血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南

1、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)】 本指南旨在根據(jù)導(dǎo)管相關(guān)感染的最新循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展，推薦臨床診斷，預(yù)防以及治療的共識性意見，以利于導(dǎo)管相關(guān)感染的臨床規(guī)范化管理。（一）血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的概念1、導(dǎo)管病原菌定植(catheter colonization)：導(dǎo)管頭部、皮下部分或?qū)Ч芙宇^處定量或半定量培養(yǎng),確認(rèn)有微生物生長(15菌落形成單位(CFU)）。出口部位感染(exit-site infection)：是指出口部位2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和(或)觸痛；或?qū)Ч艹隹诓课坏臐B出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其他感染征象和癥狀，伴或不伴有血行感染。2、隧道感染(tunnel infection)：指

2、導(dǎo)管出口部位，沿導(dǎo)管隧道的觸痛、紅斑和/或大于2cm的硬結(jié)，伴或不伴有血行感染。3、皮下囊感染(pocket infection)：指完全植入血管內(nèi)裝置皮下囊內(nèi)有感染性積液；常有表面皮膚組織觸痛、紅斑和/或硬結(jié)；自發(fā)的破裂或引流，或表面皮膚的壞死?？砂榛虿话橛醒懈腥尽?、導(dǎo)管相關(guān)血行感染(catheter related bloodstream infection CRBSI):指留置血管內(nèi)裝置的患者出現(xiàn)菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少一次結(jié)果陽性，同時伴有感染的臨床表現(xiàn)，且除導(dǎo)管外無其他明確的血行感染源。（二）流行病學(xué)感染發(fā)生率各種類型導(dǎo)管的血行感染發(fā)生率不同,以千導(dǎo)管留置日來統(tǒng)計,從2

3、.9-11.3/1000導(dǎo)管日不等。發(fā)生血行感染率較高的分別為切開留置的周圍靜脈導(dǎo)管及帶鋼針的周圍靜脈導(dǎo)管，而經(jīng)皮下置入靜脈輸液港及中長周圍靜脈導(dǎo)管的感染率較低；以導(dǎo)管感染發(fā)生百分率來計算，長期留置隧道式帶套囊透析導(dǎo)管發(fā)生感染率最高，周圍靜脈留置針發(fā)生感染率最低。導(dǎo)管相關(guān)血行感染不僅與導(dǎo)管類型有關(guān)，還與醫(yī)院規(guī)模，置管位置及導(dǎo)管留置時間有關(guān)。（三）微生物引起導(dǎo)管感染的方式有以下三種：（1）皮膚表面的細(xì)菌在穿刺時或之后，通過皮下致導(dǎo)管皮內(nèi)段至導(dǎo)管尖端的細(xì)菌定植，隨后引起局部或全身感染。（2）另一感染灶的微生物通過血行播散到導(dǎo)管，在導(dǎo)管上黏附定植，引起CRBSI。（3）微生物污染導(dǎo)管接頭和內(nèi)腔,導(dǎo)致

4、管腔內(nèi)細(xì)菌繁殖，引起感染。其中，前兩種屬于腔外途徑，第三種為腔內(nèi)途徑。在短期留置（小于一周）的導(dǎo)管如周圍靜脈導(dǎo)管、動脈導(dǎo)管和無套囊非隧道式導(dǎo)管中通過腔外途徑感染最為常見；在長期留置（大于一周）的導(dǎo)管如帶袖套式的隧道式中心靜脈導(dǎo)管、皮下輸液港和經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管中，腔內(nèi)定植為主要機(jī)制。致病微生物的附著在發(fā)病過程中也起著重要作用。影響導(dǎo)管感染的因素很多，有時可有幾種因素同時存在，如宿主因素、導(dǎo)管位置及微生物與導(dǎo)管相互作用。導(dǎo)管材料影響微生物的粘附功能。革蘭陽性菌如葡萄球菌對聚氯乙烯、聚乙烯或硅膠導(dǎo)管親和力高。聚乙烯導(dǎo)管表面不規(guī)則，有利于血小板粘附形成纖維蛋白鞘，從而導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)血行感染率上升。聚氨

