建筑施工現(xiàn)場(chǎng)安全資料參考用表

1、 PAGE 9 - PAGE 9 現(xiàn)場(chǎng)安全資料參考用表表1 XXX安備字（20XX）第 號(hào) *省建設(shè)工程安全監(jiān)督備案申請(qǐng)表工程名稱：工程地址：建設(shè)單位（蓋章）：監(jiān)理單位（蓋章）：施工單位（蓋章）：*省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳監(jiān)制二O 年 月 日填 表 說(shuō) 明一、本表由建設(shè)單位組織如實(shí)填寫，填寫完畢后由建設(shè)單位報(bào)送。二、辦理施工安全監(jiān)督備案時(shí)，隨本表同時(shí)報(bào)送以下材料：1工程項(xiàng)目建設(shè)工程規(guī)劃許可證；2工程項(xiàng)目施工單位、監(jiān)理單位中標(biāo)通知書或與建設(shè)單位簽訂的施工、監(jiān)理合同書；3工程項(xiàng)目施工單位資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證書和監(jiān)理單位資質(zhì)證書等；4建設(shè)、施工、監(jiān)理單位法定代表人及項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)承諾書；5施工準(zhǔn)備

2、情況及相關(guān)施工安全措施、計(jì)劃；6施工現(xiàn)場(chǎng)生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；7其他有關(guān)資料。三、涉及企業(yè)質(zhì)資、人員資格等證書（證件）內(nèi)容報(bào)送備案資料時(shí)請(qǐng)?zhí)峤辉皬?fù)印件（企業(yè)加章），原件核驗(yàn)后退回，復(fù)印件由安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)留存。四、本表一式5份，安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)2份，建設(shè)、施工、監(jiān)理各1份，由安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)隨建筑施工安全監(jiān)督告知書統(tǒng)一編號(hào)，備案審批后與安全監(jiān)督告知書一起發(fā)還申請(qǐng)單位。一、基本情況工程名稱工程地址結(jié)構(gòu)形式層數(shù)（建筑高度）建筑面積（規(guī)模）造價(jià)地下層數(shù)（基坑深度）計(jì)劃開竣工時(shí)間自：至：工程建設(shè)各方責(zé)任主體基本信息建設(shè)單位（全稱）房地產(chǎn)開發(fā)企業(yè)資質(zhì)等級(jí)、證書編號(hào)聯(lián)系電話勘察單位（全稱）資質(zhì)等級(jí)、證書編號(hào)聯(lián)

3、系電話設(shè)計(jì)單位（全稱）資質(zhì)等級(jí)、證書編號(hào)聯(lián)系電話監(jiān)理單位（全稱）資質(zhì)等級(jí)、證書編號(hào)聯(lián)系電話施工單位（全稱）資質(zhì)等級(jí)、證書編號(hào)專業(yè)或勞務(wù)分包施工單位 （土方、基礎(chǔ)等） 資質(zhì)等級(jí)、證書編號(hào)資質(zhì)等級(jí)、證書編號(hào)資質(zhì)等級(jí)、證書編號(hào)工程建設(shè)各方責(zé)任主體有關(guān)管理人員基本信息工程建設(shè)責(zé)任主體主要管理人員姓名職務(wù)技術(shù)職稱安全生產(chǎn)考核合格證書編號(hào)執(zhí)業(yè)資格證書編號(hào)聯(lián)系電話（手機(jī)）建設(shè)單位法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人勘察單位法定代表人項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)代表設(shè)計(jì)單位法定代表人項(xiàng)目設(shè)計(jì)負(fù)責(zé)人項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)代表施工總承包單位法定代表人企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人企業(yè)安全負(fù)責(zé)人項(xiàng)目經(jīng)理項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位法定代表人企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人企業(yè)

4、安全負(fù)責(zé)人項(xiàng)目總監(jiān)項(xiàng)目安全監(jiān)理人員專業(yè)分包單位法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人勞務(wù)分包單位法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人注：1、表中房地產(chǎn)開發(fā)企業(yè)資質(zhì)等級(jí)、證書編號(hào)欄僅針對(duì)建設(shè)單位為房地產(chǎn)開發(fā)企業(yè)時(shí)填寫；2、表中安全生產(chǎn)考核合格證書編號(hào)欄僅施工單位有關(guān)人員填寫。二、危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單安全管理措施編制情況預(yù)計(jì)實(shí)施時(shí)間如涉及請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)打一、基坑支護(hù)、降水工程開挖深度超過(guò)3m（含3m）或雖未超過(guò)3m但地質(zhì)條件和周邊環(huán)境復(fù)雜的基坑（槽）支護(hù)、降水工程。（ ）二、土方開挖工程開挖深度超過(guò)3m（含3m）的基坑（槽）的土方開挖工程。（ ）三、模板工程及支撐體系（一

5、）各類工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飛模等工程。（ ）（二）混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度5m及以上；搭設(shè)跨度10m及以上；施工總荷載10KN/m2及以上；集中線荷載15KN/m及以上；高度大于支撐水平投影寬度且相對(duì)獨(dú)立無(wú)聯(lián)系構(gòu)件的混凝土模板支撐工程。（ ）（三）承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系。（ ）四、起重吊裝及安裝拆卸工程（一）采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在10KN及以上的起重吊裝工程。（ ）（二）采用起重機(jī)械進(jìn)行安裝的工程。（ ）（三）起重機(jī)械設(shè)備自身的安裝、拆卸。（ ）五、腳手架工程（一）搭設(shè)高度24m及以上的落地式鋼管腳手架工程。（ ）（二）附著式整體

6、和分片提升腳手架工程。（ ）（三）懸挑式腳手架工程。（ ）（四）吊籃腳手架工程。（ ）（五）自制卸料平臺(tái)、移動(dòng)操作平臺(tái)工程。（ ）（六）新型及異型腳手架工程。（ ）六、拆除、爆破工程（一）建筑物、構(gòu)筑物拆除工程。（ ）（二）采用爆破拆除的工程。（ ）七、其他（一）建筑幕墻安裝工程。（ ）（二）鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程。（ ）（三）人工挖擴(kuò)孔樁工程。（ ）（四）地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程。（ ）（五）預(yù)應(yīng)力工程。（ ）（六）采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無(wú)相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程。（ ）（七）其他工程（ ）（ ）（ ）（ ）超過(guò)一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單

7、安全管理措施編制情況預(yù)計(jì)實(shí)施時(shí)間如涉及請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)打一、深基坑工程（一）開挖深度超過(guò)5m（含5m）的基坑（槽）的土方開挖、支護(hù)、降水工程。（ ）（二）開挖深度雖未超過(guò)5m，但地質(zhì)條件、周圍環(huán)境和地下管線復(fù)雜，或影響毗鄰建筑（構(gòu)筑）物安全的基坑（槽）的土方開挖、支護(hù)、降水工程。（ ）二、模板工程及支撐體系（一）工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工程。（ ）（二）混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度8m及以上；搭設(shè)跨度18m及以上，施工總荷載15KN/m2及以上；集中線荷載20KN/m及以上。（ ）（三）承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系，承受單點(diǎn)集中荷載700Kg以上。（ ）三、起重吊裝及安裝拆

8、卸工程（一）采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在100KN及以上的起重吊裝工程。（ ）（二）起重量300KN及以上的起重設(shè)備安裝工程；高度200m及以上內(nèi)爬起重設(shè)備的拆除工程。（ ）四、腳手架工程（一）搭設(shè)高度50m及以上落地式鋼管腳手架工程。（ ）（二）提升高度150m及以上附著式整體和分片提升腳手架工程。（ ）（三）架體高度20m及以上懸挑式腳手架工程。（ ）五、拆除、爆破工程（一）采用爆破拆除的工程。（ ）（二）碼頭、橋梁、高架、煙囪、水塔或拆除中容易引起有毒有害氣（液）體或粉塵擴(kuò)散、易燃易爆事故發(fā)生的特殊建、構(gòu)筑物的拆除工程。（ ）（三）可能影響行人、交通、電力設(shè)施、通訊設(shè)施或其

9、它建、構(gòu)筑安全的拆除工程。（ ）（四）文物保護(hù)建筑、優(yōu)秀歷史建筑或歷史文化風(fēng)貌區(qū)控制范圍的拆除工程。（ ）六、其他（一）施工高度50m及以上的建筑幕墻安裝工程。（ ）（二）跨度大于36m及以上的鋼結(jié)構(gòu)安裝工程；跨度大于60m及以上的網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程。（ ）（三）開挖深度超過(guò)16m的人工挖孔樁工程。（ ）（四）地下暗挖工程、頂管工程、水下作業(yè)工程。（ ）（五）采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無(wú)相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程。（ ）（六）其他工程（ ）（ ）（ ）（ ）在上述危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程施工前，我單位承諾將督促施工單位（監(jiān)理單位）按照有關(guān)規(guī)定要求編制（審核）專項(xiàng)施工

