鈣通道阻滯藥及利尿降壓藥

1、鈣通道阻滯藥及利尿降壓藥主要通過阻斷心肌和血管平滑肌細(xì)胞膜上的鈣離子通道，抑制細(xì)胞外鈣離子內(nèi)流，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平降低而引起心血管等組織器官功能改變的藥物。 鈣通道阻滯劑（Calcium Channel Blockers），也叫鈣拮抗劑（Calcium Antagonists ）第一節(jié)鈣、鈣通道與鈣通道阻滯藥鈣離子與鈣通道阻滯劑Ca2+是心肌和血管平滑肌興奮收縮偶聯(lián)中的關(guān)鍵物質(zhì)胞內(nèi)Ca2+濃度高，心肌及血管平滑肌收縮就增強(qiáng)鈣通道阻滯劑能在通道水平上阻滯Ca2+由膜外進(jìn)入膜內(nèi)，降低細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度。一、細(xì)胞內(nèi)鈣的調(diào)節(jié)與鈣離子病理生理意義(一) 細(xì)胞內(nèi)鈣的調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi) Ca2+濃度 的調(diào)節(jié)Ca+N

2、a+Ca+Ca+Na+Ca+Ca+VOCCa+ROCCa+Na+Ca+線粒體SRCa+Ca+ATPCa2+ 作為一種非常重要的第二信使，參與多種生理生化反應(yīng)，在生物信息傳遞和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定中，起極為重要的作用。鈣通道（calcium channels）在正常情況下為細(xì)胞外Ca2+（Ca2+o）內(nèi)流的離子通道。（二）鈣離子的病理生理意義 鈣離子 在生物信息傳遞和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定中起重要作用。 鈣超載 (calcium overload) 在細(xì)胞損傷和細(xì)胞病理生理發(fā)生過程中具有重要 意義。二、鈣通道的類型及分子結(jié)構(gòu)1. 電壓依賴性鈣通道（Voltage dependent calcium channel，V

3、DC）L型鈣通道（long-lasting calcium channel） 最具藥理學(xué)意義 T型鈣通道（transient calcium channel）N型鈣通道（neuronal calcium channel） L型鈣通道1（175 kDa）2（143 kDa） （ 54 kDa） （ 30 kDa） （ 27 kDa）主要功能單位 協(xié)同或調(diào)控1亞單位功能I 亞區(qū) II 亞區(qū) III 亞區(qū) IV 亞區(qū) 2. 受體調(diào)控性鈣通道（Receptor operated calcium channel，ROC） ROC與細(xì)胞膜上受體偶聯(lián)，當(dāng)特異性受體激動(dòng)劑與受體結(jié)合后可使ROC直接開放。 RO

4、C廣泛存在于不同組織，參與血小板聚集、血管收縮、NO釋放、痛覺傳導(dǎo)及腺體分泌等生理功能。 現(xiàn)有的鈣通道阻滯藥對(duì)ROC的阻滯作用較弱。 三、鈣通道阻滯藥分類 1. 選擇性鈣通道阻滯藥 I 類： 苯烷胺類(phenylalkylamines, PAAs) 如：維拉帕米(verapamil) 、加洛帕米(gallopamil)、噻帕米(tiapamil) II 類：二氫吡啶類(dihydropyridines, DHPs) 如：硝苯地平(nifedipine)、尼卡地平(nicardipine)、尼 群地平(nitrendipine)、氨氯地平(amlodipine)、尼莫地平(nimodipine

5、) III 類：地爾硫卓類(benzothiazepines, BTZs) 如： 地爾硫卓(diltiazem) 、克侖硫卓 (clentiazem) 、二氯夫利 (diclofurine)2. 非選擇性鈣拮抗藥 IV類：氟桂利嗪類 如：氟桂利嗪(flunarizine) 、桂利嗪(cinnarizine)、利多氟嗪(lidoflazine) V類：普尼拉明類 如：普尼拉明(prenylamine) VI類 ：其他類 如：哌克昔林(perhexiline)維拉帕米主要作用于心肌鈣通道硝苯地平主要作用于血管平滑肌鈣通道MyofibrilPlasma membraneTransverse tubu

