社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)案例分析

1、實(shí)習(xí)7社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)案例分析案例1我國開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)時間不長，大部分群眾對這一新型服務(wù)還很陌生；有些人一談起全科醫(yī)生，就 以萬金油呼之，認(rèn)為水平太低，不屑一顧，讓上門家訪的醫(yī)護(hù)人員吃閉門羹。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作人 員對此也很苦惱，有些人下社區(qū)已經(jīng)一、兩年了，還是門庭冷落，慘淡經(jīng)營。怎樣才能讓居民盡快地認(rèn)識 我們的能力、歡迎我們的服務(wù)昵？要想讓群眾認(rèn)識我們的服務(wù)能力和水平，首先要從大多數(shù)人的最基本衛(wèi)生服務(wù)需求看病、就醫(yī)入 手，做好每一個上門病人的接待和診治。如何迅速打開局面？（以人為中心的健康照顧）一位83歲男性高血壓及糖尿病患者，來到社區(qū)站。病人：我患高血壓、糖尿病和冠心病二十多年了，到你們這

2、里就是量量血壓，血糖都不用你們量，因 為怕你們量不準(zhǔn)。護(hù)士（瞥了他一眼）：那我先給您建份病歷吧？病人：我不建，我不在你們這里看病。（護(hù)士一轉(zhuǎn)身進(jìn)里屋了）醫(yī)生：想量血壓沒問題，但需要先休息一會。您坐下來好嗎？病人：我家離你們這里很近，3-5分鐘就到了，一點(diǎn)都不累，不用休息、！醫(yī)生：不是因?yàn)槟眢w感到勞累了，是因?yàn)槟鷦倓偦顒右院?，心臟的活動是比安靜i情況下增強(qiáng)的，這 樣測量的結(jié)果就不準(zhǔn)了。所以，您需要坐5分鐘，行嗎？（病人就坐下了。醫(yī)生趁機(jī)詳細(xì)詢問了他的家庭情況、患病經(jīng)過、治療情況等，順手記錄在健康檔案里）醫(yī)生（看表）：好，5分鐘到了，現(xiàn)在給你測量血壓吧?。◣筒∪嗣撓滦渥訙y量血壓，緊接著進(jìn)行了心肺

3、聽診等檢查，之后又搬了一個凳子過來）醫(yī)生：請把鞋子脫了，我要查一下您的足背動脈。病人：什么足背動脈”？醫(yī)生（表情驚訝）：您得糖尿病20多年了，還不知道什么是足背動脈嗎？病人：20多年我一直在大醫(yī)院找專家看病，可沒有人說過這事U咽醫(yī)生（誠懇地）：糖尿病時間久了會影響您的動脈血管、造成腳部潰爛一一您到大街上看看，三個截肢 的人就有一個是因?yàn)樘悄虿∫鸬?您不想發(fā)展到這一步吧?那就得學(xué)會檢查自己的足背動脈呀?。ú∪隧槒牡孛撓滦m，接受了檢查.醫(yī)生囑咐他今天晚上睡前自己練習(xí)觸摸足背動脈，病人擔(dān)心記不 住正確位置，醫(yī)生讓護(hù)士用龍膽紫在足背動脈位置上做出了標(biāo)記。）（第二天上午，病人又來了，告訴醫(yī)生他在昨晚

4、洗腳時已經(jīng)學(xué)會了觸摸足背動脈.）醫(yī)生：那您的洗腳水燙嗎?是誰給您倒的？病人：是保姆給倒的，不燙，挺合適的。醫(yī)生：她是怎么給您兌的?用什么方法試的溫度？病人：她先倒熱水，再倒涼水，用手去試的，不燙就好了。醫(yī)生：這里有兩個錨誤：第一，應(yīng)該先倒涼水，后倒熱水，免得萬一您忘了第二步驟，就燙傷了自己; 第二，應(yīng)該用胳膊肘試，而不是用手試，因?yàn)槿藢τ跍囟鹊母杏X，手與肘之間相差兩度呢一一胳膊肘對熱 更敏感些。病人：是嗎?我還真沒聽說過呢。（第三天病人來時，告訴醫(yī)生他學(xué)會了兌洗腳水。醫(yī)生：那您洗完腳擦腳嗎?用什么樣的毛巾，擦什么部位？（病人說，要擦腳，用淘汰了的洗臉毛巾，腳的上下左右都擦到。）醫(yī)生：您這里又出

