電除顫操作詳細(xì)步驟

1、要點(diǎn)同步電轉(zhuǎn)復(fù)適用于常規(guī)物理或藥物治療無效，或伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙的有脈搏 的室性心動(dòng)過速、室上性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)等。非同步電除顫適用于無脈搏性室速、心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)等。、目的利用高能量電脈沖直接或經(jīng)胸壁作用于心臟，使多種快速心律失常轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心律， 包括心臟電轉(zhuǎn)復(fù)(cardioversion)/電除顫(defibrillation)。同步電轉(zhuǎn)復(fù)是用于心電圖有R波存在的異位快速性心律失常，以心電圖上R波為同 步觸發(fā)標(biāo)志在R波降支或R波起始30 ms左右處(相當(dāng)于心室絕對(duì)不應(yīng)期)發(fā)放高能量電 脈沖作用于心臟，終止異位快速性心律失常，并使之轉(zhuǎn)為竇性心律。同步電轉(zhuǎn)復(fù)可避免電脈 沖落在

2、T波頂峰前20 30 ms附近的心室易損期，以免引起室顫。非同步電除顫是用于心電圖R波不能分辨的惡性快速性心律失常，如心室顫動(dòng)(包 括心室撲動(dòng))等，通過瞬間高能量的電脈沖對(duì)心臟進(jìn)行緊急非同步電擊，使心律失常轉(zhuǎn)復(fù)為 竇性心律。二、適應(yīng)證()同步電轉(zhuǎn)復(fù)同步電轉(zhuǎn)復(fù)適用于常規(guī)物理或藥物治療無效，或伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙的快速性 心律失常，包括有脈搏的室性心動(dòng)過速(ventricular tachycardia),以及折返所致的室上性心 動(dòng)過速(supraventricular tachycardia)、心房顫動(dòng)(atrial fibrillation)和心房撲動(dòng)(atrial flutter)等o心房

3、撲動(dòng)(房撲)藥物治療效果較差，而采用同步電轉(zhuǎn)復(fù)的成功率高(98%100%)， 且所用電能較小，因而是同步電轉(zhuǎn)復(fù)的最佳適應(yīng)證。非同步電除顫心室顫動(dòng)(ventricular fibrillation)、心室撲動(dòng)與無脈搏室速為絕對(duì)適應(yīng)證。三、禁忌證需緊急電復(fù)律者一般無禁忌證，擇期電復(fù)律者有以下禁忌證：洋地黃中毒引起的快速性心律失常。室上性心律失常伴高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯。持續(xù)房顫，未用影響房室傳導(dǎo)的藥物的情況下心室率已緩慢者。伴有病態(tài)竇房結(jié)綜合征者。近期內(nèi)有動(dòng)脈栓塞或經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)左房?jī)?nèi)存在血栓接受抗凝治療者。注意：以上所列禁忌證都是相對(duì)的，在臨床上需全面評(píng)估患者的情況，權(quán)衡利弊后決定 是否

4、行電轉(zhuǎn)復(fù)/電除顫。四、操作前準(zhǔn)備器械準(zhǔn)備除顫器根據(jù)電流脈沖通過心臟的方向，除顫器分為單相波除顫器和雙相波除顫器。單相波除顫 器釋放單方向電流脈沖，雙相波除顫器先后釋放兩個(gè)方向相反的電流脈沖，目前臨床應(yīng)用的 除顫器多為雙相波除顫器。兩種除顫器應(yīng)用的除顫能量不同，單相波所需的除顫能量較高， 在除顫前應(yīng)了解所應(yīng)用的除顫器類型。在使用前應(yīng)檢查除顫器功能是否完好，電源有無故障，充電是否完全，各種導(dǎo)線有無接 觸不良，同步性能是否正常。接通電源，連好地線。配備各種復(fù)蘇設(shè)備簡(jiǎn)易呼吸器，吸引器，搶救用藥，以及心電監(jiān)護(hù)儀等。患者準(zhǔn)備非同步電除顫對(duì)心室顫動(dòng)(心室撲動(dòng))或伴有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)等障礙的快速性室性心動(dòng)過速患

