良性淋巴組織增生與淋巴瘤鑒別診斷課件

1、良性淋巴組織增生性病變 一診斷困難與誤診率高的原因：1. 淋巴網(wǎng)狀組織簡(jiǎn)稱淋巴組織組成細(xì)胞和功能的特殊性其由免疫活性細(xì)胞組成。 2. 淋巴組織受到抗原性刺激后產(chǎn)生反響性增生，組織學(xué)復(fù)雜多變 3. 產(chǎn)生假惡性征象： 1 正常的組織結(jié)構(gòu)的紊亂。 2 免疫母細(xì)胞、組織細(xì)胞等大細(xì)胞 增多易誤為HL的R-S細(xì)胞。 3 濾泡外核分裂象增多易導(dǎo)致惡性 的思路。 一、誤診原因 4. 淋巴組織缺乏上皮組織基底膜，腫瘤變不易識(shí)別。 5. 淋巴瘤細(xì)胞形態(tài)與對(duì)應(yīng)的正常細(xì)胞相似性明顯，增加良惡性識(shí)別的困難。一、誤診原因二、良性淋巴組織增生性病變共同組織學(xué)特征 一反響性增生的組織學(xué)類型 二 傾向診斷反響性增生的根本特征三

2、對(duì)反響性增生中假惡性征象的 正確認(rèn)識(shí) 一淋巴組織反響性增生的組織學(xué) 類型：Reactive hyperplasia, RH 1.淋巴濾泡增生型； 2. 濾泡外淋巴組織增生型； 3. 竇性組織細(xì)胞增生型； 4. 免疫母細(xì)胞增生型； 5. 組織細(xì)胞增生型； 6. 纖維增生型。 濾泡增生副皮質(zhì)增生竇組織細(xì)胞增生混合性增生二傾向診斷反響性增生的根本特征1、以成熟漿細(xì)胞為標(biāo)志2、以小淋巴細(xì)胞為主的組成細(xì)胞多樣性組織學(xué)3、B淋巴細(xì)胞免疫反響存在的普遍性三對(duì)反響性增生中假惡性征象的 正確認(rèn)識(shí)1 RH組織結(jié)構(gòu)的暫時(shí)性紊亂，不是破壞，抗原 刺激消失后可以復(fù)原淋巴竇閉合等2增生大細(xì)胞在淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)根底上散在，無(wú)

3、異型性。3、核分裂相增多：核分裂增多只能反響淋巴組織增生活潑，不能依靠核分裂多少來(lái)確定良惡性。4、小血管增生與分布特點(diǎn)： 毛細(xì)血管后微靜脈增多，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹。可見(jiàn)1-2個(gè)核仁。5、不突破包膜6、特殊病史。三、常見(jiàn)非腫瘤性淋巴結(jié)疾病一以濾泡性模式為主的淋巴結(jié)病變1、非特異性反響性濾泡增生 淋巴濾泡增多，增大，大小不等，可相互融合成不規(guī)那么形濾泡邊界清楚生發(fā)中心增生活潑，可見(jiàn)星空現(xiàn)象外套層可增厚，與生發(fā)中心截然分界副皮質(zhì)區(qū) 可見(jiàn)毛細(xì)血管后微靜脈增生，髓索含有大量漿細(xì)胞。濾泡性淋巴瘤1瘤性濾泡由異型的中心細(xì)胞或中心母細(xì)胞單一或混合組成1由中心細(xì)胞與中心母細(xì)胞、巨噬細(xì)胞混合組成，色淡2瘤性濾泡缺乏套區(qū)

4、與殘留淋巴組織分界不清2一般均有套區(qū)3瘤性濾泡無(wú)或極少有巨噬細(xì)胞3除免疫衰退濾泡，多見(jiàn)巨噬細(xì)胞4瘤性濾泡可侵犯包膜外。4無(wú)5Bcl-2瘤性濾泡陽(yáng)性5 Bcl-2生發(fā)中心陰性6IgH.Bcl-2克隆性基因重排陽(yáng)性6IgH.Bcl-2 陰性濾泡反響性增生濾泡性淋巴瘤與反響性濾泡性增生的鑒別次要標(biāo)準(zhǔn)無(wú)星空狀分布的吞噬細(xì)胞細(xì)胞成分單一中心細(xì)胞為主細(xì)胞極性消失缺乏或僅存極薄的套區(qū)淋巴結(jié)周邊組織內(nèi)見(jiàn)濾泡侵血管發(fā)育異常的濾泡中心細(xì)胞，如印戒樣細(xì)胞，胞漿內(nèi)小滴濾泡間組織中見(jiàn)非典型細(xì)胞主要標(biāo)準(zhǔn)： 遍布密集排列的濾泡，根本不見(jiàn)濾泡間區(qū)域經(jīng)典性濾泡性淋巴瘤濾泡性淋巴瘤的診斷在余下的20%病例，至少要求3條次要標(biāo)準(zhǔn)，