10、方案，按規(guī)定需要論證的組織專家論證，建立危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程安全管理制度，并督促其按確定的施工方案組織實(shí)施。 建設(shè)單位項(xiàng)目責(zé)任人（簽字） 建設(shè)單位（蓋章）三、安全文明施工措施費(fèi)用支付計(jì)劃合同約定費(fèi)用總額支付時(shí)間計(jì)劃及比例： 全部支付完成時(shí)間：四、安全文明施工標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)建目標(biāo)類 別達(dá)標(biāo)目標(biāo)責(zé)任人安全文明工地創(chuàng)建省級(jí) 市級(jí)安全標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)優(yōu)良 合格建設(shè)單位意 見（我單位承諾所報(bào)送的工程安全監(jiān)督備案申請(qǐng)材料真實(shí)有效。） 負(fù)責(zé)人簽字 ：（單位蓋章） 年 月 日監(jiān)理單位意 見負(fù)責(zé)人簽字 ：（單位蓋章） 年 月 日施工單位意 見負(fù)責(zé)人簽字 ：（單位蓋章） 年 月 日當(dāng)?shù)刈〗ú块T安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)審查意見負(fù)責(zé)人簽

11、字 ：（單位蓋章） 年 月 日 PAGE 54 PAGE 表2地上、地下管線及毗鄰建筑物、構(gòu)筑物資料移交單工程名稱： 編號(hào)：建設(shè)單位工程地點(diǎn)施工單位監(jiān)理單位資料名稱份數(shù)頁(yè)數(shù)備注12345678910建設(shè)單位（章）移交人（簽字）： 年 月 日施工單位（章）接收人（簽字）： 年 月 日監(jiān)理單位（章） 總監(jiān)理工程師（簽字）： 年 月 日注：本表由建設(shè)單位填寫，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。表3總監(jiān)理工程師任命書工程名稱： 編號(hào)：致： （建設(shè)單位） 茲任命 （注冊(cè)監(jiān)理工程師注冊(cè)號(hào)： ）為我單位 項(xiàng)目總監(jiān)理工程師。負(fù)責(zé)履行建設(shè)工程監(jiān)理合同、主持項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)工作。工程監(jiān)理單位（蓋章）法定代表人（簽

12、字）年 月 日注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。表4施工單位和人員資質(zhì)資格及安全保證體系審核記錄表 編號(hào)：工程名稱施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人證件及編號(hào)項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人證件及編號(hào)序號(hào)檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果檢查人1施工單位資質(zhì)有無(wú)，是否超范圍經(jīng)營(yíng)2安全生產(chǎn)許可證有無(wú)，是否有效3項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和專職安全生產(chǎn)管理人員證件有無(wú)，是否有效，數(shù)量是否達(dá)標(biāo)，是否在崗4特種作業(yè)人員資格證書有無(wú)，是否有效5安全生產(chǎn)保證體系是否建立6安全生產(chǎn)責(zé)任制度有無(wú)，是否齊全，管理人員是否簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書7安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度有無(wú)，是否齊全8安全生產(chǎn)協(xié)議書總包和分包單位是否簽訂9安全文明施工措施費(fèi)及揚(yáng)塵防治費(fèi)用使

13、用計(jì)劃有無(wú)，是否切合實(shí)際10其他檢查結(jié)論：總監(jiān)理工程師（簽字）：年 月 日表5分包單位資格報(bào)審表工程名稱： 編號(hào)：致： （項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）經(jīng)考察，我方認(rèn)為擬選擇的 （分包單位）具有承擔(dān)下列工程的施工或安裝資質(zhì)和能力，可以保證本工程按施工合同第 條款的約定進(jìn)行施工或安裝。請(qǐng)予以審查。分包工程名稱（部位）分包工程量分包工程合同額合計(jì)附件：1. 分包單位資質(zhì)材料 2. 分包單位業(yè)績(jī)材料 3. 分包單位專職管理人員和特種作業(yè)人員的資格證書 4. 施工單位對(duì)分包單位的管理制度施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）年 月 日審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年 月 日審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師

14、（簽字）年 月 日 注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。 表6施工組織設(shè)計(jì)/（專項(xiàng)）施工方案報(bào)審表工程名稱： 編號(hào)：致： （項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）我方已完成 工程施工組織設(shè)計(jì)/（專項(xiàng)）施工方案的編制和審批，請(qǐng)予以審查。附件：施工組織設(shè)計(jì) 專項(xiàng)施工方案施工方案施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）年 月 日審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年 月 日審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）年 月 日審批意見（僅對(duì)超過(guò)一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程專項(xiàng)施工方案）：建設(shè)單位（蓋章）建設(shè)單位代表（簽字）年 月 日注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位

15、各一份。表7工程開工報(bào)審表工程名稱： 編號(hào)：致： （建設(shè)單位） ： （項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）我方承擔(dān)的 工程，已完成相關(guān)準(zhǔn)備工作，具備開工條件，申請(qǐng)于 年 月 日開工，請(qǐng)予以審批。附件：證明文件資料施工單位（蓋章）項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）年 月 日審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）年 月 日審批意見：建設(shè)單位（蓋章）建設(shè)單位代表（簽字）年 月 日注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。表8工程開工令工程名稱： 編號(hào)：致： （施工單位）經(jīng)審查，本工程已具備施工合同約定的開工條件，現(xiàn)同意你方開始施工，開工日期為： 年 月 日。附件：工程開工報(bào)審表項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）

16、總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）年 月 日注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。表9工程材料、構(gòu)配件、設(shè)備報(bào)審表工程名稱： 編號(hào)：致： （項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）于 年 月 日進(jìn)場(chǎng)的擬用于工程 部位的 ，經(jīng)我方檢驗(yàn)合格，現(xiàn)將相關(guān)資料報(bào)上，請(qǐng)予以審查。附件：1. 工程材料、構(gòu)配件或設(shè)備清單 2. 質(zhì)量證明文件 3. 自檢結(jié)果施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）年 月 日審查意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年 月 日注：本表一式二份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份。表10監(jiān)理通知單工程名稱： 編號(hào)：致： （施工項(xiàng)目經(jīng)理部）事由： 內(nèi)容： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）總/專業(yè)監(jiān)理

17、工程師（簽字）年 月 日注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。表11監(jiān)理通知回復(fù)單工程名稱： 編號(hào)：致： （項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）我方接到編號(hào)為 的監(jiān)理通知單后，已按要求完成相關(guān)工作，請(qǐng)予以復(fù)查。附件：需要說(shuō)明的情況施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）年 月 日復(fù)查意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師/專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年 月 日注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。表12工程暫停令工程名稱： 編號(hào)：致： （施工項(xiàng)目經(jīng)理部）由于 原因，現(xiàn)通知你方于 年 月 日 時(shí)起，暫停 部位（工序）施工，并按下述要求做好后續(xù)工作。要求：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師

18、（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）年 月 日 注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。表13工作聯(lián)系單工程名稱： 編號(hào)：致： 發(fā)文單位負(fù)責(zé)人（簽字）年 月 日表14工程復(fù)工報(bào)審表工程名稱： 編號(hào)：致： （項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）編號(hào)為 工程暫停令所停工的 部位（工序）已滿足復(fù)工條件，我方申請(qǐng)于 年 月 日復(fù)工，請(qǐng)予以審批。附件：證明文件資料施工項(xiàng)目經(jīng)理部（蓋章）項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）年 月 日審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字）年 月 日審批意見：建設(shè)單位（蓋章）建設(shè)單位代表（簽字）年 月 日注：本表一式三份，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、施工單位各一份。表19工程項(xiàng)目安全管理人員和特種作業(yè)人員

19、情況登記表工程名稱: 施工單位（分包單位）： 填表人： 編號(hào)：序號(hào)姓名性別身份證號(hào)崗位/工種證書編號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)證書有效日期進(jìn)場(chǎng)時(shí)間離場(chǎng)時(shí)間注：1. 項(xiàng)目安全管理人員和特種作業(yè)人員分別填寫此表；2. 安全管理人員主要包括：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人、專職安全生產(chǎn)管理人員、施工員及負(fù)責(zé)安全資料管理人員；項(xiàng)目負(fù)責(zé)人需填寫注冊(cè)建造師證書和安全考核合格證書編號(hào)；專職安全生產(chǎn)管理人員只填寫安全考核合格證書編號(hào)。表20-1三級(jí)安全教育登記表工程名稱： 編號(hào)：姓名性別出生年月文化程度崗位/工種進(jìn)場(chǎng)時(shí)間日期考核結(jié)果日期三級(jí)安全教育內(nèi)容公司教育安全教育主要內(nèi)容：國(guó)家和地方有關(guān)安全生產(chǎn)的方針、政策、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、

