高血壓與腎臟病

1、高血壓與腎臟病血壓分級(jí) 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)理想 120 and 80正常 120129 and/or 8084血壓偏高 130139 and/or 8589 1級(jí)高血壓（輕） 140159 and/or 90992級(jí)高血壓 （中） 160179 and/or 1001093級(jí)高血壓 （重） 180 and/or 110單純收縮期高血壓 140 and 90高血壓分級(jí) (2007 ESH/ESC)高血壓與腎臟的相互作用高血壓能導(dǎo)致靶器官腎臟損傷 良性高血壓 良性小動(dòng)脈性腎硬化癥 惡性高血壓 惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥腎實(shí)質(zhì)疾病也能通過各種機(jī)制（容積、阻力）導(dǎo)致高血壓 腎實(shí)質(zhì)性高血壓

2、 腎實(shí)質(zhì)性高血壓良性小動(dòng)脈性腎硬化癥良性小動(dòng)脈性腎硬化癥 概念 由良性高血壓導(dǎo)致的腎血管病變及其繼發(fā)的腎實(shí)質(zhì)疾病即為良性小動(dòng)脈性腎硬化癥 （benign arteriolar nephrosclerosis, BANS) 發(fā)病率 歐美國家的終末腎衰竭病人中，約 25為BANS，是僅次于糖尿病腎病的第二位 疾病，我國發(fā)病率也在逐年增加BANS 病理表現(xiàn) 腎臟小動(dòng)脈病變 高血壓約510年出現(xiàn) 入球小動(dòng)脈壁 玻璃樣變 小葉間動(dòng)脈及弓狀動(dòng)脈壁 肌內(nèi)膜肥厚 血管腔狹窄，供血減少 BANS 病理表現(xiàn) 腎實(shí)質(zhì)病變 腎小球缺血皺縮、硬化代償肥大 腎小管變性、萎縮代償肥大 腎間質(zhì)纖維化 腎臟外觀呈細(xì)顆粒狀的萎縮

3、腎BANS 臨床表現(xiàn)較長期（1015年）高血壓腎小管濃縮功能差出現(xiàn)早 （夜尿多，尿滲透壓及比重低）尿化驗(yàn)輕度異常 （輕度蛋白尿，少許紅細(xì)胞及管型）晚期出現(xiàn)腎小球功能減退（CCr，SCr)常伴高血壓視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化，及高血壓 心、腦并發(fā)癥基礎(chǔ)知識(shí)：遠(yuǎn)端腎小管濃縮功能檢查測(cè)定比重的檢查：如尿濃縮試驗(yàn)（Fishberg濃縮試驗(yàn)）晝夜尿比重試驗(yàn)（Mosenthal試驗(yàn)）測(cè)定尿滲透壓的檢查：如禁水12小時(shí)尿滲透壓測(cè)定 基礎(chǔ)知識(shí)：腎小球?yàn)V過功能檢查血清肌酐（SCr）檢查：是不敏感檢測(cè)指標(biāo) 需要腎小球功能減少一半以上SCr才升高 腎小球?yàn)V過率（GFR）檢查：是最敏感的檢測(cè)指標(biāo) 核素標(biāo)記物檢測(cè)GFR 金指標(biāo) 內(nèi)

4、生肌酐清除率(CCr)檢測(cè) 受肌肉容積影響,腎功能不 全時(shí)腎小管能排泌肌酐使其值偏高 公式估算腎小球?yàn)V過率(eGFR) 或CCr 目前提倡基礎(chǔ)知識(shí)：公式估算 eGFR及CCr 先測(cè)定SCr，然后參考一些可變因素如年齡、性別、體重等，帶入公式來計(jì)算 K/DOQI指南推薦：成人使用 MDRD公式(估算eGFR) 或Cockcroft-Gault公式(估算CCr）K/DOQI指南認(rèn)為eGFR是評(píng)價(jià)腎小球功能的最好指標(biāo)，留取24小時(shí)尿液檢測(cè)CCr并不優(yōu)于eGFR BANS 發(fā)生的易感因素性別（男性較易發(fā)病）年齡（老年人較易發(fā)?。┓N族（黑種人較易發(fā)?。└哐獕汉喜⒋x病（合并糖尿病、高脂血癥或高尿酸血癥較