6、leTerminal cisterna ofSRTubules ofSRTriadTSR鈣通道阻滯藥不會(huì)明顯影響骨骼肌收縮原因：骨骼肌收縮所需的鈣離子主要來自于肌漿網(wǎng)的釋放第二節(jié)藥理作用及臨床應(yīng)用一、作用機(jī)制 (一) 與鈣通道的結(jié)合方式電壓依賴性鈣通道受電壓調(diào)控，不同電壓可使鈣通道發(fā)生構(gòu)象變化而表現(xiàn)出三種功能狀態(tài)： 開放態(tài) (O) 失活態(tài) (I ) 靜息態(tài) (R) 鈣通道阻滯藥與開放態(tài)/失活態(tài)的親和力高，可降低通道開放的頻率，延長通道處于失活態(tài)的時(shí)間。L 型鈣通道1亞單位上至少有三種不同種類鈣通道阻滯藥的結(jié)合位點(diǎn) 。調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度的主要途徑 Nif 失活態(tài) 細(xì)胞膜外側(cè) 細(xì)胞膜內(nèi)側(cè) 靜息

7、態(tài) 電壓依賴性鈣通道的三種狀態(tài)及門控系統(tǒng)去極化復(fù)極化(復(fù)活)(失活） Ca2+開放態(tài)VerDil二、鈣通道阻滯藥作用特點(diǎn) 1、電壓依賴性 膜極化程度愈高，藥物的阻滯作用愈強(qiáng)。 2、頻率依賴性 苯烷胺類和地爾硫卓類藥物作用于開放態(tài)的鈣通道，鈣通道單位時(shí)間內(nèi)開放的次數(shù)越多，藥物進(jìn)入細(xì)胞越多，對(duì)通道的阻滯作用就越強(qiáng)，呈頻率依賴性。 口服吸收迅速完全，但生物利用度較低，幾乎都在肝代謝。三、 體內(nèi)過程1對(duì)心臟的作用：A負(fù)性肌力作用 藥物阻滯心肌細(xì)胞膜鈣通道Ca2內(nèi)流心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2下降心肌收縮力心輸出量，心肌耗氧量 四、藥理作用B負(fù)性頻率和負(fù)性傳導(dǎo)作用 藥物阻滯心肌細(xì)胞膜鈣通道Ca2內(nèi)流竇房結(jié)4相除極減

8、慢自律性 藥物阻滯心肌細(xì)胞膜鈣通道Ca2內(nèi)流房室結(jié)0相除極減慢傳導(dǎo)速度，有效不應(yīng)期C對(duì)缺血心肌的保護(hù)作用 藥物擴(kuò)張血管心臟前后負(fù)荷心肌耗氧D逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)作用血管緊張素心室重構(gòu)（心肌細(xì)胞肥厚， （+） 非心肌細(xì)胞增殖） 心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2 （-） 心室舒縮功能 鈣通道阻滯藥 2對(duì)血管的作用：A擴(kuò)張血管特點(diǎn)：a.主要表現(xiàn)為擴(kuò)張小動(dòng)脈 b.冠狀血管和腦血管很敏感 c.擴(kuò)張血管BP反射性興奮交感神經(jīng)心臟興奮（心肌收縮力，心率） B保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞C逆轉(zhuǎn)血管重構(gòu) 3對(duì)其他平滑肌的作用松弛 對(duì)支氣管平滑肌作用較為明顯，其次為胃腸道輸尿管及子宮平滑肌。 4改善組織血流的作用： a.抑制血小板聚集 b.增加紅細(xì)

9、胞變形能力，降低血液粘滯度 5其他作用： a.抗動(dòng)脈粥樣硬化作用 b.抑制內(nèi)分泌腺的作用:如抑制催產(chǎn)素加壓素ACTH等分泌 五、臨床應(yīng)用(一) 心血管系統(tǒng)疾病 1. 防治心絞痛 變異型心絞痛(variant angina) 擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠狀動(dòng)脈流量，改善心絞痛癥狀。 勞累型心絞痛(exertional angina)或穩(wěn)定型心絞痛 與增加冠狀動(dòng)脈流量及降低心肌氧耗有關(guān)。 不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina) 2. 治療心律失常 對(duì)室上性心動(dòng)過速及后除極觸發(fā)活動(dòng)所致的心律失常有良效。3. 抗高血壓 舒張血管平滑肌，降低外周血管阻力。 二氫吡啶類藥nifedipine、nicar