20、規(guī)程和企業(yè)的安全規(guī)章制度等。安全教育時(shí)間 學(xué)時(shí)。教育人簽 字受教育人簽 字教育時(shí)間年 月 日項(xiàng)目（或工區(qū)、工程處、施工隊(duì)）教育安全教育主要內(nèi)容：工地安全制度、施工現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境、工程施工特點(diǎn)及可能存在的不安全因素等。安全教育時(shí)間 學(xué)時(shí)。教育人（簽字）受教育人（簽字）教育時(shí)間年 月 日班組教育安全教育主要內(nèi)容：本工種的安全操作規(guī)程、事故案例剖析、勞動(dòng)紀(jì)律和崗位講評(píng)等。安全教育時(shí)間 學(xué)時(shí)。教育人（簽字）受教育人（簽字）教育時(shí)間年 月 日注：1公司和項(xiàng)目安全教育的時(shí)間分別不少于15學(xué)時(shí)；班組安全教育的時(shí)間不少于20學(xué)時(shí)；2本表一式三份，公司、項(xiàng)目、班組各存一份。表20-2工人三級(jí)安全教育考核表（表20-1

21、的反面）對(duì)錯(cuò)判斷考題：（ ）1、進(jìn)入工地前必須認(rèn)真學(xué)習(xí)和熟悉本工種安全技術(shù)操作規(guī)程。（ ）2、進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)，必須戴好安全帽，扣好帽帶。（ ）3、在1.7米及其以上高處作業(yè)時(shí)必須系好安全帶。（ ）4、高處作業(yè)時(shí)，不準(zhǔn)往下或向上拋材料和工具等物件。（ ）5、非從事電器和機(jī)械的人員，可動(dòng)用機(jī)電設(shè)備。（ ）6、建筑材料和構(gòu)件要堆放整齊穩(wěn)妥，不得超過(guò)有關(guān)規(guī)定。（ ）7、看清危險(xiǎn)區(qū)域的警示標(biāo)志，不亂闖禁區(qū)。（ ）8、在操作中，應(yīng)堅(jiān)守工作崗位，不酒后操作。（ ）9、特種作業(yè)人員持證上崗，操作時(shí)思想集中，不擅自離崗。（ ）10、施工現(xiàn)場(chǎng)不穿拖鞋、高跟鞋、裙子、易滑和帶釘?shù)男统嗄_，有時(shí)可赤膊等操作。（ ）11

22、、不破壞施工現(xiàn)場(chǎng)的防護(hù)設(shè)施、安全標(biāo)志、警戒牌等。（ ）12、謹(jǐn)慎注意施工現(xiàn)場(chǎng)的“四口”（通道口、樓梯口、電梯井口、預(yù)留洞口）和“五臨邊”（陽(yáng)臺(tái)、框架、屋面、跑（斜）道、卸料平臺(tái)）。（ ）13、不坐在腳手架防護(hù)欄桿上休息和在腳手架上睡覺(jué)。不依靠、不攀爬不穩(wěn)固位置。（ ）14、手推車裝運(yùn)物料，注意平穩(wěn)，掌握重心，不猛跑或散把流放。（ ）15、拆下的腳手架、鋼模板、“U”型卡或木模、支撐及時(shí)整理，元釘要不及時(shí)拔除。（ ）16、砌墻斬磚要朝里斬，不朝外斬。防止碎磚墜落傷人。（ ）17、工具用好后隨時(shí)裝入工具袋。（ ）18、不在井架（龍門架）內(nèi)穿行；（ ）19、不讓吊籃久?？罩?；下班后吊籃必須放在地面處

23、，且切斷電源、鎖好電箱。（ ）20、坐在防護(hù)欄桿上休息；（ ）21、從事登高作業(yè)的人員，身體健康，嚴(yán)禁患有高血壓、貧血癥、嚴(yán)重心臟病，精神病、癲癇病、深度近視眼在500度以上人員，以及醫(yī)生檢查認(rèn)為不適合高空作業(yè)的人員，不得從事登高作業(yè)。對(duì)登高作業(yè)的人員要每年體格檢查一次。（ ）22、搭、拆腳手架、井字架（龍門架）等高處、臨邊、懸空作業(yè)必須系安全帶。（ ）23、高處作業(yè)不要用力過(guò)猛，防止失去平衡人墜落。（ ）24、遇有暴雨、濃霧和六級(jí)以上的強(qiáng)風(fēng)應(yīng)停止室外作業(yè)。（ ）25、腳手架超載。（ ）26、梯子上部要扎牢，下部要有防滑措施。（ ）27、人字梯中間要扎牢，下部要有防滑措施，不準(zhǔn)人坐在上面，騎馬

24、式移動(dòng)。（ ）28、看見未蓋封的井口，及時(shí)通知班組長(zhǎng)做整改措施。（ ）29、不在運(yùn)作過(guò)程中的吊機(jī)下逗留、作業(yè)。（ ）30、可攜帶未成年或無(wú)關(guān)人員進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)。填卷人（簽名）： 評(píng)卷人（簽名）：表20-3工人體質(zhì)測(cè)量記錄表 項(xiàng)目名稱： 所屬區(qū)域：記錄員： 日期：分包名稱： 班組： 序號(hào)姓名性別年齡高壓低壓心率備注12345678910111213141516正常血壓：收縮壓120mmHg；舒張壓80mmHg。正常高值：收縮壓 100139mmHg；舒張壓 8089mmHg。高血壓：收縮壓140mmHg 和(或)舒張壓90mmHg，建議不能入職。正常成年人心率平均在75次/分左右(60100次/分

25、之間)為合格。 日期： 年 月 日表21安全教育培訓(xùn)記錄表編號(hào)：工程名稱教育培訓(xùn)類 別主講部門主講人教育日期 參加人數(shù)受教育單位（班組）教育培訓(xùn)主要內(nèi)容：受教育人員（簽字）部門（項(xiàng)目）負(fù)責(zé)人記錄人注：1.“教育培訓(xùn)類別”可根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容，分別填寫“年度安全培訓(xùn)；新工藝、新技術(shù)、新材料、新設(shè)備教育培訓(xùn)；待崗、轉(zhuǎn)崗、換崗安全培訓(xùn)；節(jié)假日前后安全培訓(xùn)；季節(jié)性施工安全培訓(xùn)；經(jīng)常性安全培訓(xùn)；安全警示教育培訓(xùn)；應(yīng)急知識(shí)培訓(xùn)；職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)；揚(yáng)塵防治教育培訓(xùn)；消防安全教育培訓(xùn)；其他安全培訓(xùn)； 2. 教育培訓(xùn)內(nèi)容較多或受教育人員較多時(shí)，可附頁(yè)； 3. “記錄人”為企業(yè)安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)人員或項(xiàng)目專職安全生產(chǎn)管理人員

26、。封面封面施工現(xiàn)場(chǎng)班前活動(dòng)記錄（ 年 月 日 年 月 日）工程名稱： 施工單位： 作業(yè)班組： 表22 內(nèi)頁(yè) 班前安全活動(dòng)記錄表工程名稱： 作業(yè)班組： 編號(hào)：當(dāng)日作業(yè)部位工作內(nèi)容作業(yè)人數(shù)安全防護(hù)用品配備、使用情況活動(dòng)內(nèi)容 班（組）長(zhǎng)（簽字）： 年 月 日參加活動(dòng)人員簽字 注：1. 本表由班組長(zhǎng)進(jìn)行記錄并保存； 2. 活動(dòng)內(nèi)容主要填寫當(dāng)天作業(yè)內(nèi)容及分工、安全注意事項(xiàng)、安全操作要點(diǎn)、作業(yè)中的危險(xiǎn)點(diǎn)及防范應(yīng)急措施等；3. 參加活動(dòng)人員較多時(shí)，可附簽字表。表23危險(xiǎn)源辨識(shí)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)一覽表工程名稱： 施工單位： 編號(hào)：編號(hào)危險(xiǎn)源名稱、場(chǎng)所可能發(fā)生事故危險(xiǎn)等級(jí)控制措施要點(diǎn)制表人技術(shù)負(fù)責(zé)人制表日期注：1. 危

