急性闌尾炎課件-11

1、急性闌尾炎 急性闌尾炎腹部外科常見疾病是最常見的急腹癥解剖生理概要闌尾為一狹窄盲管結(jié)構(gòu)，外形呈蚯蚓狀，根部連接于盲腸管腔內(nèi)膜分泌少量粘液，與盲腸相通腸壁含有淋巴組織，有一定免疫功能位置隨盲腸位置而變異體表投影多數(shù)情況下根部的體表投影在臍與髂前上嵴連線的中外1/3處，稱麥?zhǔn)宵c(diǎn)尖端可伸向不同的方向一、病因闌尾管腔阻塞：是急性闌尾炎最常見的病因。腸道功能紊亂：細(xì)菌入侵：二、病理類型（一）臨床類型： 病變分期 病變范圍 腹膜炎情況 臨床表現(xiàn) 全身情況1急性單純闌尾炎 早期 粘膜或粘膜下層 無或局限輕度 輕度肌緊張 好2急性化膿闌尾炎 中期 漿膜高度充血 局限性腹膜炎 中度肌緊張 發(fā)熱（急化蜂窩織炎性闌

2、尾炎） 闌尾周圍稀薄膿液3壞疽穿孔性闌尾炎 晚期 管壁壞死,血運(yùn)障礙 彌漫性腹膜炎 重度肌緊張 全身中毒癥狀穿孔多發(fā)生在近端 腹痛范圍擴(kuò)大4闌尾周圍膿腫 后期 大網(wǎng)膜向右下腹包裹 局限 右下腹痛性腫塊 全身中毒癥狀位置固定【病理類型】 （二）轉(zhuǎn)歸 1、炎癥消退 可不留解剖學(xué)上的改變，大部分轉(zhuǎn)為慢性闌尾炎，易復(fù)發(fā)。 2、炎癥局限化 如膿液較多即形成闌尾周圍膿腫，膿液不多可漸被吸收。 3.炎癥擴(kuò)散 可發(fā)展為彌漫性腹膜炎，甚至引起化膿性門靜脈炎、感染性休克等。 1.急性單純性闌尾炎病變多只限于粘膜和粘膜下層闌尾腫脹，內(nèi)腔狹窄，鏡下粘膜糜爛或潰瘍出血2.急性化膿性闌尾炎炎癥累及闌尾壁全層，多數(shù)有小膿腫

3、形成闌尾腫大明顯，表面膿苔周圍有膿性滲出物，形成局限性腹膜炎3.急性壞疽性闌尾炎闌尾顯著腫脹，有膿苔，其間有壞死部分，伴或不伴有穿孔4.闌尾周圍膿腫在化膿或壞疽基礎(chǔ)上，闌尾被大網(wǎng)膜和腸管所包裹，形成局部炎性包塊三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀轉(zhuǎn)移性右下腹痛惡心、嘔吐發(fā)熱腸麻痹表現(xiàn)腹痛開始位置彌散且不明確，常為臍周痛數(shù)小時（6-8小時）后腹痛轉(zhuǎn)移（原部位的疼痛消失）并固定于麥?zhǔn)宵c(diǎn)附近。為闌尾炎的特征表現(xiàn)腹痛的性質(zhì)和程度依闌尾炎的不同類型而有差異：單純性闌尾炎表現(xiàn)為輕度隱痛；化膿性闌尾炎呈陣發(fā)性脹痛和劇痛；壞疽性闌尾炎則表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈腹痛；穿孔性闌尾炎因闌尾腔內(nèi)壓力驟減，腹痛可暫時減輕，但出現(xiàn)腹膜炎后，腹

4、痛又會持續(xù)加劇。惡心、嘔吐早期為反射性的后期可因腸麻痹引起發(fā)熱闌尾炎癥所致，一般38度左右先有腹痛、后發(fā)熱。如先發(fā)熱后有腹痛應(yīng)考慮其它病變有時體溫不升高，特別是老年人彌漫性腹膜炎或膿腫時，可有高熱或寒戰(zhàn)腸麻痹發(fā)病1至2天后出現(xiàn)表現(xiàn)為腹脹或便秘（二）體征1.右下腹固定壓痛:早期表現(xiàn)、腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹前已存在。是最重要的體征。2.反跳痛和肌緊張:常是已進(jìn)展至化膿性闌尾炎的標(biāo)志3.肛門指診:炎癥向盆腔蔓延，直腸前壁觸痛4.右下腹痛性包塊：闌尾周圍膿腫5.其它體征右下腹壓痛點(diǎn) 闌尾根部體表投影點(diǎn)A點(diǎn)：麥?zhǔn)宵c(diǎn) B點(diǎn)：蘭氏點(diǎn)C點(diǎn)：蘇氏點(diǎn) D點(diǎn)：中立點(diǎn)馬壓點(diǎn)又稱麥?zhǔn)宵c(diǎn)（Mc Burneys point） ：

