內(nèi)科學(xué)食管癌

1、食管癌食管癌（carcinoma of the esophagus）是原發(fā)于食管上皮的惡性腫瘤，臨 床上以進(jìn)行性吞咽困難為其典型癥狀?！玖餍胁W(xué)】本病是世界一些國(guó)家和地區(qū)常見(jiàn)的惡性腫瘤。中國(guó)是世界上食管癌的高發(fā)國(guó) 家，也是世界上食管癌高死亡率的國(guó)家之一，年平均死亡率為1.3 90. 9/10 萬(wàn)，而世界人口標(biāo)化死亡率為2.7 110. 6/10萬(wàn)。本病的流行病學(xué)有以下特點(diǎn)： 地區(qū)性分布，如在我國(guó)北方發(fā)病率可達(dá)130/10萬(wàn)，而美國(guó)僅為5/10萬(wàn)；而 且在同一省的不同地區(qū)存在迥然不同的發(fā)病情況，高發(fā)與低發(fā)區(qū)之間的發(fā)病率相 差數(shù)十倍到二、三百倍；男性高于女性，其比例為1.33： 1；中老年易患，

2、我國(guó)80%的患者發(fā)病在50歲以后，高發(fā)地區(qū)人群發(fā)病和死亡比低發(fā)地區(qū)提前10 年。【病因】食管癌的發(fā)生與患者的生活條件、飲食習(xí)慣、食物中的致癌物及遺傳易感性 等有關(guān)。（一）亞硝胺類(lèi)化合物和真菌毒素1.亞硝胺在高發(fā)區(qū)的糧食和飲水中亞硝胺含量顯著增高，且與當(dāng)?shù)厥彻馨?和食管上皮重度增生的患病率呈正相關(guān)。2真菌毒素 各種霉變食物能產(chǎn)生致癌物質(zhì)。鐮刀菌、白地霉菌、黃曲霉菌 和黑曲霉菌等真菌不但能還原硝酸鹽為亞硝酸鹽，并能促進(jìn)亞硝胺的合成。霉菌 常與亞硝胺協(xié)同致癌。（二）慢性理化刺激及炎癥粗糙、過(guò)燙食物及咀嚼檳榔或煙絲等習(xí)慣，造成對(duì)食管黏膜的慢性理化刺激， 可致局限性或彌漫性上皮增生，此為食管癌的癌前病變

3、。慢性食管疾病如腐蝕性 食管灼傷和狹窄、胃食管反流病、賁門(mén)失弛緩癥或食管憩室等，患者食管癌發(fā)生 率增高，與其慢性炎癥有關(guān)。（三）營(yíng)養(yǎng)因素食物中缺乏動(dòng)物蛋白、新鮮蔬菜和水果，攝入的維生素A、維生素B2和維生 素C缺乏，是食管癌的危險(xiǎn)因素。流行病學(xué)調(diào)查表明，食物、飲水和土壤內(nèi)的元 素鉬、硼、鋅、鎂和鐵含量較低，可能與食管癌的發(fā)生間接相關(guān)。（四）遺傳因素食管癌的發(fā)病常表現(xiàn)家族性聚集現(xiàn)象。在我國(guó)高發(fā)地區(qū)，本病有陽(yáng)性家族史 者達(dá)25% 50%，其中父系最高，母系次之，旁系最低。食管癌高發(fā)家族的外周 血淋巴細(xì)胞染色體畸變率較高，可能是決定高發(fā)區(qū)食管癌易感性的遺傳因素。（五）癌基因在環(huán)境與遺傳雙重因素的作用

4、下,Rb、p53等抑癌基因失活及原癌基因H-ras、 c-myc和hsl-l等激活與食管癌發(fā)生有關(guān)?！静±怼渴彻馨┑牟∽儾课灰灾卸尉佣?，下段次之，上段最少。部分胃賁門(mén)癌延伸至 食管下段，常與食管下段癌在臨床上不易區(qū)別，故又稱(chēng)食管賁門(mén)癌。（一）大體病理1早期食管癌在胃鏡下可見(jiàn)充血型、糜爛型、斑塊型和乳頭型。充血型是 食管癌最早期的表現(xiàn)，多為原位癌；斑塊型最多見(jiàn)，癌細(xì)胞分化較好；糜爛型次 之，癌細(xì)胞分化較差；乳頭型癌細(xì)胞分化一般較好。2中晚期食管癌 可分為髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型和未定型。（二）組織病理我國(guó)90%的食管癌為鱗狀細(xì)胞癌，少數(shù)為腺癌，后者與Barrett食管惡變有 關(guān)。（三）食管

