng)風險是指與營養(yǎng)因素有關(guān)的不良結(jié)局的風險，包括并發(fā)癥、住院時間和住院費用等增加的風險。 這種通用營養(yǎng)不良篩查工具的評價指標包括：體重下降、攝食

14、量、體重指數(shù)（13分）；疾病嚴重程度（13分）；病人年齡70 歲（1 分）。 營養(yǎng)風險是指與營養(yǎng)因素有關(guān)的不良結(jié)局的風險，包表明病人有營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風險，即應(yīng)該使用營養(yǎng)支持。提示存在輕度風險，應(yīng)每周復(fù)查。表示無營養(yǎng)風險?？傇u分3 12分0分. 判斷標準：表明病人有營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風險，即應(yīng)該使用營養(yǎng)支持。提示存在輕 NRS 2002評分3分者應(yīng)用營養(yǎng)支持可使多數(shù)病人獲益，治療計劃即包括營養(yǎng)支持計劃。 如病人存在重度營養(yǎng)不良或中重度營養(yǎng)風險，應(yīng)在手術(shù)前進行710d營養(yǎng)支持。 如腸功能允許應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)，對于腸梗阻或腸瘺的營養(yǎng)不良病人，術(shù)前準備通常需要腸外營養(yǎng)。 NRS 2002評分3分者應(yīng)用營養(yǎng)支

15、持可使多數(shù)3 圍手術(shù)期營養(yǎng)支持治療 圍術(shù)期營養(yǎng)支持治療有3種情況:(1)術(shù)前行營養(yǎng)支持治療，適用于術(shù)前已有重度營養(yǎng)不良患者。(2)術(shù)前開始營養(yǎng)支持治療，并延續(xù)至術(shù)后。(3)術(shù)前營養(yǎng)狀況良好，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，或由于手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后攝入營養(yǎng)量不足而需行營養(yǎng)支持治療。3 圍手術(shù)期營養(yǎng)支持治療 圍術(shù)期營養(yǎng)支持治療有圍手術(shù)期患者能量和蛋白質(zhì)需要表病人條件 能量kal/(kg.d) 蛋白質(zhì)g/(kg.d) NPC:N正常-重度營養(yǎng)不良（低度應(yīng)激） 2025 0.61.0 150:1中度應(yīng)激 2530 1.01.5 120:1高代謝、應(yīng)激 3035 1.52.0 90120:1燒傷 3540 2.02.5

16、90120:1圍手術(shù)期患者能量和蛋白質(zhì)需要表 體脂異常時應(yīng)調(diào)整能量，肥胖病人應(yīng)降低熱量 41.862.8k J/（kgd） 嚴重營養(yǎng)不良病人應(yīng)增加 146.44188.3k J/（kgd） 氮量0.200.25g/（kgd） 當病人存在呼吸功能障礙且對脂肪耐受良好時，脂肪乳劑供能可達50%。 體脂異常時應(yīng)調(diào)整能量，肥胖病人應(yīng)降低熱量 41.82016年9月中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會 成人圍手術(shù)期營養(yǎng)支持指南 大多數(shù)外科患者無需從手術(shù)前夜開始禁食，無誤吸風險的非糖尿病患者麻醉前2 h可攝入適量碳水化合物，可有效減輕術(shù)后胰島素抵抗和蛋白質(zhì)分解代謝；有營養(yǎng)不良或預(yù)計圍手術(shù)期不能經(jīng)口進食時間超過7

17、d或無法攝入60%能量和蛋白質(zhì)目標需要量超過10 d的患者，推薦進行圍手術(shù)期營養(yǎng)支持。2016年9月中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會 成人圍 中等程度營養(yǎng)不良而需要接受創(chuàng)傷大、復(fù)雜手術(shù)的患者。手術(shù)前營養(yǎng)支持的指證重度營養(yǎng)不良患者。 術(shù)前營養(yǎng)支持應(yīng)持續(xù)710d，更短時間的營養(yǎng)支持則難以達到預(yù)期效果，上述患者即使因為術(shù)前營養(yǎng)支持而推遲手術(shù)，患者依舊會獲益。 中等程度營養(yǎng)不良而需要接受創(chuàng)傷大、復(fù)雜手術(shù)前營養(yǎng)支持的指 嚴重營養(yǎng)不良由于各種原因術(shù)前未進行營養(yǎng) 支持者，術(shù)后應(yīng)進行營養(yǎng)支持。 術(shù)前接受營養(yǎng)支持患者，術(shù)后繼續(xù)營養(yǎng)支持。 術(shù)后估計超過5d不能進食的患者。 術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，需要長時間禁食，或者存

18、在代謝需要明顯增加患者，需進行營養(yǎng)支持。手術(shù)后營養(yǎng)支持的指證 嚴重營養(yǎng)不良由于各種原因術(shù)前未進行營養(yǎng) 術(shù)前接受營 圍手術(shù)營養(yǎng)支持方式包括經(jīng)口營養(yǎng)補充（ONS），腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）和腸外營養(yǎng)（PN），三種營養(yǎng)支持方式各自有其適應(yīng)證和優(yōu)缺點，圍手術(shù)期的應(yīng)用往往是互相配合、取長補短。3.1圍手術(shù)期營養(yǎng)支持方式 圍手術(shù)營養(yǎng)支持方式包括經(jīng)口營養(yǎng)補充（ONS），腸內(nèi) 一般說來，消化道功能正?；蚓哂胁糠窒拦δ芑颊?，應(yīng)優(yōu)先使用ONS或腸內(nèi)營養(yǎng)；腸內(nèi)營養(yǎng)不足時，可用腸外營養(yǎng)補充。營養(yǎng)需要量較高或希望在短時間內(nèi)改善患者營養(yǎng)狀況時，則應(yīng)選用腸外營養(yǎng)支持。 一般說來，消化道功能正常或具有部分消化道功能患 ONS主要