5、基甲酸乙酯導(dǎo)管表面相對光滑，短期使用（2448小時）不會引起炎癥反應(yīng)。（四） 病死率病原菌的種類與病死率有一定相關(guān)性,金黃色葡萄球菌引起的導(dǎo)管相關(guān)血行感染的死亡率高達(dá)8.2%。凝固酶陰性的葡萄球菌所致的導(dǎo)管相關(guān)血行感染的死亡率較低，約為0.7%。真菌所致導(dǎo)管相關(guān)感染的死亡率國內(nèi)外尚無統(tǒng)計數(shù)據(jù)。導(dǎo)管相關(guān)血行感染的診斷 （5） 臨床表現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)血行感染的臨床表現(xiàn)常包括發(fā)熱、寒顫或置管部位紅腫、硬結(jié)、或有膿液滲出。除此以外，還有醫(yī)院獲得的心內(nèi)膜炎，骨髓炎和其他遷徙性感染癥狀。由于其缺少特異性和敏感性，所以不能以此為依據(jù)建立診斷。一些敏感性較高的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱（伴或不伴有寒顫）缺乏特異性，而在置管部

6、位周圍的炎癥和化膿雖有較高特異性卻缺少敏感性。有研究顯示，存在導(dǎo)管相關(guān)感染時，局部炎癥表現(xiàn)卻不常見，作者認(rèn)為，凝固酶陰性葡萄球菌為導(dǎo)管相關(guān)血行感染的主要病原菌，該菌很少引起感染的局部或全身征象，這一現(xiàn)象很可能與此有關(guān)。若置管部位有明顯的炎癥表現(xiàn)，特別是當(dāng)患者同時伴有發(fā)熱或嚴(yán)重全身性感染等臨床表現(xiàn)時，應(yīng)考慮導(dǎo)管相關(guān)血行感染系由金黃色葡萄球菌或革蘭陰性桿菌引起。在缺少實驗室檢查依據(jù)時，具有血行感染臨床表現(xiàn)的患者，若拔除可疑導(dǎo)管后體溫恢復(fù)正常，僅能作為導(dǎo)管相關(guān)血行感染的間接證據(jù)。為此，在懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時，應(yīng)獲取導(dǎo)管標(biāo)本培養(yǎng)和血培養(yǎng)結(jié)果供分析。推薦意見1：導(dǎo)管相關(guān)血行感染的臨床表現(xiàn)不典型，診斷需重視

7、臨床表現(xiàn)并結(jié)合實驗室檢查。（推薦級別：E）（六）實驗室診斷（包括快速診斷、導(dǎo)管培養(yǎng)診斷及血培養(yǎng)診斷）1、 快速診斷主要有革蘭染色、吖啶橙白細(xì)胞(Acridine-orange leucocyte cytospin,AOLC)試驗及AOLC試驗和革蘭染色并用的方法。革蘭染色有助于導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷，但敏感性較低。從導(dǎo)管中抽血做AOLC試驗，是快速診斷導(dǎo)管相關(guān)血行感染的另一種方法，其特異性高但敏感性報道不一。AOLC試驗和革蘭染色并用，有報道認(rèn)為是診斷導(dǎo)管相關(guān)血行感染簡單快速廉價的方法（僅需100ml血，30min）,但對其應(yīng)用價值評價不一。2、 導(dǎo)管培養(yǎng)診斷當(dāng)懷疑CRBSI而拔除導(dǎo)管時，導(dǎo)管培養(yǎng)