5、在臍與右側(cè)髂前上棘連線的中外1/3交界處。蘭氏點(diǎn)(Lanzs point )：在兩側(cè)髂前上棘連線的中、右13交界處。蘇氏點(diǎn)( Sonmebergs point)：在臍和右髂前上棘連線與右側(cè)腹直肌外緣相交處。中立點(diǎn)：在馬氏點(diǎn)和蘭氏點(diǎn)之間的區(qū)域內(nèi)，距右髂前上棘約7厘米的腹直肌外側(cè)緣處。（4）間接體征（1）羅氏征（又稱間接壓痛）結(jié)腸充氣試驗（Rovsing試驗） （2） 腰大肌征（3）閉孔肌征（4）肛指檢查 (1)結(jié)腸充氣試驗 Rovsings sign 按壓左下腹降結(jié)腸，壓力傳導(dǎo)至肓腸和闌尾處，出現(xiàn)右下腹部疼痛(2)腰大肌試驗右下肢后伸，誘發(fā)右下腹部疼痛提示闌尾位肓腸后方(3)閉孔肌試驗右下肢屈曲

6、、內(nèi)旋引起右下腹部疼痛說明闌尾位置低靠近閉孔內(nèi)肌四、診斷檢查WBC,中性粒細(xì)胞為主，是重要參考指標(biāo)尿常規(guī):尿中可出現(xiàn)少量白細(xì)胞或紅細(xì)胞X線檢查:無特異性，主要用于鑒別診斷B超CT五、處理原則（治療）1.手術(shù)治療原則上確診后應(yīng)盡早手術(shù) 治療不及時是造成闌尾壞死、穿孔，進(jìn)而腹膜炎、腹腔膿腫等并發(fā)癥的主要因素闌尾炎可反復(fù)發(fā)作手術(shù)選擇 傳統(tǒng)闌尾切除術(shù) 經(jīng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)2.非手術(shù)療法適應(yīng)癥 早期單純性闌尾炎 有手術(shù)禁忌癥者3.闌尾周圍膿腫主要采取非手術(shù)療法如炎癥無局限傾向，可考慮行膿腫引流炎癥控制數(shù)3-6月后擇期行闌尾切除術(shù)護(hù)理評估（一）健康史 了解疾病發(fā)生的誘因，有無急性腸炎、慢性炎性腸病、蛔蟲病等

7、，以便做好預(yù)防指導(dǎo)；了解既往有無類似發(fā)作史，如屬慢性闌尾炎急性發(fā)作，更應(yīng)給病人解釋手術(shù)治療的必要性；還應(yīng)了解病人的年齡；成年女性病人應(yīng)了解有無停經(jīng)、月經(jīng)過期、妊娠等。護(hù)理評估（二）身體狀況 1腹痛 2消化道癥狀 3全身表現(xiàn) 4體征護(hù)理評估（三）心理社會狀況 了解病人及家屬對急性腹痛及闌尾炎的認(rèn)知程度、心理承受能力及對手術(shù)的認(rèn)知程度；妊娠期病人及其家屬對胎兒風(fēng)險的認(rèn)知程度、心理承受能力及應(yīng)對方式。病例分析 患者，女，25歲，以右下腹疼痛2天入院。 患者入院前天中午出現(xiàn)右下腹疼痛，持續(xù)性，陣發(fā)性加劇惡心嘔吐，現(xiàn)疼痛加劇，急入本院。門診擬急性闌尾炎收住我科?；颊邿o腹瀉、嘔吐，無畏寒高熱，無心悸胸悶。

8、 患者入院生命體征平穩(wěn)，遵醫(yī)囑完善術(shù)前檢查，如尿常規(guī)、血型、凝血、感染四項等，并于10:30在聯(lián)合麻醉下行闌尾切除術(shù)。手術(shù)順利術(shù)后安返。術(shù)中未至引流管，術(shù)后遵醫(yī)囑予以抗炎、止血、補(bǔ)液等對癥處理。現(xiàn)對此病人提出如下護(hù)理診斷和護(hù)理措施：護(hù)理診斷疼痛 與急性闌尾炎的炎癥刺激及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)體溫過高 與急性闌尾炎有關(guān)體液不足 與禁食、嘔吐、高熱有關(guān)潛在并發(fā)癥 彌漫性腹膜炎、切口感染、出血、腹腔膿腫、糞瘺護(hù)理目標(biāo) 病人疼痛緩解； 體溫恢復(fù)正常； 非手術(shù)治療后的病人能說出預(yù)防方法。護(hù)理措施（一）非手術(shù)療法的護(hù)理（二）手術(shù)前后護(hù)理（三）心理護(hù)理（四）健康指導(dǎo)護(hù)理措施（一）非手術(shù)療法的護(hù)理 1一般護(hù)理 2病情觀