19、應(yīng)用于能夠進食但又無法攝入足夠食物和水分以滿足機體需要的患者，如果患者吞咽功能正常、具有一定消化吸收能力，均可以考慮通過ONS給予一定量宏量營養(yǎng)素和微量營養(yǎng)素。 ONS適應(yīng)癥 ONS主要應(yīng)用于能夠進食但又無法攝入足夠食物和水分以 ONS的目標是對于營養(yǎng)不良或存在營養(yǎng)風險又無法通過進食攝入足夠營養(yǎng)物質(zhì)的患者，通過ONS改善患者食物和液體的整體攝入狀況從而最終改善患者的臨床結(jié)局。 ONS目標 ONS的目標是對于營養(yǎng)不良或存在營養(yǎng)風險又無法通 腸內(nèi)營養(yǎng)是一種簡便、安全、有效的營養(yǎng)支持方法，與腸外營養(yǎng)相比，它具有比較符合生理狀態(tài)，能維持腸道結(jié)構(gòu)和功能的完整，費用低，使用和監(jiān)護簡便，并發(fā)癥較少，以及在攝

20、入相同熱卡和氮量情況下節(jié)氮作用更明顯等諸多優(yōu)點。 EN 腸內(nèi)營養(yǎng)是一種簡便、安全、有效的營養(yǎng)支持方法， 對于具有圍手術(shù)期營養(yǎng)指征的患者，只要胃腸道功能正?；蚓哂胁糠治改c道功能，應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)。 對于具有圍手術(shù)期營養(yǎng)指征的患者，只要胃腸道功能正胃腸道部分功能不良者，如消化道瘺，短腸綜合征（大量小腸切除術(shù)后）胃腸功能基本正常，但合并其他臟器功能不良者（如糖尿病、肝腎衰竭者）胃腸功能正常，但營養(yǎng)物攝入不足或不能攝入者（如昏迷、燒傷、大手術(shù)后）123 EN適應(yīng)癥胃腸道部分功能不良者，如消化道瘺，短腸綜合征（大量小腸切除術(shù)鼻胃插管營養(yǎng)的優(yōu)點在于胃的容量大，對營養(yǎng)液的滲透壓不敏感，適用于各種營養(yǎng)配方；但應(yīng)

21、用時間偏短（4周），且有食物反流與吸入氣管的危險。對于神志障礙、會厭反射消失等可能誤吸風險大的外科病人，病情嚴重且估計腸內(nèi)營養(yǎng)支持4周，則需考慮手術(shù)或內(nèi)鏡輔助下經(jīng)皮胃造口或空腸造口。口服最安全，若經(jīng)口飲食達不到其需要量的50%，則需要管飼。123 EN途徑鼻胃插管營養(yǎng)的優(yōu)點在于胃的容量大，對營養(yǎng)液的滲透壓不敏感，適 鼻胃管適用于接受腸內(nèi)營養(yǎng)時間23周的病人。接受腹部手術(shù)，且術(shù)后需要較長時間腸內(nèi)營養(yǎng)的病人，建議術(shù)中放置空腸造口管或空腸穿刺管。施行近端胃腸道吻合術(shù)，需要腸內(nèi)營養(yǎng)的病人可經(jīng)吻合口遠端置空腸營養(yǎng)管。 鼻胃管適用于接受腸內(nèi)營養(yǎng)時間23周的病人。 EN輸注途徑選擇 EN輸注途徑選擇 EN途

22、徑 EN途徑 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑按氮源分為 3 大類：氨基酸型、短肽型（前兩類也稱為成分型）、整蛋白型（也稱為非成分型）。上述 3 類又可各分為平衡型和疾病適用型。此外，尚有模塊型制劑，如氨基酸/短肽/整蛋白模塊、糖類制劑模塊、長鏈（LCT）/中長鏈脂肪（MCT）制劑模塊、維生素制劑模塊等。 EN制劑 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑按氮源分為 3 大類：氨基酸型、短 EN制劑選擇 EN制劑選擇 EN制劑選擇 EN制劑選擇 不同制劑特點及適用對象 不同制劑特點及適用對象 常用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑主要成分 常用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑主要成分 常用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑主要成分 常用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑主要成分 大手術(shù)后患者可從手術(shù)應(yīng)激后1248h開始實施腸

23、內(nèi)營養(yǎng)，創(chuàng)傷后早期的腸內(nèi)營養(yǎng)有助于維持腸道功能，改善營養(yǎng)狀態(tài)，促進傷口愈合，減少并發(fā)癥等。腸內(nèi)營養(yǎng)開始時采用低濃度、低劑量、低速度，隨后再逐漸增加營養(yǎng)液濃度、滴注速度以及投給劑量。 EN實施 大手術(shù)后患者可從手術(shù)應(yīng)激后1248h開始實施腸 一般第1天用1/4總需要量，營養(yǎng)液濃度可稀釋一倍； 如患者能耐受，第2天可增加至1/2總需要量，第3、4天增加至全量。腸內(nèi)營養(yǎng)液開始輸注時速度宜慢，速率一般為2550ml/h，以后每1224小時增加25ml/h，最大速率為125150ml/h，嚴格控制輸注速度十分重要。輸入體內(nèi)的營養(yǎng)液的溫度應(yīng)保持在37左右，過涼易引起胃腸道并發(fā)癥。 EN實施 一般第1天用1

24、/4總需要量，營養(yǎng)液濃度可稀釋一倍 凡是需要進行圍手術(shù)期營養(yǎng)支持但又不能或不宜接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者均為腸外營養(yǎng)支持的適應(yīng)證。此外，臨床上許多患者雖然能夠接受腸內(nèi)營養(yǎng)，但由于疾病等原因，通過腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足機體對能量及蛋白質(zhì)的目標需要量，需要補充或聯(lián)合應(yīng)用腸外營養(yǎng)。 PN適應(yīng)癥 凡是需要進行圍手術(shù)期營養(yǎng)支持但又不能或不宜接受 PN適應(yīng)癥 PN適應(yīng)癥 腸外營養(yǎng)的營養(yǎng)底物包括水、碳水化合物、氨基酸、脂肪、電解質(zhì)、維生素和微量元素，臨床上必須根據(jù)患者實際需要、代謝情況準確地給予。 PN 腸外營養(yǎng)的營養(yǎng)底物包括水、碳水化合物、氨基酸、脂 提供合適的熱卡和營養(yǎng)物質(zhì)是營養(yǎng)支持成功與否的關(guān)鍵，目前認為202