5、者，需 緊急行電除顫/電轉(zhuǎn)復(fù)，若條件允許可在準(zhǔn)備及操作的同時(shí)向家屬交代相關(guān)情況。同步電轉(zhuǎn)復(fù)如病情允許或擇期實(shí)施同步電轉(zhuǎn)復(fù)者應(yīng)向患者及家屬解釋復(fù)律的目的和利弊、可能 出現(xiàn)的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書。擇期電轉(zhuǎn)復(fù)前應(yīng)進(jìn)行血壓、心率等生命體征的檢查及有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，包括凝血酶 原時(shí)間和活動(dòng)度、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅取Ｈ艋颊叽嬖陔娊赓|(zhì)紊亂和酸堿失衡應(yīng)首先糾正，尤 其是糾正低鉀血癥及酸中毒，應(yīng)維持血鉀濃度在4.5 mmol/L以上。如果患者正在服用洋地黃類藥物，應(yīng)在復(fù)律前停服2448 h。 電轉(zhuǎn)復(fù)前應(yīng)禁食6-8 h,以免復(fù)律過程中發(fā)生惡心和嘔吐引起窒息。電轉(zhuǎn)復(fù)操作前 給予吸氧，建立靜脈通道，連接血壓和心

6、電監(jiān)護(hù)(注意接地線)； 患者應(yīng)除去義齒；常規(guī)做心電圖。麻醉 電轉(zhuǎn)復(fù)前麻醉是為了患者安靜，減少電擊時(shí)患者的不適應(yīng)；如果患者已處于 麻醉或意識(shí)喪失狀態(tài)，則無需麻醉。房顫電轉(zhuǎn)復(fù)前后需進(jìn)行抗凝治療。操作者準(zhǔn)備熟悉患者病情，掌握電轉(zhuǎn)復(fù)、電除顫適應(yīng)證及禁忌證。掌握電轉(zhuǎn)復(fù)、電除顫的操作相關(guān)知識(shí)，并發(fā)癥的診斷及處理。熟悉除顫器上的控制面板的操作。電轉(zhuǎn)復(fù)、電除顫時(shí)操作者及其他工作人員不能與患者、病床及與患者相連接的儀器 設(shè)備接觸，以免觸電。五、操作步驟同步電轉(zhuǎn)復(fù)體位患者仰臥位于硬板床上，使患者身體不接觸床上任何金屬部分，充分暴露胸部，常規(guī)測(cè) 血壓，做心電圖以備對(duì)照。吸氧，開通靜脈通道，并使復(fù)蘇設(shè)備處于備用狀態(tài)。

7、設(shè)定同步狀態(tài)連接好除顫器，連接電源(接好地線)，將按鈕放在“同步”位置。麻醉靜脈緩慢注射地西泮10-40 mg (5 mg/min),或靜脈注射咪達(dá)唑侖5-10 mg (0.10.15 mg/kg),患者報(bào)數(shù)至其進(jìn)入嗜睡狀態(tài)，睫毛反射減弱，即可進(jìn)行電轉(zhuǎn)復(fù)。放置電極板將2個(gè)電極板分別涂導(dǎo)電糊或包以4 - 6層濕鹽水紗布。體外電除顫/電轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)有4種 電極板放置部位：前側(cè)位、前-左肩胛位、前-右肩胛位、前后位，4種放置位置用于治療房 性或室性心律失常同樣有效，臨床上常用前側(cè)位。兩電極板之間距離至少相距10 cm。將電 極板用力按緊于皮膚上，在放電結(jié)束之前不能松動(dòng)，以保證有較低的阻抗，有利于除顫成功。

8、所有人員(包括操作者)都不得接觸患者、病床及與患者連接的儀器設(shè)備，以免觸 電。放電按“放電”按鈕電擊進(jìn)行電轉(zhuǎn)復(fù)，當(dāng)觀察到除顫器放電后再放開按鈕。電轉(zhuǎn)復(fù)后立即聽診心臟并記錄心電圖，如未轉(zhuǎn)復(fù)，可增加轉(zhuǎn)復(fù)能量，間隔2-3 min 再次進(jìn)行電擊。如果轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，應(yīng)立即測(cè)量血壓、聽心率、記錄心電圖與術(shù)前對(duì)照，并連續(xù)進(jìn) 行心電圖、血壓、呼吸和意識(shí)的監(jiān)測(cè)，一般需持續(xù)24 h，直至病情穩(wěn)定。操作完畢關(guān)閉電源，復(fù)原按鈕，清理電極板，按規(guī)定位置準(zhǔn)確擺放。（二）非同步電除顫患者體位與同步電轉(zhuǎn)復(fù)相同，連接除顫器上的心電監(jiān)護(hù)儀。在準(zhǔn)備除顫器的同時(shí)，給予持續(xù)的胸外按壓。打開除顫器電源開關(guān)，通常儀器默認(rèn)為“非同步”狀態(tài)