10、dipine、nimodipine等擴(kuò)張外周血管作用較強(qiáng)，用于控制嚴(yán)重高血壓。 verapamil 和 diltiazem可用于輕、中度高血壓。 擴(kuò)血管作用強(qiáng)度依次為nifedipine verapamil diltiazem 4. 治療心肌梗死 對(duì)于心電圖顯示的無Q波的心肌梗死，且受體阻斷藥禁用時(shí)，早期使用diltiazem 和verapamil，可顯著減少再次心肌梗死及梗死后難治性心絞痛的發(fā)生率。5. 治療充血性心力衰竭 當(dāng)充血性心力衰竭合并心絞痛或高血壓時(shí)，可應(yīng)用鈣通道阻滯藥。對(duì)心室舒張功能障礙型心力衰竭的療效尤佳。 6. 治療肥厚型心肌病 可減輕高血壓引起的左室肥厚，非二氫吡啶類作用較

11、優(yōu)。 verapamil可改善運(yùn)動(dòng)耐量及舒張功能，減輕心肌缺血，減輕左室流出道狹窄。但因其輕度減輕心臟后負(fù)荷，可使左室腔與流出道間壓力梯度增高，不宜用于梗阻型心肌病的治療。 7. 抗動(dòng)脈粥樣硬化 防止新的血管損傷形成，延緩動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展。(二) 其他系統(tǒng)疾病 1. 腦血管疾病 預(yù)防蛛網(wǎng)膜下隙出血引起的腦血管痙攣 治療短暫性腦缺血發(fā)作、腦血栓形成及腦栓塞等 防治偏頭痛 2. 周圍血管性疾病 雷諾病(Raynauds disease)3. 呼吸系統(tǒng)疾病 原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、低氧血癥 支氣管哮喘尤運(yùn)動(dòng)性哮喘 4. 其他 防治早產(chǎn)、消化性潰瘍、糖尿病腎病等五、不良反應(yīng) 常見有頭痛、面部潮紅、頭暈、腳

12、踝水腫，在二氫吡啶類藥物中更為多見。胃腸道反應(yīng)有惡心、食管反流、嘔吐。verapamil還可引起便秘，長期治療偶牙齦增生。 嚴(yán)重的不良反應(yīng)如低血壓。在左室收縮功能降低患者，可加重心力衰竭；在心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病患者，會(huì)導(dǎo)致心動(dòng)過緩或心臟停搏。多發(fā)生在服用verapamil和diltiazem的患者。 基礎(chǔ)血壓偏低、左室收縮功能減弱、病竇綜合征和房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯的患者慎用。順行性旁路傳導(dǎo)（如Wolff-Parkinson-White綜合征）、逆行性折返型心律失常、心房纖顫、室性心動(dòng)過速和復(fù)合性心動(dòng)過速患者禁用。二氫吡啶類藥物禁用于嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化患者。CCB專家共識(shí)及在指南中的地位 JNC8推薦管理流

13、程圖不同指南對(duì)成人高血壓降壓目標(biāo)和起始藥物選擇的推薦表與既往美國高血壓指南(“JNC7”)相比，“JNC8”在推薦高血壓用藥方面主要有3點(diǎn)改變：“JNC7”推薦大多數(shù)患者首選噻嗪類利尿劑，而“JNC8”認(rèn)為4類藥物(噻嗪類利尿劑、CCB、ACEI或ARB)均可作為首選，且“排名不分先后”;“JNC7”推薦噻嗪類利尿劑與ACEI、ARB、受體阻滯劑或CCB合用，而“JNC8”把受體阻滯劑降為四線藥物;“JNC8”亦沒有討論各類降壓藥物在不同臨床情況下的優(yōu)先適應(yīng)證問題。我國臨床中常首選CCB，而受體阻滯劑亦使用廣泛，單用利尿劑者較少，這些特點(diǎn)在我國不同地區(qū)基本一致。與“JNC8”相比，我國高血壓指

