婦產(chǎn)科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師高級職稱例分析專題報告（妊娠合并自發(fā)性乳糜腹水病例報告）

1、 婦產(chǎn)科晉升副高（正高）職稱病例分析專題報告單位：*姓名：*現(xiàn)任專業(yè)技術職務：*申報專業(yè)技術職務：*2022年*月*日妊娠合并自發(fā)性乳糜腹水病例報告1病例報告患者24歲，身高155CIn，體質(zhì)量70kg，以停經(jīng)39“周，腹部規(guī)則陣痛6小時收入我院?；颊咄＝?jīng)2月時出現(xiàn)惡心、嘔吐等早孕反應，停經(jīng)4+月感胎動至今，入院前于我科定期行產(chǎn)前隨訪檢查未見異常。入院前2周B超檢查無胸、腹腔積液。既往史及家族史無異常。生育史：G，P。入院體檢：一般情況好，發(fā)育良好，呼吸平穩(wěn)，20min，雙肺呼吸音清，心率86min，律齊。腹膨隆，子宮如孕周大小，無壓痛，腸鳴音正常。產(chǎn)科檢查：宮高36Cnl，腹圍101cm，胎

2、心率146min。實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、肝功能、腎功能均正常。血脂：甘油三酯256mmolL。糖耐量：空腹血糖47mmolL，1小時血糖807mmolL，2小時血糖624mmolL。風疹病毒、單純皰疹病毒、巨細胞病毒、弓形蟲檢查未感染；艾滋病、乙型肝炎病毒、梅毒檢查無感染?；颊哂谌朐寒斕?7時宮口開3cm，19時官口仍開3am且官頸水腫，予靜脈推注地西泮lOmg，囑其休息。23時宮口開全，胎膜自破，羊水清，23時45分經(jīng)陰道順娩一活男嬰，體重36kg，羊水仍清，總量約550ml，胎盤、胎膜完整娩出。產(chǎn)后3小時自訴腹脹痛，氣喘。查體：呼吸24min，雙肺聽診無異常，腹部膨隆、腹肌

3、稍緊張，輕壓痛、無反跳痛，移動性濁音陽性，予左下腹穿刺抽出8ml乳白色液體，急請普外科會診，B超檢查提示：未見胸腔及心包積液，腹腔見中至大量積液。普外科考慮：急性腹腔積液原因待查，有剖腹探查指征，于凌晨3時50分行剖腹探查術，術中見腹腔內(nèi)大量乳白色液體，吸出液體約800ml。吸出液體急送檢，報告示：外觀乳白色液體，不凝固，鏡下見許多脂肪球，比重1021，PH740，白細胞數(shù)35109L，以淋巴細胞為主，甘油三酯為128mmolL，蘇丹脂肪染色呈陽性。術中探查腹腔臟器，均未見明顯異常。術中觀察1小時未見明顯液體出現(xiàn)，腹腔內(nèi)放置引流管，關腹。術后診斷：G，P，官內(nèi)妊娠39”周順產(chǎn)，自發(fā)性乳糜腹水。

4、術后予低脂飲食、腸道外營養(yǎng)支持及靜脈給予抗生素預防感染等對癥治療。術后第1天腹腔引流液呈乳白色，30ml；術后第2天腹腔引流液10ml，乳白色較前淡，術后第3天腹腔引流液5ml顏色淺。3天腹腔引流液總量為45ml，于術后第3天拔管。予CT胸腔、腹腔及盆腔掃描檢查，排除了腫瘤及其他病變，無腹腔及其它漿膜腔積液。術后7天，母嬰均正常，予出院。隨訪6個月，復查腫瘤標志物、CT檢查、B超檢查，未發(fā)現(xiàn)異常。2討論乳糜腹水是由于外傷或淋巴管阻塞而致的腹腔內(nèi)淋巴瘺，含脂豐富的淋巴液積聚腹腔而形成的乳白色腹水。1691年Morton首次報道該病，該病臨床上比較少見，在住院患者中其發(fā)病率為120000。它是胸導

5、管、腹腔淋巴管及其分支的損傷、破裂或阻塞致使淋巴液溢入腹腔而形成。妊娠合并自發(fā)性乳糜腹水極其罕見，查閱Pubmed、萬方數(shù)據(jù)庫，截止2016年12月國外僅有2例報道。國內(nèi)也僅有2篇3例的個案報道。21乳糜腹水的病因及發(fā)病機制乳糜腹水的病因尚不清楚，可以是多種因素共同作用的結果。其形成有兩方面的原因，即先天生(淋巴管畸形)和獲得性(因結核、肝硬化、惡性腫瘤等造成的淋巴管受壓、梗阻、血流動力學改變或淋巴管損傷等)。妊娠期由于受各種激素影響血脂較孕前增加約50，淋巴液濃度隨之增加，加之受孕激素的作用淋巴管擴張，淋巴回流緩慢，妊娠晚期增大的子宮對母體腹段胸導管壓迫，淋巴管內(nèi)壓力增加，可導致胸導管內(nèi)的乳