27、險(xiǎn)等級(jí)分為、級(jí)，事故后果分別對(duì)應(yīng)很嚴(yán)重、嚴(yán)重、不嚴(yán)重；2. 本表由施工單位填寫，監(jiān)理單位、施工單位各存一份。表24建設(shè)工程重大危險(xiǎn)源登記表編號(hào)：工程名稱工程地點(diǎn)結(jié) 構(gòu)層 次建筑面積開工日期建設(shè)單位現(xiàn)場(chǎng)代表擬竣工日期施工單位項(xiàng)目經(jīng)理聯(lián)系電話監(jiān)理單位項(xiàng)目總監(jiān)聯(lián)系電話序 號(hào)重大危險(xiǎn)源名稱擬施工日期12345678910項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）： 項(xiàng)目總監(jiān)（簽字）：施工單位項(xiàng)目部（蓋章）： 項(xiàng)目監(jiān)理部（蓋章）： 日期： 日期：注：本表由施工單位填寫，監(jiān)理單位、施工單位各存一份。表25危險(xiǎn)性較大工程施工告知單編號(hào)：工程名稱工程地點(diǎn)結(jié)構(gòu)層次建筑面積建設(shè)單位現(xiàn)場(chǎng)代表施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位項(xiàng)目總監(jiān)重大危險(xiǎn)源名

28、稱備案號(hào)起始時(shí)間擬結(jié)束時(shí)間監(jiān)控責(zé)任人聯(lián)系電話有關(guān)安全措施和應(yīng)急措施（可另附頁(yè)）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）： 項(xiàng)目總監(jiān)（簽字）：施工單位項(xiàng)目部（蓋章）： 項(xiàng)目監(jiān)理部（蓋章）：日期： 日期：注：1. 施工單位在危險(xiǎn)性較大工程施工前5天，填寫此表報(bào)送工程所在地安全監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)；2. 本表一式二份，施工單位、工程所在地安全監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)各存一份。 表26危險(xiǎn)性較大工程專家論證表編號(hào)：工程名稱總承包單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人分包單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人危險(xiǎn)性較大分項(xiàng)工程名稱專家一覽表姓名性別年齡工作單位職務(wù)職稱專業(yè)專家論證意見：年 月 日專家簽名組長(zhǎng)：專家：表27 安全技術(shù)交底表工程名稱： 編號(hào)：施工單位施工部位或?qū)哟问┕?nèi)容及交底項(xiàng)

29、目交底對(duì)象交底內(nèi)容： 交底時(shí)間： 年 月 日交底人（簽字）被交底人（簽字）安全員（簽字）注：1. 交底表一式三份，交底人、被交底人、安全員各一份； 2. 被交底人較多時(shí)，可附簽字表。表28安全員工作日志 年 月 日工程名稱施工單位工程進(jìn)度天氣情況安全檢查記錄1.檢查情況：2.提出書面整改通知情況（開具隱患通知書編號(hào)）：3、其它 安全員（簽字）： 注：1. 安全員按照日常安全活動(dòng)和安全檢查情況，逐日進(jìn)行記錄； 2. 對(duì)危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程施工時(shí)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督情況進(jìn)行記錄。表29 負(fù)責(zé)人帶班記錄表施工單位： 工程名稱： 編號(hào)：帶班檢查/生產(chǎn)日期帶班人姓名職務(wù)施工部位安全生產(chǎn)情況發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及處置情況帶班

30、人簽字注：1. 施工單位主要負(fù)責(zé)人帶班檢查、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人帶班生產(chǎn)時(shí)填寫此表； 2. 企業(yè)負(fù)責(zé)人帶班檢查時(shí)，本表分別在企業(yè)和工程項(xiàng)目存檔備查； 3. 如“安全生產(chǎn)情況”或“發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及處置情況”內(nèi)容較多時(shí)，可另附頁(yè)。附頁(yè)上應(yīng)有帶班人簽字，并注明日期。表30危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程施工監(jiān)控任務(wù)書（存根）施工單位： 編號(hào)：工程名稱作業(yè)內(nèi)容作業(yè)時(shí)間作業(yè)單位 （監(jiān)督人）： 由你負(fù)責(zé) 施工作業(yè)全過(guò)程的安全監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)糾正，出現(xiàn)重大隱患應(yīng)采取緊急措施并立即報(bào)告。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）： 安全員（簽字）： 年 月 日 年 月 日危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程施工監(jiān)控任務(wù)書 編號(hào)：工程名稱作業(yè)內(nèi)容作業(yè)時(shí)間作業(yè)單位 （監(jiān)督人

31、）： 由你負(fù)責(zé) 施工作業(yè)全過(guò)程的安全監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)糾正，出現(xiàn)重大隱患應(yīng)采取緊急措施并立即報(bào)告。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）： 安全員（簽字）： 年 月 日 年 月 日 注：“監(jiān)督人”除項(xiàng)目專職安全生產(chǎn)管理人員外，專項(xiàng)方案的編制人員、設(shè)備管理人員等其他相關(guān)施工管理人員應(yīng)根據(jù)施工需要參與現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督。 表31安全檢查記錄表工程名稱： 編號(hào)：施工單位檢查類型檢查時(shí)間檢查負(fù)責(zé)人參加檢查人員1. 檢查總體情況：2. 提出書面整改通知情況（開具的隱患整改通知書編號(hào)）：檢查負(fù)責(zé)人（簽字）：注：1. 施工企業(yè)對(duì)工程項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)檢查和項(xiàng)目部自行組織的安全檢查時(shí)填寫此表； 2. “檢查類型”中根據(jù)檢查的不同形式，分別填寫“企業(yè)

32、檢查”、“項(xiàng)目綜合檢查”、“項(xiàng)目定期檢查”、“項(xiàng)目專項(xiàng)檢查”、 “項(xiàng)目季節(jié)性檢查”、“項(xiàng)目其他檢查”。 表32隱患整改通知書工程名稱： 編號(hào)：受檢單位檢查形式檢查日期檢查單位（部門）檢查負(fù)責(zé)人參加檢查人員 隱患內(nèi)容： 整改要求：整改負(fù)責(zé)人（簽字）：年 月 日檢查負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日表33隱患整改反饋單 編號(hào)：工程名稱隱患整改通知書編號(hào)整改單位整改負(fù)責(zé)人整改措施及結(jié)果：整改負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日復(fù)查意見復(fù)查結(jié)論：復(fù)查人（簽字）： 年 月 日表34安全文明施工和揚(yáng)塵防治費(fèi)用使用臺(tái)賬 工程名稱: 施工單位（分包單位）： 編號(hào)：序號(hào)費(fèi)用名稱數(shù)量金額（元）日期備注合 計(jì)表35安全防護(hù)用品、

33、設(shè)備設(shè)施、構(gòu)配件進(jìn)場(chǎng)查驗(yàn)登記表 編號(hào)：工程名稱施工單位名稱規(guī)格型號(hào)生產(chǎn)廠家數(shù)量許可證號(hào)合格證號(hào)使用說(shuō)明書其他技術(shù)文件名稱查驗(yàn)結(jié)果驗(yàn)收人驗(yàn)收日期項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人： 專職安全員： 填表人： 日期： 年 月 日表36安全防護(hù)用品登記臺(tái)帳 編號(hào)：工程名稱施工單位序號(hào)安全防護(hù)用品名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量購(gòu)置日期進(jìn)場(chǎng)日期生產(chǎn)廠家產(chǎn)品質(zhì)量證明文件（含出場(chǎng)合格證及檢驗(yàn)報(bào)告等）名稱使用狀態(tài)填表人： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 日期： 年 月 日注：1. 安全防護(hù)用品主要有：安全帽、安全帶、安全網(wǎng)、勞動(dòng)保護(hù)用具等。2. “使用狀態(tài)”欄根據(jù)安全防護(hù)用品現(xiàn)有性能狀況，分別填寫“有效”或“報(bào)廢”。表37安全防護(hù)用品發(fā)放登記表編號(hào)：工程名稱施工

34、單位序號(hào)防護(hù)用品名稱型號(hào)數(shù)量崗位/工種領(lǐng)用時(shí)間領(lǐng)用人簽字備注發(fā)放人： 表38應(yīng)急預(yù)案演練記錄表 編號(hào)：預(yù)案名稱演練地點(diǎn)組織部門總指揮演練時(shí)間參加部門及人員配合單位演練類別 實(shí)際演練 桌面演練 其他演練演練設(shè)備及器材演練內(nèi)容及過(guò)程描述：演練過(guò)程中特殊情況處理：演練記錄圖片資料：（可附頁(yè)）記錄人： 演練負(fù)責(zé)人： 年 月 日表39-1安全突發(fā)事件調(diào)查及處理報(bào)告書 歸檔編號(hào)：使用須知：1.事件調(diào)查處理完畢，由事發(fā)單位填寫；2.根據(jù)“四不放過(guò)”原則落實(shí)調(diào)查與處理，用此表記錄。3.此表應(yīng)擴(kuò)展使用。 事件簡(jiǎn)記名：X月X日XX項(xiàng)目李四高空墜落項(xiàng)目部： 所屬區(qū)域： 填寫人： 填寫日期： 年 月 日 事故/事件查