5、易發(fā)?。┪鼰燁A(yù)防BANS發(fā)生的措施 血壓多高就應(yīng)開始治療？發(fā)生終末腎衰危險(xiǎn)性 “多重危險(xiǎn)因素干擾試驗(yàn)”（MRFIT1992) 與血壓正常者(120/80mmHg)比較 血壓正常偏高者(135/85mmHg)-高2倍 高血壓級(jí)(180209/110119mmHg)或 高血壓級(jí)(210/120mmHg)-高12倍 -從血壓正常偏高起就應(yīng)進(jìn)行降血壓治療 (可以從改變生活方式開始進(jìn)行干預(yù))預(yù)防BANS發(fā)生的措施血壓應(yīng)該降低到什么程度？ 應(yīng)降達(dá)140/90mmHg以下 -對(duì)易發(fā)病人群（糖尿病、高脂血 癥、高尿酸血癥）血壓需降得更低預(yù)防BANS發(fā)生的措施應(yīng)該選用什么樣的降壓藥？ -能夠減低血管阻力的降壓藥

6、 ACEI、ARB、CCB、受體阻 斷劑、受體阻斷劑均減低血管阻力 利尿藥具雙向作用BANS發(fā)生后的治療可參考腎實(shí)質(zhì)性高血壓的治療方案 進(jìn)行治療（詳見后敘）腎實(shí)質(zhì)性高血壓良性小動(dòng)脈性腎硬化癥基礎(chǔ)知識(shí)：慢性腎臟病腎臟損傷（血、尿成分異常、或影像學(xué)檢查異常、或病理學(xué)檢查異常）3個(gè)月，有或無腎小球?yàn)V過率（GFR）異常GFR60ml/min1.73m2 3個(gè)月, 有或無腎臟損傷證據(jù) 引自：K/DOQI “慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南” （2002年）分期描述GFR (ml/min/1.73m2)1GFR正?；蛟黾?0 2GFR輕度下降60893GFR中度下降30594GFR嚴(yán)重下降1529 5腎衰竭15或透

7、析基礎(chǔ)知識(shí)：慢性腎臟病分期引自：K/DOQI “慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南” （2002年）腎臟疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查尿液檢查：常規(guī)檢查、細(xì)菌學(xué)檢查、 特殊生化檢查 （蛋白、酶學(xué)）腎功能檢查：腎小球?yàn)V過功能 腎小管功能檢查 腎血流量測(cè)定腎臟活體組織病理檢查腎臟內(nèi)分泌功能檢查 腎素血管緊張素系統(tǒng) 激肽釋放酶激肽系統(tǒng) 前列腺素 1,25-二羥膽骨化醇尿蛋白正常人尿液中每日蛋白質(zhì)排泄量100mg蛋白尿： 150mg/D 。腎小球因受到炎癥、毒素等的損害，引起腎小球毛細(xì)血管壁通透性增加。濾出較多的血漿蛋白，超過了腎小管重吸收能力所形成的蛋白尿 。原因多種：腎小球?yàn)V過膜的損害、電荷的變化、血流動(dòng)力學(xué)變化等。蛋白尿

8、是高血壓患者腎臟受損害的一個(gè)客觀征象腎內(nèi)血管反應(yīng)性擴(kuò)張減弱的標(biāo)志，腎小管間質(zhì)損害的初始和促進(jìn)因素是進(jìn)展性腎損害的預(yù)測(cè)因子，是心血管整體發(fā)病率的預(yù)測(cè)因子WHO/ISH 高血壓防治指南 蛋白尿1g/d的個(gè)體 130/80 mmHg 蛋白尿1g/d的個(gè)體 125/75 mmHg蛋白尿腎小球?yàn)V過率（GFR）評(píng)價(jià)濾過功能最重要的參數(shù)單位時(shí)間內(nèi)經(jīng)腎小球?yàn)V出的血漿液體量如果某物質(zhì)在腎小管內(nèi)不被重吸收也不排泌，只由腎小球?yàn)V過，則可用此物質(zhì)來計(jì)算GFR正常：120-160ml/min腎小球?yàn)V過功能腎小球?yàn)V過功能臨床常用指標(biāo)菊粉清除率（Cin)內(nèi)生肌酐清除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐血尿酸放射性核素腎小球?yàn)V過率測(cè)