8、是診斷CRBSI的金標(biāo)準(zhǔn)，肉湯定性培養(yǎng)敏感性高但特異性差。半定量（平皿滾動法）或定量（導(dǎo)管攪動或超聲）培養(yǎng)技術(shù)是目前最可靠的診斷方法。和定性培養(yǎng)技術(shù)相比，診斷的特異性更高。半定量培養(yǎng)結(jié)果15CFU，定量培養(yǎng)結(jié)果1000CFU，同時伴有明顯的局部和全身中毒癥狀，即可診斷CRBSI。但其預(yù)測價值與導(dǎo)管的類型、位置、培養(yǎng)方法等有關(guān)。若置管時間少于1周，培養(yǎng)結(jié)果最可能的是皮膚表面微生物，它們沿著導(dǎo)管外表面進(jìn)入引起感染。此時，半定量培養(yǎng)技術(shù)協(xié)助診斷更敏感。若置管時間大于1周，病原微生物從導(dǎo)管尖端進(jìn)入管腔并蔓延是感染的主要機(jī)制。半定量培養(yǎng)技術(shù)敏感性低，定量培養(yǎng)結(jié)果更準(zhǔn)確。因此，當(dāng)懷疑CRBSI而拔除導(dǎo)管時

9、，應(yīng)同時對導(dǎo)管尖端及導(dǎo)管皮下段進(jìn)行培養(yǎng)。對于多腔導(dǎo)管，由于每一個導(dǎo)管腔都可能是CRBSI可能的感染源，為提高陽性檢出率，需對每一個導(dǎo)管腔進(jìn)行培養(yǎng)，即使該導(dǎo)管腔為空置，也應(yīng)對其進(jìn)行培養(yǎng)。完全植入式中央靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)，靜脈入口、硅酮隔膜下感染灶的聚集均可成為血行感染的來源，因而需同時對導(dǎo)管尖端及導(dǎo)管靜脈入口處進(jìn)行培養(yǎng)。當(dāng)僅做SwanGanz導(dǎo)管尖端培養(yǎng)時，陽性率為68；而若同時做Swan-Ganz導(dǎo)管及其引導(dǎo)管的尖端培養(yǎng)，其陽性率可增至91。3、 血培養(yǎng)診斷傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，CRBSI的診斷依賴于拔除導(dǎo)管或經(jīng)引導(dǎo)絲更換導(dǎo)管后做導(dǎo)管尖端的培養(yǎng)。然而，拔除導(dǎo)管后對導(dǎo)管進(jìn)行定量培養(yǎng)診斷CRBSI往往是回顧性診

10、斷，并且在懷疑其感染而拔除的導(dǎo)管中，只有1525被證實存在感染。因此，很多情況下需要不拔除導(dǎo)管的診斷方法，尤其是病情危重或在新位置重新置管危險較大時。同時從外周靜脈與導(dǎo)管抽血定量培養(yǎng)菌落數(shù)比較：取兩份血樣本進(jìn)行定量培養(yǎng)，一份來自外周，一份來自中心靜脈導(dǎo)管，若中心靜脈導(dǎo)管血樣本菌落數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)的菌落數(shù)的5倍及以上時，可診斷CRBSI。該方法操作費時，費用較高，但對于長期留置導(dǎo)管的感染診斷有較高的敏感性和特異性,對于短期留置導(dǎo)管其意義下降。同時從外周靜脈與中心靜脈導(dǎo)管抽血培養(yǎng)出現(xiàn)陽性結(jié)果時間比較（陽性時間差）：特別適用于病情穩(wěn)定，無嚴(yán)重局部感染或全身感染征象的患者。當(dāng)研究隧道導(dǎo)管相關(guān)感染時

