妊娠前信息登記

1、妊娠前信息登記1. 姓名 填空題 *_2. 請輸入您的出生日期： 填空題 *_3. 原發(fā)腎病 單選題腎小球腎炎IgAg膜性腎病血管炎FSGS節(jié)段型局灶性腎炎Alport綜合征狼瘡性腎病糖尿病腎病微小病變系膜增生性腎小球腎炎其它 _具體不詳4. 透析方式 單選題 *腹透血透都有無5. 開始透析的日期： 填空題 *_6. 移植方式 單選題 *非親屬醫(yī)院提供腎臟親屬活體腎移植7. 移植手術(shù)日期： 填空題 *_8. 移植手術(shù)的醫(yī)院 填空題 *_9. 身高 填空題 *_10. 孕前體重 填空題 *_11. 孕前基礎(chǔ)血壓 填空題 *_12. 孕前生活習(xí)慣（是否抽煙喝酒） 填空題 *_13. 睡眠情況，每晚

2、大致睡眠時(shí)間（如：晚22:006:00） 填空題 *_14. 既往疾病 多選題 *婦科病 _心血管?。ǜ哐獕海?_內(nèi)分泌疾病（甲狀腺、腎上腺等） _代謝病（糖尿病，高血脂等） _貧血 _傳染?。ㄒ腋蔚龋?_結(jié)締組織病 _外科疾病 _其它 _15. 目前所有用藥清單（按照如下格式：他克莫司早2毫克晚2毫克；強(qiáng)的松早2片） 填空題 *_16. 移植前是否懷孕 單選題 *是否 (請?zhí)恋?3題)17. 移植前懷孕次數(shù) 填空題 *_18. 移植前妊娠是否有成功分娩 單選題 *是（包括足月和早產(chǎn)）否（流產(chǎn)） (請?zhí)恋?1題)19. 移植前成功分娩的孕周（如：2次，1次孕38周，另1次孕35周） 填空題

3、 *_20. 移植前妊娠除成功分娩外，是否還有流產(chǎn)？ 單選題 *是否 (請?zhí)恋?3題)21. 移植前流產(chǎn)幾次（如：2次，1次孕16周，另1次孕28周） 填空題 *_22. 移植前流產(chǎn)的可能原因 多選題 *染色體或基因母體子宮等生殖道解剖結(jié)構(gòu)異常母體內(nèi)分泌異常母體免疫學(xué)異常及血栓前狀態(tài)母體孕期并發(fā)癥，先兆子癇等胎盤因素腎臟原因，當(dāng)時(shí)肌酐多少，是否尿毒癥透析狀態(tài) _不明原因其它 _23. 移植后采取的避孕方式 單選題 *藥物避孕套都有其它：宮內(nèi)節(jié)育器等24. 移植后是否有過懷孕 單選題 *是否 (請?zhí)恋?8題)25. 移植后懷孕次數(shù) 填空題 *_26. 移植后妊娠，是否成功分娩 單選題 *是（

4、包括足月、早產(chǎn)）否（流產(chǎn)） (請?zhí)恋?5題)27. 移植后成功分娩的孕周（如：2次，1次孕38周，另1次孕35周） 填空題 *_28. 移植后成功妊娠的分娩方式 單選題 *自然分娩剖腹產(chǎn)29. 移植后成功妊娠，是否早產(chǎn)（37周） 單選題 *是否 (請?zhí)恋?1題)30. 移植后早產(chǎn)的原因 多選題 *母體并發(fā)癥（先兆子癇、糖尿病、高血壓、貧血）胎兒因素（宮內(nèi)窘迫、生長受限等）胎盤、胎膜、羊水母體發(fā)生感染母體產(chǎn)道原因移植腎功能明顯下降不明原因其它 _31. 移植后妊娠，新生兒是否入住監(jiān)護(hù)室 單選題 *是，住院時(shí)長 _否32. 移植后生育的孩子是否存活 單選題 *存活 (請?zhí)恋?4題)死亡33. 移植后生育的孩子死亡的可能原因 填空題 *_34. 移植后成功妊娠外，是否還有流產(chǎn)？ 單選題 *是否35. 移植后流產(chǎn)的次數(shù)、孕周及具體日期（如：共2次，1次孕6周2020.03，另1次孕28周2021.12） 填空題 *_36. 移植后流產(chǎn)方式（例如：共2次，第1次未調(diào)藥意外懷孕，人工流產(chǎn)；第2次計(jì)劃懷孕，自然流產(chǎn)。） 填空題 *_37. 移植后流產(chǎn)的可能原因 多選題 *染色體或基因母體子宮等生殖道解剖結(jié)構(gòu)異常母體內(nèi)分泌異常母體免疫學(xué)異常及血栓前狀態(tài)母體孕期并發(fā)癥，先兆子癇等胎盤因素移植腎功能嚴(yán)重下降不明原因其它