5、癌的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移方式直接擴(kuò)散：早中期食管癌主要為壁內(nèi)擴(kuò)散，因食管無(wú)漿膜層，容易直接侵 犯其鄰近器官；淋巴轉(zhuǎn)移是食管癌轉(zhuǎn)移的主要方式；晚期血行轉(zhuǎn)移至肝、肺、 骨、腎、腎上腺、腦等處?！九R床表現(xiàn)】（一）早期癥狀早期食管癌癥狀多不典型，易被忽略。主要癥狀為胸骨后不適、燒灼感、針 刺樣或牽拉樣痛，進(jìn)食通過(guò)緩慢并有滯留的感覺(jué)或輕度哽噎感。早期癥狀時(shí)輕時(shí) 重，癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，甚至可無(wú)癥狀。（二）中晚期癥狀1進(jìn)行性咽下困難是大多數(shù)患者就診時(shí)的主要癥狀，但卻是本病的較晚期 表現(xiàn)。由不能咽下固體食物發(fā)展至液體食物亦不能咽下。2食物反流因食管梗阻的近段有擴(kuò)張與潴留，可發(fā)生食物反流，反流物含 黏液，混雜宿食，可

6、呈血性或可見(jiàn)壞死脫落組織塊。3咽下疼痛系由癌所致糜爛、潰瘍、外侵或近段伴有食管炎所致，進(jìn)食時(shí) 尤以進(jìn)熱食或酸性食物后更明顯，疼痛可涉及頸、肩胛、前胸和后背等處。4其他癥狀 長(zhǎng)期攝食不足導(dǎo)致明顯的慢性脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦與惡病質(zhì)。 有左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，或因癌腫擴(kuò)散轉(zhuǎn)移引起的其他表現(xiàn)，如壓迫喉返神經(jīng)所 致的聲嘶、骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛、肝轉(zhuǎn)移引起的黃疸等。當(dāng)腫瘤侵及相鄰器官并發(fā) 生穿孔時(shí)，可發(fā)生食管支氣管痿、縱隔膿腫、肺炎、肺膿腫及主動(dòng)脈穿破大出血， 導(dǎo)致死亡。（三）體征早期體征可缺如。晚期則可出現(xiàn)消瘦、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、失水或惡病質(zhì)等體 征。當(dāng)癌轉(zhuǎn)移時(shí)，可觸及腫大而堅(jiān)硬的淺表淋巴結(jié)，或腫大而有結(jié)節(jié)的肝

7、等?！緦?shí)驗(yàn)室和其他檢査】（一）胃鏡檢查是發(fā)現(xiàn)與診斷食管癌的首選方法?？芍苯佑^察病灶的形態(tài)，并可在直視下做 活檢，以確定診斷。對(duì)胃鏡下可疑病灶，可通過(guò)黏膜染色，提高早期食管癌的檢 出率。如甲苯胺藍(lán)染色，食管黏膜不著色，但癌組織可染成藍(lán)色；碘液染色，正 常鱗狀細(xì)胞因含糖原而著棕褐色，病變黏膜則不著色。（二）食管鋇劑造影當(dāng)患者不適宜行胃鏡檢查時(shí)，可選用此方法。早期征象有：黏膜皺襞增粗， 迂曲及中斷；食管邊緣毛刺狀；小充盈缺損與小龕影；局限性管壁僵硬或 有鋇劑滯留。中晚期病例可見(jiàn)病變處管腔不規(guī)則狹窄、充盈缺損、管壁蠕動(dòng)消失、 黏膜紊亂、軟組織影以及腔內(nèi)型的巨大充盈缺損。（三）胸部CT檢查可清晰顯示食管