11、，與配對定量血培養(yǎng)技術(shù)相比，更準(zhǔn)確經(jīng)濟(jì)。CRBSI患者中心靜脈導(dǎo)管抽血培養(yǎng)比外周靜脈抽血培養(yǎng)出現(xiàn)陽性結(jié)果的時間至少早2小時。對于以腔內(nèi)為主要感染途徑的長期置管患者，應(yīng)用價值較大。在短期留置無隧道導(dǎo)管的造血干細(xì)胞移植及腫瘤患者中,該方法是診斷導(dǎo)管相關(guān)膿毒癥的簡單可靠的方法。推薦意見2: 當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染而拔除導(dǎo)管時，對導(dǎo)管尖端及皮下段進(jìn)行定量或半定量法培養(yǎng)，多腔導(dǎo)管需對每個導(dǎo)管腔進(jìn)行培養(yǎng)。（推薦級別：B）推薦意見3：當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)血行感染又不能拔除導(dǎo)管時，應(yīng)同時取外周靜脈與中心靜脈導(dǎo)管血進(jìn)行培養(yǎng)。若定量培養(yǎng)中心靜脈導(dǎo)管血樣本菌落數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)的菌落數(shù)的5倍及以上時，或由中心靜脈導(dǎo)管和外周

12、靜脈獲得的血標(biāo)本，培養(yǎng)陽性結(jié)果時間差超過2小時，可診斷為CRBSI。（推薦級別：D）（七）診斷標(biāo)準(zhǔn)1、 確診 具備下述任1項，可證明導(dǎo)管為感染來源：有1次半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性(每導(dǎo)管節(jié)段15CFU)或定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性(每導(dǎo)管節(jié)段1000CFU)，同時外周靜脈血也培養(yǎng)陽性并與導(dǎo)管節(jié)段為同一微生物；從導(dǎo)管和外周靜脈同時抽血做定量血培養(yǎng)，兩者菌落計數(shù)比（導(dǎo)管血：外周血）5：1；從中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈同時抽血做定性血培養(yǎng),中心靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性出現(xiàn)時間比外周血培養(yǎng)陽性至少早2小時;外周血和導(dǎo)管出口部位膿液培養(yǎng)均陽性，并為同一株微生物。臨床診斷 具備下述任1項，提示導(dǎo)管極有可能為感染的來源:具有嚴(yán)重感染

13、的臨床表現(xiàn)，并導(dǎo)管頭或?qū)Ч芄?jié)段的定量或半定量培養(yǎng)陽性，但血培養(yǎng)陰性。除了導(dǎo)管無其他感染來源可尋，并在拔除導(dǎo)管48小時內(nèi)未用新的抗生素治療，癥狀好轉(zhuǎn)； 菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少兩個血培養(yǎng)陽性（其中一個來源于外周血）其結(jié)果為同一株皮膚共生菌（例如：類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性,且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。2、 擬診 具備下述任一項，不能除外導(dǎo)管為感染的來源：具有導(dǎo)管相關(guān)的嚴(yán)重感染表現(xiàn)，在拔除導(dǎo)管和適當(dāng)抗生素治療后癥狀消退；菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少有一個血

14、培養(yǎng)陽性（導(dǎo)管血或外周血均可），其結(jié)果為皮膚共生菌（例如：類白喉菌，芽孢桿菌，丙酸菌，凝固酶陰性的葡萄球菌，微小球菌和念珠菌等），但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且沒有其他可引起血行感染的來源可尋;（八）預(yù)防CRBSI的預(yù)防應(yīng)當(dāng)首先考慮醫(yī)護(hù)人員的教育與培訓(xùn)。標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范性的操作，嚴(yán)格管理與預(yù)防措施體系的建立對降低血管內(nèi)導(dǎo)管感染率至關(guān)重要。培訓(xùn)與管理 1、專業(yè)隊伍與培訓(xùn)缺乏置管和護(hù)理經(jīng)驗，護(hù)理人員不足，人員流動等均可增加CRBSI的發(fā)生率和病死率。而經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)和主動教育，強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)化的無菌操作等干預(yù)措施可顯著降低CRBSI的發(fā)生率和病死率。因此，提倡建立專業(yè)化的、固定的醫(yī)護(hù)隊伍。鼓勵采用多種教育模式，多學(xué)科、

