經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)病人的護(hù)理

1、經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)病人的護(hù)理【摘要】經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(perutaneusendvasularangiplasty，PEA)是指經(jīng)皮穿刺引入球囊導(dǎo)管、金屬內(nèi)支架等器材對狹窄、閉塞的血管進(jìn)展擴(kuò)張等多種微創(chuàng)治療，使其復(fù)通的一種非手術(shù)療法。在手術(shù)后進(jìn)展有效的護(hù)理，可以是患者及早康復(fù)?！娟P(guān)鍵詞】經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)護(hù)理經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(perutaneusendvasularangiplasty，PEA)是指經(jīng)皮穿刺引入球囊導(dǎo)管、金屬內(nèi)支架等器材對狹窄、閉塞的血管進(jìn)展擴(kuò)張等多種微創(chuàng)治療，使其復(fù)通的一種非手術(shù)療法。其中，假如單純用球囊導(dǎo)管擴(kuò)張治療可稱謂球囊擴(kuò)張術(shù)，即通常所指的經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(per

2、eutaneustransluhalangiplasty，PTA)。而應(yīng)用金屬內(nèi)支架治療時可稱作血管內(nèi)支架術(shù)(endvasularstent)。此外，尚有旋磨、旋切、超聲消融、激光等血管成形術(shù)。目前公認(rèn)的PTA治療機(jī)制為控制性損傷理論，即采用各種介入器材對病變段血管壁進(jìn)展有限度的擴(kuò)張，使病變段血管壁伸展，內(nèi)皮細(xì)胞和粥樣斑塊外表成分脫落，血管內(nèi)膜和中膜部分?jǐn)嗔眩瑑?nèi)膜和中膜部分別離，血管外膜伸展超過其彈性程度，血管腔擴(kuò)大，從而到達(dá)治療目的；另外，在血管粥樣硬化的病人中，粥樣斑塊受到擠壓而在血管壁上重新分布也是PTA重要的治療機(jī)制之一。盡管PTA的近期療效是肯定的，但由于術(shù)后血管發(fā)生再狹窄的情況高達(dá)

3、2040，已至嚴(yán)重影響了PTA的遠(yuǎn)期效果，因此如何降低PTA術(shù)后再狹窄的發(fā)生，已成為當(dāng)今介入放射學(xué)界研究的熱點。目前對于PTA術(shù)后發(fā)生再狹窄的機(jī)制有著不同的解釋，但一般認(rèn)為術(shù)后再狹窄是病變血管受到機(jī)械損傷后進(jìn)展修復(fù)反響的病理生理過程所導(dǎo)致的結(jié)果，其中血管內(nèi)膜的過度增生是引起PTA術(shù)后再狹窄的主要原因。在時間上PTA術(shù)后再狹窄可分為早期再狹窄(術(shù)后1年內(nèi))及晚期再狹窄(術(shù)后1年后)，動物模型說明，早期再狹窄有著四個連續(xù)重疊的過程：損傷初期是炎癥及血栓形成階段，此過程持續(xù)數(shù)小時左右。而后是細(xì)胞增生及基質(zhì)形成階段，該過程是引起再狹窄的主要的階段。同時血管本身具有再塑造的才能，可引起擴(kuò)張的管腔發(fā)生彈性

4、回縮。另外，PTA擴(kuò)張不夠、術(shù)后剩余狹窄大于30、損傷部位血栓的機(jī)化等也是導(dǎo)致PTA術(shù)后早期再狹窄的原因，PTA術(shù)后晚期再狹窄的原因除了上述情況進(jìn)一步加重以外，原有血管病變的開展是其主要原因。一、治療方法(一)病人準(zhǔn)備1常規(guī)肝腎功能、出凝血時間、凝血酶原時間檢查。2穿刺部位備皮、碘過敏實驗及術(shù)前簽署手術(shù)同意書。3術(shù)中帶藥造影劑(宜用非離子型造影劑)，局麻藥如利多卡因，血管擴(kuò)張藥如罌粟堿、肝素、低分子肝素、鎮(zhèn)痛劑等；PTA術(shù)前30分鐘地西泮(安定)10g肌注。(二)器材準(zhǔn)備1器材穿刺針、導(dǎo)管鞘(包括長導(dǎo)管鞘)、多種導(dǎo)管及導(dǎo)絲(包括長硬交換導(dǎo)絲)。2球囊導(dǎo)管根據(jù)病變段血管的直徑選擇不同大小及長短的