9、定 血2微球蛋白(2-MG)濃度基礎(chǔ)知識(shí)：腎實(shí)質(zhì)性高血壓由腎實(shí)質(zhì)疾?。ㄈ缒I小球腎炎、腎小管間質(zhì)性腎炎等）導(dǎo)致的高血壓，稱為“腎實(shí)質(zhì)性高血壓”不同腎實(shí)質(zhì)疾病的高血壓發(fā)病率有所不同 ，但是各種腎臟病發(fā)展至腎衰竭時(shí)高血壓發(fā)病率均顯著增加約占高血壓的5%10%，發(fā)病率僅次于原發(fā)性高血壓，占第二位，而在繼發(fā)性高血壓中則居首位 與原發(fā)性高血壓比較更易發(fā)展成惡性高血壓（約為2倍）與同等水平的原發(fā)性高血壓比較，眼底病變更重，心、腦血管并發(fā)癥更易發(fā)生腎實(shí)質(zhì)高血壓特點(diǎn)腎實(shí)質(zhì)高血壓特點(diǎn) 腎實(shí)質(zhì)性高血壓由腎臟病引起，它反過來卻又能加速腎損害進(jìn)展，形成惡性循環(huán)： 腎小動(dòng)脈硬化，腎小球缺血 腎小球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過

10、兩因素均促進(jìn)腎小球硬化同原發(fā)性高血壓一樣，高血壓系由容積及阻力兩方面機(jī)制導(dǎo)致但是，腎實(shí)質(zhì)性高血壓容積因素往往比較突出，治療時(shí)更需適當(dāng)利尿腎實(shí)質(zhì)高血壓特點(diǎn)基礎(chǔ)知識(shí)：治療高血壓的重要觀點(diǎn)降低高血壓是手段，保護(hù)心、腦、腎靶器官是目的要有效保護(hù)靶器官，首要是將血壓降達(dá)目標(biāo)值在血壓達(dá)標(biāo)前提下，不同降壓藥的器官保護(hù)作用可能存在差異目標(biāo)值：具體要求高血壓合并心臟病 HOT試驗(yàn)（1997）138/83mmHg高血壓合并糖尿病 JNC 7（2003）130/80mmHg高血壓合并腎臟病 MDRD試驗(yàn)（1995）尿蛋白1g/d 130/80mmHg尿蛋白1g/d 125/75mmHg高血壓合并腦卒中 PROGRE

11、SS試驗(yàn)（2006）130-140/80-90mmHg目標(biāo)值：統(tǒng)一要求所用高血壓病人 ESH/ESC（2007）140/90mmHg高血壓合并糖尿病、腦卒中、心肌梗塞、腎臟病 ESH/ESC（2007）130/80mmHg應(yīng)用降壓藥原則：有效降壓使用多種長效降壓藥物常規(guī)劑量聯(lián)合治療大多數(shù)患者都需要2種或更多藥物來使血壓降到目標(biāo)水平 ESH/ESC（2007） 慢性腎臟病常需3種或更多藥物來使高血壓降達(dá)130/80 mmHg目標(biāo)值 JNC 7 (2003)利尿劑ACE 抑制劑-阻滯劑ARBCCB- 阻滯劑利尿劑ACE 抑制劑-阻滯劑ARBCCB- 阻滯劑ESH-ESC Guidelines 20

12、03ESH-ESC Guidelines 2007Journal of Hypertension 2003; 21:1011-1053.European Heart Journal (2007) 28, 14621536.能與CCB配伍應(yīng)用的降壓藥最多 -要盡少影響糖、脂及嘌呤代謝 腎實(shí)質(zhì)性高血壓病人常需終身服藥， 當(dāng)他們伴有高脂血癥、高尿酸血癥或糖 代謝紊亂時(shí)，應(yīng)十分注意降壓藥對(duì)這些 代謝的影響應(yīng)用降壓藥原則：副作用小降壓藥對(duì)血脂、血糖及血尿酸的影響 降壓藥種類 血脂 血糖 血尿酸利尿藥 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素受體拮抗劑 *受體阻滯劑受體阻滯劑 鈣通道阻滯劑對(duì)上述代謝無影響在能將血