25、5kcal/kg/d熱卡可滿足大多數(shù)外科手術(shù)患者每天的能量需要，對于肝功能明顯損害的肝膽道外科手術(shù)，熱卡一般不要超過20kcal/kg/d。 PN 提供合適的熱卡和營養(yǎng)物質(zhì)是營養(yǎng)支持成功與否的關(guān)鍵， 葡萄糖是目前臨床上腸外營養(yǎng)中最主要的碳水化合物，每日葡萄糖供給量應(yīng)少于250300g為宜，輸入速度應(yīng)少于34mg/kg/min，以避免因葡萄糖攝入過量所致的代謝負作用，不足的能量可由脂肪乳劑供給。葡萄糖與脂肪乳劑在非蛋白熱卡中的比例為50%70%30%50%，具體根據(jù)不同疾病狀態(tài)進行調(diào)節(jié)。 PN 葡萄糖是目前臨床上腸外營養(yǎng)中最主要的碳水化合物 氨基酸是腸外營養(yǎng)時的氮源物質(zhì)，輸注氨基酸液的目的是提供

26、機體合成蛋白質(zhì)所需的底物。對于大多數(shù)手術(shù)患者，目前推薦應(yīng)用平衡型氨基酸溶液，供氮量一般每天的供氮量在0.150.20g/kg/d之間，熱卡與氮的比例為1001501為宜。 PN 氨基酸是腸外營養(yǎng)時的氮源物質(zhì)，輸注氨基酸液的目腸外營養(yǎng)每日推薦量腸外營養(yǎng)每日推薦量 臨床上配制和使用腸外營養(yǎng)液時多主張采用全合一（All-in-One）營養(yǎng)液混合方法（TNA）。 PN 臨床上配制和使用腸外營養(yǎng)液時多主張采用全合一（成分全合一配液預(yù)混液（1440ml）預(yù)混液（1920ml）預(yù)混液（2400ml）脂肪乳 容積（ml） 總脂量（g）2876020%英脫利匹特2555120%英脫利匹特3406820%英脫利匹

27、特42585氨基酸 容積（ml） 總氮量（g）535.78.2凡命18Novum3005.4凡命18Novum4007.2凡命18Novum50085葡萄糖 容積（ml） 總糖量（g）121016511%葡萄糖8859711%葡萄糖118013011%葡萄糖1475162電解質(zhì)（mmol） 鈣 鎂 鈉 鉀 磷3.97.94449102.04.03224112.75.34332143.36.7534018總能量（Kcal）100014001700成分全合一配液預(yù)混液預(yù)混液預(yù)混液脂肪乳20%英脫利匹特20% 研究發(fā)現(xiàn)，低劑量腸內(nèi)營養(yǎng)加上腸外營養(yǎng)可使病人獲益。少量低渣腸內(nèi)營養(yǎng)膳食加腸外營養(yǎng)可保護腸黏

28、膜完整性。降低輸注速度可糾正腹脹、腹瀉等腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受情況。提出手術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)序貫療法，進一步提高了手術(shù)后病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性。4 手術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)序貫療法 研究發(fā)現(xiàn)，低劑量腸內(nèi)營養(yǎng)加上腸外營養(yǎng)可使病人獲益。少 術(shù)后13d全量腸外營養(yǎng)，同時以氨基酸為氮源的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑并逐日增加劑量，術(shù)后第 4 天以氨基酸為氮源的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑聯(lián)合短肽類制劑過度，腸內(nèi)營養(yǎng)熱量不足部分，按熱量計算給予部分腸外營養(yǎng)補充。術(shù)后57d全量整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，停用腸外營養(yǎng)。 術(shù)后13d全量腸外營養(yǎng)，同時以氨基酸為氮源 當患者能耐受EN且可通過EN途徑提供30%50%的營養(yǎng)需求時，PN可減少50%，P

29、N逐漸減少的同時應(yīng)逐漸增加EN。當患者管飼攝入營養(yǎng)需求的50%或以上時，可考慮增加經(jīng)口營養(yǎng)補充（ONS飲食）。如果患者經(jīng)口飲食不足以提供營養(yǎng)需求的50%，則要繼續(xù)實施EN。 當患者能耐受EN且可通過EN途徑提供30%5 當患者經(jīng)EN（口服管飼）可滿足營養(yǎng)需求的75%以上，持續(xù)35d時，可停止PN。當患者經(jīng)口飲食滿足營養(yǎng)需求的75%以上，持續(xù)35d時，可停止EN。 當患者經(jīng)EN（口服管飼）可滿足營養(yǎng)需求的75%以 圍手術(shù)期的營養(yǎng)支持是口服飲食、EN與PN的綜合治療，是一種聯(lián)合營養(yǎng)，而不是單一的口服飲食、EN或PN，是一個逐漸過渡的過程。手術(shù)后尤其是消化道手術(shù)后患者的營養(yǎng)支持多數(shù)是以PN為主，逐漸

30、過渡到EN為主，最終恢復(fù)完全正常飲食。 圍手術(shù)期的營養(yǎng)支持是口服飲食、EN與PN的綜合治療，外科圍手術(shù)期營養(yǎng)支持療法課件 外科創(chuàng)傷可使胰島素敏感性下降，組織攝取糖和糖原合成能力降低，導(dǎo)致高血糖。在實施營養(yǎng)支持，尤其是在術(shù)后營養(yǎng)支持時，應(yīng)注意高血糖對外科預(yù)后的影響。重癥病人的血糖控制和強化胰島素治療已受廣泛重視，在圍手術(shù)期也應(yīng)如此。 5 圍手術(shù)期營養(yǎng)支持治療與血糖控制 外科創(chuàng)傷可使胰島素敏感性下降，組織攝取糖和糖原合 術(shù)后早期嚴格控制血糖能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。 當前認為，將血糖控制在7.779.99mmol/L 是比較理想的范圍。 術(shù)后早期嚴格控制血糖能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。 隨著對機體代謝過

