糖尿病足診斷篩查評(píng)估體系

1、解放軍306醫(yī)院糖尿病中心，北京迪美德爾科技有限公司，糖尿病之友 2006. 6糖尿病足診斷篩查評(píng)估體系糖尿病足(diabetic foot)是導(dǎo)致糖尿病患者致殘致死的嚴(yán)重慢性并發(fā)癥之一。定義： 糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞。濕性壞疽糖尿病足臨床表現(xiàn)干性壞疽混合壞疽糖尿病足成因分析圖解糖尿病血管病變神經(jīng)病變大血管病變小血管病變血管阻塞,局部缺氧潰瘍感染壞疽自主神經(jīng)病變感覺神經(jīng)病變運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變出汗少感覺喪失肌肉萎縮皮膚干裂創(chuàng)傷、燙傷異常受壓點(diǎn)潰瘍感染壞疽截肢糖尿病患者足病的終身發(fā)病率高達(dá)15%-20%。每年非外傷性截肢患者中有

2、50%以上是糖尿病患者。糖尿病足病治療花費(fèi)巨大，少則幾千，多則數(shù)十萬元。早期正確的預(yù)防和治療，45-85%的患者可以免于截肢。不僅減輕病人的痛苦，而且節(jié)約大量的治療費(fèi)用。糖尿病足的嚴(yán)重性糖尿病足的臨床檢查 在糖尿病足的診斷治療中，除需詳細(xì)了解患者的病史、癥狀、體征外，還需進(jìn)行以下臨床診斷檢查：糖尿病周圍血管病變檢查周圍神經(jīng)病變檢查足底壓力檢查糖尿病周圍血管病變與檢查方法糖尿病周圍血管病變糖尿病人的下肢血管阻塞率是非糖尿病人的4倍。有5年以上病史的糖尿病人都存在不同層度的下肢血管病變。常侵犯的血管：脛動(dòng)脈和腓動(dòng)脈，通常兩側(cè)都受侵犯。腿部皮膚溫度變涼，脈膊微弱或消失。有間歇性小腿肌肉疼痛，可向上波

3、及大腿、臀部，運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛加劇，下肢抬高時(shí)變蒼白。周圍動(dòng)脈閉塞疾病周圍動(dòng)脈閉塞疾病Fontaines 分級(jí)Fontaine 1級(jí)Fontaine 2級(jí)Fontaine 3級(jí)Fontaine 4級(jí)患者背景糖尿病高血壓高脂血癥老年人血流量低下機(jī)能低下組織壞死麻木冷感間歇性跛行靜息痛潰瘍壞疽動(dòng)脈管壁損傷于損傷處聚集形成血塊血小板管徑50%狹窄面積75%狹窄管徑60%狹窄面積82%狹窄周圍血管病變的檢查方法一、足部動(dòng)脈搏動(dòng)觸診通過觸診足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腘動(dòng)脈搏動(dòng)來了解足部大血管病變。足背動(dòng)脈脛后動(dòng)脈腘動(dòng)脈二、表皮溫度檢查常用患處與健處，治療前后的皮膚溫度對(duì)比。三、多普勒（Dopplex）檢查可觀察下肢

4、血管的血流量，檢查踝、趾血壓，踝肱指數(shù)（ABI）?？旖荨⒎乔秩胄缘臋z查方案，ABI檢查縮短原來的時(shí)間1/4。非專業(yè)技師亦可操作。慢性并發(fā)癥篩查糖尿病并發(fā)癥檢查箱踝、趾壓評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)足踝血壓 50mmHg = 嚴(yán)重的肢體缺血足踝血壓 肱動(dòng)脈血壓130% = 動(dòng)脈鈣化足趾血壓 1.0 - 1.3ABI = 0.8 - 1.0ABI = 0.5 - 0.8ABI 1.3 正常輕度血管病變中度的動(dòng)脈疾病嚴(yán)重的動(dòng)脈疾病需要做足趾血壓測定(鈣化)評(píng)估下肢血流正常TPI 0.7臨界值TPI 0.65-0.7病變TPI 0.65足趾血壓指數(shù) （TPI）多普勒血流波形分析心臟收縮期迅速升高的血流速心臟舒張期前期血液

5、回流心臟舒張期后期血液順流狹窄 心臟舒張期心臟收縮期失去多相波單元單向波波峰圓鈍Normal正常堅(jiān)銳的上升支三相波單元Mild obstruction輕度梗阻Moderate obstruction中度梗阻Severe Obstruction嚴(yán)重梗阻波峰消失多普勒血流聲音分析正常的外周動(dòng)脈多普勒信號(hào)呈雙向或三相：第1聲，大而快速的收縮期前向血流第2聲，舒張?jiān)缙谳^小的反向血流。第3聲，舒張晚期小而平坦、低速的前向血流。在狹窄或閉塞的遠(yuǎn)端，典型的血流信號(hào)是低音調(diào)，單相的。 多普勒信號(hào)消失提示該段動(dòng)脈閉塞 。檢查結(jié)果簡單易懂所有檢測結(jié)果30秒內(nèi)都可以打印在一張紙上。方便醫(yī)師解釋患者易于了解四、經(jīng)皮氧

