腹腔鏡膽總管切開取石治療膽總管結(jié)石的療效觀察

1、腹腔鏡膽總管切開取石治療膽總管結(jié)石的療效觀察【關(guān)鍵詞】腹腔鏡膽總管結(jié)石目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)laparspihleystety,L已經(jīng)成為治療膽囊炎、膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)。膽總管結(jié)石在我國的發(fā)病率較高，占全國膽結(jié)石患者的529，平均18。我院在成熟開展L的根底上于2022年9月開展腹腔鏡膽總管切開探查取石術(shù)laparspividehledhiberspihepathlangilitbtyT-tubedrainage，LHTD，就其手術(shù)經(jīng)歷及療效分析報(bào)道如下。1資料與方法1.1一般資料2022年9月2022年1月我院成功施行LHTD25例，其中男10例，女15例。年齡3378歲，中位年齡60歲。病程2

2、周20年，平均31.1個月。均有急性發(fā)作史，膽囊炎13例，膽管炎7例，膽源性胰腺炎5例，右上腹部疼痛史22例，發(fā)熱史10例，惡心嘔吐史13例，黃疸史8例。術(shù)前谷丙轉(zhuǎn)氨酶或谷草轉(zhuǎn)氨酶升高12例，堿性磷酸酶升高9例，谷氨酰轉(zhuǎn)移酶升高14例，直接膽紅素或總膽紅素升高15例。術(shù)前診斷慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石或膽囊膽固醇結(jié)晶合并膽總管結(jié)石18例；萎縮性膽囊炎、膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石2例；慢性膽囊炎合并膽總管結(jié)石5例。21例膽總管內(nèi)徑1.0，4例1.0。膽總管結(jié)石直徑0.32.0，數(shù)目17枚。1.2主要儀器全套腹腔鏡器械20242022，Strz，全套膽道鏡系統(tǒng)P20，lypus。1.3方法術(shù)前準(zhǔn)備同L，手術(shù)

3、前晚口服瀉藥行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前置胃管。采用氣管插管全身麻醉，置導(dǎo)尿管，術(shù)前使用抗生素，患者體位、術(shù)者站位及穿刺孔選擇根本同L四孔法，建立2氣腹，壓力維持在1216Hg。解剖膽囊三角，游離出膽囊管及膽囊動脈，在膽囊動脈近端夾鈦夾2枚，電凝切斷膽囊動脈，暫時不切斷膽囊管。助手輕輕按壓胃或十二指腸，術(shù)者提拉膽囊頸部，沿膽囊管與膽總管集合方向，用電鉤挑開肝十二指腸韌帶漿膜，暴露膽總管前壁12，證實(shí)為膽總管后，在膽總管預(yù)切開處用電凝鉤輕輕電凝膽總管前壁，然后用電鉤在膽囊管上下1處電凝切開膽總管，切開處結(jié)石可用別離鉗或抓鉗直接取出，自劍突下套管或鎖骨中線肋緣下套管置入膽道鏡，助手或術(shù)者用無創(chuàng)傷抓鉗輕輕抓住膽

4、道鏡頭部，將其置入膽總管，遇到結(jié)石用取石網(wǎng)籃取出，小結(jié)石可以連同膽道鏡及取石網(wǎng)籃一并從套管取出，較大結(jié)石可以用勺鉗或結(jié)石搜集袋取出。如膽總管下端結(jié)石嵌頓，反復(fù)屢次膽道鏡取石失敗，可采用經(jīng)劍突下孔取石鉗取石2；如遇到細(xì)小結(jié)石，取石網(wǎng)籃無法套牢抓取，可運(yùn)用水沖法將細(xì)小結(jié)石沖出膽管。取石完畢后再次膽道鏡探查膽總管有無剩余結(jié)石及膽管狹窄，術(shù)中必須仔細(xì)檢查膽總管下端開口，特別是檢查ddis括約肌開閉蠕動情況及有無粘連狹窄。膽總管內(nèi)置入18號或20號T形管，將T管短臂修剪成槽溝式，兩端為尖斜面，T管長臂可暫時用鈦夾夾閉以防膽汁從T管流入腹腔，把T管置入膽總管時，術(shù)者左手持鉗夾T管長臂，右手持鉗夾T管長、短