14、南關(guān)于高血壓用藥的見解更為客觀，強(qiáng)調(diào)降壓治療的獲益主要來自血壓降低本身，推薦CCB、ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑和受體阻滯劑均可作為初始或維持治療的藥物選擇，聯(lián)合治療有利于血壓達(dá)標(biāo);強(qiáng)調(diào)應(yīng)根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害及合并臨床疾病情況，合理使用藥物。這些原則與2013版歐洲高血壓指南一致，在ASH/ISH指南中也有明確表述，應(yīng)該能夠指導(dǎo)我們當(dāng)前的臨床實(shí)踐。典型藥物及的常用CCB硝苯地平（nifedipine； 硝苯吡啶、心痛定 ） 【藥理作用】 1. 對(duì)血管的作用 擴(kuò)血管作用較其心臟抑制作用強(qiáng)10倍。 選擇性擴(kuò)張阻力血管，對(duì)高血壓患者血壓降低更顯著。 明顯擴(kuò)張冠狀血管，解除冠狀動(dòng)脈痙

15、攣，增加冠狀動(dòng)脈血流量。 2. 對(duì)心臟的作用 對(duì)離體心臟有輕度負(fù)性肌力作用，對(duì)房室結(jié)抑制較弱。 全身給藥時(shí)，由于擴(kuò)血管作用引起心率加快，心收縮力加強(qiáng)，從而抵 消其對(duì)心臟的直接抑制作用?！倔w內(nèi)過程】 舌下給藥吸收 90%，口服吸收率40%70%。 血漿蛋白結(jié)合率90%。舌下含服3 min或口服20 min后出現(xiàn)抗高血壓作用，持續(xù) 8 12 h。主要經(jīng)肝藥酶代謝，代謝產(chǎn)物無藥理活性。主要經(jīng)腎臟排泄。【臨床應(yīng)用】 (1) 抗高血壓 不同程度高血壓 (2) 抗心絞痛 變異型心絞痛首選 (3) 抗心力衰竭 心肌缺血或高血壓引起的急性左心衰竭 (4) 治療雷諾綜合征 (5) 其他 肺動(dòng)脈高壓【藥物相互作用

16、】 與血漿蛋白結(jié)合率高的phenytoin、quinidine、digitoxin、coumarin合用，可競(jìng)爭性抑制，使藥物作用和毒性增加。 propranolol 可增加nifedipine的生物利用度，diltiazem可提高其血漿水平，cimetidine則抑制其肝代謝，合用時(shí)均可使nifedipine擴(kuò)血管作用增強(qiáng)，毒性增加。 【不良反應(yīng)】 頭痛、低血壓、肢端麻木、面部潮紅、下肢水腫、眩暈等。 低血壓、肥厚型梗阻性心肌病及嚴(yán)重動(dòng)脈縮窄者禁用。 心力衰竭、不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作者慎用。利尿降壓藥概況利尿劑 利尿劑是一類作用于腎臟，通過抑制腎小管對(duì)電解質(zhì)及水的重吸收，減少細(xì)胞外液流量，促進(jìn)尿

17、量增加的藥物。50年代臨床應(yīng)用。主要是噻嗪類。我國常用氫氯噻嗪。降壓機(jī)制：血容量減少，心輸出量降低，細(xì)胞外液容量縮減，總外周阻力下降，血管對(duì)升壓物質(zhì)的敏感性降低。利尿劑治療高血壓中國專家共識(shí)公布2011年3月，發(fā)表于中華高血壓雜志中華醫(yī)學(xué)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓組發(fā)起從起草至定稿歷時(shí)1年專家組經(jīng)9輪反復(fù)討論我國高血壓人群利尿劑使用率僅10%56.632.023.720.010.10102030405060CCBARBBBACEI利尿劑高血壓藥物使用率（%）China STATUS研究：92家三甲醫(yī)院，5086例高血壓患者中華心血管病雜志.2010;38:230-38.Saunders：2006-1

18、1-10；ISBN: 1416030530Hypertension: a companion to Braunwalds heart disease噻嗪類利尿劑保鉀利尿劑襻利尿劑腎髓襻升支粗段皮質(zhì)部阻斷鈉-鉀-氯共同轉(zhuǎn)運(yùn)體抑制對(duì)氯化鈉的主動(dòng)重吸收作用于遠(yuǎn)曲小管阻斷鈉-氯共同轉(zhuǎn)運(yùn)體減少Na+和Cl-重吸收遠(yuǎn)曲小管和集合管抑制鈉-氫共同轉(zhuǎn)運(yùn)體抑制Na+再吸收和減少K+分泌N Engl J Med 2009;361:2153-64利尿劑降壓的初期循證依據(jù)JAMA. 1967 Dec 11;202(11):1028-34.JAMA. 1970;17;213(7):1143-52JAMA. 1979;2