15、多途徑地對專業(yè)人員進(jìn)行導(dǎo)管操作和預(yù)防的相關(guān)性教育，包括自我教育和強(qiáng)化被動式教育、演示與示范性教育、實踐指導(dǎo)與考核等。提高操作技能水平、熟練程度、無菌操作的依從性，以確保導(dǎo)管應(yīng)用的安全性。2、監(jiān)測與質(zhì)量管理質(zhì)量管理應(yīng)當(dāng)包括詳細(xì)的操作流程、標(biāo)準(zhǔn)化的無菌操作，詳實的記錄，嚴(yán)格血管內(nèi)導(dǎo)管應(yīng)用的管理與監(jiān)測制度，定期考核，對標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行進(jìn)行評估，以及置管后隨訪等。提倡建立以ICU為主，包括感染疾病專家，質(zhì)量監(jiān)控專家在內(nèi)的多元化管理隊伍。建立本地關(guān)于醫(yī)院獲得性血行感染的病因?qū)W和發(fā)生率相關(guān)的數(shù)據(jù)系統(tǒng)。目的在于監(jiān)測與總結(jié)感染危險因素，及時回顧總結(jié)相關(guān)感染危險因素與問題，及時指導(dǎo)臨床，以提供快速改進(jìn)措施，并降低醫(yī)療成

16、本。推薦意見4：應(yīng)持續(xù)對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)操作的培訓(xùn)和質(zhì)量控制。(推薦級別：A)3、 置管及護(hù)理 （1）穿刺點選擇導(dǎo)管穿刺部位的選擇應(yīng)當(dāng)充分考慮置管的安全性和適用性，最大限度地避免置管感染、損傷等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。 （2）外周靜脈穿刺點選擇 下肢外周靜脈穿刺點發(fā)生感染的危險高于上肢血管，手部發(fā)生靜脈炎危險小于腕部和前臂血管。 （3）深靜脈穿刺點選擇深靜脈穿刺點選擇的安全性研究主要涉及穿刺部位的細(xì)菌菌落數(shù)和易感性，穿刺技術(shù)的熟練程度，導(dǎo)管留置時間長短與并發(fā)癥等方面。穿刺部位的細(xì)菌密度與感染：多項相關(guān)研究顯示，股靜脈導(dǎo)管的感染發(fā)生率和并發(fā)癥遠(yuǎn)高于頸內(nèi)和鎖骨下靜脈，并且股靜脈和頸內(nèi)靜脈較鎖骨下靜脈

17、導(dǎo)管置入點細(xì)菌定植發(fā)生更早，增加了CRBSI的風(fēng)險。常用深靜脈導(dǎo)管相關(guān)局部感染和CRBSI危險性為股靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈。右側(cè)頸內(nèi)靜脈的細(xì)菌定植發(fā)生率低于左側(cè)（31，53），鎖骨下靜脈細(xì)菌定植發(fā)生率右側(cè)高于左側(cè)（27，15）。由此，危重患者鎖骨下靜脈穿刺點的選擇更具有優(yōu)勢。操作的熟練程度與感染：置管困難、體表定位盲穿、操作者技能生疏、操作時間過長等均可增加導(dǎo)管穿刺點局部和CRBSI的發(fā)生率。而有經(jīng)驗的醫(yī)生置管及接受專門培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理，無論是在鎖骨下，還是頸內(nèi)、股靜脈，只要嚴(yán)格的無菌操作，導(dǎo)管感染的發(fā)生均無顯著差異。因此，除了操作人員需要培養(yǎng)熟練的操作技能外，在需要爭取復(fù)蘇時間的情況下