13、壓降達(dá)目標(biāo)值前提下，首選腎保護(hù)作用強(qiáng)的藥物首選ACEI（或ARB )與利尿劑配伍應(yīng)用（尤其水鈉潴留明顯時(shí)）再與CCB配伍應(yīng)用上述藥物禁忌或聯(lián)合應(yīng)用療效不佳時(shí)，選 擇應(yīng)用其它降壓藥應(yīng)用降壓藥原則：腎保護(hù)強(qiáng)腎實(shí)質(zhì)性高血壓藥物治療流程 血壓超過降壓目標(biāo)15/10 mmHg Scr1.8mg/dl 血壓超過降壓目標(biāo)15/10mmHgScr1.8mg/dlACEI / ARB + 噻嗪利尿劑ACEI / ARB + 襻利尿劑血壓仍不能達(dá)到目標(biāo)加長效CCB (增加至中等劑量)若達(dá)標(biāo)， 則繼續(xù)藥物聯(lián)合治療Am J Kidney Dis 2000; 36:646-661根據(jù)綜合性醫(yī)療單位門診病人降壓治療的資料

14、，對(duì)于血壓高于目標(biāo)值15/10 mmHg以上的患者，單單使用一個(gè)降壓藥物顯然是不夠的。因此，對(duì)于一位醫(yī)院內(nèi)測(cè)得的血壓值高于140/90 mmHg且未接受任何治療的患者，一般需要處方兩種降壓藥物以達(dá)到130/80 mmHg的目標(biāo)血壓值。當(dāng)然，生活方式干預(yù)（包括采用DASH飲食）也常有效，應(yīng)作為治療方案的組成部分。綜合上述材料以及有關(guān)臨床試驗(yàn)結(jié)果，對(duì)于腎功能不全伴或不伴糖尿病的患者，我們推薦采取所示的步驟以達(dá)到建議的血壓目標(biāo)。同時(shí)需提醒的是，該方案介紹的藥物應(yīng)用次序僅適用于腎功能不全或糖尿病患者，而不包括心絞痛、心力衰竭或心肌梗塞急性期患者。 鑒于ACEI和利尿劑均能有效地降低心血管事件概率和延緩

15、腎臟病變的進(jìn)展，首選的治療方案應(yīng)是上述兩藥的聯(lián)合療法，以達(dá)到130/80 mmHg的治療目標(biāo)。已明確利尿劑可增強(qiáng)ACEI的降壓效果，上述作用在非洲裔美國人和老年人中尤為明顯。CCBs與ACEI或利尿劑合用具有相加作用，可作為有效的二線治療用藥，并已發(fā)現(xiàn)ACEI和CCBs合用可減少心血管事件發(fā)生率。加小劑量的-阻滯劑或,-阻滯劑加其他亞組的CCB(若已用維拉帕米或地爾硫卓則可改用氨氯地平類藥物)血壓仍未達(dá)到目標(biāo)值加長效-阻滯劑或向高血壓?？漆t(yī)師咨詢基礎(chǔ)心率70血壓仍不能達(dá)到目標(biāo)基礎(chǔ)心率70Am J Kidney Dis 2000; 36:646-661另外，非二氫吡啶類CCBs與二氫吡啶類CCB

16、s合用可產(chǎn)生相加甚至協(xié)同降壓作用。在患者基礎(chǔ)脈率低于84次/分鐘時(shí)，-阻滯劑聯(lián)合ACEI未能產(chǎn)生相加的降壓作用。與心衰患者中的研究結(jié)果不同，-阻滯劑聯(lián)合ACEI應(yīng)用于糖尿病和/或腎臟損害人群時(shí)未能進(jìn)一步減少心血管事件發(fā)生以及延緩腎臟病變進(jìn)展。-阻滯劑的主要作用是在減慢心率基礎(chǔ)上降低血壓和對(duì)缺血性心臟病的有效治療作用。弗來明漢心臟研究中也觀察到，平均心率快于84次/分鐘的個(gè)體發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性高于心率較慢者。治療適應(yīng)證： 降低系統(tǒng)高血壓 減少尿蛋白排出 延緩腎功能損害進(jìn)展ACEI/ARB治療適應(yīng)證 作用機(jī)理：能有效的降低腎小球內(nèi)高壓降低系統(tǒng)高血壓降低球內(nèi)高壓（間接作用）擴(kuò)張出球小動(dòng)脈擴(kuò)張入球