5、毛病啦。糖尿病人的擦腳可有學(xué)問了，一定要用新的、軟的毛巾，不要太厚，還不 能有機(jī)器扎過的邊，免得碰破腳的皮膚.我可以送您一條毛巾，以后您就照這樣的買（取出一條事先準(zhǔn)備好 的樣品，大約1元錢一條）。也不能光擦腳的表面，腳趾縫間和趾甲也要擦干，不然殘留的水就可能造成 腳的感染，因?yàn)槟难豪锾欠制?，?xì)菌容易繁殖。病人：太好啦，大夫，我一定聽你的話。以后我就在你這里看病了，你連腳的問題都說得這么細(xì)，那 么別的方面你一定更有學(xué)問啦。我到哪個大醫(yī)院能得到這樣細(xì)致的服務(wù)呀？（這樣，僅僅三次接觸就讓患者信任了社區(qū)全科醫(yī)生的診療能力和水平，從而愿意利用社區(qū)站的基本醫(yī) 療服務(wù).）案例思考：1-病人一進(jìn)門的開場

6、白說明了什么?護(hù)士的應(yīng)對該怎么評價(jià)？對醫(yī)生讓病人量血壓前先休息一會兒的做法如何評價(jià)？從醫(yī)生的查體過程和足背動脈檢查中你體會到了什么？用龍膽紫標(biāo)記足背動脈的做法可取嗎？ 給糖尿病人送擦腳毛巾，可以起到什么作用？，6 .病人為什么每天都到站上來?試分析醫(yī)生一病人博弈過程。案例2 （以社區(qū)為基礎(chǔ)的健康照顧）某市XX社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站承擔(dān)著該地附近5個居民委員會的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站共 有5名社區(qū)醫(yī)生，每日3班，早、中班每班2名醫(yī)生，同時還有一名護(hù)士；夜班值班醫(yī)生1名。2001年6月20日20:30,有一名社區(qū)居民帶著其上小學(xué)的兒子前來看病，主述該童在回家后精神 差，感覺腹內(nèi)脹痛、惡心、渾身

7、無力，有低燒.全科醫(yī)罵 判斷可能是普通的胃腸炎，對其進(jìn)行了對癥治 療.22:00,該醫(yī)生臨下班前又接到同樣病例1名，同樣方法處理，并未引起注意.6月21日凌晨3:00,值夜班的B醫(yī)生也接到1名類似病例；8:30上早班的C醫(yī)生.陸續(xù)接到3 名同樣癥狀小學(xué)生.但都未引起重視.該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站所轄5個居委會共有居民5000余人，所有值班醫(yī)生每天都要將當(dāng)天的出診及接診 情況分別進(jìn)行記錄，并報(bào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心信息統(tǒng)計(jì)室。信息統(tǒng)計(jì)室的統(tǒng)計(jì)員小D統(tǒng)計(jì)、匯總了各社區(qū)衛(wèi) 生服務(wù)站上報(bào)的信息，結(jié)果發(fā)現(xiàn)相近的幾個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站所報(bào)的病例癥狀十分相似、接診時間都很相近， 馬上引起了小D的警覺和懷疑。小D立即向中心主任

8、進(jìn)行匯報(bào)，并向附近的2家三級醫(yī)院，1家二級醫(yī)院門、急診進(jìn)行詢問，發(fā)現(xiàn)相 同病例20余人，病人均來自該區(qū)某重點(diǎn)小學(xué)。小D馬上聯(lián)系該區(qū)衛(wèi)生防疫部門，去學(xué)校進(jìn)一步調(diào)查.調(diào) 查發(fā)現(xiàn)該校有相同癥狀學(xué)生100余人，防疫部門了解到該校大部分學(xué)生中午在學(xué)校食堂進(jìn)餐，懷疑是食物 中毒，故對該校食堂食物進(jìn)行化驗(yàn)檢測，對學(xué)生糞便進(jìn)行提取抽樣，進(jìn)一步調(diào)查學(xué)生的進(jìn)餐食物等情況來 確定原因。案例思考：xx社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站A、B、C三位全科醫(yī)生為什么均未對類似病例引起注意和重視？.小D根據(jù)什么對類似病例引起了警覺和懷疑呢？。.此案例說明了什么問題？案例32003年，在某市衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息工作會議上，分組討論主管局長的工作報(bào)告時，

9、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組的大 多數(shù)信息管理人員都異口同聲地抱怨各自的主管領(lǐng)導(dǎo)不重視信息工作.A社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心信息室的負(fù)責(zé)入說，我們中心主任從來不去我們科室，好像這個中心沒有我們這 個科室一樣.有一次我們要求更新計(jì)算機(jī)，我們中心主任說：還更新計(jì)算機(jī)呢，我看是該研究你們科室 解散的問題了!B社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的信息管理人員講，我們室在開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)初期幫著全科醫(yī)生建了兩萬多份 居民健康檔案，裝了滿滿一大屋子，凡來我們中心參觀的都要來這里看，幾乎成了中心的一大亮點(diǎn).如果 不是為了應(yīng)付參觀團(tuán)，我們室也保承往了.c社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的信息管理人員說，一年到頭我們每天忙個不停，不是填登記表，就是寫報(bào)病卡， 一年下來