18、，應(yīng)當(dāng)考慮選擇最熟練的部位進(jìn)行操作，以后應(yīng)盡快根據(jù)病情調(diào)換到低感染發(fā)生部位重新留置導(dǎo)管。穿刺部位與并發(fā)癥：超聲研究結(jié)果提示，ICU中靜脈血栓發(fā)生率約33，其中15是導(dǎo)管相關(guān)性血栓。股靜脈血栓發(fā)生率約為21.5，而頸內(nèi)靜脈血栓發(fā)生的幾率是鎖骨下的4倍。導(dǎo)管繼發(fā)血栓形成患者的CRBSI發(fā)生率為非血栓患者的2倍之多。對于存在明顯的凝血功能障礙或者呼吸衰竭的患者，則首先考慮選擇股靜脈。肝移植患者不宜選擇股靜脈。 導(dǎo)管的留置時間與用途:在選擇穿刺部位時應(yīng)兼顧導(dǎo)管的用途和留置時間。如果擬留置導(dǎo)管的時間短于5-7天,頸內(nèi)靜脈因其發(fā)生機(jī)械操作并發(fā)癥率最低而適宜選擇。但是應(yīng)用超過5-7天的導(dǎo)管，考慮選擇鎖骨下靜

19、脈，其具有相對低的感染率。需要長時間留置并主要用于靜脈營養(yǎng)時應(yīng)考慮選擇PICC,因其感染率相對較低。 近年來，實時二維超聲、多普勒探頭引導(dǎo)置管技術(shù)，和體表定位在ICU與急診得到廣泛應(yīng)用。1996年和2003年兩項薈萃分析結(jié)果顯示，應(yīng)用超聲引導(dǎo)置管技術(shù)進(jìn)行深靜脈置管或更換導(dǎo)管的顯著優(yōu)勢在于：能快速定位,可為操作者提供靶靜脈的置管條件，準(zhǔn)確了解靶靜脈與周圍組織之間的關(guān)系。進(jìn)針的深度與準(zhǔn)確性可顯著增加操作的成功率，提高穿刺速度，減少了穿刺引起的機(jī)械損傷并發(fā)癥，并降低導(dǎo)管相關(guān)感染并發(fā)癥的發(fā)生率等。此外，采用超聲對深靜脈導(dǎo)管實施監(jiān)測,可提高并發(fā)癥的早期診斷。推薦意見5：應(yīng)根據(jù)病情與治療需要、操作熟練程度

20、、相關(guān)導(dǎo)管并發(fā)癥的多少來確定導(dǎo)管置管部位。（推薦級別：B）推薦意見6：條件允許時，應(yīng)采用床邊B超引導(dǎo)下中心靜脈導(dǎo)管的放置。(推薦級別：B） （4）動脈導(dǎo)管穿刺點選擇 動脈導(dǎo)管留置感染風(fēng)險小于靜脈。通常留置于橈動脈，肱動脈，足背動脈和股動脈等位點，其中以橈動脈發(fā)生感染幾率最低。股動脈CRLI發(fā)生率顯著高于橈動脈（3.02/1000導(dǎo)管日；0.75/1000導(dǎo)管日）。股動脈CRBSI發(fā)生率同樣高于橈動脈（1.92/1000導(dǎo)管日；0.25/1000導(dǎo)管日）。橈動脈因其操作管理方便，在ICU應(yīng)用較為廣泛。但對心臟手術(shù)后、嚴(yán)重休克、體外循環(huán)患者則股動脈的準(zhǔn)確性較好。 （5）置管更換時間 = 1 * G

21、B3 周圍靜脈導(dǎo)管 臨床上往往采取定期更換周圍靜脈導(dǎo)管作為預(yù)防靜脈炎和導(dǎo)管相關(guān)感染的一種方法。但是從87年至今，不少研究對美國疾病預(yù)防和控制中心（Centers for Disease Control,CDC）的推薦提出質(zhì)疑。 1987-2004年多項研究顯示采用72小時更換周圍靜脈導(dǎo)管的方式，靜脈炎、細(xì)菌定植、導(dǎo)管相關(guān)感染等并發(fā)癥并無明顯減少，反而增加了液體外滲的風(fēng)險，認(rèn)為重點不是72小時更換，而是每天對導(dǎo)管位點的監(jiān)測。但是當(dāng)周圍靜脈導(dǎo)管不能正常使用或者出現(xiàn)靜脈炎(皮溫升高,觸痛,皮膚發(fā)紅,觸及靜脈條索),應(yīng)當(dāng)立即拔除。推薦意見7：定期更換周圍靜脈導(dǎo)管并不能作為預(yù)防靜脈炎和靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的