35、明的經(jīng)過(guò)和發(fā)生的原因：救援過(guò)程： 責(zé)任分析和對(duì)責(zé)任者的處理：預(yù)防同類事故再次發(fā)生的措施：針對(duì)本次突發(fā)事件對(duì)當(dāng)事人及其他人進(jìn)行專項(xiàng)教育登記教育時(shí)間教育地點(diǎn)教育人對(duì)象教育內(nèi)容表39-2突發(fā)事件調(diào)查筆錄事件簡(jiǎn)記名：X月X日XX項(xiàng)目李四高空墜落時(shí)間：地點(diǎn)：調(diào)查人：被調(diào)查人：記錄：?jiǎn)枺何覀兪牵ǔ鍪咀C件），現(xiàn)向你了解關(guān)于.一宗事件，希望你如實(shí)陳述。答：?jiǎn)枺耗愕幕厩闆r是？答：我叫.，身份證號(hào)碼： 手機(jī)號(hào)碼：.問(wèn)：事發(fā)是什么時(shí)候？什么地點(diǎn)？答：事情發(fā)生在 ，地點(diǎn)是問(wèn)：當(dāng)時(shí)你在做什么？答：?jiǎn)枺耗憧匆妭叩那闆r是怎樣的？精神狀態(tài)怎樣？答：?jiǎn)枺哼€有哪些人在場(chǎng)？答：?jiǎn)枺河惺裁囱a(bǔ)充說(shuō)的？答：?jiǎn)枺赫?qǐng)看談話內(nèi)容，如果沒(méi)有

36、不符合實(shí)際情況的，請(qǐng)簽字確認(rèn)。答：筆錄證明人：調(diào)查人：日期：使用說(shuō)明：請(qǐng)“手書”全部?jī)?nèi)容，如果版面超過(guò)兩頁(yè)紙，請(qǐng)被調(diào)查人每一張紙都簽名確認(rèn)。表39-3工傷事故月報(bào)表 （ 年 月） 施工單位： 編號(hào)： 項(xiàng)目部名稱職工平均人數(shù)（人）傷亡事故起數(shù)（起）傷亡人員（人）受傷害人損失工作日總數(shù)（工日）直接經(jīng)濟(jì)損失（萬(wàn)元）總計(jì)本企業(yè)職工分包人員總計(jì)（12+4）小計(jì)其中臨時(shí)人員分包人員總計(jì)輕傷事故重傷事故死亡事故其中較大以上事故輕傷重傷死亡小計(jì)其中臨時(shí)工員輕傷重傷死亡輕傷重傷死亡輕傷重傷死亡1234567891011121314151617181920212223總計(jì)備注：傷亡事故的類型及發(fā)生的詳細(xì)部位、過(guò)程

37、、初步原因分析：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 填報(bào)人： 日期： 年 月 日表40建 筑 施 工 安 全 生 產(chǎn) 標(biāo) 準(zhǔn) 化 項(xiàng) 目 月 自 評(píng) 情 況 匯 總 表企業(yè)名稱： 企業(yè)安全生產(chǎn)許可證編號(hào)： 檢查評(píng)定時(shí)間： 年 月 日 項(xiàng)目名稱形象進(jìn)度總計(jì)得分（滿分100分）項(xiàng)目名稱及分值安全管理（滿分10分）文明施工（滿分15分）腳手架（滿分10分）基坑工程（滿分10分）模板支架（滿分10分）高處作業(yè)（滿分10分）施工用電（滿分10分）物料提升機(jī)與施工升降機(jī)（滿分10分）塔式起重機(jī)與起重吊裝（滿分10分）施工機(jī)具（滿分5分）項(xiàng)目自評(píng)機(jī)構(gòu)自評(píng)意見： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）： （施工單位項(xiàng)目部章）建設(shè)單位監(jiān)督檢查意見建設(shè)單

38、位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： （建設(shè)單位公章）監(jiān)理單位監(jiān)督檢查意見總監(jiān)理工程師： （監(jiān)理單位項(xiàng)目部章）注：1. 本表應(yīng)按建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)（JGJ59-2011）進(jìn)行檢查，附相應(yīng)建筑施工安全分項(xiàng)檢查評(píng)分表； 2. 分項(xiàng)內(nèi)容現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有的填“無(wú)”，該項(xiàng)不計(jì)入評(píng)分?？偡职礄z查標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分辦法計(jì)算；3. 本表一式四份，建設(shè)單位、項(xiàng)目部、施工企業(yè)、項(xiàng)目考評(píng)主體各一份。表41建 筑 施 工 企 業(yè) 對(duì) 項(xiàng) 目 安 全 生 產(chǎn) 標(biāo) 準(zhǔn) 化 工 作 階 段 性 檢 查 評(píng) 定 表企業(yè)名稱： 安全生產(chǎn)許可證編號(hào)： 檢查時(shí)間 年 月 日 項(xiàng)目名稱評(píng)價(jià)階段形象進(jìn)度自評(píng)（滿分100分）項(xiàng)目名稱及分值安全管理（滿分10分）文明施工（滿分

39、15分）腳手架（滿分10分）基坑工程 （滿分10分）模板支架（滿分10分）高處作業(yè)（滿分10分）施工用電（滿分10分）施工升降機(jī)（滿分10分）塔式起重機(jī)與起重吊裝方面（滿分10分）施工機(jī)具（滿分5分）檢查情況項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）： 企業(yè)安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人（簽字）： 建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)（公章或?qū)Ｓ谜拢?注：1. 本表應(yīng)按建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)（JGJ59-2011）進(jìn)行檢查，附相應(yīng)建筑施工安全分項(xiàng)檢查評(píng)分表；2. 評(píng)價(jià)階段欄填寫：基礎(chǔ)、主體、裝飾。形象進(jìn)度欄填寫具體施工進(jìn)度。如主體10層；3. 分項(xiàng)內(nèi)容現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有的填“無(wú)”，該項(xiàng)不計(jì)入評(píng)分?？偡职礄z查標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分辦法計(jì)算；4. 本表一式四份

40、，建設(shè)單位、項(xiàng)目部、施工企業(yè)、項(xiàng)目考評(píng)主體各一份。 PAGE 184 PAGE 表42*省 建 筑 施 工 安 全 生 產(chǎn) 標(biāo) 準(zhǔn) 化項(xiàng) 目 考 評(píng) 申 請(qǐng) 表項(xiàng) 目 名 稱 ： 施 工 單 位 ： 考 評(píng) 主 體 : 申 請(qǐng) 日 期 ： 年 月 日*省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳監(jiān)制填 表 說(shuō) 明一、本表應(yīng)使用計(jì)算機(jī)打印，字跡工整，不得涂改。二、企業(yè)應(yīng)如實(shí)逐項(xiàng)填寫，不應(yīng)有空項(xiàng)。如沒(méi)有填寫的內(nèi)容請(qǐng)?zhí)顚憽盁o(wú)”。 三、本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。四、本表及附件，一律使用A4紙打印，不夠的可另附頁(yè)。五、本表一式四份，項(xiàng)目部、建設(shè)單位、施工企業(yè)、項(xiàng)目考評(píng)主體各一份。六、統(tǒng)一編號(hào)，格式：年份+地名（地

41、市或縣區(qū)）+XK（項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)簡(jiǎn)寫）+序號(hào)（四位數(shù)字）。例：2017 XK0001。項(xiàng)目名稱工程地址施工許可證號(hào)碼規(guī)?；蛲顿Y額(m2或萬(wàn)元)開工日期結(jié)構(gòu)層數(shù)建設(shè)單位施工單位企業(yè)注冊(cè)地資質(zhì)等級(jí)安全生產(chǎn)許可證正號(hào)施工單位法人聯(lián)系人電話項(xiàng)目經(jīng)理安全考核證書號(hào)聯(lián)系電話項(xiàng)目專職安全員安全考核證書號(hào)聯(lián)系電話項(xiàng)目專職安全員安全考核證書號(hào)聯(lián)系電話項(xiàng)目專職安全員安全考核證書號(hào)聯(lián)系電話監(jiān)理單位資質(zhì)等級(jí)總監(jiān)理工程師注冊(cè)證書號(hào)碼聯(lián)系電話分包單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人分包單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人項(xiàng)目開展安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)工作情況（可附頁(yè)）項(xiàng)目獎(jiǎng)懲情況項(xiàng)目發(fā)生安全生產(chǎn)事故情況其它需要說(shuō)明情況項(xiàng)目自評(píng)得分本項(xiàng)目主要依據(jù)建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)（J