10、這些卡、冊、表、薄裝了滿滿兩柜子?？稍谀杲K總結(jié)會上，中心主任問我：你們整天忙什么?忙 出個什么結(jié)果來?聽了這些話，讓我們很傷心?案例思考:為什么主管領(lǐng)導(dǎo)不重視統(tǒng)計(jì)信息工作？ 信息管理人員的工作到位了么7.中心主任問的結(jié)果指的可能是什么？4.信息管理人員如何做才能受到領(lǐng)導(dǎo)的重視？案例4項(xiàng)目決策中的風(fēng)險(xiǎn)管理某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為一級醫(yī)院轉(zhuǎn)型而來，職工69人，開設(shè)病床30張.近年來積極開展社區(qū)衛(wèi)生服 務(wù)，全員更新觀念，轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，為社區(qū)居民與患者提供綜合、連續(xù)、經(jīng)濟(jì)、便捷的衛(wèi)生服務(wù)，深受居 民歡迎.2髟進(jìn)一步拓展服務(wù)功能，開展社區(qū)新項(xiàng)目，中心主任下社區(qū)聽取意見，并召開職土大會發(fā)動全 體員工獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策，

11、擬定2個項(xiàng)目進(jìn)行專題調(diào)研，即親子樂園和老年病房項(xiàng)目。中心主任組織一班人到開展親子樂園項(xiàng)目的婦女兒童保健中心和開設(shè)老年護(hù)理病房的兄弟單位學(xué)習(xí)， 并向有關(guān)專家咨詢，然后結(jié)合單位實(shí)際認(rèn)真研究討論項(xiàng)目的預(yù)期效果、效益以及可行性和風(fēng)險(xiǎn)性，反復(fù)衡 量利弊.提出綜合調(diào)研意見.其主要觀點(diǎn)是：親子樂園項(xiàng)目是近年來深受家長歡迎的項(xiàng)目，預(yù)期效益良好.但是該中心是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，既缺少嬰幼兒 教育保健的專業(yè)人員，更缺少寬敞房間作為活動場所，開展有困難；現(xiàn)在兒童家長期望值高，開展起來兒 童安全、保健質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)效益都有風(fēng)險(xiǎn).老年病房項(xiàng)目針對社區(qū)老年人多、子女多無暇照顧的特點(diǎn)和中心病房病床使用率一直不高的問題，預(yù) 期效益良好，中

12、心作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，老年病防治是強(qiáng)項(xiàng)，但是該中心以前曾經(jīng)發(fā)生過2起住院老年患者跳樓 自殺事件，處理很棘手，因?yàn)槔夏耆艘钟舭Y較多，與外界溝通不良，子女又忙于工作，關(guān)心不夠，很容易 發(fā)生意外；而且老年人病情復(fù)雜、變化快；生活護(hù)理要求高，因此開展起來也有很大風(fēng)險(xiǎn).中心主任就以上調(diào)研意見，進(jìn)行反復(fù)權(quán)衡，認(rèn)為搞兒童教育保健不是中心強(qiáng)項(xiàng)，而且不具備房屋條件： 不安全，風(fēng)險(xiǎn)大，親子樂園項(xiàng)目不宜上馬.而老年病房可充分利用中心原有的病房、設(shè)備、人員的各種衛(wèi) 生資源，是中心強(qiáng)項(xiàng)，把握比較大，雖然也存在不少風(fēng)險(xiǎn)因素，但是如果加強(qiáng)員工教育、加強(qiáng)醫(yī)患溝通、 制定完善的規(guī)章制度，嚴(yán)格考核管理，這些風(fēng)險(xiǎn)不是不能預(yù)防的，最終決定

13、開設(shè)老年病房。運(yùn)轉(zhuǎn)兩年來， 居民非常歡迎，病床使用率達(dá)到100%，而且充分利用中心各種檢查和治療設(shè)施設(shè)備，由于加強(qiáng)管理，醫(yī) 務(wù)人員工作熱情高、責(zé)任心強(qiáng)，沒有發(fā)生一起投訴和糾紛，在低收費(fèi)的情況下，每年病房收入近400萬， 取得了良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。案例兩起意外死亡的不同后果某市城區(qū)兩個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，規(guī)模相近，由于兩個中心主任的風(fēng)險(xiǎn)意識和對質(zhì)量管理的重視程度 不同，培訓(xùn)教育與規(guī)范管理的力度相差甚遠(yuǎn)，以至在遇到類似的意外死亡事件時，導(dǎo)致完全不同的結(jié)果。2004年7月，患者女性，46歲，某日到甲中心看病。接診醫(yī)生詢問其基本情況，知該患者為企業(yè) 下崗人員，經(jīng)濟(jì)困難，家里人包括自己患病時，能忍就