5、并按需要加做輔助檢測(cè)確診良性濾泡瘤性濾泡良性濾泡進(jìn)行性生發(fā)中心轉(zhuǎn)化瘤性濾泡交界性濾泡濾泡性淋巴瘤與反響性濾泡增生的鑒別：輔助手段Bcl-2免疫染色 對(duì)兩者的鑒別很有幫助 正常：除了濾泡中心細(xì)胞，T和B細(xì)胞均呈陽(yáng)性 在濾泡中心尋找有無(wú)陽(yáng)性細(xì)胞：假設(shè)陽(yáng)性那么支持淋巴瘤的診斷 潛在陷阱：有些RFH病例的濾泡中有許多反響性小T細(xì)胞Bcl-2+：同時(shí)標(biāo)記CD3進(jìn)行對(duì)照分析濾泡增生：bcl-2 濾泡增生：bcl-2 bcl-2 反響性增生-濾泡性淋巴瘤+確定良惡性記 住 濾泡性淋巴瘤 Bcl-2蛋白可陰性！2、類風(fēng)濕性淋巴結(jié)炎1淋巴濾泡增生，從皮質(zhì)到髓質(zhì)，生發(fā)中心外套層增厚2間區(qū)可見(jiàn)成片漿細(xì)胞3淋巴竇擴(kuò)張

6、4)臨床有發(fā)熱、貧血，血清學(xué)證據(jù)。3、巨大淋巴結(jié)增生癥Castleman病 臨床表現(xiàn)為無(wú)病癥的孤立的淋巴結(jié)腫大，直徑3-7厘米，縱隔最多見(jiàn)，其次肺門、頸部。 組織學(xué)可分為兩型： 透明血管型 漿細(xì)胞型 按累及部位: 局限性和系統(tǒng)性 透明血管型： 1)淋巴結(jié)內(nèi)均勻一致的分布大小相近的小濾泡 2濾泡中心變小，由透明變性的小動(dòng)脈穿入，形成特征性“洋蔥樣的同心圓結(jié)構(gòu)。 3外套層明顯增厚，小淋巴細(xì)胞呈同心圓排列。 4間區(qū)毛細(xì)血管增加，有免疫母細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn) 5淋巴竇大局部消失 漿細(xì)胞型： 濾泡的“洋蔥樣改變不明顯，間區(qū)的漿細(xì)胞增生和浸潤(rùn)顯著，細(xì)胞間可見(jiàn)較多玻璃樣變的增生小血管透明血管型Castleman

7、病Castleman病鑒別診斷1、與套細(xì)胞淋巴瘤鑒別2、與濾泡細(xì)胞性淋巴瘤、胸腺瘤鑒別 胸腺瘤有上皮細(xì)胞巢并伴有鱗狀細(xì)胞分化，不見(jiàn)漿細(xì)胞浸潤(rùn)和小血管增生3、漿細(xì)胞型需與髓外漿細(xì)胞瘤鑒別Kikuchi淋巴結(jié)炎1970年由M.Kikuchi首次描述病因不明，病程呈自限性至今仍對(duì)之認(rèn)識(shí)缺乏，常被誤診為淋巴瘤Kikuchi淋巴結(jié)炎：臨床特征性別：女性男性年齡：常為年輕人平均年齡25.5歲種族:東方人較西方人更多見(jiàn)病癥:頸部孤立性淋巴結(jié)腫大,有時(shí)在其它部位出現(xiàn)類似病癥罕見(jiàn)病癥:全身淋巴結(jié)病或累及結(jié)外(如皮膚,唾腺)Kikuchi淋巴結(jié)炎:臨床特征常表現(xiàn)為發(fā)熱，病人的一般情況良好病人可能由類似感冒的綜合征