31、程認識的加深以及對各種營養(yǎng)底物代謝途徑的了解，人們發(fā)現(xiàn)各種營養(yǎng)底物在不同疾病的不同階段，通過不同的代謝途徑與給予方式，對疾病預(yù)后影響顯著不同。這些特殊營養(yǎng)底物中，最引人關(guān)注的是谷氨酰胺、精氨酸和-3 多不飽和脂肪酸（-3PUFA）。6 代謝和免疫支持營養(yǎng)治療的新靶點 隨著對機體代謝過程認識的加深以及對各種營養(yǎng)底物代 給予谷氨酰胺強化的腸外營養(yǎng)支持能明顯降低重度創(chuàng)傷病人感染和肺炎的發(fā)生率，以及消化道出血的發(fā)生率及病死率。谷氨酰胺還能改善外科重癥病人的胰島素敏感性，有利于控制應(yīng)激性高血糖。 因此，補充谷氨酰胺應(yīng)當成為外科重癥病人營養(yǎng)治療的常規(guī)措施。 給予谷氨酰胺強化的腸外營養(yǎng)支持能明顯降低重度 高

32、危大手術(shù)人群術(shù)前經(jīng)腸內(nèi)補充精氨酸和魚油后能降低獲得性感染、傷口并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后住院日，胃腸外科圍手術(shù)期經(jīng)腸內(nèi)途徑補充免疫營養(yǎng)素也能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短術(shù)后住院日。 聯(lián)合應(yīng)用-3PUFA、-亞麻酸和抗氧化劑腸內(nèi)營養(yǎng)制劑能顯著降低急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）或嚴重肺損傷（ALI）病人ICU住院時間、機械通氣時間、器官衰竭發(fā)生率和病死率。 高危大手術(shù)人群術(shù)前經(jīng)腸內(nèi)補充精氨酸和魚油后能 某些抗氧化劑的補充可以降低合并全身炎性反應(yīng)危重病人的病死率。這一新的營養(yǎng)治療領(lǐng)域通常被稱為免疫營養(yǎng)學(xué)（immunonutrition）或藥理營養(yǎng)學(xué)（phar-maconutrition）。 某些抗氧化劑的補充

33、可以降低合并全身炎性反應(yīng)危重病人 近年來，還提出微生態(tài)免疫營養(yǎng)的概念。危重癥病人常并發(fā)一個或多個器官功能障礙。由于各種原因引起的腸黏膜缺血、糜爛或壞死致腸黏膜通透性增加，引起細菌易位，發(fā)生全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）和多器官功能障礙綜合征（MODS）。使用益生菌和益生元等腸道菌群調(diào)節(jié)制劑能改善外科重癥病人嚴重的菌群失調(diào)，對外科危重病的治療具有重要意義。 近年來，還提出微生態(tài)免疫營養(yǎng)的概念。危重癥病 加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)的核心是減少手術(shù)應(yīng)激，縮短術(shù)后住院日。從營養(yǎng)的角度來講，其主要目標是優(yōu)化營養(yǎng)支持和避免饑餓，以盡可能減少負氮

34、平衡。7 圍手術(shù)期營養(yǎng)支持治療與加速康復(fù)外科 加速康復(fù)外科(enhanced recover 沒有特殊誤吸風險的手術(shù)病人允許口服清流食至麻醉前2 h，進食固體食物至麻醉前6 h。術(shù)前一晚和術(shù)前2 h口服碳水化合物可減輕病人圍手術(shù)期口渴等不適感，對于實施大型手術(shù)病人有助于減輕術(shù)后胰島素抵抗和縮短住院時間。 沒有特殊誤吸風險的手術(shù)病人允許口服清流食至麻 在加速康復(fù)外科模式下，絕大多數(shù)病人術(shù)后早期進食都是可行的，結(jié)直腸手術(shù)和上腹部手術(shù)后都是如此。因此，對于術(shù)后需要行營養(yǎng)支持的病人，術(shù)后應(yīng)早期開始EN。通常認為，術(shù)后1224h內(nèi)給予EN是安全的。這一策略有助于減少術(shù)后切口感染、肺部感染和吻合口漏的發(fā)生

35、率，縮短術(shù)后住院時間。 在加速康復(fù)外科模式下，絕大多數(shù)病人術(shù)后早期進食8 總結(jié) 對于營養(yǎng)不良或存在營養(yǎng)不良風險的圍手術(shù)期病人，營養(yǎng)風險篩查和評估可以提早制定營養(yǎng)干預(yù)計劃。圍手術(shù)期選擇合理、優(yōu)化腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，可以維持或改善營養(yǎng)狀況，提高手術(shù)療效，降低并發(fā)癥發(fā)生率、減少住院時間及醫(yī)療費用。8 總結(jié) 對于營養(yǎng)不良或存在營養(yǎng)不 與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)減弱全身炎性和分解代謝反應(yīng)，保持胃腸道吸收力，降低腸通透性及高血糖發(fā)生率，縮短住院時間、節(jié)省醫(yī)療費用。早期腸內(nèi)營養(yǎng)最有意義的益處在于保持腸屏障功能和完整性，減少腸道細菌易位，降低胃腸道手術(shù)、創(chuàng)傷病人的感染并發(fā)癥發(fā)生率，降低病死率。 與腸外營養(yǎng)相比

36、，腸內(nèi)營養(yǎng)減弱全身炎性和分解代外科圍手術(shù)期營養(yǎng)支持療法課件 圍手術(shù)期營養(yǎng)支持應(yīng)貫徹個體化原則，根據(jù)代謝反應(yīng)變化特點，適時調(diào)整營養(yǎng)支持方案，從而達到營養(yǎng)補充（營養(yǎng)素供給）與營養(yǎng)治療（代謝調(diào)節(jié)和免疫調(diào)理）的雙重目的。 圍手術(shù)期營養(yǎng)支持應(yīng)貫徹個體化原則，根據(jù)代謝反應(yīng)變化新員工培訓(xùn)課程公司介紹篇新員工培訓(xùn)課程公司介紹篇新員工培訓(xùn)課程 價值體系內(nèi)容： 我們的價值來源于我們的被認可 我們的收入取決于自己的創(chuàng)造 我們要以同等時間創(chuàng)造更多的財富 我們只有比別人更多的付出才能活得更好 與時代一同進步，一天一小步，一年一大步 我今天的事情是否已計劃好，并切實在做 我現(xiàn)在做的事情是否應(yīng)該做 我做事有激情嗎？是否專心

