護理查房、病例討論程序、方法與記錄課件

1、 護理查房、病例討論的 程序、方法與記錄 中南大學湘雅醫(yī)院賀愛蘭 護理查房、病例討論的 程序、方法與 護理查房 程序、方法與記錄 護理查房 程序、方法與記錄 護理業(yè)務(wù)查房 （1）主要對象：危重、大手術(shù)、存在或潛在壓瘡（難免壓瘡：以強迫體位及心力衰竭等病情嚴重或特殊、醫(yī)囑嚴格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項中的1項或幾項者）、院外帶入期以上壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡、診斷未明確或護理效果不佳、存在安全隱患等患者。湖南省醫(yī)院護理工作規(guī)范中 護理業(yè)務(wù)查房 湖南省醫(yī)院 護理業(yè)務(wù)查房（2）方法： 護士長、護理組長每日晨交班組織對危重、大手術(shù)前后患者進行查房。 護士長、護理組長定期或不

2、定期組織對疑難危重患者進行查房 護理部主任、科護士長有針對性的組織或參與科室查房， 對患者護理提出指導性意見。 護理部主任、科護士長的查房意見由責任護士簡要記錄于患者護理記錄單。（3）查房形式：個案、疑難、教學湖南省醫(yī)院護理工作規(guī)范中 護理業(yè)務(wù)查房湖南省醫(yī)院 護理業(yè)務(wù)查房目的：提高護理人員的專業(yè)水平， 了解國內(nèi)外?？谱o理發(fā)展新動態(tài)。 內(nèi)容：在主查人的引導下， 以患者為中心， 以護理程序為框架， 以解決問題為目的， 突出對重點內(nèi)容的深入討論，并制訂解決方案。 包括分析討論重?；颊吆偷湫汀⒁呻y病例的護理； 檢查基礎(chǔ)護理、?？谱o理落實情況； 結(jié)合病例學習國外護理新動態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。 護理業(yè)務(wù)查

3、房目的：提高護理人員的 護理業(yè)務(wù)查房步驟:1做好查房前資料的收集 病種資料 查房要點2. 制定查房計劃:3采用靈活式，實行互動查房4效果總結(jié)與評價5. 做好記錄，保存資料 護理業(yè)務(wù)查房步驟: 護理查房記錄格式（一）眉欄：照衛(wèi)生廳印制的專本填寫，即時間： 主持人：地點： 記錄人：參加人員: 查房主題：全身多處鋼水燙傷75%合并HIV患者的護理 查房形式： 護理查房記錄格式（一）眉欄：照衛(wèi)生廳印制的專本填 護理查房記錄格式（二）一、主查人介紹查房的主題（上述）與目的： 1.由于該患者燒傷面積達75%、創(chuàng)面深I(lǐng)I度大于50%，且目前高熱、創(chuàng)面分泌物多，處于感染期，如何護理此類難度大的患者？2.這是我

4、科收治的首次嚴重燒傷合并HIV的患者，在我們的護理工作中怎樣護理此類特殊感染患者，請大家提出切實可行的護理措施，既促進患者康復，又達到職業(yè)防護的目的。 護理查房記錄格式（二）一、主查人介紹查房的主題（ 護理查房記錄格式（三）二、責任護士 報告病歷： 護理評估 護理診斷問題 護理目標 護理措施 護理評價 三、參加人發(fā)言 護理查房記錄格式（三）二、責任護士 護理查房記錄格式（四）四、主查人總結(jié)：1.大家針對該患者從病情監(jiān)測、營養(yǎng)支持、創(chuàng)面護理、消毒隔離、職業(yè)防護、保護性醫(yī)療等方面提出了相應(yīng)的護理措施，這些措施切實可行，請各位在日常工作中注意落實，以促進患者的康復。還要注意的是：盛放患者的排泄物如唾

5、液、痰液的容器應(yīng)加蓋，這是層流病房管理的要求，也是預防交叉感染的要求。2.對于HIV患者，我們應(yīng)給予患者由衷的關(guān)懷，定時巡視，還要準備一個鈴鐺，避免患者住在單間而工作人員聽不到患者的呼喚；還要對家屬做好健康教育。3.在此要強調(diào)的是：由于該患者是我科收治的第一例HIV患者，應(yīng)重視做好職業(yè)防護，包括所有工作人員，尤其是工人。 護理查房記錄格式（四）四、主查人總結(jié)： 護理業(yè)務(wù)查房 注意事項1.護理查房不是為了檢查，而應(yīng)是日常工作之一 2.上級護師（主管護師以上人員）應(yīng)具有查房能力3.護理查房的核心是患者4.查房要攜帶病歷及需要的檢查資料 5.查房是解決問題不是作秀6、上級護師應(yīng)清楚告知患者及責任護士