14、忍，很少上醫(yī)院。兩天來因感覺頭暈，頭脹，脖子 后背僵硬就診。醫(yī)生為其測血壓160/100mmHg，考慮其經(jīng)濟(jì)情況沒有再做其它檢查，給她開了 壽比 山”患者說她沒有醫(yī)保，不能報(bào)銷，要求醫(yī)生以患者丈夫李某的名子開了處方取藥。2天后，患者感覺病 情未見好轉(zhuǎn)，同時干活后腰痛，再次來到該中心的中醫(yī)科進(jìn)行針灸治療。次日下午患者繼續(xù)來扎針灸。提及因家庭瑣事生氣，感覺頸部僵硬、沉重，醫(yī)生囑其臥位局部針灸。 針灸結(jié)束后，患者剛從床上坐起，就出現(xiàn)噴射性嘔吐，嘔吐物中有紅色內(nèi)容物。針灸醫(yī)生當(dāng)即為其測量血 壓160/110mmHg，問患者是否需要與家屬聯(lián)系，患者說不用。醫(yī)生囑其臥床休息，10分鐘后，病情 未好轉(zhuǎn)，醫(yī)生

15、電話告知患者家屬，并向病區(qū)護(hù)士長借氧氣瓶，介紹病情時，接受護(hù)士長建議立刻請來全科 醫(yī)生。此時，患者已昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大，壓眶反射消失，立刻組織搶救，并拔打120急救電話， 急救車趕到時，患者呼吸、心跳已停止，經(jīng)搶救無效死亡。病人家屬來到后，情緒非常激動，當(dāng)場封存了搶救藥品。當(dāng)封存門診病歷時，發(fā)現(xiàn)針灸醫(yī)生并未為患 者建立病歷，門診日志上記載其丈夫李某的名字，性別為男。2小時后醫(yī)、護(hù)人員完成搶救記錄，但經(jīng)核 對，醫(yī)生與護(hù)士的搶救記錄時間與藥物劑量不一致，而其記錄又與針灸醫(yī)生描述不同，至此，中心只得將 該針灸醫(yī)生保護(hù)起來。病人家屬邀來一些社會閑散人員既不拉走尸體，也拒絕尸檢。終日在院內(nèi)吵鬧，圍 觀

16、的人越聚越多。結(jié)果：死者尸體在中心內(nèi)停放，死者家屬在中心院內(nèi)搭設(shè)欞堂2天2夜。經(jīng)多方調(diào)解， 醫(yī)院賠付死者家屬11萬元結(jié)案?；颊?，男性，60歲，社區(qū)內(nèi)居民。某日到乙中心就診，自述有冠心病史，前2周感覺心慌，在總 醫(yī)院帶24小時動態(tài)心電監(jiān)護(hù)未發(fā)現(xiàn)異常。本次因上呼吸道感染來院就診，醫(yī)生為其開了 3天抗生素輸液 治療。次日早晨7點(diǎn)20分，患者獨(dú)自一人來院輸液，在大廳等采期間突然栽倒，醫(yī)生與護(hù)士立即將其抬到 病床上進(jìn)行搶救，當(dāng)時患者已昏迷，芯電圖示室顫。在場值班醫(yī)務(wù)人員通力協(xié)作，經(jīng)搶救無效死亡。隨后 在中心主任指揮下，安排人員分別與派出所聯(lián)系，尋找病人家屬；安頓死者尸體，相關(guān)人員各負(fù)其責(zé)。經(jīng) 治醫(yī)生與護(hù)

17、士清點(diǎn)搶救藥品，及時完成搶救和護(hù)理記錄。中心工作井然有序，正常接診病人.當(dāng)9點(diǎn)多病人家屬聞訊趕到時對發(fā)生情況和搶救過程不相信，當(dāng)場封存搶救藥品和復(fù)印病歷資料。上 午11點(diǎn)死者家屬將尸體運(yùn)走，并聲稱找專家咨詢.由于搶救中各環(huán)節(jié)均無差錯，搶救記錄完整，3日后， 死者家屬再一次來到醫(yī)院詳細(xì)地詢問了搶救情況，繼續(xù)復(fù)印了一些資料，之后，死者家屬未再與醫(yī)院聯(lián)系。案例分析5 :xx社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站地處B市東北郊xx地區(qū)（近20年迅速發(fā)展起來的城區(qū)）。轄區(qū)面積約2.4平方公 里，管轄4個居委會共7979戶，2081 6人。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站用房是80年代末與小區(qū)建設(shè)配套的一棟2 層小樓，房屋建筑面積415平方米，使

18、用面積369平方米，獨(dú)立院落。1998年全市大力開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)規(guī)劃建設(shè)，同年10月本地區(qū)建站，醫(yī)院派25_名醫(yī)務(wù)人員。 但是工作內(nèi)容僅開展常規(guī)門診醫(yī)療服務(wù)；工作時間為周一到周五早8點(diǎn)一下午4點(diǎn)，不開展出診服務(wù)。醫(yī) 院對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在獎金方面給于120%平均獎的傾斜，全年人員支出超過業(yè)務(wù)收入。截至到2001年1 O月建立健康檔案35份，日平均門診人次8 . 5人，全年業(yè)務(wù)收入106297元。 經(jīng)常是下午3點(diǎn)下班，周圍居民隔三差五到醫(yī)院狀告社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的種種問題。2001年10月醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)過認(rèn)真考慮，認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站必須走一條新路，于是在全院范圍內(nèi)進(jìn)行 “xx社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站目標(biāo)管理經(jīng)濟(jì)責(zé)