22、方法。(推薦級別：D） = 2 * GB3 中長周圍靜脈導(dǎo)管 與周圍靜脈導(dǎo)管和中心靜脈導(dǎo)管相比較，中長周圍靜脈導(dǎo)管感染發(fā)生率最低，僅為0.2/1000導(dǎo)管日。用于治療時間需要6天-12月的患者。目前，尚無前瞻性隨機(jī)研究對定期更換中長周圍靜脈導(dǎo)管預(yù)防CRBSI的益處進(jìn)行評估。 = 3 * GB3 中心靜脈導(dǎo)管(包含PICC和用于血液凈化的靜脈導(dǎo)管)研究顯示導(dǎo)管感染和導(dǎo)管留置時間之間無相關(guān)性，且危險高峰表現(xiàn)為導(dǎo)管置入的前幾日，在2周之內(nèi)導(dǎo)管感染的風(fēng)險相對較低，再次置管不可避免的增加了穿刺所致的機(jī)械損傷，且臨床工作中中心靜脈導(dǎo)管留置需要超過14天的比率金屬）、穿刺部位（股靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈）、放

23、置方法（切開置管經(jīng)皮穿刺置管）、導(dǎo)管腔數(shù)（321）和導(dǎo)管留置的時間。由于切開置管創(chuàng)傷大,所以動脈或者靜脈切開已不再作為置入導(dǎo)管的常規(guī)方法。推薦意見14：在進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)操作時，必須嚴(yán)格無菌操作。(推薦級別：A) （3）皮膚消毒劑選擇 置管和護(hù)理時的皮膚消毒應(yīng)選用適當(dāng)消毒劑。2洗必泰常作為首選,也可選用2碘酊、以及0.5-1聚維酮碘或70酒精進(jìn)行消毒。洗必泰和碘酊的效果優(yōu)于聚維酮碘。洗必泰以其抗菌譜廣、對皮膚刺激小而被推薦，但不宜用于小于2個月的嬰兒。消毒液涂于術(shù)野，應(yīng)待其揮發(fā)后再行操作。推薦意見15： 血管內(nèi)導(dǎo)管置管和局部換藥時的皮膚消毒，宜選擇2%洗必泰或1-2碘酊。(推薦級別：B)（4）敷料

24、選擇及更換穿刺術(shù)野的覆蓋保護(hù)一般使用透明、半透性聚安酯敷貼或紗布等材料。應(yīng)根據(jù)臨床情況和各種敷料不同的優(yōu)缺點進(jìn)行選擇。例如透明的、半透性聚安酯敷貼便于發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管穿刺點的炎性變化,可進(jìn)行淋浴而不易受潮,減少了更換頻率；但是敷貼局部仍然可能較為潮濕，增加了定植和感染的機(jī)會，因此，對于高熱、出汗較多的患者或?qū)Ч苤霉芴幯簼B出較多者,宜首選紗布。但由于紗布需要膠帶粘貼固定，故可能并不適合于兒童。 敷料潮濕，松動或受到污染時應(yīng)及時更換。對于成年患者，至少1周更換1次敷料，紗布則需2天更換一次。新近關(guān)于洗必泰敷貼的研究分析顯示，使用該敷貼，可以降低病原菌在靜脈導(dǎo)管和留置點的定植，導(dǎo)管相關(guān)感染下降，可以明顯減