37、、高效 我是否有危機感？想過今后咋辦？新員工培訓(xùn)課程 價值體系內(nèi)容：新員工培訓(xùn)課程工作指導(dǎo)原則：1、我們改變不了別人，我們改變自己2、把每件事情做到100分3、今天的事情今天做完4、把壞事變成好事新員工培訓(xùn)課程工作指導(dǎo)原則：新員工培訓(xùn)課程公司對人的要求：1、有很強的責任心、愛崗、敬業(yè)2、有很好的專業(yè)形象3、有能頂?shù)米毫Φ哪芰?、有不斷迎接挑戰(zhàn)的決心5、有很強的團隊意識和工作意愿6、愿意接受和服從公司的管理及價值體系7、愿意與公司共同發(fā)展 8、強調(diào)并重視積極工作態(tài)度、良好工作方法、學(xué)習能力、 發(fā)展?jié)摿π聠T工培訓(xùn)課程公司對人的要求：新員工培訓(xùn)課程在華樂工作的優(yōu)勢：1、規(guī)范管理、提供安全、穩(wěn)定感2

38、、公司的規(guī)模、形象良好，更容易取得工作業(yè)績3、部門及崗位設(shè)置合理、規(guī)范、工作更得心應(yīng)手，容易專注4、工作接觸面廣，迅速了解同行業(yè)最新信息，進步快5、高科技行業(yè)，個人的社會地位顯優(yōu)越性6、企業(yè)的發(fā)展前景看好，能提供多方面的鍛練及升遷機會7、公司對員工負責，培訓(xùn)機會多新員工培訓(xùn)課程在華樂工作的優(yōu)勢：新員工培訓(xùn)課程 華樂公司天條不誠實教唆別人不好好工作嚴重損壞公司的形象新員工培訓(xùn)課程 華樂公司天條新員工培訓(xùn)課程信息系統(tǒng)部商用業(yè)務(wù)部消費業(yè)務(wù)部客戶服務(wù)中心商務(wù)部市場推廣部人力資源部總經(jīng)理室組織結(jié)構(gòu)財務(wù)部泉州分公司新員工培訓(xùn)課程信息系統(tǒng)部商用業(yè)務(wù)部消費業(yè)務(wù)部客戶服務(wù)中心商務(wù)新員工培訓(xùn)課程信息系統(tǒng)部 部門職

39、責 1、政府教育處：政府、教育行業(yè)的招投標、采購工作； 2、企業(yè)客戶處：各行業(yè)的銷售 3、技術(shù)安裝組：公司銷售機器的安裝、調(diào)試，新產(chǎn)品的宣傳， 方案的撰寫，網(wǎng)站建設(shè)，公司內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)的維護。崗位設(shè)置：1、部門助理，主要負責內(nèi)部人員及事務(wù)的協(xié)調(diào)、回訪、追款2、業(yè)務(wù)助理，參與電話銷售，協(xié)助客戶經(jīng)理做好標書的制作，合同的執(zhí)行， 催款，回訪。3、客戶經(jīng)理，做好行業(yè)客戶的開發(fā)，完成下達的銷售任務(wù)；4、技術(shù)安裝，公司銷售機器的安裝調(diào)試、新產(chǎn)品的宣傳；6、網(wǎng)站開發(fā)，負責公司內(nèi)部網(wǎng)站內(nèi)容的更新、日常維護及新功能的開發(fā)； 承接部分客戶網(wǎng)站的建設(shè)與開發(fā)，實現(xiàn)一定利潤的要求 。新員工培訓(xùn)課程信息系統(tǒng)部新員工培訓(xùn)課程消費

40、業(yè)務(wù)部部門職責：1、渠 道 處：消費產(chǎn)品的渠道建設(shè)、推廣，爭取廠家資源； 2、數(shù) 碼 產(chǎn)品處：聯(lián)想數(shù)碼產(chǎn)品、愛多麗數(shù)碼產(chǎn)品的市場推廣； 3、筆 記 本 處：消費筆記本產(chǎn)品的市場推廣；崗位設(shè)置：1、部門助理，協(xié)助部門經(jīng)理及部門所有成員完成各種工作，報價， 銷售單審核，部門事務(wù)的協(xié)調(diào)2、渠道專員，與廠家資源的爭取，渠道的建設(shè)、維護，完成下達指標；3、產(chǎn)品專員，負責主管產(chǎn)品推廣和培訓(xùn)、渠道體系的建設(shè)和優(yōu)化 4、下屬店面：聯(lián)想1+1專賣店新員工培訓(xùn)課程消費業(yè)務(wù)部新員工培訓(xùn)課程商用業(yè)務(wù)部部門職責：1、渠 道 處：商用產(chǎn)品的渠道建設(shè)、推廣，爭取廠家資源； 2、筆 記 本處：聯(lián)想昭陽、宏基、東芝、惠普筆記本

41、的市場 運作； 3、外設(shè)產(chǎn)品處：惠普、聯(lián)想打印機的產(chǎn)品運作，耗材 4、惠普產(chǎn)品處：惠普全系列產(chǎn)品的市場運作崗位設(shè)置：1、部門助理，協(xié)助部門經(jīng)理及部門所有成員完成各種工作，報價，銷 售單據(jù)的審核，部門事務(wù)的協(xié)調(diào)2、渠道專員，與廠家資源的爭取，渠道的建設(shè)、維護，完成下達指標；3、產(chǎn)品專員，負責主管產(chǎn)品推廣和培訓(xùn)、渠道體系的建設(shè)和優(yōu)化5、下屬店面：惠普專賣店新員工培訓(xùn)課程商用業(yè)務(wù)部新員工培訓(xùn)課程客戶服務(wù)中心部門職責：負責公司的整體售后服務(wù)，確?？蛻魸M意度崗位設(shè)置：1、聯(lián)想臺式、服務(wù)器產(chǎn)品 ：服務(wù)主管、技術(shù)主管、大客戶專員、 上門工程師2、邊緣產(chǎn)品：筆記本、打印機、手持、數(shù)碼產(chǎn)品（業(yè)務(wù)主管）3、部門內(nèi)