19、任制，全員公開競聘上崗活動.競聘條件主要是：不論年齡職稱,談計(jì)劃、論發(fā)展，全院職工投票，票多上崗。請全院職工對三名競聘者投票選擇，最終一名外科臨床醫(yī)師 競聘成功。2001年11月新站長與醫(yī)院簽訂了責(zé)任書，走馬上任。親斤站長上任后便著手開展了以下這些工作：加強(qiáng)與社區(qū)聯(lián)系：居委會和社區(qū)站相互參加每周的工作例會，共同組織社區(qū)居民活動健康教育講 座、體育比賽，歌詠比賽等），開展居民聊天活動。改造格局：將原來的大診室為一對一的全科診室、修建門前無障礙坡道、走廊方便扶手，洗手間 酉己備呼叫鈴以便患者遇到緊急情況呼叫，并配置自動沖水系統(tǒng)和不銹鋼可折疊坐便器，走廊里安裝了殘疾 人電話、無線呼叫系統(tǒng)和背景音樂系

20、統(tǒng)等.進(jìn)行社區(qū)健康調(diào)查，做社區(qū)診斷：根據(jù)社區(qū)診斷中本社區(qū)老年人多的特點(diǎn)增設(shè)了中醫(yī)專家診室、 前列腺診室和骨傷按摩診室等科室，化驗(yàn)室、中藥房；增加了血球分析儀、尿分析儀、煎藥機(jī)等設(shè)備；擴(kuò)大服務(wù)范圍：開展中醫(yī)特色服務(wù)增加了代煎代送中藥、免費(fèi)送氧氣上門，免費(fèi)提供治療儀器入 戶治療；開診社區(qū)護(hù)理服務(wù)出診的服務(wù)項(xiàng)目。開展免費(fèi)體檢項(xiàng)目，每年春季為轄區(qū)老年人進(jìn)行一次減免費(fèi) 用體檢（55歲以上成本收費(fèi)、80歲以上全部免費(fèi)）；安排專車、專人免費(fèi)接送行動不便老人就診、轉(zhuǎn)診；開展契約式醫(yī)療服務(wù)，有五個不同收費(fèi)層次的合同內(nèi)容供居民選擇，適應(yīng)從普通居民到高收入人 士不同層次的人群.4年過去了現(xiàn)在是什么樣？截止到2005

21、年底，對小區(qū)1 . 8萬余常駐居民進(jìn)行了健康調(diào)查并建立健康信息和健康檔案；為轄區(qū) 153名殘?zhí)等诉M(jìn)行了登記并開展康復(fù)管理；減/免費(fèi)為小區(qū)居民健康體檢5次，共/ ,gg1400余人，連 續(xù)管理高血壓患者1068人，建立高血壓患者俱樂部，糖尿病患者168人；治療儀器2000余人次，為居 民免費(fèi)出車101次，免費(fèi)送氧上門544罐；日門診量平均超過160人次，僅2005年開展各類健康教育 活動35場，受教育人數(shù)8000人次。2005年正式成為中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院臨床培訓(xùn)基地，開展科研課題社區(qū)內(nèi)中醫(yī)藥干預(yù)防治糖尿病 已經(jīng)啟動，并取得初步成效；與中醫(yī)藥大學(xué)共同組織健康教育活動15次，參加活動的人數(shù)達(dá)到120

22、0余 人次.2005年全年社區(qū)醫(yī)療業(yè)務(wù)收入達(dá)到592萬元；職工人均月工資收入達(dá)到3000元以上(2000-8000 元).案例思考：. 2001年11月前后幾年工作內(nèi)容發(fā)生變化您認(rèn)為是否符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的要求？.新站長上任后所作的工作您是否贊同?如果是您會怎么做?為什么？.如果您是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的主任，在2001年10月您會怎么辦？.根據(jù)(國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見今后還應(yīng)做哪些 工作?. 2001年11月前后的對比對您最有啟發(fā)的是什么?從此案例中您認(rèn)為還能反映出那些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中存在的問題？案例分析6某轄區(qū)共有1 3個居委會，5.9萬人口，老年人口占轄區(qū)中人口的18%。轄區(qū)內(nèi)