5、球囊導(dǎo)管，短球囊導(dǎo)管擴(kuò)張力大于長球囊導(dǎo)管。3大腔導(dǎo)管(guidingatheter)系統(tǒng)常用于冠狀動脈、腎動脈PTA及支架置放術(shù)，具有定位準(zhǔn)確的優(yōu)點。4其他器材為到達(dá)病變部位所需的器材，如微創(chuàng)穿刺系統(tǒng)、定向穿刺針(如Rups-100)等。激光血管成形術(shù)采用光導(dǎo)纖維傳導(dǎo)激光進(jìn)展血管再通，需用激光機(jī)和光導(dǎo)纖維等器材。采用旋切技術(shù)行血管成形時，需用旋切導(dǎo)管及驅(qū)動器。如需血管內(nèi)超聲(IVUS)，那么需準(zhǔn)備相應(yīng)的超聲導(dǎo)管。(三)穿刺插管常采用Seldinger法穿刺插管。根據(jù)不同病變血管選擇不同的穿刺插管途徑及方向。動脈病變通常選用經(jīng)股動脈逆行穿刺，也可采用順行穿刺。上肢動脈也是常用處徑，如橈動脈、肱動

6、脈、腋動脈等。靜脈病變除經(jīng)股靜脈途徑外，尚可經(jīng)頸靜脈、鎖骨下靜脈、腋靜脈等。此外，為了能進(jìn)入門靜脈必須經(jīng)皮穿肝門靜脈、經(jīng)頸靜脈由肝靜脈穿刺門靜脈、經(jīng)皮穿脾靜脈等，部分布-加綜合征病人只能經(jīng)皮穿肝才能進(jìn)入肝靜脈。(四)血管造影將診斷性造影導(dǎo)管(一般選用4F或5F豬尾導(dǎo)管)置于病變段血管的近端(動脈造影)或遠(yuǎn)端(靜脈造影)進(jìn)展造影，以明確狹窄部位、長度、程度以及部分側(cè)支血管的情況。動脈病變造影時，特別要注意其流出道的情況，尤其是髂、股動脈病變時，往往要求行雙下肢動脈連續(xù)造影。根據(jù)造影的表現(xiàn)，可估計PTA成功的可能性，并決定選用球囊導(dǎo)管的直徑及長度，所選用的球囊直徑一般比狹窄段近端正常血管直徑大1為

7、宜。球囊直徑選擇應(yīng)根據(jù)病變血管的詳細(xì)情況而定，有時也可選擇小于標(biāo)準(zhǔn)的球囊，尤其是血管壁鈣化明顯、管腔嚴(yán)重狹窄、閉塞者，以減少PTA后動脈夾層發(fā)生的概率。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.(五)手術(shù)步驟1到達(dá)病變部位發(fā)現(xiàn)病變血管后，如要進(jìn)展PTA，首先必須使導(dǎo)絲、導(dǎo)管能到達(dá)病變血管，往往是PTA最關(guān)鍵的步驟。如在布-加綜合征時，導(dǎo)絲、導(dǎo)管必須準(zhǔn)確無誤地穿過閉塞段復(fù)入正常靜脈。這過程最難，一旦完成這一步驟，余下所作的只是擴(kuò)張及放置支架。2球囊導(dǎo)管擴(kuò)張經(jīng)長硬導(dǎo)絲交換置入球囊導(dǎo)管進(jìn)展擴(kuò)張，部分病人可用導(dǎo)管對狹窄段血管預(yù)擴(kuò)張。進(jìn)展擴(kuò)張前，應(yīng)先注入肝素5000U。根據(jù)血管造影，將球囊定位于狹窄段的中心，假設(shè)血管狹窄段