6、分壓（TcpO2）監(jiān)測原理：氧pO2(動(dòng)脈)tcpO2pO2(毛細(xì)血管)熱量使得血液pO2升高皮膚氧消耗使得pO2降低皮膚加熱，氧通過毛細(xì)血管滲透組織，經(jīng)過皮膚后的氧氣張力經(jīng)皮氧分壓（TcpO2）全球通用的三大評(píng)估血管疾病金標(biāo)準(zhǔn)之一直接反映血管向組織供氧情況肢體缺血情況的定量評(píng)估評(píng)估組織存活率無創(chuàng)，低成本可重復(fù)使用tcpO2的臨床應(yīng)用檢測肢體缺血傷口的診斷，預(yù)測傷口的愈合情況 選擇血運(yùn)重建的病人決定是否截肢和截肢平面慢性腳傷的研究靜脈潰瘍的診治治療定量評(píng)價(jià)危重的肢體缺血tcpO230盡可能外科手術(shù)內(nèi)科保守治療截肢手術(shù)五、血管攝影彩超核磁血管造影血管影像學(xué)檢查更精確，但有風(fēng)險(xiǎn)。通常只用于外科治療

7、（血管重建或截肢）前。糖尿病周圍神經(jīng)病變與檢查方法周圍神經(jīng)病變之癥狀小纖維神經(jīng)病變大纖維神經(jīng)病變無法察覺溫度變化麻、刺、灼熱感痛疼（特別是夜間）麻或感覺消失感覺冰冷足部水腫碰觸衣物會(huì)造成疼痛 異常感覺(穿補(bǔ)襪子、戴手套）無法平衡無法知覺腳與腳趾之間位置行進(jìn)間無法知覺足部位置的變動(dòng)糖尿病周圍神經(jīng)病變多發(fā)性外圍感覺神經(jīng)病變足部潰瘍及截肢的主因。緩慢進(jìn)展，遠(yuǎn)程，感覺神經(jīng)為主。血糖過高5到10年后逐漸發(fā)生。大纖維感覺神經(jīng)先受損。晚期才會(huì)肌肉無力萎縮。 缺血與神經(jīng)病變引起之足部肌肉疼痛對(duì)照表 缺血神經(jīng)病變單側(cè)雙側(cè)全天痛晚上較痛，日間不痛走路時(shí)更痛活動(dòng)時(shí)較不痛足表皮溫度較冷足表溫曖，干燥無毛有毛脈膊微弱脈

8、膊正常周圍神經(jīng)病變的檢查方法一、外觀檢查 A.皮膚：飽滿度、濕潤度、皮屑、干燥、毛發(fā)分布B.腳指間：裂痕、龜裂、感染C.足底：厚硬、皮屑、干燥、裂痕、龜裂D.潰瘍：腳指、足底、足邊、足背E.足變形：Charcot 關(guān)節(jié)等 二、知覺檢查 A 大纖維神經(jīng)振動(dòng)感檢查方法：美國Bio-thesiometer感覺定量檢測儀德國128 Hz Rydel-Seiffer半定量音叉 震動(dòng)大小控制旋紐震動(dòng)定量讀數(shù)表感覺震動(dòng)頭振幅精確到微米(萬分之一厘米)Bio-thesiometer震動(dòng)感覺閾值（VPT）檢查早期發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)病變已經(jīng)成為一種評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。預(yù)測糖尿病足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)0-15V - 低風(fēng)險(xiǎn)16-25V - 中

9、度風(fēng)險(xiǎn)25V - 高風(fēng)險(xiǎn) (x7)Young et al. Diabetes Care 1994 Abbott et al. Diabetes Care 1998 預(yù)測患者心腦血管疾病死亡率Coppini et al. J Clin Epidemiol 2000 它與傳統(tǒng)音叉類似，不同的地方在音叉的兩端，在左側(cè)，有一個(gè)黑色的三角錐，而在右側(cè)則是空心的三角錐。分別有刻度，從下到上分別是從0到8。 Ryder-Seiffer tuning fork 半定量音叉我們震動(dòng)音叉時(shí)，左側(cè)的黑色三角錐在震動(dòng)時(shí)會(huì)變成兩個(gè)灰色的三角錐，在相交的地方則是黑色的小三角錐。這個(gè)小三角錐頂端一開始是在數(shù)字較小的下方。隨

10、著震動(dòng)遞減，頂端會(huì)逐漸往上，當(dāng)病人感覺不到震動(dòng)時(shí)，讀其刻度。震動(dòng)變小時(shí)，在右側(cè)的三角錐也會(huì)形成兩個(gè)三角錐，相交的地方會(huì)有一條直線。當(dāng)病人感覺不到震動(dòng)的時(shí)候，在直線下端可以讀其刻度。半定量音叉檢查步驟：請(qǐng)病人閉眼病人腳放平面上或平放椅子上，敲擊音叉將音叉端放置病人大腳指指甲上關(guān)節(jié)突起處，同時(shí)將我們的手指放在患者大腳指下，同時(shí)感覺震動(dòng)請(qǐng)病人告知何時(shí)感覺不到振動(dòng)，并讀其音叉上刻度若刻度5， 則病人之振動(dòng)感正常6. 若刻度5， 則病人之振動(dòng)感異常 10g尼龍絲觸覺檢查40g壓力針頭刺痛覺檢查涼、溫覺反應(yīng)檢查B 小纖維神經(jīng)10克尼龍絲觸覺檢查請(qǐng)病人閉眼。將單絲垂直施壓在病人足底8點(diǎn) 受壓點(diǎn)及足背3點(diǎn)，共