42、部：部門助理、部門業(yè)務(wù)主管、備件專員、800專員、協(xié) 調(diào)員新員工培訓(xùn)課程客戶服務(wù)中心新員工培訓(xùn)課程商務(wù)部（商務(wù)、倉庫、車隊）部門職責：負責資金及貨物的周轉(zhuǎn)，確保及時、安全崗位設(shè)置：1、商務(wù)：開單商務(wù)、訂貨商務(wù)、信控專崗2、倉庫：物品的進出帳管理，貨物的及時發(fā)放，確保貨物的安全3、司機、發(fā)貨新員工培訓(xùn)課程商務(wù)部（商務(wù)、倉庫、車隊）新員工培訓(xùn)課程市場推廣部部門職責：通過各種廣告、報道、市場活動豎立公司的形象，推廣銷售產(chǎn)品。規(guī)劃、支持福建省內(nèi)三十幾家聯(lián)想簽約經(jīng)銷商在聯(lián)想產(chǎn)品方面的宣傳、推廣工作。崗位設(shè)置：1、市場推廣專員，部分市場活動的策劃執(zhí)行，合理安排資料的發(fā)放及 宣傳物品的管理，指導(dǎo)經(jīng)銷商基金的

43、合理使用、報 銷、返款；引導(dǎo)經(jīng)銷商舉辦推廣活動。2、市場專員，配合市場活動及宣傳物品資料的管理，新老客戶的檔案 管理，做好部門輔助工作新員工培訓(xùn)課程市場推廣部新員工培訓(xùn)課程人力資源部部門職責：人員招收：以最快速度滿足用人需求，并建立人員檔案； 員工的管理：在職的培養(yǎng)、座談、離職工作移交的監(jiān)督； 制度：發(fā)布、保管各項制度，并做好解釋、執(zhí)行工作； 內(nèi)部財產(chǎn)保管：做好幾部員工領(lǐng)用財產(chǎn)的登記； 辦理員工的勞動合同，及勞動保險；崗位設(shè)置：1、人事主管：人員的招聘、制度的制度、財產(chǎn)領(lǐng)用的審批、離職員 工的工作移交監(jiān)督、人員的座談；2、人事專員：員工各項合同、保險手續(xù)的辦理，制度的執(zhí)行，財產(chǎn) 登記、保管新員

44、工培訓(xùn)課程人力資源部新員工培訓(xùn)課程財務(wù)部： 部門職責：主要負責公司財務(wù)的核算設(shè)置崗位： 財務(wù)經(jīng)理、會計、出納、開票員新員工培訓(xùn)課程財務(wù)部：新員工培訓(xùn)課程行為規(guī)范及制度篇新員工培訓(xùn)課程行為規(guī)范及制度篇1）穿戴整潔，不講粗話，與同事和睦相處；2）尊重他人，不許起同事外號；遇有不懂的問題，虛心請教；3）嚴格遵守公司的各項規(guī)章制度；4）自覺維護公司良好的辦公環(huán)境，積極主動做好環(huán)境衛(wèi)生的打掃，對不符合規(guī)范的則接受公司的處罰（10元/次）5）不得在辦公室內(nèi)吸煙、看報紙、聊天、吃東西；6）上班時間不能上與工作無關(guān)的網(wǎng)站，更不允許玩游戲，聊QQ，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)處50元處罰；7）節(jié)約各項資源：電話長話短說，下班關(guān)閉各

45、電源開關(guān)，合理使用辦公資源，不得造成浪費；8）其它未盡事宜參照四美達員工手冊新員工培訓(xùn)課程行為規(guī)范1）穿戴整潔，不講粗話，與同事和睦相處；新員工培訓(xùn)課程行為規(guī)新員工培訓(xùn)課程道德準則 1）入職前，必須理清與原用人單位的勞動關(guān)系，并提供解除勞動關(guān)系證明，或簽定聲明。若因此引發(fā)的勞動糾紛，則由個人承擔責任，公司不予負責； 2）保密a、不允許向他人透露自己的待遇情況，包括獎金，如有發(fā)現(xiàn)將在現(xiàn)有薪資的基礎(chǔ)上倒扣20%作為處罰；b、不得泄露公司的客戶資料給第三方，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將作開除處理；c、妥善保管公司發(fā)給的員工手冊、管理制度、培訓(xùn)手冊等，不得擅自外借非本公司人員。并要求在離職前如數(shù)歸還公司。如有丟失每本賠

46、償100元；d、重要崗位人員（如軟件人員、網(wǎng)站建設(shè)、財務(wù)、商務(wù)）還需與公司另行簽定安全保密協(xié)議；新員工培訓(xùn)課程道德準則 1）入職前，必須理清與原用人單位的新員工培訓(xùn)課程 3）誠實，不能有任何不誠實的言行，更不能以任何不誠實的方法，騙取公司的費用及禮品,一旦發(fā)現(xiàn)馬上終止勞動關(guān)系； 4）忠于公司，忠于自己的事業(yè)，不得兼職，或以第三方的身份在上班時間干私活；如有違反，公司將立即終止試用關(guān)系；如因此造成的損失，公司將保留任可起訴的權(quán)利； 5）不得隨意散布公司謠言，特別是不好的，有損公司形象的； 6）公司天條：不誠實、教唆別人不好好工作、嚴重損壞公司形象。凡觸犯天條的將立即給予辭退； 7）符合末名淘汰制

47、中的相關(guān)條例將被除名，公司不會給予任何賠償； 8）遵守廈門市的各項法規(guī)，做文明市明； 9）其它未盡事宜，以員工手冊為準。補充：如違反職業(yè)道德中的任何一條款，公司將有權(quán)做出開除處理，并不予任何賠償 新員工培訓(xùn)課程 3）誠實，不能有任何不誠實的言行，更不能以新員工培訓(xùn)課程用工制度用工分析根據(jù)崗位要求招收考試、面試篩選填寫檔案表，簽定試用合同試用、培訓(xùn)、督導(dǎo)鑒定合格簽定合同，正式上崗正式考核不合格延長試用解除試用新員工培訓(xùn)課程用工制度用工分析根據(jù)崗位要求招收考試、面試篩選新員工培訓(xùn)課程一、如何才能提前轉(zhuǎn)正？ 1、對公司有重大貢獻，需通過一半部門經(jīng)理認可。 2、除能很好地完成本職工作外，還能經(jīng)常向部門