6、糜液滲入腹腔形成乳糜腹水。但臨床上妊娠合并乳糜腹水少見，據(jù)文獻報道乳糜腹水的患者常存在淋巴系統(tǒng)結構異常，這種結構的改變在乳糜腹水的發(fā)病中起較為重要的作用。因此，妊娠期乳糜腹水可能是先天淋巴系統(tǒng)結構異常與妊娠期高動力淋巴循環(huán)狀態(tài)共同造成的結果。長期、不斷的乳糜液滲出，可影響孕婦營養(yǎng)狀態(tài)，甚至可能導致各器官衰竭、死亡；還可影響胎兒官內(nèi)營養(yǎng)，導致胎兒生長受限、胎兒窘迫、甚至胎死官內(nèi)。22乳糜腹水的臨床表現(xiàn)及診斷乳糜腹水主要表現(xiàn)為無痛性腹脹或伴呼吸障礙，少數(shù)患者可有急腹癥。腹穿及腹水的實驗室檢查是診斷該病的最重要手段，典型的乳糜腹水呈牛奶樣渾濁外觀，其實驗室檢查特點：乳白色，細胞計數(shù)多在2322560

7、mm3，以淋巴細胞為主，總蛋白1464gL，糖含量、淀粉酶常為正常，膽固醇水平低，甘油三酯110mgcU(125mmolL)，其中甘油三酯水平是診斷乳糜腹水的最主要指標。在影像學方面，腹部cT可判斷有無病態(tài)的淋巴結與包塊，對于術后發(fā)生者及外傷陛，可判定乳糜腹水的程度。淋巴管造影及淋巴核素掃描可檢出#-g的腹膜后淋巴結、淋巴管或乳糜池及胸導管病變。23妊娠合并自發(fā)性乳糜腹水的臨床特點妊娠合并自發(fā)性乳糜腹水的病例報告，查閱Pubmed及萬方數(shù)據(jù)庫，截止2016年12月文獻報道的5例均為行剖宮產(chǎn)時意外發(fā)現(xiàn)乳糜腹水。此5例患者術中探查腹腔臟器均未見異常，術后復查也未發(fā)現(xiàn)有原發(fā)病。而本病例不同于以往剖宮

8、產(chǎn)術中發(fā)現(xiàn)，是在正常陰道分娩后3小時出現(xiàn)腹脹、氣喘，行左下腹穿抽出乳白色液體，經(jīng)剖腹探查證實為乳糜腹水，且未找到器質(zhì)性病變，產(chǎn)后隨訪6月未發(fā)現(xiàn)內(nèi)外科、婦產(chǎn)科疾患。Shen在一組40例乳糜腹水的影像學資料分析中，發(fā)現(xiàn)乳糜腹水病例中淋巴管系結構缺陷普遍存在，表現(xiàn)為淋巴管擴張，淋巴管瓣膜功能喪失、乳糜囊腫、乳糜瘀滯、梗阻或返流。Yoshimura也在自發(fā)性乳糜腹水患者的淋巴核素顯像中，發(fā)現(xiàn)其淋巴管發(fā)育不良，淋巴流明顯遲緩。推測本例不明原因引起自發(fā)性乳糜腹水，可能與以下因素有關：與淋巴系先天發(fā)育不良有關。妊娠期間，血脂增高淋巴液濃度隨之增高，孕激素作用下淋巴管呈舒張狀態(tài)。晚期妊娠，增大的子宮可以壓迫母體的腹段胸導管，導致胸導管的壓力劇增。在經(jīng)陰道分娩過程中，長時間平臥、屏氣用力更進一步增加了腹腔壓力，也進一步加重胸導管的壓力。以上這些因素相互協(xié)作，共同作用導致導管內(nèi)的乳糜液滲入腹腔形成乳糜腹水。而產(chǎn)后腹腔內(nèi)壓力急劇下降，又進一步加劇淋巴液滲入腹腔，這種迅速滲入腹腔的乳糜液可刺激腹膜，所以該患者于產(chǎn)后3小時表現(xiàn)為腹脹、氣