8、發(fā)病發(fā)熱可被解熱鎮(zhèn)痛藥控制，但不能被抗生素控制偶爾某些伴有系統(tǒng)性綜合征的嚴(yán)重病例須用激素治療Kikuchi淋巴結(jié)炎：經(jīng)典的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)血沉加快淋巴細(xì)胞增多伴非典型淋巴細(xì)胞中性粒細(xì)胞減低Kikuchi淋巴結(jié)炎：自然病程通常80%的病例于2月內(nèi)可自然消退，極少數(shù)病例可能要數(shù)月至一年，淋巴結(jié)病才能消退復(fù)發(fā)率：4%伴有多系統(tǒng)累及的病例可死亡Kikuchi淋巴結(jié)炎：為什么常被誤診為惡性？組織內(nèi)可出現(xiàn)許多激活的大淋巴樣細(xì)胞多數(shù)為T細(xì)胞系，很象大細(xì)胞淋巴瘤增生的組織細(xì)胞易誤診為非典型淋巴樣細(xì)胞淋巴瘤！Kikuchi淋巴結(jié)炎：病理淋巴結(jié)幾乎總是小于2cm見(jiàn)多個(gè)明顯的呈圓形、不規(guī)那么形或楔形的融合、淡染的核碎裂區(qū)

9、伴/不伴凝固性壞死常伴淋巴結(jié)周圍炎星空狀背景是由于散在的組織細(xì)胞和免疫母細(xì)胞所致Kikuchi淋巴結(jié)炎：核碎裂區(qū)的細(xì)胞成分小淋巴細(xì)胞很少核碎屑新月形組織細(xì)胞具有核或胞漿碎片具有扭核的組織細(xì)胞伴/不伴泡沫狀組織細(xì)胞漿細(xì)胞樣單核細(xì)胞免疫母細(xì)胞幾乎都是T細(xì)胞系，可能具有不規(guī)那么的折疊核Kikuchi淋巴結(jié)炎：病理很少混有中性粒細(xì)胞核碎裂區(qū)的免疫組織化學(xué) -極少B細(xì)胞 -中等量的毒性T細(xì)胞CD8CD4 -許多組織細(xì)胞PGM1/CD68+可能有楔形的少細(xì)胞修復(fù)區(qū)Kikuchi淋巴結(jié)炎的新進(jìn)展？Kikuchi淋巴結(jié)炎及狼瘡性淋巴結(jié)炎中，壞死區(qū)絕大局部巨噬細(xì)胞顯示CD68+和MPO+漿細(xì)胞樣單核細(xì)胞MPO其

10、他類型的淋巴結(jié)炎中未發(fā)現(xiàn)MPO+的組織細(xì)胞這種病變中的組織細(xì)胞的特殊形式：是外周血單核細(xì)胞源性？此種特性有助于該疾病的診斷當(dāng)你欲診斷大細(xì)胞淋巴瘤，假設(shè)發(fā)現(xiàn)以下病變應(yīng)疑心是Kikuchi淋巴結(jié)炎明顯的核碎裂非膨脹性的片狀淋巴結(jié)累及非單一性淋巴樣成分膨脹性結(jié)節(jié)大細(xì)胞淋巴瘤Kikuchi淋巴結(jié)炎 淡染的非膨脹性病灶Kikuchi淋巴結(jié)炎確實(shí)診重新評(píng)估大細(xì)胞的分布：限于非膨脹性淡染區(qū)分析細(xì)胞成分 -新月形組織細(xì)胞和核碎屑 -具扭核的組織細(xì)胞 -大淋巴細(xì)胞 -許多漿細(xì)胞樣的單核細(xì)胞免疫組化 -多量CD3+陽(yáng)性細(xì)胞，很少CD20+細(xì)胞 -多量CD68+細(xì)胞常MPO+當(dāng)出現(xiàn)以下臨床病癥時(shí)臨床應(yīng)疑心Kikuc

11、hi淋巴結(jié)炎年輕女性東方人孤立性頸部淋巴結(jié)腫大臨床一般情況良好血沉加快輕度的中性粒細(xì)胞減少淋巴瘤誤診為Kikuchi淋巴結(jié)炎當(dāng)出現(xiàn)以下病癥或組織學(xué)特征時(shí)診斷為Kikuchi淋巴結(jié)炎可能是錯(cuò)誤的 -淋巴結(jié)直徑2cm -無(wú)光澤的淋巴結(jié) -明顯的系統(tǒng)性綜合癥 -淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)完全消失 -病灶呈膨脹性 -單一細(xì)胞成分增生傳染性單核細(xì)胞增生癥大淋巴樣細(xì)胞顯著增多易被誤診為淋巴瘤 假設(shè)誤診為淋巴瘤，年輕患者將接受不必要的毒性化療，產(chǎn)生災(zāi)難性的后果造成醫(yī)療糾紛的隱患傳染性單核細(xì)胞增生癥是由于EBV感染所致的自限性淋巴組織增生疾病東方人較西方人發(fā)病率略少最常發(fā)生于大學(xué)生病癥：發(fā)熱、扁桃體炎、咽炎、淋巴結(jié)病和全身不