23、醫(yī)療資源比較豐富， 在不足30分鐘路程內(nèi)僅三級醫(yī)院就有兩家。轄區(qū)內(nèi)的一所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為一所20世紀(jì)70年代建立的一級醫(yī)院，設(shè)有地段保健科、門診及 50張病床，主要收住院的是一些患有慢性病的老年病人。1998年掛牌轉(zhuǎn)建為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。轉(zhuǎn)建后 的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本維持原來的等待患者門診的服務(wù)模式，經(jīng)濟(jì)效益不理想，有時連工資都難以保證。為了能使轉(zhuǎn)建的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有比較好的經(jīng)濟(jì)效益，同時看到旁邊一所三級醫(yī)院骨科患者十分 多，經(jīng)常掛不上號，認(rèn)為這是發(fā)展的市場。于是1999年初中心領(lǐng)導(dǎo)班子討論決定高薪聘請一位三級醫(yī)院 退休的骨科教授，增加中心內(nèi)的床位，建立骨傷特色專科.于是中心在提襟見肘的情

24、況下，投資進(jìn)行了中 心內(nèi)病房改造，床位迅速由原來的50張?jiān)鲋?0張；中心內(nèi)的所有中青年醫(yī)師都找院長，希望進(jìn)病房提高 專業(yè)能力。于是中心將年富力強(qiáng)的、思想好、技術(shù)過硬的業(yè)務(wù)骨干全部抽調(diào)到病房，希望給中心帶來理想 的效益.而將各科室不感冒”的人員派到建立的2個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站中應(yīng)付一般的日常門診工作。但是到年底，中心病床使用率僅達(dá)到46.3%,經(jīng)濟(jì)指標(biāo)十分不理想。建立的2個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站更是入不付出，而且中心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)各項(xiàng)工作在全區(qū)7個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心年度考核中僅居第四，倒數(shù) 第三?？己私Y(jié)束后，區(qū)衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)和中心領(lǐng)導(dǎo)班子重新認(rèn)真分析了本中心的具體情況，包括本中心目前現(xiàn)狀、 人員情況、轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療資

25、源情況、轄區(qū)內(nèi)居民情況。根據(jù)分析的結(jié)果，并召開職工大會發(fā)動全體員工獻(xiàn)計(jì) 獻(xiàn)策，對中心的工作進(jìn)行了新的定位.決定：保留40張病床，并改為老年及臨終關(guān)懷病房；加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的力量，組成責(zé)任醫(yī)師、 防保醫(yī)師及護(hù)理人員組成的團(tuán)隊(duì)，由中心下派醫(yī)護(hù)人員建立4個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，建立的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 立即對轄區(qū)進(jìn)行社區(qū)診斷，做出社區(qū)診斷.人群特征：老齡化社區(qū)；經(jīng)濟(jì)特征：在本市屬于中低等收入天群；健康情況：主要危險(xiǎn)因素為肥胖和膳食不合理；疾病狀況：人群高血壓患病率為24%,人群糖尿病患病率為10% ；冠心病為16%；腦卒中為7%。根據(jù)社區(qū)診斷，中心進(jìn)一步確定以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作作為工作重點(diǎn).社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

26、和站的重點(diǎn) 工作為：加強(qiáng)健康教育等預(yù)防保健工作及慢性非傳染性疾病綜合防治和老年保健工作。具體方法是將中心 現(xiàn)有的保健科化整為零，保健醫(yī)務(wù)人員與臨床醫(yī)務(wù)人員共同組成團(tuán)隊(duì)下到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，為轄區(qū)內(nèi)所有 老年人建立健康檔案，通過對健康檔案的分析，將有需求的患有慢性病的老年人進(jìn)行人盯人的管理，如利 用老年活動站定期集中進(jìn)行測量血壓、開展社區(qū)醫(yī)師一公衛(wèi)助理員、鄰居、家屬一病人三級管理網(wǎng)絡(luò)，進(jìn) 行個體化治療保健干預(yù)方案，持健康保健合同卡的患者可在中心及中心所在所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站隨時測量 血壓等。同時開展大型的健康教育講座和各種有關(guān)健康的活動等預(yù)防保健工作。中心內(nèi)的40張病床也針 對本社區(qū)老年人多、子女工

27、作忙無暇照顧、老年人經(jīng)濟(jì)收入不太高的特點(diǎn)和作為原來的一級醫(yī)院，老年病 的特點(diǎn)比較掌握，如多患有多種疾病，病情復(fù)雜，變化快；生活自理能力差，對生活護(hù)理的要求高；經(jīng)濟(jì) 水平相對較低，要求獲得價(jià)格低廉的服務(wù).這些服務(wù)不需要任何新的添置，完全可以利用中心原有的病房、 設(shè)備等各種衛(wèi)生資源。而且開展老年人的服務(wù)是基層醫(yī)院的強(qiáng)項(xiàng)，只要對現(xiàn)有的員工進(jìn)行部分調(diào)整，將更 具有服務(wù)意識的員工調(diào)入病房，同時加強(qiáng)對員工服務(wù)理念的教育、加強(qiáng)和培訓(xùn)如何做好醫(yī)患溝通、制定更 完善細(xì)致的規(guī)章制度就可以得到群眾的認(rèn)可.運(yùn)轉(zhuǎn)5年來，不但老年臨終關(guān)懷病房運(yùn)行良好，病床使用率100%-116%，而且社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站也 深受居民。檢出高血