19、42(23):2562-71.噻嗪類利尿至今已經(jīng)走過50余年的循證歷程其中若干臨床研究具有里程碑意義美國退伍軍人管理局協(xié)作研究-II *絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低*相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低p 0.011979以利尿劑為基礎(chǔ)的階梯治療 vs. 標(biāo)準(zhǔn)治療1970總死亡高血壓檢測(cè)與隨訪計(jì)劃(HDFP)主要心血管事件利尿劑為基礎(chǔ)的積極降壓治療 vs 安慰劑主要心血管事件利尿劑為基礎(chǔ)的積極降壓治療 vs 安慰劑美國退伍軍人管理局協(xié)作研究-I 1967指南高血壓藥物選擇推薦JNC 7大多數(shù)高血壓患者應(yīng)常規(guī)單一或聯(lián)合使用噻嗪類利尿劑ESH 20075類主流降壓藥（噻嗪類利尿劑、CCB、ACEI、ARB、受體阻滯劑）均可以單藥或聯(lián)合的

20、方式用于起始及維持降壓JSH 2009降壓治療應(yīng)首選利尿劑、CCB、ACEI、ARB或受體阻滯劑，單藥或聯(lián)合中國高血壓指南2005利尿劑、受體阻滯劑、CCB、ACEI和ARB及低劑量復(fù)方制劑使幾種主要的降壓藥物，均可以作為降壓治療的起始用藥和維持用藥NICE 200655歲或黑人患者應(yīng)首選噻嗪類利尿劑或CCB多項(xiàng)權(quán)威指南推薦利尿劑作為高血壓治療首選用藥Hypertension Research (2009) 32, 3339.uk/nicemedia/live/10986/30114/30114.pdfHypertension. 2003;42:1206-1252European Heart

21、Journal (2007) 28, 14621536 利尿劑適用于大多數(shù)無利尿劑禁忌證高血壓患者的初始和維持治療，尤其適合老年高血壓/單純收縮期高血壓血壓控制不佳/難治性高血壓充血性心力衰竭合并高血壓利尿劑降壓的優(yōu)勢(shì)人群老年高血壓人群使用利尿劑達(dá)標(biāo)率高66%1/3起始服用受體阻滯劑人群單藥達(dá)標(biāo)率起始服用利尿劑降壓亞組單藥達(dá)標(biāo)率達(dá)標(biāo)n=4595n=2040未達(dá)標(biāo)系統(tǒng)回顧，入選10項(xiàng)臨床研究，n=16164，60歲老年高血壓患者JAMA. 1998;279:1903-1907利尿劑顯著降低老年高血壓心血管事件BMJ.1992;304:405-12.JAMA.1991;265:3255-3264.

22、Lancet.1991;338(8778):1281-5.90年代初期，3項(xiàng)大規(guī)模老年降壓研究的公布證實(shí)了利尿劑顯著降低心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)MRC1老年高血壓利尿劑 vs. 安慰劑冠脈事件SHEP2單純收縮期高血壓利尿劑受體阻滯劑 vs. 安慰劑冠脈事件STOP-hypertension3老年高血壓利尿劑受體阻滯劑 vs. 安慰劑死亡*p 0.01利尿劑是難治性高血壓患者治療的關(guān)鍵用藥未應(yīng)用利尿劑、或利尿劑劑量不足是難治性高血壓的原因之一增加利尿劑劑量是控制難治性高血壓的主要手段AHA 難治性高血壓診斷評(píng)估和治療聲明2008：難治性高血壓患者液體容量負(fù)荷重，利尿劑、尤其是長效利尿劑對(duì)血壓控制至關(guān)重

23、要Hypertension 2008;51;1403-1419難治性高血壓加用利尿劑降壓療效顯著n=1411，難治性高血壓，在已有三種降壓藥基礎(chǔ)上，加用螺內(nèi)酯（平均劑量為25 mg）降壓，中位數(shù)治療時(shí)間為1.3年160140120100806040200聯(lián)合螺內(nèi)酯前聯(lián)合螺內(nèi)酯后聯(lián)合螺內(nèi)酯前聯(lián)合螺內(nèi)酯后159.1135.185.375.8SBP=21.9（95%CI 20.8,23.0）DBP=9.5（95%CI 9.0,10.1）Hypertension 2007;49;839-845ASCOT-BPLA難治性高血壓亞組2010加拿大指南高血壓的推薦人群 推薦及證據(jù)級(jí)別無合并癥高血壓患者初始抗