9、察 3治療配合護(hù)理措施 1一般護(hù)理 （1）臥位 病人宜取半臥位。 （2）飲食和輸液 酌情禁食或流質(zhì)飲食，并做好靜脈輸液護(hù)理。護(hù)理措施 2病情觀察 觀察病人的神志、生命體征、腹部癥狀和體征及血白細(xì)胞計數(shù)的變化。 如體溫明顯增高， 脈搏、呼吸加快，或血白細(xì)胞計數(shù)持續(xù)上升，或腹痛加劇且范圍擴(kuò)大，或出現(xiàn)腹膜刺激征，說明病情加重。應(yīng)注意病程中腹痛突然減輕，可能是闌尾腔梗阻解除、病情好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)，但也可能是闌尾壞疽穿孔，使腔內(nèi)壓力驟減而腹痛有所緩解，但這種腹痛緩解是暫時的，并且體征和全身中毒癥狀迅速惡化。同時，應(yīng)注意各種并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)理措施 3治療配合 （1）抗感染 遵醫(yī)囑應(yīng)用有效的抗生素，常用慶大霉素、

10、氨芐西林、甲硝唑等靜脈滴注。 （2）對癥護(hù)理 有明顯發(fā)熱者，可給予物理降溫，便秘者可用開塞露；觀察期間慎用或禁用止痛劑 。護(hù)理措施（二）手術(shù)前后護(hù)理 1一般護(hù)理 2治療配合 3術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理護(hù)理措施 1一般護(hù)理 （1）臥位 （2）飲食 （3）早期活動 護(hù)理措施 1一般護(hù)理 （1）臥位 （2）飲食 （3）早期活動 病人回病房后，先按不同的麻醉安置體位。血壓平穩(wěn)后改為半臥位。 護(hù)理措施 1一般護(hù)理 （1）臥位 （2）飲食 （3）早期活動 術(shù)后12日胃腸功能恢復(fù)，肛門排氣后可給流食，如無不適漸改半流食。術(shù)后46天給軟質(zhì)普食。但1周內(nèi)忌牛奶或豆制品，以免腹脹。同時1周內(nèi)忌灌腸及瀉劑。 護(hù)理措施 1一

11、般護(hù)理 （1）臥位 （2）飲食 （3）早期活動 輕癥病人于手術(shù)當(dāng)天即可下床活動，重癥患者應(yīng)在床上多翻身、活動四肢，待病情穩(wěn)定后，及早起床活動，以促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，防止腸粘連發(fā)生。 護(hù)理措施 2配合治療 遵醫(yī)囑使用抗生素，并做好靜脈輸液護(hù)理。護(hù)理措施 3術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理 （1）腹腔內(nèi)出血 （2）切口感染 （3）腹腔膿腫 （4）粘連性腸梗阻 （5）糞瘺 護(hù)理措施 （1）腹腔內(nèi)出血 常發(fā)生在術(shù)后24小時內(nèi)，故手術(shù)后當(dāng)天應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓、脈搏。如出現(xiàn)面色蒼白、脈速、血壓下降等內(nèi)出血表現(xiàn)，或腹腔引流管有血液流出，應(yīng)立即將病人平臥，靜脈快速輸液，報告醫(yī)生并做好術(shù)前準(zhǔn)備。護(hù)理措施 （2）切口感染 是術(shù)后最常見的并發(fā)癥。表現(xiàn)為術(shù)后35天體溫升高，切口局部有紅腫、壓痛及波動感。應(yīng)給予抗生素、理療等治療，如已化膿應(yīng)拆線引流 。護(hù)理措施 （3）腹腔膿腫 術(shù)后57天體溫升高，或下降后又上升，并有腹痛、腹脹、腹部包塊或排便排尿改變等，應(yīng)及時和醫(yī)生取得聯(lián)系進(jìn)行處理。護(hù)理措施 （4）粘連性腸梗阻 常為慢性不完全性腸梗阻。護(hù)理措施 （5）糞瘺 因炎癥已局限，一般不致引起腹膜炎。屬于結(jié)腸瘺。一般多可自行閉合，如經(jīng)久不愈時考慮手術(shù)。護(hù)理措施（三）心理護(hù)理 穩(wěn)定病人情緒，向病人講解手術(shù)目的、方法、注意事項，使病人能積極配合治療