42、GJ59-2011）等進(jìn)行自評(píng)，累計(jì)平均得分： 。折合后項(xiàng)目自評(píng)得分（占綜合得分30%）：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）： （項(xiàng)目部章） 年 月 日 企業(yè)階段性檢查和考評(píng)得分我單位依據(jù)建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)（JGJ59-2011）對(duì)本項(xiàng)目進(jìn)行安全檢查和管理，累計(jì)平均得分： 。折合后企業(yè)考評(píng)得分（占綜合得分20%）為：企業(yè)安全部門負(fù)責(zé)人（簽字）： （企業(yè)公章） 年 月 日建設(shè)單位意見 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：（單位公章）年 月 日 監(jiān)理單位意見 總監(jiān)理工程師（簽字）：（監(jiān)理部章） 年 月 日安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)監(jiān)管考評(píng)得分根據(jù)日常安全監(jiān)督管理情況，本項(xiàng)目考評(píng)得分。折合后安全機(jī)構(gòu)監(jiān)管（占綜合得分50%）得分：考評(píng)人： 年

43、月 日 （注：考評(píng)人需兩人簽字）項(xiàng)目考評(píng)主體審查意見項(xiàng)目綜合得分：評(píng)價(jià)等級(jí)：（填寫優(yōu)良、合格、不合格）項(xiàng)目考評(píng)主體負(fù)責(zé)人（簽字）： （項(xiàng)目考評(píng)主體章） 年 月 日 表43活動(dòng)房構(gòu)配件進(jìn)場(chǎng)驗(yàn)收記錄工程名稱編號(hào)構(gòu)件、配件名稱進(jìn)場(chǎng)日期材料品種規(guī)格進(jìn)場(chǎng)數(shù)量生產(chǎn)企業(yè)出廠批號(hào)驗(yàn)收情況：1、數(shù)量 件， 包。2、表面質(zhì)量情況檢查損壞：破包：污染：3、存放地點(diǎn)4、附件：生產(chǎn)企業(yè)資質(zhì)：構(gòu)配件合格證：材料質(zhì)量證明：檢測(cè)報(bào)告：建筑、結(jié)構(gòu)圖紙、安裝施工說(shuō)明書、使用說(shuō)明書：驗(yàn)收意見：質(zhì)檢員（簽字）： 材料員（簽字）： 年 月 日表44施工現(xiàn)場(chǎng)圍擋搭設(shè)驗(yàn)收記錄表 編號(hào)：工程名稱工程地址建設(shè)單位施工單位序號(hào)驗(yàn)收項(xiàng)目檢查內(nèi)容及

44、要求實(shí)際檢查情況符合性1圍擋設(shè)計(jì)圍擋應(yīng)有專項(xiàng)施工設(shè)計(jì)施工現(xiàn)場(chǎng)一般應(yīng)采用金屬組合式圍擋2圍擋搭設(shè)施工現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)沿周邊連續(xù)設(shè)置硬質(zhì)圍擋，無(wú)間斷、敞開，底邊應(yīng)封閉嚴(yán)密，無(wú)泥漿外漏圍擋的結(jié)構(gòu)和基礎(chǔ)構(gòu)造、構(gòu)件的材質(zhì)應(yīng)符合設(shè)計(jì)和有關(guān)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)要求，未使用廢舊殘損、扭曲變形、斑駁銹蝕的彩鋼板城區(qū)主要路段的施工現(xiàn)場(chǎng)圍擋高度不應(yīng)低于2.5m，其它路段的圍擋高度不應(yīng)低于1.8m；拆除工程的圍擋高度不應(yīng)低于2.5m圍擋上部應(yīng)設(shè)置噴淋裝置，每組間隔不宜大于4m設(shè)置在路口和危險(xiǎn)地段的圍擋，其頂部應(yīng)設(shè)置警示燈和照明燈圍擋各構(gòu)件應(yīng)連接可靠、固定牢固，整體結(jié)構(gòu)安全、堅(jiān)固、美觀、整齊劃一、無(wú)破損3使用維護(hù)圍擋未用作擋土或承重圍擋與內(nèi)

45、側(cè)堆放材料安全距離應(yīng)符合規(guī)定要求圍擋應(yīng)有抗風(fēng)措施，遇惡劣天氣或其他安全需要時(shí)，應(yīng)及時(shí)采取加固措施圍擋版面未設(shè)置商業(yè)廣告，公益廣告應(yīng)按要求進(jìn)行設(shè)置應(yīng)明確圍擋日常維護(hù)管理人員，當(dāng)圍擋出現(xiàn)傾斜、破損、污染、積塵等問(wèn)題時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修復(fù)和保潔4出入口設(shè)置施工現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)封閉管理，出入口設(shè)置應(yīng)合理出入口應(yīng)設(shè)置門衛(wèi)室并有相關(guān)管理制度出入口應(yīng)標(biāo)有企業(yè)名稱和企業(yè)標(biāo)識(shí)5其他驗(yàn)收意見結(jié)論： 建設(shè)單位 監(jiān)理單位 施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 項(xiàng)目總監(jiān) 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）： （簽字）： （簽字）：年 月 日 年 月 日 年 月 日 注：1. 對(duì)要求量化的參數(shù)應(yīng)填實(shí)測(cè)值；2. “符合性”欄根據(jù)檢查情況分別填寫“符合”或“不符合”。表45

46、施工現(xiàn)場(chǎng)文明施工檢查記錄表 編號(hào)：工程名稱工程地址施工單位檢查時(shí)間序號(hào)檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容及要求檢查結(jié)果備注1現(xiàn)場(chǎng)圍擋圍擋高度應(yīng)符合規(guī)定要求圍擋應(yīng)堅(jiān)固、穩(wěn)定、整潔、美觀、無(wú)間斷、無(wú)破損、底邊封閉嚴(yán)密2封閉管理出入口設(shè)置應(yīng)合理，企業(yè)名稱和企業(yè)標(biāo)識(shí)應(yīng)齊全、明晰，出入口大門應(yīng)完好可靠出入口應(yīng)設(shè)置門衛(wèi)值班室，有門衛(wèi)職守管理制度，并應(yīng)配備門衛(wèi)職守人員施工人員進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)佩戴工作卡出入口車輛沖洗設(shè)施應(yīng)完好有效施工現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)結(jié)合施工現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際，按規(guī)定獨(dú)立設(shè)置安全體驗(yàn)區(qū)3施工場(chǎng)地施工現(xiàn)場(chǎng)的主要道路及材料加工區(qū)地面應(yīng)進(jìn)行硬化處理施工現(xiàn)場(chǎng)道路應(yīng)暢通，路面應(yīng)平整堅(jiān)實(shí)施工現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)有防止揚(yáng)塵措施施工現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)設(shè)置排水設(shè)施，且排水通暢

47、無(wú)積水施工現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)有防止泥漿、污水、廢水污染環(huán)境的措施施工現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)設(shè)置專門的吸煙處，嚴(yán)禁隨意吸煙溫暖季節(jié)應(yīng)有綠化布置4材料管理建筑材料、構(gòu)件、料具應(yīng)按總平面布局進(jìn)行碼放材料應(yīng)碼放整齊，并應(yīng)標(biāo)明名稱、規(guī)格等施工現(xiàn)場(chǎng)材料碼放應(yīng)采取防火、防銹蝕、防雨等措施建筑物內(nèi)施工垃圾的清運(yùn)，應(yīng)采用器具或管道運(yùn)輸，嚴(yán)禁隨意拋擲易燃易爆物品應(yīng)分類儲(chǔ)藏在專用庫(kù)房?jī)?nèi)，并應(yīng)制定防火措施5現(xiàn)場(chǎng)辦公與住宿施工作業(yè)、材料存放區(qū)與辦公、生活區(qū)應(yīng)劃分清晰，并應(yīng)采取相應(yīng)的隔離措施辦公區(qū)、生活區(qū)地面應(yīng)硬化在施工程、伙房、庫(kù)房不得兼做宿舍宿舍、辦公用房的防火等級(jí)應(yīng)符合規(guī)范要求宿舍應(yīng)設(shè)置可開啟式窗戶，床鋪不得超過(guò)2 層，通道寬度不應(yīng)小于0.9

48、m宿舍內(nèi)住宿人員人均面積不應(yīng)小于2.5 ，且不得超過(guò)16 人冬季宿舍內(nèi)應(yīng)有采暖和防一氧化碳中毒措施夏季宿舍內(nèi)應(yīng)有防暑降溫和防蚊蠅措施生活用品應(yīng)擺放整齊，環(huán)境衛(wèi)生應(yīng)符合要求6公示標(biāo)牌大門口處應(yīng)按規(guī)定設(shè)置各類公示標(biāo)牌，并應(yīng)做到規(guī)范、整齊、統(tǒng)一施工現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)有安全標(biāo)語(yǔ)施工現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)有宣傳欄、讀報(bào)欄、黑板報(bào)7安全標(biāo)志施工現(xiàn)場(chǎng)入口處及主要施工區(qū)域、危險(xiǎn)部位應(yīng)設(shè)置相應(yīng)的安全警示標(biāo)志牌安全標(biāo)志牌應(yīng)根據(jù)工程部位和現(xiàn)場(chǎng)設(shè)施的變化及時(shí)進(jìn)行調(diào)整設(shè)置，警示標(biāo)志應(yīng)完好、清晰施工現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)設(shè)置重大危險(xiǎn)源公示牌8生活設(shè)施施工現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)建立衛(wèi)生責(zé)任制度并落實(shí)到人食堂與廁所、垃圾站、有毒有害場(chǎng)所等污染源的距離應(yīng)符合規(guī)范要求食堂必須有衛(wèi)生許可證