28、壓患者的登記管理487.2%,現(xiàn)已成為當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)的典型。案例思考：同樣的地點(diǎn)，同樣的服務(wù)人群為什么前后會有如此大的差異？2 .社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)如何定位?采取什么方法做好工作？案例分析7 :某醫(yī)院于1997年1月日在一個居民比較密集的社區(qū)建立一個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。但是由于在這個站周 邊已經(jīng)有2家一級醫(yī)院和一家二級醫(yī)院，還有8家國家部委的醫(yī)務(wù)室和7級要點(diǎn)。當(dāng)時選擇站址時只考慮 了這里的居民比較密集，但忽略了全面的調(diào)研和實(shí)地考察.建站已經(jīng)快一個月了，可到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就 診和咨詢的只有50多人。在這種情況下，醫(yī)院主管社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的副院長要求站上的人員發(fā)放宣傳 單和上門做健康檔案?？墒沁@里的

29、居民以往由于對這家醫(yī)院的口碑不好，都很少到這家醫(yī)院看病，幾乎全 部都到附近較遠(yuǎn)的大醫(yī)院去看病.一個小小的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站怎么能夠競爭過二級醫(yī)院呢?又怎么能讓原 本已經(jīng)習(xí)慣去大醫(yī)院看病的百姓轉(zhuǎn)變觀念來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站呢？2月20日，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站在居民宣傳欄張貼了一張布告：時間：1997年2月26日上午9點(diǎn)地點(diǎn)：小區(qū)門口的餐館，內(nèi)容：居民健康知識講座一一你健康嗎？講座人：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)務(wù)人員歡迎廣大居民積極踴躍參加！并在布告最下方用小于其他內(nèi)容2號的字體寫上屆時有小禮品發(fā)放布告貼出后，社區(qū)居民相互告知：本周日發(fā)放禮品，別忘了去領(lǐng)禮品。幾乎沒有居民講有講座。原本為了要來領(lǐng)獎品的居民，十分認(rèn)真地聽完了

30、這堂健康教育課后，幾乎沒有人向以往那些爭先恐后 的去領(lǐng)禮品，而是圍著講課醫(yī)生問與自己和家人有關(guān)的健康問題，認(rèn)真聽醫(yī)生解答每一個提問。更多的人 急不可待地詢問：下次課是什么時間?、能不能每周都講啊?”、這課的內(nèi)容太好了!幾乎從來沒有聽過!”一堂不起眼的健康教育講座，帶來了想不到的效果：這個站的門診量2月份達(dá)到432人；3月份779人，4月份1 322人，5月份1587人.來聽健康教育講座的居民也在在增加：第一次課有禮品才來了 62人，而后來沒有禮品發(fā)放卻每次都 有上百人.由于這個站的變化，醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)要求其他社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站也開展健康教育講座.幾年下來，周圍群 眾對這所醫(yī)院的態(tài)度也發(fā)生了變化，不但

31、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的門診工作上升，醫(yī)院的門診量也在增加，甚至 包括床位使用率、床位周轉(zhuǎn)率也在提高.案例分析8 （以人為中心的健康照顧）作為一名合格的全科醫(yī)生，提供的是一種新型的、個性化、人性化的醫(yī)療服務(wù)，其中接診、問診、體 檢、實(shí)驗(yàn)室檢查、新型檢測技術(shù)的應(yīng)用以及人際交往、協(xié)調(diào)病人家庭-社會關(guān)系、利用雙向轉(zhuǎn)診合理支配 醫(yī)療資源的能力和技巧需要我們在實(shí)踐中不斷提高。全科醫(yī)生獨(dú)特的診療方式、思路和服務(wù)內(nèi)容在全科醫(yī) 療服務(wù)中具有鮮明的特色。病例介紹：拉爾夫，男，45歲，白種人，離婚，律師；主訴：燒心;病史：過去6周，拉爾夫先生反復(fù)出現(xiàn)上腹部燒灼感，進(jìn)食后加重，特別是進(jìn)食辛辣、酸性食物后明顯。服 抗酸藥和牛

32、奶可以減輕。無惡心、嘔吐、便秘、腹瀉。偶有與燒心不同的上腹痛。類似情況過去也曾發(fā)生 過幾次，特別是在10年前離婚時明顯。既往病史:病人10余歲時有肝炎和股骨骨折史。社會史：病人離婚后獨(dú)自與兩只狗一起生活。他是律師所的合伙人，擅長研究勞動關(guān)系法。個人史：每日吸煙1盒，每晚飲12杯伏特加酒，每天喝68杯咖啡，從不用鎮(zhèn)靜藥。家族史:父親66歲死于大腸癌。母親78歲做過手術(shù)。姐姐47歲患克隆病(節(jié)段性回腸炎)系統(tǒng)回顧：有長期反復(fù)發(fā)作性頭疼和下背痛的病史。生命體征：血壓 18.4/12kpa( 138/90mmHg),脈搏：70 次/min，呼吸：18；min。體格檢查：身高180cm，體重84kg，病