5、臂結(jié)合部，將短臂的一端放入膽總管，然后左手持鉗再夾長、短臂結(jié)合部，右手持鉗將短臂另一端放入膽總管。膽總管切口用4-0可吸收線連續(xù)縫合，縫線以8左右為宜，打結(jié)方式同體外器械打結(jié)法，膽囊切除同L，T管自右肋緣下鎖骨中線原戳孔引出，為證實(shí)膽管縫合是否嚴(yán)密，可以行T管注水試驗(yàn)，檢查膽管周圍有無滲出，文氏孔處置腹腔引流管自腋前線原戳孔引出。2結(jié)果本組在腹腔鏡下成功完成手術(shù)24例，1例因膽總管下端結(jié)石嵌頓無法取出中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)成功率96%。手術(shù)時間86.8029.26in。1例探查陰性，13例術(shù)中取出結(jié)石1枚，4例取出2枚，1例取出3枚，4例取出5枚，2例取出7枚，膽總管結(jié)石直徑0.32.0。術(shù)后膽瘺1例

6、，出血1例，均經(jīng)保守治療痊愈；術(shù)后剩余結(jié)石1例，6周后經(jīng)膽道鏡取石成功，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)2436h；負(fù)壓引流管留置212d；住院時間313d。術(shù)后隨訪：1例術(shù)后6個月結(jié)石復(fù)發(fā)，經(jīng)內(nèi)鏡下乳頭肌切開術(shù)endspisplinterty,EST取石成功，無膽管狹窄。3討論3.1開展LHTD的必要性國外報(bào)道膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的發(fā)病率為10%15%，國內(nèi)報(bào)道5%29%。目前治療方法有以下幾種：L術(shù)前或術(shù)后行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影endspiretrgradehlangipanreatgraphy,ERP、EST、開腹或腹腔鏡對膽總管結(jié)石進(jìn)展處理。EST取石在國外開展較普遍，廣泛應(yīng)用于

7、合并膽囊結(jié)石的膽總管結(jié)石L圍手術(shù)期取石，尤其適用于并發(fā)急性胰腺炎、不能耐受較大手術(shù)的膽總管結(jié)石及L術(shù)后膽總管結(jié)石殘留患者，但其并發(fā)癥發(fā)生率在10%左右，主要為急性胰腺炎、急性化膿性膽管炎及出血4-。由于受取石籃張開大小的影響，對于膽總管宏大結(jié)石、多發(fā)結(jié)石患者往往無法取出。傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，患者痛苦大且恢復(fù)慢，王耀東等對腹腔鏡與開腹手術(shù)治療膽總管結(jié)石前瞻性研究說明，前者具有創(chuàng)傷孝術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)。LHTD操作簡單，可一次性解決膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石，具有和傳統(tǒng)開腹手術(shù)一樣的優(yōu)點(diǎn)，因此該手術(shù)被認(rèn)為是目前微創(chuàng)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的首選治療方法。3.2LHTD適應(yīng)證及禁忌證P

8、hillips于1991年成功施行LHTD。隨后國內(nèi)外相繼報(bào)道成功開展LHTD。本研究認(rèn)為其成功開展的關(guān)鍵在于豐富的開腹手術(shù)經(jīng)歷，純熟的L及內(nèi)鏡下膽管取石技術(shù)，以及純熟掌握腔鏡下縫合打結(jié)技術(shù)。目前本術(shù)式適應(yīng)證尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本研究總結(jié)為以下幾點(diǎn)：原發(fā)或繼發(fā)性肝外膽管結(jié)石；一般要求膽總管直徑0.8，但亦有文獻(xiàn)報(bào)道膽管直徑0.8行腹LHTD成功；只要膽管結(jié)石可以松動取出，其數(shù)量和大小不應(yīng)詳細(xì)限定；結(jié)石所致急性梗阻性膽管炎或胰腺炎；EST取石失敗者；以上情況伴有或不伴膽囊結(jié)石；如膽囊無結(jié)石、功能良好及無炎癥者可考慮不切除膽囊；對于有上腹部手術(shù)史患者行LHTD應(yīng)慎重。禁忌證包括由于反復(fù)炎癥引起肝十二指腸

9、韌帶或膽囊三角解剖不清、粘連嚴(yán)重，無法顯露膽總管；rrizi綜合征；疑心有膽囊癌、膽管癌或壺腹部癌；合并膽管狹窄；合并肝硬化門靜脈高壓、凝血機(jī)制障礙患者；肝內(nèi)膽管結(jié)石需行部分肝臟切除者。隨著醫(yī)療器械和技術(shù)的開展，其適應(yīng)證會逐步擴(kuò)大。3.3術(shù)中膽道鏡的應(yīng)用目前常規(guī)應(yīng)用膽道鏡施行LHTD，其特點(diǎn)為1與傳統(tǒng)用手觸摸、術(shù)中B超、術(shù)中膽管造影相比擬，可以在直視下觀察肝內(nèi)外膽管的情況，理解膽管結(jié)石的分布、大孝性狀和數(shù)目，并可理解膽管有無狹窄、新生物等，對于肝外膽管和肝內(nèi)級肝管的結(jié)石，可在膽道鏡直視下用網(wǎng)籃取石，改變了以往盲目取石，防止膽管探查術(shù)中的副損傷；2如發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)腫瘤或贅生物可以直接鉗取行活組織檢查