49、，炊事人員必須持身體健康證上崗食堂的衛(wèi)生環(huán)境應(yīng)良好，且應(yīng)配備必要的排風(fēng)、冷藏、消毒、防鼠、防蚊蠅等設(shè)施食堂使用的燃?xì)夤迲?yīng)單獨(dú)設(shè)置存放間，存放間應(yīng)通風(fēng)良好，并嚴(yán)禁存放其它物品廁所應(yīng)符合衛(wèi)生要求，廁所內(nèi)的設(shè)施數(shù)量和布局應(yīng)符合規(guī)范要求應(yīng)設(shè)置淋浴室，且能滿足現(xiàn)場(chǎng)人員需求必須保證現(xiàn)場(chǎng)人員衛(wèi)生飲水生活垃圾應(yīng)裝入密閉式容器內(nèi)，并應(yīng)及時(shí)清理9綜合治理生活區(qū)內(nèi)應(yīng)設(shè)置供作業(yè)人員學(xué)習(xí)和娛樂(lè)的場(chǎng)所施工現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)建立治安保衛(wèi)制度，制定治安防范措施，責(zé)任分解落實(shí)到人現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)設(shè)置急救室，配備保健醫(yī)療箱和止血藥、繃帶等常用藥品及急救用品、器材10社區(qū)服務(wù)夜間施工應(yīng)有夜間施工審批手續(xù)施工現(xiàn)場(chǎng)嚴(yán)禁焚燒各類廢棄物施工現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)制定防粉塵、防

50、噪音、防光污染等措施應(yīng)制定施工不擾民措施其他檢查意見：檢查負(fù)責(zé)人（簽字）： 檢查日期： 年 月 日參加檢查人員簽字注：1. 對(duì)不符合要求的項(xiàng)目應(yīng)在備注欄具體說(shuō)明，對(duì)要求量化的參數(shù)應(yīng)填實(shí)測(cè)值；2. 有安全問(wèn)題和隱患需整改時(shí)，應(yīng)附隱患整改通知單及反饋單。表46施工現(xiàn)場(chǎng)專職揚(yáng)塵防治管理人員和專職保潔人員情況表工程名稱： 編號(hào)：人員類別姓名單位或部門責(zé)任區(qū)域聯(lián)系電話專職揚(yáng)塵防治管理人員專職保潔人員表47建筑工地?fù)P塵防治檢查表編號(hào)：工程名稱施工單位序號(hào)檢查項(xiàng)目檢查標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果備注1揚(yáng)塵防治檔案資料揚(yáng)塵防治責(zé)任施工承包合同中明確施工揚(yáng)塵防治的目標(biāo)、具體內(nèi)容和各方責(zé)任揚(yáng)塵防治費(fèi)用列入工程造價(jià)2專項(xiàng)方案編制揚(yáng)

51、塵防治專項(xiàng)方案方案應(yīng)明確揚(yáng)塵防治目標(biāo)、職責(zé)、措施等3技術(shù)交底建立揚(yáng)塵防治技術(shù)交底制度履行交底手續(xù)，并經(jīng)相關(guān)人員簽字確認(rèn)4揚(yáng)塵防治教育建立揚(yáng)塵防治教育培訓(xùn)制度建立揚(yáng)塵防治教育培訓(xùn)檔案5揚(yáng)塵防治檢查建立揚(yáng)塵防治檢查制度有關(guān)檢查記錄有關(guān)整改記錄6監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)有關(guān)揚(yáng)塵防治數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)記錄7揚(yáng)塵預(yù)警響應(yīng)編制揚(yáng)塵預(yù)警響應(yīng)預(yù)案制定揚(yáng)塵預(yù)警相應(yīng)措施8車輛管理填寫車輛沖洗臺(tái)賬，并有相關(guān)責(zé)任人簽字9現(xiàn)場(chǎng)揚(yáng)塵防治檢查揚(yáng)塵防治標(biāo)識(shí)設(shè)置揚(yáng)塵放置區(qū)域、揚(yáng)塵責(zé)任公示牌設(shè)置揚(yáng)塵防治設(shè)施平面布置圖易產(chǎn)生揚(yáng)塵部位設(shè)置標(biāo)識(shí)牌10圍擋施工現(xiàn)場(chǎng)周邊連續(xù)設(shè)置硬質(zhì)圍擋城區(qū)主要道路圍擋高度不得低于2.5m，其他路段圍擋高度不得低于1.8m，拆除工程

52、設(shè)置全封閉圍擋且高度不低于2.5m圍擋上部設(shè)置噴淋裝置，且間隔不宜大于4m圍擋立面應(yīng)保持干凈、整潔，定時(shí)清理圍擋應(yīng)安全、牢固、美觀、環(huán)保、無(wú)破損11現(xiàn)場(chǎng)揚(yáng)塵防治檢查場(chǎng)地主要道路應(yīng)硬化處理，承載力滿足車輛行駛和抗壓要求其他道路應(yīng)采取硬化或磚、焦渣、碎石鋪裝等防塵措施生活區(qū)、辦公區(qū)地面進(jìn)行硬化或綠化加工區(qū)場(chǎng)地采用硬化防塵措施裸露場(chǎng)地采用防塵網(wǎng)等覆蓋、綠化或固化等揚(yáng)塵防治措施建立灑水清掃制度，專人負(fù)責(zé)保潔，確保場(chǎng)區(qū)干凈12車輛沖洗車輛出入口設(shè)置車輛自動(dòng)沖洗裝置車輛沖洗水壓不應(yīng)小于0.3MPa，沖洗時(shí)間不宜少于3min車輛沖洗宜采用循環(huán)用水，設(shè)置沉淀池沖洗設(shè)備應(yīng)及時(shí)進(jìn)行維修，保證正常使用車輛沖洗應(yīng)有專

53、人負(fù)責(zé)13物料存放嚴(yán)禁露天堆放砂、石、石灰、粉煤灰等易揚(yáng)塵材料水泥、石灰粉等應(yīng)存放在庫(kù)房或嚴(yán)密遮蓋砂、石等散體材料應(yīng)集中堆放且覆蓋搬運(yùn)易揚(yáng)塵材料應(yīng)遮蓋、封閉或?yàn)⑺?，不得凌空拋投或拋灑土方堆放時(shí)應(yīng)采取覆蓋防塵網(wǎng)、綠化等防塵措施鋼材、木料、周轉(zhuǎn)材料等分類分區(qū)存放，場(chǎng)地應(yīng)做好防塵措施14建筑垃圾處置建筑垃圾應(yīng)集中、分類堆放，嚴(yán)密遮蓋，及時(shí)清運(yùn)樓層內(nèi)清理建筑垃圾應(yīng)采取適當(dāng)?shù)姆椒ㄇ暹\(yùn)，嚴(yán)禁高處隨意拋撒施工現(xiàn)場(chǎng)嚴(yán)禁隨意丟棄和焚燒各類廢棄物建筑垃圾應(yīng)委托經(jīng)核準(zhǔn)的運(yùn)輸單位運(yùn)輸委托合同中應(yīng)明確運(yùn)輸揚(yáng)塵防治責(zé)任車輛進(jìn)出施工現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)進(jìn)行沖洗保潔15綜合降塵措施揚(yáng)塵防治專項(xiàng)方案應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整總平面布置應(yīng)充分考慮施工現(xiàn)場(chǎng)揚(yáng)塵

54、防治需要配備必要的揚(yáng)塵防治設(shè)備、機(jī)具、材料應(yīng)做好防護(hù)網(wǎng)的保護(hù)與恢復(fù)應(yīng)采用預(yù)拌混凝土和預(yù)拌砂漿，確需現(xiàn)場(chǎng)攪拌的，應(yīng)采取封閉降塵措施木材、石材應(yīng)在封閉的加工棚內(nèi)加工或采取濕法作業(yè)鋼結(jié)構(gòu)切割、焊接作業(yè)應(yīng)在加工棚內(nèi)，并設(shè)置防塵回收裝置施工現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)使用燃?xì)?、電、太?yáng)能等清潔能源易揚(yáng)塵材料的運(yùn)輸應(yīng)采取覆蓋、包裝防塵措施或采用密閉化車輛施工現(xiàn)場(chǎng)工程車輛應(yīng)達(dá)標(biāo)排放、限速行駛16現(xiàn)場(chǎng)揚(yáng)塵防治檢查房屋建筑工程降塵措施安裝環(huán)繞噴淋和高空噴淋降塵系統(tǒng)配備灑水車、霧炮機(jī)等設(shè)備干燥易起塵的土方作業(yè)面應(yīng)采取灑水等降塵措施當(dāng)天施工完畢，空置或已完成的場(chǎng)地應(yīng)覆蓋土方作業(yè)時(shí)臨時(shí)道路采取降塵措施基坑邊坡應(yīng)及時(shí)支護(hù)或采用防塵網(wǎng)覆蓋并可