33、人緊張、焦慮。胸部叩診呈清音，竇性心律，無雜音，舟狀腹，上腹部 輕壓痛，無包塊，存在腸鳴音。直腸、前列腺正常，直腸內(nèi)無包塊，大便潛血試驗(yàn)陽性。關(guān)于既往病史，你還需了解什么？為什么？病人可能試圖告訴你的是什么？為進(jìn)一步了解當(dāng)前他生活中存在的重要問題，你可能還會問什么問題？如果可能的話，還應(yīng)該做哪些輔助檢查？現(xiàn)在你有什么特殊的診斷計(jì)劃？此時你的診斷是什么？你如何向病人解釋？請說明這個疾患對拉爾夫先生可能意味著什么？目前他最擔(dān)心的是什么？病人詢問大便潛血陽性意味著什么？飲酒、吸煙對當(dāng)前的疾病可能有什么影響？在進(jìn)一步檢查結(jié)果出來之前，你對拉爾夫先生的飲食、生活方式和用藥方面有什么樣的治療建議？有必要會

34、診嗎？在什么情況下可能需要會診或轉(zhuǎn)診？病人痊愈出院后應(yīng)該注意些什么？案例分析9深圳南山人民醫(yī)院高新區(qū)社康中心社區(qū)診斷南山人民醫(yī)院高新區(qū)社康中心成立于2002年12月份，直接為科技園社區(qū)的居民提供健康促進(jìn)、衛(wèi) 生防病、婦幼保健、老年保健、慢性病防治、疾病診治六大類服務(wù)。轄區(qū)內(nèi)居民距社康中心最遠(yuǎn)約1公里。 一、社區(qū)基本情況：高新區(qū)社區(qū)健康中心服務(wù)區(qū)域?yàn)榭萍紙@社區(qū)居委會，位于科技園中區(qū)，東起科技路， 西至新田路，南起深南大道，北至北環(huán)大道。占地面積約1.9平方公里?？?cè)丝跀?shù)約12000人。常住戶籍 1860戶，常住人口數(shù)約6200人，其中男2954人，女3246人60歲以上老人（常住+暫?。?62人

35、， 75歲以上老人（常住+暫?。?人06歲524人；育齡婦女2573人；已婚2164人，帶環(huán)婦女1493 人，結(jié)扎人數(shù)62,本年度遷出人數(shù)36人，遷入人數(shù)57人，死亡人數(shù)2人。暫住及流動人口戶數(shù)1240戶，人口約5800人，其中男約2321人，女約3479人，育齡婦女3056 人，已婚1079人，帶環(huán)婦女524人，結(jié)扎人數(shù)157,06歲兒童約137人，死亡人數(shù)0人 到目前為止，我們?nèi)霊粽{(diào)查3074戶，常住1844戶，暫住1230戶，并建立了家庭及個人檔案，大部分已輸入罡正電 腦系統(tǒng)，實(shí)行電腦化管理，其中建檔2831戶，常住達(dá)72.3%，暫住達(dá)76.5%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)顯示：1、家庭構(gòu)成：核心家庭148

36、4戶，主干家庭268戶，單身家庭354戶，單親家庭22戶，聯(lián)合家庭61 戶。2、性別分布：男5273人，女6727人，男女之比為0.8:1二高新區(qū)社區(qū)主要高危人群及主要危險(xiǎn)因素分析：1、60歲以上老人主要危險(xiǎn)因素：（1）、機(jī)體組織功能減退，免疫力下降，易患多種慢性感染性疾??；如：氣管炎、肺炎、腫瘤等；（2）、孤獨(dú)感，常有不良心理因素，易發(fā)生抑郁癥和老年性癡呆；（3）、老年動脈硬化易導(dǎo)致高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病、椎動脈供血不足等??；（4）、部分老年人吸煙、飲酒，不利于老年保健養(yǎng)生；（5）、部分人健康及醫(yī)學(xué)知識缺乏，有時患者不愿到醫(yī)院就醫(yī)。2、20歲至50歲人群主要危險(xiǎn)因素：（1）、工作壓力大，競爭激烈，心理不穩(wěn)定，部分人士有抑郁障礙。（2）、科技園社區(qū)大部分是以高科技為主，這個年齡段的人群整天面對電腦，活動少，易患頸椎病、腰 椎病等。、對醫(yī)學(xué)知識缺乏，不懂自我保健。3、7歲以下兒童主要危險(xiǎn)因素：、正值發(fā)育階段，免疫功能尚未完善，加上幼兒園、學(xué)校