17、小動(dòng)脈降低球 內(nèi)高壓（直接作用） ACEI/ARB腎保護(hù)作用機(jī)制EARFilteredProteinsBowmansCapsuleGlomerulusAfferentArterioleBPGCPEfferentArterioleACEI/ARB 擴(kuò)張出球小動(dòng)脈強(qiáng)于擴(kuò)張入球小動(dòng)脈作用機(jī)理：改善腎小球?yàn)V過膜選擇通透性 A能改變腎小球?yàn)V過膜孔徑屏障，增 加大孔物質(zhì)通透性 ACEI/ARB阻斷了A生成及其作用，故能減少尿蛋白、尤其大分子蛋白濾過ACEI/ARB腎保護(hù)作用機(jī)制作用機(jī)理：減少腎小球內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)蓄積 A刺激腎小球細(xì)胞ECM產(chǎn)生增多 A刺激纖溶酶原激活劑抑制物（PAI）生成 纖溶酶原

18、激活劑tPA被抑制 纖溶酶及基質(zhì)金 屬蛋白酶（MMP）產(chǎn)生減少 ECM降解減少 -ACEI/ARB阻斷了上述致病作用，減少ECM蓄積ACEI/ARB腎保護(hù)作用機(jī)制 減低腎小球內(nèi)“三高” 改善腎小球?yàn)V過膜選 擇通透性 減少細(xì)胞外基質(zhì)蓄積減少尿蛋白排泄延緩腎損害進(jìn)展ACEI/ARB腎保護(hù)作用機(jī)制ACEI/ARB治療的限局性降血壓作用相對(duì)較弱，食鹽入量高時(shí)效果更差A(yù)CEI具有咳嗽副作用，國人發(fā)生率高腎臟有效血容量不足時(shí)服藥，SCr可異常增高雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄病人ACEI/ARB皆不宜用嚴(yán)重腎功能損害病人用ACEI/ARB可能發(fā)生高血鉀雙氫吡啶CCB：治療適應(yīng)證爭論能否用于腎實(shí)質(zhì)高血壓治療的爭論： 降低系

19、統(tǒng)高血壓降低腎小球內(nèi)高壓，對(duì)腎臟有益 擴(kuò)張入球小動(dòng)脈 擴(kuò)張出球小動(dòng)脈增加腎小球內(nèi)高壓，對(duì)腎臟有害有無腎臟保護(hù)作用關(guān)鍵是能否將血壓降達(dá)目標(biāo)值如能將血壓控制達(dá)目標(biāo)值即能有效保護(hù)腎臟此時(shí)降低血壓的效益已能克服其擴(kuò)張入球小動(dòng)脈的弊端，而使腎小球內(nèi)“三高”降低 雙氫吡啶CCB：治療適應(yīng)證爭論血壓非依賴性腎臟保護(hù)作用:減少腎臟肥大調(diào)節(jié)系膜大分子轉(zhuǎn)運(yùn)降低殘余腎臟的代謝活性改善尿毒癥性腎鈣質(zhì)沉著減少生長因子的促有絲分裂作用減少自由基的形成雙氫吡啶CCB：治療適應(yīng)證爭論 “選用雙氫吡啶CCB與ACEI/ARB配伍應(yīng)用，療效可能優(yōu)于兩藥單獨(dú)應(yīng)用” 增強(qiáng)降高血壓作用 增強(qiáng)腎臟保護(hù)作用 雙氫吡啶CCB：是首選配伍藥

20、設(shè)計(jì)：前瞻、隨機(jī)、開放、對(duì)照、多中心研究 病人：309例2型糖尿病腎病具備微量白蛋白尿及高血壓患者 治療：氨氯地平 515mg/d (102例） 福辛普利 1030mg/d (106例） 聯(lián)合治療 5/10+15/30mg/d (103例） 觀察: 每6月復(fù)查1次Bp、UAE及CCr,共觀察48月雙氫吡啶CCB：是首選配伍藥 安慰劑 氨氯地平 福辛普利 聯(lián)合用藥SBP mmHg 161 141* 142* 129*DBP mmHg 101 85* 86* 81* UAE mg /d 106 97 51* 40*CCr ml/min 90 97 88 84* 與對(duì)照組比較 P0.012型糖尿病高血壓病人治療療效比較 （6月療程）雙氫吡啶CCB：是首選配伍藥 安慰劑 氨氯地平 福辛普利 聯(lián)合用藥SBP mmHg 161 143* 145* 128*