48、或公司提出可 行性的建議（書面形式3篇以上，且得到上級主管的認可） 3、3次以上獲得客戶的表揚（無論任何形式，最少有一次是以信 件形式） 4、能較快融入公司，認同企業(yè)文化，并帶動員工共同進步； 5、遵守公司各項規(guī)章制度，并通過自己的言行對他人產(chǎn)生良好 的影響。 6、部門的任務(wù)完成較好，最少平均任務(wù)完成超過80%； 至少工作1個月以上的，需提交完整的試用期考核材料，并無 遲到早退，請假不超過2天的。新員工培訓(xùn)課程一、如何才能提前轉(zhuǎn)正？新員工培訓(xùn)課程二、為什么被延期試用？ 1、工作態(tài)度較好，但試用期內(nèi)無法達到轉(zhuǎn)正條件，即試用期考核分數(shù)達70-79的； 2、不能很好地完成上級指派的任務(wù)達2次； 3、

49、進步緩慢，但學(xué)習態(tài)度端正 對被延期試用的員工，需有部門經(jīng)理為其擔保方可獲批。新員工培訓(xùn)課程二、為什么被延期試用？新員工培訓(xùn)課程三、什么樣的員工將被記過？ 1、不能自覺遵守規(guī)章制度，且被部門經(jīng)理警告達2次，第3次起； 2、工作中不能遵守相關(guān)的流程規(guī)定； 3、因個人不當行為為公司造成1000元以下?lián)p失的； 4、不能妥善保管好向公司領(lǐng)用的物品，如損壞或丟失； 5、向他人透露自己的待遇情況 6、向外部人員透露公司保密資料，如員工手冊、工作手冊、管理 資料等； 7、參加市場活動遲到、早退累計達3次； 8、無故不服從部門分配2次，第2次將被記過。 9、不遵守部門的規(guī)章，被部門經(jīng)理內(nèi)部通報批評，每3次記過1

50、次。新員工培訓(xùn)課程三、什么樣的員工將被記過？新員工培訓(xùn)課程四、記過處罰： -每記過1次，三個月工資被降一級，若三個月內(nèi)表現(xiàn)良好恢復(fù)原工資； -有2次記過（含2次）的員工不能參加年終的評獎活動； -有5次記過的員工，年底沒有獎勵； -一個月內(nèi)記過2次的，下月開始轉(zhuǎn)入試用期； -一個月內(nèi)記過超過3次的，除名！ -一年內(nèi)被記過5次的，第二年將被辭退； -每一級工資=實發(fā)工資*5%新員工培訓(xùn)課程四、記過處罰：新員工培訓(xùn)課程五、什么樣的人會被辭退？ 1、觸犯公司“天條”（不誠實，教唆別人不好好工作、嚴重 損壞公司的形象） 2、對外透露公司商業(yè)、財務(wù)、技術(shù)機密或標有保密資料手冊； 3、不認真工作，屢犯錯誤

51、，特別是犯相同錯誤的達3次以上； 4、從不改善工作，跟不上公司的發(fā)展步伐，崗位工作能力沒有得 到提高。經(jīng)過兩次談話，定下改善計劃，還沒有明顯進步的。 5、被客戶投訴超過3次，或一個月內(nèi)被投訴2次（無論形式） 6、給公司造成10000元以上損失的 7、長時間或經(jīng)常不能上班的人（病假或事假累計達30天者） 8、一年內(nèi)曠工累計超過4天 9、試用期員工若被記過1次將立即辭退 10、在新員工培訓(xùn)期間表現(xiàn)很差，考試不及格的員工。新員工培訓(xùn)課程五、什么樣的人會被辭退？新員工培訓(xùn)課程六、末名淘汰制 1、考核連續(xù)2個月在部門內(nèi)倒數(shù)最后一名的，下月將轉(zhuǎn)為考察?？疾炱诘墓べY等于原工資的80%。一年內(nèi)二次被轉(zhuǎn)試用的將

52、被淘汰。在考察期內(nèi)（2個月）不能有最后一名才能給予恢復(fù)原待遇。 2、半年內(nèi)考核有3次被評為最后一名的或者1年內(nèi)考核5次被評為最后一名的將被淘汰。新員工培訓(xùn)課程六、末名淘汰制季度考試淘汰制 每季度安排一次專業(yè)測試，通過考試的形式了解對專業(yè)知識的掌握情況。不及格的處理： 1、經(jīng)補考后仍沒達到公司要求的分數(shù)線外，從下個月起工資總額下調(diào)10%； 2、連續(xù)二個季度考試都沒有達到公司要求的，工資累計下調(diào)20%； 3、下扣有三次考試不合格的，將做末名淘汰；工資的下調(diào)從考試后的下一個月起執(zhí)行，至下一季度考試的當月；新員工培訓(xùn)課程季度考試淘汰制新員工培訓(xùn)課程末名淘汰的說明 1、被末名淘汰的，公司將不會給予任何的

53、補償； 2、符合末名淘汰條件的，由個人提出辭職申請，獲得部門經(jīng)理及人事部同意后方可離職； 3、對部門中被淘汰的人員，部門經(jīng)理也可向總經(jīng)理室提出書面擔保申請，由總經(jīng)理室做出最后處理決定。新員工培訓(xùn)課程末名淘汰的說明新員工培訓(xùn)課程七、辭退員工的原則： 1、在上班的時間先讓員工知道公司的行為規(guī)范及以上規(guī)定，并了解公司對其要求 2、給員工最后的談話，除觸犯公司的“天條” 3、對于被辭退員工做得不好的，將整理其材料，在部門內(nèi)部及部門經(jīng)理級通報。 新員工培訓(xùn)課程七、辭退員工的原則：新員工培訓(xùn)課程新員工培訓(xùn)課程八、員工辭職須知：A、試用期間如個人提出終止試用關(guān)系的，必須提前七個工作日向人事部提出書面申請，獲

54、得批準后方可辦理；同時應(yīng)積極配合做好工作移交；B、已轉(zhuǎn)正員工提出離職申請，必須提前叁拾天向人事部提出申請，獲得批準后方可辦理離職手續(xù)。同時做好新員工的上崗指導(dǎo)工作，及工作移交（工作的移交由部門經(jīng)理及人事部最終確認）C、所有四美達員工在離職后的一年時間內(nèi)，不得利用公司原有資源在同行業(yè)中做不正當競爭。如有違反，公司將保留對其的起訴權(quán)利，并有權(quán)要求其賠償由此造成的損失；新員工培訓(xùn)課程八、員工辭職須知：九、年終總經(jīng)理獎項的評選標準獎項名稱評選標準名額突出貢獻獎“金星獎”轉(zhuǎn)正后滿3個月1、擔任3名以上新員工指導(dǎo)人，且能帶出2名優(yōu)秀員工；2、能在不同崗位做出較突出的貢獻，受大部份同事認 可，需舉具體事例說