8、較長，可先擴(kuò)張一端，然后逐步擴(kuò)張狹窄段全段。在X線透視下將稀釋后造影劑用壓力泵或手推注射器加壓緩慢充盈球囊，每次擴(kuò)張時間根據(jù)病變所在部位不同而異，從15秒至5分鐘不等，間隔12分鐘，連續(xù)擴(kuò)張35次，直至球囊切跡變淺或消失，那么為擴(kuò)張成功。3效果觀察PTA術(shù)后可通過再次造影和測壓來評估擴(kuò)張的效果。重復(fù)造影可示：狹窄段血管擴(kuò)張，血流通暢，病變兩端壓力差下降或消失。部分側(cè)支循環(huán)消失。PTA術(shù)后數(shù)月隨訪血管造影可見原受損的血管內(nèi)膜修復(fù)，腔內(nèi)光滑。不宜過分追求完美，只要病變兩端壓力差小于10Hg或殘留狹窄小于30即可。4退出球囊導(dǎo)管在PTA成功后完全抽出球囊，緩慢退出球囊導(dǎo)管，拔去導(dǎo)管鞘，壓迫穿刺點15

9、20分鐘，檢查無活動性出血后，部分加壓包扎。二、護(hù)理(一)術(shù)前護(hù)理1心理護(hù)理向病人介紹PTA的目的、治療方法及考前須知，消除病人的焦慮和恐懼心理。2術(shù)前準(zhǔn)備執(zhí)行腔內(nèi)血管外科術(shù)前常規(guī)護(hù)理。(二)術(shù)后護(hù)理1執(zhí)行腔內(nèi)血管外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)。2體位穿刺側(cè)肢體需制動12小時。3病情觀察PTA術(shù)后24小時內(nèi)需定時觀察血壓變化及部分肢體動脈搏動情況。4藥物護(hù)理PTA術(shù)后可給予廣譜抗生素預(yù)防感染，使用抗凝藥物預(yù)防栓子脫落引起遠(yuǎn)端血管的栓塞。出院后仍需繼續(xù)服用抗凝藥物，如阿司匹林、華法林等。5并發(fā)癥的觀察及護(hù)理(1)常規(guī)血管介入并發(fā)癥：導(dǎo)絲、導(dǎo)管斷裂、血管穿孔、內(nèi)膜撕裂，多由于操作不當(dāng)而引起。為此，進(jìn)步術(shù)者的操作

10、程度及經(jīng)歷、使用更平安的器材等可減少這類并發(fā)癥的發(fā)生。一旦發(fā)現(xiàn)血管穿孔，可用球囊導(dǎo)管擴(kuò)張壓迫穿孔部位以止血，必要時行外科手術(shù)治療。(2)遠(yuǎn)端栓塞：髂動脈PTA及支架術(shù)后偶然可以見到遠(yuǎn)端動脈的栓塞。假如小腿有12支血管通暢，血栓沉積在小腿部的血管可以不必處理。但是如栓塞造成小腿部缺血，就必須采取抗凝及取栓等治療措施。較大動脈的栓塞，例如股動脈或股深動脈的栓塞，有時需要外科治療。溶栓治療可以試用，但栓子一般不易溶解。(3)球囊破裂：使用前應(yīng)理解該球囊導(dǎo)管的破裂壓力，充盈球囊時應(yīng)緩慢，切忌用猛力突然加壓。盡量使用新球囊導(dǎo)管，假設(shè)發(fā)現(xiàn)球囊呈偏心性、葫蘆狀變形，應(yīng)及時更換新球囊導(dǎo)管。(4)血腫：由于術(shù)中使用較大量的肝素，穿刺部位血腫發(fā)生率較高。壓迫止血應(yīng)較其他介入時間要長，也可采用次日拔