6、查房的目的7. 責任護士的報告應(yīng)按查房類型及現(xiàn)存問題8.責任護士提出需要指導的問題要與患者緊密相關(guān)， 是患者正在存在的護理問題9. 健康評估（查體）應(yīng)專業(yè)，查后應(yīng)總結(jié)患者的情況10.討論的問題應(yīng)與患者現(xiàn)存問題有直接關(guān)系11.適時結(jié)束，避免時間過長12.查房者提出的前沿信息及指導是查房的關(guān)鍵13. 記錄14. 時效性 護理業(yè)務(wù)查房 注意事項1.護理查房不是為了檢查 二、護理病例討論程序、方法與記錄 二、護理病例討論程序、方法與記錄 護理病例討論記錄格式：與護理查房相似病例類型：死亡、出院、在院病例選擇： 疑難、危重、病情復雜且護理難度大 搶救 死亡 新開展的手術(shù) 及學科專業(yè)中護理問題較多等 護理

7、病例討論記錄格式：與護理查 臨床護理病例討論組織與準備：選擇合適病例、主講人、參與人和適宜的討論方法。先將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面或多媒體摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，做好發(fā)言準備。由責任護士和主持人（護士長或主管護師及以上人員）負責介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療、護理等方面的問題并提出分析意見，結(jié)束時作總結(jié)。認真進行討論，提出最佳護理方案。若對新開展的手術(shù)，進行術(shù)前護理討論，還應(yīng)制定出術(shù)后觀察事項及護理要求等。 對于死亡病例、特殊病例可針對護理業(yè)務(wù)的提高及護理經(jīng)驗與教訓的總結(jié)及時討論。 臨床護理病例討論會全程記錄保存。 臨床護理病例討論組織與準備：臨床護理病例討論中常見的誤區(qū)(1)討

8、論前預告準備不夠充分，目的交待不清。(2)臨床護理病例討論與業(yè)務(wù)講座混淆,個案特點不突出，討論問題設(shè)置不切實際，主查人講的多，參加人發(fā)言機會少，主查人與參加人員缺少互動交流及討論。(3)護理人員查閱文獻資料的意識淡薄,對問題或依據(jù)的討論欠深入，對國內(nèi)外護理動態(tài)了解少。(4)討論形式單一，大多數(shù)集中在護理程序這一種模式，使護士感到千篇一律，忽略了個體差異中的不同個體的針對性。(5)討論當時無記錄，事后補記，難免有重點內(nèi)容疏漏，以致于從記錄中難以評價主查人及護理人員的業(yè)務(wù)水平。臨床護理病例討論中常見的誤區(qū)(1)討論前預告準備不夠充分，目 護理病例討論中 應(yīng)重視的環(huán)節(jié)1.病例的選擇:資料客觀、典型2

9、.組織與準備3.充分發(fā)揮討論的作用4. 把握臨床護士學習的目的性 護理病例討論中 應(yīng)重視的環(huán)節(jié)1.病例的選擇:資料客觀、典 病例討論記錄（一）眉欄：照衛(wèi)生廳印制的專本填寫，即時間：地點：病例類型：主題：一例食管癌術(shù)后并發(fā)胃瘺患者的護理主持人：記錄人：參加人員： 病例討論記錄（一）眉欄 病例討論記錄（二）一、主 持 人：介紹病例討論的主題（上述）與目的：1、本病例是3病室普胸手術(shù)中住院日最長、費用最高、并發(fā)癥少見的病例，全體護士需總結(jié)護理經(jīng)驗與教訓。2、結(jié)合病例，提出患者的護理問題，制定個性化的護理措施。3、熟悉最新食管癌相關(guān)知識及食管癌患者的健康教育。 病例討論記錄（二）一、 病例討論記錄（三）二、責任護士 報告病歷： 護理評估 護理診斷問題 護理目標 護理措施 護理評價 三、參加人發(fā)言 病例討論記錄（三）二、責任護士 病例討論記錄（四）四、主查人總結(jié)：1.此病例是食管癌術(shù)后并發(fā)胃瘺成功治愈的病例，一般來說，病程 3-6月，但該患者只有80余天治愈。精心的護理是治愈的有力保證，患者及家屬的理解、支持與配合也非常重要。2.此病例討論PPT匯報，圖文并茂，體溫及白蛋白等以坐標曲線繪制，很直觀。3