9、。將兩個(gè)電極板涂上導(dǎo)電糊或包上4 6層浸有生理鹽水的紗布?jí)|。電極位置與電轉(zhuǎn)復(fù)相同，將電極板用力按緊于皮膚上。按下“充電”按鈕，充電能量為360 J （單相波型），或120 - 200 J （雙相波型）。充電完畢，檢查術(shù)者及其他人員確定與患者身體無接觸。按放電”按鈕，當(dāng)觀察到除顫器放電后再放開按鈕。除顫后立即開始心臟按壓，進(jìn)行5個(gè)周期的按壓通氣循環(huán)（每30次胸外按壓給予2 次人工呼吸）后根據(jù)心電顯示判斷是否進(jìn)行下一次除顫。（三）特殊情況下的除顫有心臟植入裝置的患者，目前指南推薦：應(yīng)避免將電極板放在植入裝置上方，電極板的放置應(yīng)同植入裝置相距至少8 cm ；采用前-后位和前-側(cè)位電復(fù)律/除顫均可以；

10、此外指南中強(qiáng)調(diào)，不能因放置電極板位 置而延誤除顫時(shí)間，緊急情況下應(yīng)選用最便捷的放置位置。六、并發(fā)癥及其處理（一）心律失常期前收縮（早搏）電除顫、電轉(zhuǎn)復(fù)后期前收縮發(fā)生率高，與原發(fā)病及電刺激有關(guān)。大多數(shù)期前收縮在電擊 后數(shù)分鐘內(nèi)消失，可不需特殊處理。室速、室顫室速、室顫的出現(xiàn)可因同步裝置不良，放電能量不足、心肌本身病變、低血鉀、酸中毒、 洋地黃過量等引起?？山o予靜脈注射利多卡因、胺碘酮或普魯卡因胺等，并積極糾正酸中毒， 立即再行電除顫。緩慢性心律失常最常見的是竇性心動(dòng)過緩或房室傳導(dǎo)阻滯。這與直流電刺激迷走神經(jīng)、復(fù)律前應(yīng)用抗心 律失常藥物、本身已存在的竇房結(jié)功能不良和房室傳導(dǎo)阻滯等有關(guān)。多在短時(shí)間內(nèi)

11、消失，如 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)或癥狀嚴(yán)重者，可靜脈注射阿托品0.51 mg或靜脈點(diǎn)滴異丙腎上腺素，每分鐘 12卬，必要時(shí)行臨時(shí)心臟起搏。（二）低血壓多見于高能量電擊后，可能與心肌損害有關(guān)。若血壓輕度下降，全身狀態(tài)良好，大多可 在數(shù)小時(shí)內(nèi)自行恢復(fù)，不需特殊處理，但應(yīng)嚴(yán)密觀察。若血壓持續(xù)下降，嚴(yán)重影響重要臟器 血流灌注時(shí)可靜脈注射升壓藥物多巴胺。（三）栓塞可發(fā)生在電轉(zhuǎn)復(fù)后2周以內(nèi)，多見于復(fù)律后2448h。多發(fā)生于慢性房顫電復(fù)律成功 后，心房恢復(fù)有節(jié)律的收縮可使心房?jī)?nèi)附壁血栓脫落，引起動(dòng)脈栓塞。因此，房顫復(fù)律前后 應(yīng)行抗凝治療，以避免栓塞并發(fā)癥發(fā)生。一旦發(fā)生，應(yīng)積極采取抗凝或溶栓治療。（四）急性肺水腫可能與電

12、復(fù)律后左房、左室的功能不良有關(guān)。老年人心功能儲(chǔ)備差更易誘發(fā)。個(gè)別患者 可能與肺栓塞有關(guān)。發(fā)生肺水腫后應(yīng)立即予以相應(yīng)處理，即給予利尿、擴(kuò)血管等。（五）心肌損傷多因使用過大電擊能量或反復(fù)多次電擊所致。心電圖表現(xiàn)為ST-T改變，肌鈣蛋白（Tnl） 及血清酶（CK-MB）輕度升高，大多在數(shù)小時(shí)或數(shù)天（57天）后恢復(fù)正常。輕者密切觀 察，嚴(yán)重者予以相應(yīng)處置，給予營(yíng)養(yǎng)心肌藥物等對(duì)癥處理。（六）呼吸抑制見于使用麻醉劑患者。電復(fù)律后可有12 min的呼吸抑制，應(yīng)及時(shí)給予面罩加壓吸氧 及人工呼吸，并備用氣管插管。（七）皮膚灼傷皮膚灼傷（圖1-13-12）較常見。主要原因?yàn)殡姀?fù)律操作時(shí)電極板按壓不緊，導(dǎo)電糊涂 得