55、明；2服務(wù)最佳獎“金豚獎”工作滿1年1、遵守服務(wù)規(guī)范、無客戶投訴2、工作積極肯干，任勞任怨，客戶滿意度高3、獲得用戶書面表揚2次以上（客戶留言不算）3優(yōu)秀員工獎“金花獎”工作滿1年1、經(jīng)常性地提出建設(shè)性強的建議，書面2篇2、愛崗敬業(yè)，團隊精神佳，具備一定的領(lǐng)導(dǎo)能力；3、能認可公司的企業(yè)文化，并能起一定的宣傳作用3最佳新人獎“金弓獎”轉(zhuǎn)正后滿3個月，超過1年不參評1、能較快融入團隊，本職工作上手快，有一定的業(yè)績；2、工作有一定的想法、創(chuàng)新 *提前轉(zhuǎn)正員工可加分；4備注：參評人員均要求能自覺遵守公司各項制度，出勤率高。新員工培訓(xùn)課程九、年終總經(jīng)理獎項的評選標準獎項名稱評選標準名額突出貢獻獎轉(zhuǎn)評獎?wù)f

56、明： 評選條件將完全公開，若確無符合條件的人選，該獎項名額將視為 空缺。 每個部門報送名額不得超過2名。 若提交的材料不齊，則視為無效，若提交情況不實，將追究部門經(jīng) 理的責任。 評選結(jié)果將公布于部門的宣傳欄上，年終的評獎將在年終大會上統(tǒng) 一頒獎。 獎項的獎勵將根據(jù)實際情況而定，可以是獎金，也可以是其它非資 金上的獎勵。新員工培訓(xùn)課程評獎?wù)f明：新員工培訓(xùn)課程新員工培訓(xùn)課程一、考勤管理 1、出勤：周一-周六上午 上午：8：00-12：00 下午：14：00-18：00 2、店面出勤：8：30-19：00，周六、日不休息，由店長安排休息。（節(jié)日休假） 3、客戶服務(wù)中心：六天制。考勤制度新員工培訓(xùn)課程

57、一、考勤管理考勤制度新員工培訓(xùn)課程二、遲到、早退 1、遲到10分鐘內(nèi)（含10分鐘），扣除工資總額的1%； 2、遲到10-20分鐘內(nèi)（含20分鐘），扣除工資總額的2%； 3、超過20分鐘但小于等于1小時，每一次扣除總額的3%； 4、遲到1小時沒有請假，按曠工半天處理，并扣除工資總額10%，沒有滿勤獎。 每個月累計發(fā)生10次（含10次）以上，除扣除相應(yīng)款項外，還獎停發(fā)當月績效工資，第2個月沒有明顯改進的，將予辭退 一年內(nèi)累計發(fā)生50次（含50次）以上的，除扣相應(yīng)款項及年底獎金外，還將給予辭退。新員工培訓(xùn)課程二、遲到、早退三、病假 病假均需提前向部門經(jīng)理遞交請假條，若確無法提前遞交假條的，過后一定要

58、補上！且病假超過2天以上的（含二天），需出具區(qū)級以上醫(yī)院的病假證明。 1、病假1天的，每日扣工資總額的3%； 2、病假超過2天（含第2天）的，每日扣除工資總額的4%，病假超過3天（含3天）的，扣除12%。且需加扣100元滿勤獎； 3、病假超過10天（含10天）的，扣發(fā)月工資總額的50%，沒有滿勤獎； 4、病假超過20天的，只領(lǐng)取勞保工資（執(zhí)行國家最低生活保障）。新員工培訓(xùn)課程三、病假新員工培訓(xùn)課程四、事假 1、事假需提前向部門經(jīng)理遞交請假條，并獲得批準才能通過，若未經(jīng)批準請假者，均視為曠工。 2、事假扣款：月工資總額/25天*請假天數(shù) 3、事假在1天以內(nèi)，但沒有遲到早退的，不扣滿勤獎；事假在1

59、天，并有遲到早退的，除扣除相關(guān)款項外，還需加扣滿勤獎。 4、一個月之內(nèi)遲到3次，并有1天請假的，也需扣除100元滿勤獎； 5、事假2天以上（含第2天）扣滿勤獎100元； 6、未經(jīng)批準而休假的，或不提交請假條的，均以曠工論處新員工培訓(xùn)課程四、事假新員工培訓(xùn)課程新員工培訓(xùn)課程補充規(guī)定 1、一般員工的請假（病/事假）在二天以內(nèi)（不含第2天），由部門經(jīng)理直接審批；請假超過二天以上（含第2天），由部門經(jīng)理簽字后，報人事部審批；請假在4天以上（含第4天），除報部門經(jīng)理簽字后，還需報總經(jīng)理審批； 2、部門經(jīng)理的請假在二天以內(nèi)（含第2天），由人事部審批；超過二天的，均報總經(jīng)理審批； 3、無進/出的考勤記錄的，

60、又無法獲得上級確認簽字的，將按遲到21分鐘計算；缺勤則按事假扣款。說明：請假若未獲得相關(guān)審批人員的簽字同意，一律視為曠工；新員工培訓(xùn)課程補充規(guī)定五、婚假 符合國家規(guī)定的晚婚年齡的，享有七個工作日的婚假，且請婚假的當月沒有滿勤獎。（不符合晚婚年齡不能請婚假；非在司就職期間結(jié)婚的，不能請婚假）六、產(chǎn)假 女職工產(chǎn)假3個月，產(chǎn)假期間只發(fā)給基本工資。七、喪假 職工的直系親屬（父母、配偶、子女）去世時，給三個工作日喪假。喪假的當月沒有滿勤獎。說明：以上假期在入司工作未滿6個月的不能享受；新員工培訓(xùn)課程五、婚假新員工培訓(xùn)課程八、年假 凡公司的員工，在公司連續(xù)工作滿一年后（從轉(zhuǎn)正后算起），即可享受六個工作日的