55、靠固定巖石層使用鑿裂法、鉆爆法等開挖時(shí)應(yīng)采取濕法作業(yè)截樁和破碎等易產(chǎn)生揚(yáng)塵的施工采取灑水濕潤(rùn)等防塵措施腳手架外側(cè)使用密目式安全網(wǎng)或有防塵作用的金屬網(wǎng)附著式升降腳手架、懸挑式腳手架底部應(yīng)采取硬質(zhì)材料封閉腳手架上應(yīng)設(shè)置灑水噴霧裝置，水平間距不宜大于5m，垂直間距不宜大于30m定期對(duì)外架密目式安全網(wǎng)進(jìn)行清洗及時(shí)清理腳手架封板上的垃圾或其他遺撒物，嚴(yán)禁采用掀起、拍打或吹風(fēng)等方式清理封板石材等現(xiàn)場(chǎng)切割、鉆孔作業(yè)時(shí)應(yīng)采用濕法作業(yè)木制作業(yè)應(yīng)在固定區(qū)域集中加工涂料噴涂時(shí)應(yīng)有效遮擋巖棉、玻璃棉板應(yīng)在密閉空間內(nèi)切割墻體開槽切割、空洞鉆取時(shí)應(yīng)采用濕法作業(yè)17拆除工程降塵措施編制拆除工程揚(yáng)塵防治方案拆除工程應(yīng)采取同步

56、持續(xù)高壓噴淋或?yàn)⑺祲m爆破拆除應(yīng)采取綜合降塵措施人口密集區(qū)及臨界區(qū)域拆除作業(yè)應(yīng)設(shè)置防護(hù)排架并外掛密目式安全網(wǎng)整理構(gòu)件、翻渣和清運(yùn)時(shí)，應(yīng)采取灑水或噴淋措施建筑垃圾應(yīng)及時(shí)清運(yùn)，若不能及時(shí)清運(yùn)，應(yīng)采用防塵網(wǎng)覆蓋并定期灑水建筑垃圾和其他垃圾應(yīng)分類存放、分類運(yùn)輸級(jí)（橙色）以上預(yù)警或風(fēng)速達(dá)到4級(jí)以上時(shí)，不得進(jìn)行拆除作業(yè)，并對(duì)拆除現(xiàn)場(chǎng)采取覆蓋、灑水等降塵措施檢查意見：檢查負(fù)責(zé)人（簽字）： 檢查日期： 年 月 日參加檢查人員簽字注：1. 對(duì)不符合要求的項(xiàng)目應(yīng)在備注欄具體說(shuō)明，對(duì)要求量化的參數(shù)應(yīng)填實(shí)測(cè)值；2. 有問(wèn)題需整改時(shí)，應(yīng)附整改通知單及反饋單。 表48施工現(xiàn)場(chǎng)車輛進(jìn)出沖洗記錄工程名稱： 記錄人員： 編號(hào)：

57、序號(hào)日期車輛出入時(shí)間車牌號(hào)車輛種類沖洗責(zé)任人表49施工現(xiàn)場(chǎng)視頻監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)安裝信息表工程名稱所屬市、縣地 址建設(shè)單位現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話施工單位現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話監(jiān)理單位現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話視頻監(jiān)測(cè)監(jiān)控服務(wù)商安裝時(shí)間負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話施工單位現(xiàn)場(chǎng)視頻管理人員聯(lián)系電話備 注填表人及聯(lián)系電話： 填表日期： 年 月 日施工單位公章：表50工程揚(yáng)塵治理開復(fù)工申請(qǐng) 編號(hào)：工程名稱建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位施工單位開復(fù)工意見揚(yáng)塵污染問(wèn)題及整改情況 年 月 日（蓋章）是否同意申請(qǐng)開復(fù)工項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 （簽字）監(jiān)理單位檢查意見揚(yáng)塵污染問(wèn)題及整改情況 年 月 日（蓋章）是否同意申請(qǐng)開復(fù)工總監(jiān)理工程師 （簽字）建設(shè)單位驗(yàn)收意見

58、 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日（蓋章）揚(yáng)塵治理現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督人員意見 現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督人員（簽字）： 年 月 日（蓋章）工程所在地行業(yè)主管部門審查意見 審查人員（簽字）： 年 月 日（蓋章）注1. 建設(shè)、施工、監(jiān)理等單位檢查驗(yàn)收并簽字蓋章后，上報(bào)至工程所在地行業(yè)主管部門；2. 本表一式五份，建設(shè)、施工、監(jiān)理、監(jiān)督機(jī)構(gòu)、行業(yè)主管部門各一份。表51易燃易爆危險(xiǎn)品及消防設(shè)備、設(shè)施、器材登記臺(tái)賬工程名稱： 編號(hào)：序號(hào)物品名稱數(shù)量存放地點(diǎn)入庫(kù)時(shí)間出庫(kù)時(shí)間備注 填表人： 日期： 年 月 日表52動(dòng)火作業(yè)申請(qǐng)書（存根） 申請(qǐng)日期： 編號(hào)：工程名稱施工單位申請(qǐng)動(dòng)火人動(dòng)火作業(yè)人申請(qǐng)動(dòng)火部位或場(chǎng)所申請(qǐng)動(dòng)火作業(yè)內(nèi)容動(dòng)火作業(yè)起

59、止時(shí)間由 年 月 日 時(shí) 分起至 年 月 日 時(shí) 分止作業(yè)環(huán)境及滅火救援措施審批意見 動(dòng)火批準(zhǔn)人（簽字）： 年 月 日動(dòng)火許可證 編號(hào)：動(dòng)火作業(yè)內(nèi) 容動(dòng)火部位動(dòng)火作業(yè)時(shí) 間月 日 時(shí) 分至 月 日 時(shí) 分止作業(yè)環(huán)境及滅火救援措施動(dòng)火作業(yè)人姓 名動(dòng)火監(jiān)護(hù)人姓 名申請(qǐng)動(dòng)火人申請(qǐng)日期動(dòng)火批準(zhǔn)人批準(zhǔn)日期 注：1. 動(dòng)火作業(yè)申請(qǐng)書批準(zhǔn)后存檔；動(dòng)火證在動(dòng)火作業(yè)時(shí)由動(dòng)火監(jiān)護(hù)人攜帶； 2. 動(dòng)火作業(yè)申請(qǐng)書和動(dòng)火證編號(hào)應(yīng)一致。表53動(dòng)火作業(yè)監(jiān)護(hù)任務(wù)書 編號(hào)：工程名稱動(dòng)火作業(yè)內(nèi)容動(dòng)火部位作業(yè)時(shí)間動(dòng)火作業(yè)人員 （監(jiān)護(hù)人）： 委派你負(fù)責(zé) 施工作業(yè)全過(guò)程的安全監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)糾正，出現(xiàn)重大隱患應(yīng)采取緊急措施并立即上報(bào)

60、。作業(yè)完畢后與動(dòng)火作業(yè)人員共同檢查施工現(xiàn)場(chǎng)情況，確認(rèn)無(wú)隱患時(shí)方可離開，并填寫“動(dòng)火作業(yè)后施工現(xiàn)場(chǎng)情況”后上交此任務(wù)書。委派人（簽字）： 年 月 日 動(dòng)火監(jiān)護(hù)人（簽字）： 年 月 日 動(dòng)火作業(yè)后施工現(xiàn)場(chǎng)情況：動(dòng)火作業(yè)人員（簽字）： 動(dòng)火監(jiān)護(hù)人（簽字）： 年 月 日 時(shí) 分注：此表與相應(yīng)的動(dòng)火作業(yè)申請(qǐng)書一起存檔。表54基坑工程施工驗(yàn)收記錄表 編號(hào)： 工程名稱支護(hù)結(jié)構(gòu)施工單位施工負(fù)責(zé)人序號(hào)驗(yàn)收項(xiàng)目檢查內(nèi)容及要求 實(shí)際檢查情況符合性1施工方案有專項(xiàng)施工方案并經(jīng)審核、審批有專項(xiàng)安全技術(shù)交底2坑壁支護(hù)支護(hù)結(jié)構(gòu)施工質(zhì)量符合設(shè)計(jì)要求3排水措施基坑周邊地面應(yīng)進(jìn)行硬化，并設(shè)置防水圍擋降排水系統(tǒng)運(yùn)行正常4臨邊防護(hù)開