13、不均勻或太少有關(guān)。多數(shù)表現(xiàn)為有局部紅斑或輕度腫脹，一般無需特殊處理，可自行緩解。七、操作記錄的書寫電轉(zhuǎn)復(fù)/電除顫的操作記錄內(nèi)容，應(yīng)包括發(fā)病時(shí)間，是否為電轉(zhuǎn)匐電除顫的適應(yīng)證、有 無禁忌證，操作前患者的癥狀、生命體征及主要查體結(jié)果，麻醉應(yīng)用的藥物、麻醉結(jié)果，轉(zhuǎn) 復(fù)/除顫時(shí)間、次數(shù)、能量、方式、轉(zhuǎn)復(fù)除顫后生命體征，患者癥狀有無改善，轉(zhuǎn)復(fù)1除顫部 位皮膚情況、心電圖結(jié)果等。范文今晨9:30分患者突發(fā)心慌不適,心電圖提示室性心動(dòng)過速，查體：BP 85/55 mmHg, 血氧飽和度97%,雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心界不大，心率184次/分，律齊，心音 低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。給予心電監(jiān)護(hù)，將吸

14、氧面罩、電動(dòng)吸引器及搶救藥品就位 后，靜脈推注地西泮3 mg, 5 min后患者仍意識(shí)清醒，再次追加地西泮1 mg后，患者進(jìn)入 睡眠狀態(tài)。9:50給予單相波150 J同步直流電復(fù)律1次，放電后心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律，心 率64次/分，轉(zhuǎn)復(fù)成功，查體血壓116/82 mmHg,血氧飽和度99%，記錄12導(dǎo)心電圖為竇 性心律，后患者訴心慌癥狀緩解，繼續(xù)給予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察病情變化。心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)由具有心電沖動(dòng)形成和傳導(dǎo)功能的特殊心肌組成，包括竇房結(jié)、結(jié)間束、 房室結(jié)、希氏束、左、右束支和浦肯野纖維網(wǎng)。竇房結(jié)是心臟正常竇性心律的起搏點(diǎn)，位于上腔靜脈入口與右心房后壁的交界處，長(zhǎng) 10-20

15、mm,寬23 mm。主要由P （起搏）細(xì)胞與T （移行）細(xì)胞組成。沖動(dòng)在P細(xì)胞形 成后，通過T細(xì)胞傳導(dǎo)至竇房結(jié)以外的心房組織。結(jié)間束連接竇房結(jié)與房室結(jié)，分成前、中與后三束。房室結(jié)位于房間隔的右后下部、冠 狀竇開口前、三尖瓣附著部的上方，長(zhǎng)7 mm,寬4 mm。其上部為移行細(xì)胞區(qū)，與心房肌 接續(xù)；中部為致密部，肌纖維交織排列；下部纖維呈縱向行走，延續(xù)至希氏束。希氏束為索狀結(jié)構(gòu)，長(zhǎng)15 mm,起自房室結(jié)前下緣，穿越中央纖維體后，行走于室間隔 嵴上，然后分成左、右束支。左束支稍后分為前、后分支，分別進(jìn)入兩組乳頭肌。由于左束 支最先抵達(dá)室間隔左室面，遂使該區(qū)域成為心臟最早的激動(dòng)部位。右束支沿室間隔右側(cè)

16、面行 進(jìn)，至前乳頭肌根部再分成許多細(xì)小分支。左、右束支的終末部呈樹枝狀分布，組成浦肯野 纖維網(wǎng)，潛行于心內(nèi)膜下。沖動(dòng)在竇房結(jié)形成后，隨即由結(jié)間束和普通心房肌傳導(dǎo)，抵達(dá)房室結(jié)及左心房。沖動(dòng)在 房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)速度極為緩慢，抵達(dá)希氏束后傳導(dǎo)再度加速。束支與浦肯野纖維的傳導(dǎo)速度極 快，使全部心室肌幾乎同時(shí)被激動(dòng)。最后，沖動(dòng)抵達(dá)心外膜，完成一次心動(dòng)周期。除顫器1.自動(dòng)體外除顫器自動(dòng)體外除顫器（automatic external defibrillator, AED）是一種便攜式、易于操作的醫(yī)療 設(shè)備，它可以診斷特定的心律失常，并且給予電擊除顫。（1）背景 AED儀器從發(fā)展至今已近20年。它對(duì)心律失常識(shí)別