12、適通常1-3周后好轉(zhuǎn) 傳染性單核細(xì)胞增生癥：外檢標(biāo)本的來(lái)源因發(fā)熱和淋巴結(jié)病變行淋巴結(jié)活檢？淋巴瘤腫大的扁桃體破裂的脾臟 傳染性單核細(xì)胞增生癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥就是進(jìn)行了活檢 傳染性單核細(xì)胞增生癥：病理組織結(jié)構(gòu)局部或完全消失剩余的生發(fā)中心常出現(xiàn)壞死淋巴結(jié)：髓竇明顯并見(jiàn)大淋巴樣細(xì)胞扁桃體：明顯的潰瘍和壞死脾臟：紅髓擴(kuò)張，并被多量淋巴樣細(xì)胞充填，見(jiàn)血管壁的浸潤(rùn)和纖維間隔見(jiàn)許多大的激活了的淋巴樣細(xì)胞傳染性單核細(xì)胞增生癥可見(jiàn)R-S樣細(xì)胞雙核的免疫母細(xì)胞毒性T細(xì)胞增生，殺傷EBV+的B細(xì)胞 EBV+的B細(xì)胞大量增生機(jī)體有效地控制了增生的B細(xì)胞BTEBVBBBBBTTTTTTTTBBBBBBBBTBTTTBBB

13、傳染性單核細(xì)胞增生癥：免疫表型早期B細(xì)胞增生為主，后期B細(xì)胞和T細(xì)胞均增生，最后那么以T細(xì)胞增生為主B細(xì)胞顯示CD20和/或CD79的非一致性性表達(dá)：Ig表達(dá)呈多克隆性T細(xì)胞通常表達(dá)CD8和細(xì)胞毒標(biāo)志CD30表達(dá)陽(yáng)性程度不一CD20免疫母細(xì)胞明顯增生時(shí),以下特征傾向良性病變年輕患者有剩余的正常的淋巴組織結(jié)構(gòu)，如有局部髓竇的存在生發(fā)中心的壞死大細(xì)胞缺乏明顯的異型性大細(xì)胞出現(xiàn)多形性，伴明顯的漿母細(xì)胞和漿細(xì)胞分化B細(xì)胞譜系免疫組化對(duì)伴有大量免疫母細(xì)胞增生性病變的定性傾向反響性病變大B細(xì)胞淋巴瘤可能為反響性病變或T細(xì)胞淋巴瘤呈大B(CD20+)和T(CD3+)細(xì)胞混合性;如果有多量B細(xì)胞,呈CD20非

14、一致性表達(dá)大細(xì)胞呈CD20+強(qiáng)度一致的陽(yáng)性表達(dá)絕大多數(shù)大細(xì)胞呈CD3+CD20在大細(xì)胞的非一致性表達(dá)應(yīng)考慮到如下病變 -傳染性單核細(xì)胞增生癥或反響性免疫母細(xì)胞增生 -經(jīng)典型霍奇金氏淋巴瘤 -移植后淋巴組織增生性病變多形型罕見(jiàn)大B細(xì)胞淋巴瘤有CD20的非一致性表達(dá)傳染性單核細(xì)胞增生癥的診斷有必要對(duì)該病引起高度重視對(duì)任何年輕患者，當(dāng)根據(jù)形態(tài)學(xué)觀察疑心是大細(xì)胞淋巴瘤時(shí)，應(yīng)非常慎重，要考慮到傳染性單核細(xì)胞增生癥的可能如何確診或推翻傳染性單核細(xì)胞增生癥的診斷免疫組化 -CD20尋找非一致性表達(dá) -CD3有些大細(xì)胞可陽(yáng)性：常為毒性細(xì)胞 -、尋找多克隆性表達(dá) -EBV-LMP1很多細(xì)胞呈陽(yáng)性，陽(yáng)性見(jiàn)于細(xì)胞膜和高爾基區(qū)；常集聚于壞死中心周圍EBEREBV編碼的RNA原位雜交：陽(yáng)性細(xì)胞散