8、與鄰近縱隔器官的關(guān)系。如食管壁厚度5mm，與周?chē)鞴俜?界模糊，提示食管病變存在。CT有助于制訂外科手術(shù)方式，放療的靶區(qū)及放療 計(jì)劃。但CT掃描難以發(fā)現(xiàn)早期食管癌。（四）EUS有助于判斷食管癌的壁內(nèi)浸潤(rùn)深度、異常腫大的淋巴結(jié)以及腫瘤對(duì)周?chē)鞴?的浸潤(rùn)情況。對(duì)腫瘤分期、治療方案的選擇以及預(yù)后判斷有重要意義。【診斷與鑒別診斷】凡年齡在50歲以上（高發(fā)區(qū)在40歲以上），出現(xiàn)進(jìn)食后胸骨后停滯感或咽 下困難者，應(yīng)及時(shí)做有關(guān)檢查以明確診斷。鑒別診斷包括下列疾病。（一）賁門(mén)失弛緩癥系因食管神經(jīng)肌間神經(jīng)叢病變，引起LES松弛障礙所致的疾病。臨床表現(xiàn)為 間歇性咽下困難、食物反流和下端胸骨后不適或疼痛，病程較長(zhǎng)，

9、多無(wú)進(jìn)行性消 瘦。食管鋇劑造影見(jiàn)賁門(mén)梗阻呈漏斗或鳥(niǎo)嘴狀，邊緣光滑，食管下段明顯擴(kuò)張。（二）胃食管反流病胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管，引起燒心、胸痛或吞咽困難，胃鏡檢查見(jiàn)有 黏膜炎癥、糜爛或潰瘍，組織病理未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞。（三）食管良性狹窄一般由腐蝕性或反流性食管炎所致，也可因長(zhǎng)期留置胃管、食管手術(shù)或食管 胃手術(shù)引起。食管鋇劑造影見(jiàn)食管狹窄、黏膜消失、管壁僵硬，無(wú)鋇影殘缺征。 內(nèi)鏡檢查可確定診斷。（四）其他需與食管平滑肌瘤、食管裂孔疝、食管靜脈曲張、縱隔腫瘤、食管周?chē)馨?結(jié)腫大、左心房明顯增大、主動(dòng)脈瘤外壓食管造成狹窄而產(chǎn)生的吞咽困難相鑒別。 癔球癥患者多為女性，時(shí)有咽部球樣異物感，進(jìn)食時(shí)消失，常有

10、精神因素誘發(fā)， 無(wú)器質(zhì)性食管病變?！局委煛吭缙谑彻馨┛稍谖哥R下切除，可以達(dá)到根治的效果。中晚期食管癌治療方法 包括手術(shù)、放療、化療及內(nèi)鏡治療，這幾種方式可聯(lián)合應(yīng)用。（一）手術(shù)食管手術(shù)切除率可達(dá)80%90%，早期切除?？蛇_(dá)到根治效果。但大部分患者 在診斷時(shí)已進(jìn)入中晚期，即使提高手術(shù)切除率，遠(yuǎn)期效果仍不令人滿意。（二）放療主要適用于手術(shù)難度大的上段食管癌和不能切除的中、下段食管癌。（三）化療一般用于食管癌切除術(shù)后24周內(nèi)進(jìn)行，常用聯(lián)合化療方案。（四）內(nèi)鏡1.早期食管癌 內(nèi)鏡治療是一有效的治療手段，包括：內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)： 適用于病灶2cm，無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移的黏膜內(nèi)癌；內(nèi)鏡下消融術(shù)：Nd:YAG激光、微 波等亦有一定療效，缺點(diǎn)是治療后不能得到標(biāo)本用于病理檢查。2進(jìn)展期食管癌 單純擴(kuò)張：方法簡(jiǎn)單，但作用時(shí)間短且需反復(fù)擴(kuò)張；對(duì) 病變范圍廣泛者常無(wú)法應(yīng)用；食管內(nèi)支架置放術(shù)：是在內(nèi)鏡直視下放置合金或 塑膠的支架，是治療食管癌性狹窄的一種姑息療法，可達(dá)到較長(zhǎng)時(shí)間緩解梗阻， 提高生活質(zhì)量的目的；但上端食管癌與食管胃連接部腫瘤不易放置；內(nèi)鏡下癌 腫消融術(shù)等?！绢A(yù)后】早期食管癌及時(shí)根治預(yù)后良好，手術(shù)切除5年生存率90%。癥狀出現(xiàn)后未經(jīng) 治療的食管癌患者一般在1年內(nèi)