24、高血壓單藥治療應(yīng)包括噻嗪類利尿劑（A級(jí)證據(jù)）合并心衰高血壓患者紐約心功能-級(jí)可使用醛固酮受體拮抗劑（B級(jí)證據(jù)）如需要可加用噻嗪類利尿劑（B級(jí)證據(jù)）及襻利尿劑（D級(jí)證據(jù)）合并腦血管病高血壓患者聯(lián)用利尿劑及ACEI 合并左室肥厚者噻嗪類（D級(jí)證據(jù)）合并非糖尿病腎病噻嗪類利尿劑容量過剩襻利尿劑（D級(jí)證據(jù)）合并糖尿病且無蛋白尿噻嗪類利尿劑（55歲及以上時(shí)A級(jí)證據(jù)，55歲以下時(shí)B級(jí)證據(jù)）合并蛋白尿且降壓未達(dá)標(biāo)加用噻嗪類利尿劑（C級(jí)證據(jù)）其他類降壓藥物聯(lián)合利尿劑的優(yōu)勢(shì)利尿劑能夠加強(qiáng)其他抗高血壓藥物降壓療效，形成優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，這種強(qiáng)化作用依賴于利尿劑減少體液容量以及預(yù)防其他降壓藥應(yīng)用后液體潴留作用。Kaplan

25、 臨床高血壓第十版血壓血壓CCB等血管擴(kuò)張劑腎鈉潴留體液容量增加醛固酮腎素血管擴(kuò)張 0.72 0.70 0.72 0.72 0.66 0.70 0.68 0.68 0.76 1.03 0.60CCB聯(lián)合利尿劑顯著降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)n=9800，中國高血壓人群，合并1項(xiàng)或2項(xiàng)心血管危險(xiǎn)因素或疾病，在小劑量利尿劑的基礎(chǔ)上隨機(jī)予非洛地平或安慰劑治療，平均隨訪40個(gè)月Journal of Hypertension 2005, 23:21572172中風(fēng)致死性非致死性全部心血管事件全部心臟事件全因死亡心血管死亡冠脈事件心衰新發(fā)糖尿病癌癥非洛地平11.2 2.1 9.115.2 4.6 7.1 4.6 4.5

26、 1.1 3.6 2.6安慰劑15.9 3.112.721.2 6.6 9.6 6.4 6.2 1.7 3.5 3.9風(fēng)險(xiǎn)比 (95% CI)每 1000 例-年0.40.60.81.01.52.0非洛地平+利尿劑更佳安慰劑更佳FEVER研究不同種類利尿劑適應(yīng)證及禁忌證適應(yīng)證禁忌證噻嗪類利尿劑 大多數(shù)無利尿劑禁忌證高血壓患者的初始和維持治療尤其適合老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴肥胖或充血性心力衰竭的高血壓患者可作為二線用藥與RAAS抑制劑聯(lián)合用于合并2型糖尿病高血壓患者禁忌證：痛風(fēng)、低鉀血癥重度腎功能不全相對(duì)禁忌證：妊娠，妊娠前7個(gè)月盡量不用利尿劑，但可用于血容量過高患者襻利尿劑 主要用于伴腎功能不全、充血性心力衰竭、腎病綜合征的高血壓患者以及某些難控制的高血壓保鉀利尿劑常與其他利尿劑合用原發(fā)性醛固酮增多癥所致高血壓首選降壓藥物由于可能導(dǎo)致高血鉀，腎功能不全者慎用服藥前血清鉀超過5.5mmol/L者禁用。利尿劑選擇應(yīng)遵循半衰期長、低劑量有效的原則中國高血壓指南（2005年修訂版）強(qiáng)調(diào)：高血壓雜志, 2005, 134(增刊): 2-41.應(yīng)對(duì)利尿劑代謝不良反應(yīng)基本策略不良反應(yīng)應(yīng)對(duì)方法電解質(zhì)紊亂低鉀血癥：基線血鉀水平3.8mmol/L，推薦與RAAS抑制劑或保鉀利尿劑合用低鈉血癥：應(yīng)增加飲食鈉鹽攝入，限制水?dāng)z入，必要時(shí)停用利尿劑