17、的特異性、敏感性及電除顫工作的安全性、有效性都有了極大的提高，而且越來越輕巧，功能也越來越高，操作更 簡(jiǎn)單，特別是內(nèi)置廣播式的操作步驟指南，使任何人都可循聲實(shí)施電除顫。已有研究表明， 無論受訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員、非專業(yè)人員，還是外行目擊者均能有效的使用AED設(shè)備對(duì)心臟驟停 者進(jìn)行復(fù)律。（2）工作原理 AED主要是包括一個(gè)“心律識(shí)別器系統(tǒng)”和一個(gè)“除顫建議系統(tǒng)具有自動(dòng) 識(shí)別、分析心電節(jié)律、自動(dòng)充放電及自檢功能。新一代的AED多使用低能耗、低損傷和高 復(fù)律的雙相波電流（120200 J）,遠(yuǎn)低于單相波的200 - 360 J,其除顫效率（98%）顯著增 高，且與常規(guī)除顫器相比，AED可提高存活率1.8倍。

18、（3）適應(yīng)證 無脈性室性心動(dòng)過速：識(shí)別準(zhǔn)確率95%以上，累積成功率100% 心室 顫動(dòng)/心室撲動(dòng)：檢測(cè)室顫的敏感性和特異性達(dá)100%，累積除顫成功率97%以上；AED僅 適于大于8歲的兒童（體重25 kg）。操作 AED操作簡(jiǎn)單方便，使用時(shí)取下并打開AED裝置，將所附2個(gè)黏性電極片 分別貼于患者右鎖骨下及心尖部，打開開關(guān)（ON）后按聲音和屏幕文字提示完成幾步簡(jiǎn)單 操作，根據(jù)自動(dòng)心電分析系統(tǒng)提示，確認(rèn)為惡性心律失常后，并根據(jù)提示大家離開患者身體， 按下電擊（Shock）鍵，此系統(tǒng)立即進(jìn)入節(jié)律分析階段，以決定是否再次除顫，心電節(jié)律將自動(dòng) 記錄以供參考。對(duì)F-AED,其心律失常的識(shí)別及放電均可自動(dòng)進(jìn)

19、行，操作更趨簡(jiǎn)單。不同廠 家AED所設(shè)置的能量不一樣，一般成人常規(guī)用雙相波能量，以120 J為常用：少兒可選用 50 - 100 J,即按 2 J/kg 計(jì)算。植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable cardioverter defibrillator, ICD）是一種能終止致命 性心律失常的一個(gè)多功能、多程控參數(shù)的電子裝置，通過置于心內(nèi)膜的電極感知室速或室顫， 然后通過抗心動(dòng)過速起搏或除顫終止快速性室性心律失?！，F(xiàn)今，ICD已具備除顫、復(fù)律、 抗心動(dòng)過速起搏等多項(xiàng)功能。目前，認(rèn)為ICD是治療致命性惡性心律失常的首選、最有效的 方法。大量臨床試驗(yàn)證明，ICD可有效降低猝死高?；颊叩牟∷缆?，與常用抗心律失常藥物 比較明顯降低總死亡率。2012年ACCF/AHA/HRS心律植入裝置治療指南推薦ICD的I類適應(yīng)證：非可逆性原 因引起的室顫或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)室速所致的心臟驟停（A級(jí)）；伴有器質(zhì)性心臟 病的自發(fā)的持續(xù)性室速，無論血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定（B級(jí)）；原因不明的暈厥，電生理檢 查時(shí)能誘發(fā)出血流動(dòng)力學(xué)顯著異常的持續(xù)性室速或室顫（B級(jí)）心肌梗死所致LVEF蕓35%, 且心肌梗死40天以上，NYHA心功能II或III級(jí)（A級(jí)）NYHA心功能II或III級(jí)，LVEF蕓35% 的非缺血性心肌病患者（B級(jí)）心肌梗死所致