11、11點(diǎn)。使單絲彎曲，與皮膚成30-45 度，并停留1-2秒。請(qǐng)患者用拍手做答。檢查位置示意圖保護(hù)性溫度覺局部皮膚涼熱感覺檢查水杯法：將水杯中分別倒入涼水和溫水，然后用杯壁接觸足部皮膚，評(píng)判患者的涼熱感覺。Tip-Therm（Germany）涼、溫感覺檢查器。一頭為金屬?zèng)龈杏X一頭為聚脂溫感覺糖尿病患者因涼熱感覺障礙而引起的燙傷爐邊取暖引起的燙傷局部針刺痛、熱痛檢查臨床上，常用40g壓力針頭刺下肢和腿部的局部皮膚，以評(píng)判患者對(duì)疼痛的感覺。糖尿病患者疼痛感覺的喪失！病人腳放置平面上，足背屈30-45度。輕敲病人跟腱以造成踝反射。 C 踝反射糖尿病末梢神經(jīng)病變檢查記錄表 右腳左腳足部外觀( ) 正常

12、( ) 不正常(0分) (1分)答案為不正常之選項(xiàng)( )變型( )皮膚干燥、長雞眼( )感染、裂痕 ( ) 正常 ( ) 不正常(0分) (1分)答案為不正常之選項(xiàng)( )變型( )皮膚干燥、長雞眼( )感染、裂痕 有無潰瘍( )有 ( )無(0分) (1分) ( )有 ( )無(0分) (1分)踝關(guān)節(jié)反射( )有 ( )加強(qiáng) ( )無(0分) (0.5分) (1分)( )有 ( )加強(qiáng) ( )無(0分) (0.5分) (1分)大足趾振動(dòng)感覺( )有 ( )降低 ( )無(0分) (0.5分) (1分)( )有 ( )降低 ( )無(0分) (0.5分) (1分)尼龍絲觸覺( )有 ( )降低

13、( )無(0分) (0.5分) (1分)( )有 ( )降低 ( )無(0分) (0.5分) (1分)評(píng)估總分為：_ (10分) 3 為神經(jīng)病變須作進(jìn)一步檢查足背脈動(dòng)：右( ) 左( ) 足底壓力檢查和步態(tài)分析足底壓力測試和步態(tài)分析是一項(xiàng)基于生物力學(xué)原理，探測人體下肢結(jié)構(gòu)狀況，預(yù)估未來足部使用情形，為患者提供科學(xué)康復(fù)治療方法的國際先進(jìn)技術(shù)。足底各部位的壓力時(shí)間分布Initial contactForefoot contactHeel liftToe-off足底壓力中心的運(yùn)動(dòng)軌跡糖尿病患者足底壓力評(píng)估篩查高危人群，防患于未然。診斷糖尿病足，發(fā)現(xiàn)潰瘍高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域。指導(dǎo)治療，訂做矯形輔具（鞋或鞋墊)新

14、的研究提示： 糖尿病足潰瘍形成部位與下列因素有關(guān)局部的高壓 Max pressures 受載率 Load rate 沖量 Impulse 運(yùn)動(dòng)的平衡性 Stability of movement Movements very important, increase risk (U. Nijmegen)Wrong movements = more friction紅色顯示潰瘍風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域基于足底壓力風(fēng)險(xiǎn)分析的鞋墊設(shè)計(jì) 著重于潰瘍的預(yù)防糖尿病人專用的鞋在許多經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家，專門適合糖尿病人穿的足病預(yù)防保護(hù)鞋已經(jīng)非常普遍，糖尿病人一經(jīng)診斷有足病發(fā)生的危險(xiǎn)，其醫(yī)療保險(xiǎn)體制允許患者免費(fèi)購得1-2雙經(jīng)過認(rèn)證的糖尿病鞋和鞋墊，以保護(hù)患者，預(yù)防發(fā)生嚴(yán)重足病。糖尿病鞋有助與緩解足底壓力 預(yù)防潰瘍發(fā)生糖尿病足臨床檢查 周圍血管病變： 觸診、ABI檢查、多普勒超聲檢查、皮膚溫度檢查、經(jīng)皮氧TCPO2監(jiān)測、血管造影DSA 、核磁MRI 周圍神經(jīng)病變： 肌電圖檢查、觸覺、溫度覺、痛覺、震動(dòng)覺定性與定量檢查足底壓力檢查： 風(fēng)險(xiǎn)篩查、預(yù)防治療其他并發(fā)癥視網(wǎng)膜病變篩查5倍大視野，比常規(guī)眼底鏡視野大五倍，病變一目了然。25大視