10、；3膽管內(nèi)結(jié)石無法取出可以結(jié)合器械直接取石、水沖法取石、碎石網(wǎng)籃取石等，術(shù)后殘石率可以明顯降低，本研究未發(fā)生殘留結(jié)石，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致；4術(shù)中取石主要經(jīng)劍突下戳孔進(jìn)展，但在難取性結(jié)石時應(yīng)注意順勢而為，調(diào)整劍突下戳孔，盡量上移緊靠肋弓，便于取出膽總管下端結(jié)石，右肋緣下切口下移至肋緣下3指，便于肝內(nèi)膽管結(jié)石的取出；5發(fā)現(xiàn)膽管狹窄可以通過膽管氣囊或水囊行膽管擴(kuò)張。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.3.4腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)LHTD目前有經(jīng)膽囊管途徑和膽總管切開兩條途徑。Stke等首次行膽道鏡經(jīng)膽囊管、膽總管取石成功，我院曾成功施行1例經(jīng)膽囊管膽總管探查取石，發(fā)現(xiàn)其操作過程復(fù)雜、難度大，膽囊管作為膽道

11、鏡探查和取石的通道，必須同時滿足以下條件：膽囊三角解剖明晰；膽囊管擴(kuò)張足以通過膽道鏡；結(jié)石可自膽囊管取出。而Beri研究發(fā)現(xiàn)，膽囊管從側(cè)方進(jìn)入膽總管者僅占17，從膽總管后壁進(jìn)入膽總管占41，以螺旋形進(jìn)入膽總管占35，膽囊管先與膽總管并行一段再進(jìn)入膽總管者占7，且膽囊結(jié)石患者多伴膽囊管的狹窄及纖維化，故其臨床應(yīng)用受到較多限制。在開腹膽管手術(shù)時，由于部分解剖較明晰，膽囊管擴(kuò)張較容易，在疑心膽管病變時，我院在術(shù)中經(jīng)膽囊管行膽總管探查應(yīng)用較為廣泛，防止了術(shù)后留置T管。3.5操作技巧1別離切開膽總管前壁時注意變異膽囊動脈及肝右動脈橫跨。牛軍等14報(bào)道，膽囊管與膽總管交匯處上方約0.3、下方約0.8各有一

12、橫行小血管，其間為無血管區(qū)，于此處切開膽總管相對平安。膽總管切口選在膽總管中上段、前壁、正中，切開時以電鉤尖端輕輕電凝膽總管前壁預(yù)切開處，可以減少出血以免影響視野，同時可防止損傷門靜脈。2腹腔鏡下取石。一般膽總管內(nèi)無嵌頓的活動性結(jié)石，切開膽總管后用別離鉗背輕輕地自上而下和自下而上地?cái)D壓膽總管，使結(jié)石自切口隨膽汁溢出；膽總管嵌頓性結(jié)石或肝內(nèi)級膽管以內(nèi)結(jié)石，結(jié)合纖維膽道鏡取石網(wǎng)籃取石多無困難，必要時可結(jié)合器械直接取石、水沖法取石、碎石網(wǎng)籃取石；經(jīng)劍突下套管置入膽道鏡主要便于探查膽總管及其下端和取石，而經(jīng)右肋緣下鎖骨中線套管進(jìn)鏡那么使探查肝內(nèi)膽管、取石更為容易。3腹腔鏡下放置T管。取直徑與膽管內(nèi)徑相

13、匹配的T管1根，將T管短臂修剪成槽溝式，兩端為尖斜面，T管長臂可暫時用鈦夾夾閉以防膽汁從T管流入腹腔，將T管置入膽總管時，術(shù)者左手持鉗抓T管長臂，右手持鉗抓T管長、短臂結(jié)合部，將短臂的一端放入膽總管，然后左手持鉗再夾長、短臂結(jié)合部，右手持鉗將短臂另一端放入膽總管；T管縫合后一定要注水檢查是否通暢或漏水；術(shù)后氣腹放氣時應(yīng)在腹腔鏡監(jiān)視下邊放氣邊拉出T管，以防止T管長臂在腹腔內(nèi)過長折疊不通或牽拉過猛使T管滑脫?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1黃志強(qiáng).膽道外科學(xué).濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1999：332-333.2洪曉明，陳臻，鄭石龍，等.腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)J.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2002，1411：595.3reau

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