25、少醫(yī)療費用。 洗手、無菌操作、正確選擇消毒劑、合理更換敷料等措施是一個整體，宜將多項推薦意見聯(lián)合使用，并建立合理的流程監(jiān)督醫(yī)療過程。壓力監(jiān)測 條件允許下，應(yīng)選擇一次性材料。頻繁更換監(jiān)測管路可能會導(dǎo)致發(fā)生更多的感染。應(yīng)保持壓力監(jiān)測部件，包括定標(biāo)裝置和沖洗溶液的無菌，盡量減少不必要操作。如果壓力監(jiān)測裝置體外端不用三通閥，而是肝素帽，則應(yīng)注意其端孔表面穿刺時須使用適宜的消毒劑。不提倡通過壓力監(jiān)測系統(tǒng)管路輸注液體。推薦意見16：盡量選擇一次性密閉式壓力傳感系統(tǒng)，并將壓力監(jiān)測系統(tǒng)和液體輸注途徑分開(推薦級別：E)其它策略 （5） 導(dǎo)管穩(wěn)定裝置缺乏縫線固定和導(dǎo)管活動增加，可以增加CRBSI發(fā)生率。有關(guān)靜脈

26、穩(wěn)定裝置（StatLock）的研究結(jié)果顯示，其與膠帶固定相比較，留置時間明顯延長，減少了針刺暴露的風(fēng)險。 （6）封管沉積在導(dǎo)管中的纖維蛋白性血栓是微生物定植的好發(fā)部位，肝素可降低血栓發(fā)生而減少感染，使用持續(xù)的低劑量肝素可能是方便且有效的預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血行感染的方法。導(dǎo)管血栓形成多發(fā)生于導(dǎo)管置入的最初數(shù)小時內(nèi)，研究顯示，預(yù)防性使用肝素顯著減少中心靜脈相關(guān)性導(dǎo)管的血栓，減少了微生物的定植，并且可能降低了導(dǎo)管相關(guān)菌血癥的發(fā)生。肺動脈導(dǎo)管使用肝素封管后，導(dǎo)管放置的最初24小時中血栓形成的危險性顯著降低。有研究顯示應(yīng)用萬古霉素、頭孢菌素溶液封管，可以使CRBSI發(fā)生率明顯下降，但是這種預(yù)防策略有導(dǎo)致耐萬古

27、霉素腸球菌（VRE）等耐藥細(xì)菌出現(xiàn)的危險，故不予推薦。7、 治療 （1）導(dǎo)管相關(guān)感染的處理 當(dāng)臨床出現(xiàn)可能的導(dǎo)管感染表現(xiàn)時，治療方案主要包括導(dǎo)管本身的處理、全身或局部抗生素使用以及必要的檢查和化驗，治療方案的制定除了參照臨床表現(xiàn)、可能導(dǎo)致感染的病原微生物流行病學(xué)資料以外，不同導(dǎo)管的類型也是必須考慮的問題。 （2）導(dǎo)管的處理 臨床擬診導(dǎo)管相關(guān)感染時，應(yīng)當(dāng)考慮臨床相關(guān)因素后再做出是否拔除或者更換導(dǎo)管的決定，這些因素主要包括：導(dǎo)管的種類、感染的程度和性質(zhì)、導(dǎo)管對于患者的意義、再次置管可能性及并發(fā)癥以及更換導(dǎo)管和裝置可能產(chǎn)生的額外費用等。 （3）周圍靜脈導(dǎo)管 周圍靜脈導(dǎo)管是引起導(dǎo)管相關(guān)感染常見的原因之

28、一。由于周圍靜脈導(dǎo)管留置相對容易，操作創(chuàng)傷較小，所需費用較少，所以如果懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，同時留取導(dǎo)管尖端及兩份不同部位的血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)（最好在應(yīng)用抗菌藥物之前，其中一份血標(biāo)本來自經(jīng)皮穿刺）。如果穿刺部位有局部感染表現(xiàn)，應(yīng)同時留取局部分泌物做病原學(xué)培養(yǎng)以及革蘭染色。推薦意見17：當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時，應(yīng)立即拔除周圍靜脈導(dǎo)管,并進(jìn)行導(dǎo)管與外周血標(biāo)本的培養(yǎng)（推薦級別：B） （4）心靜脈導(dǎo)管 此類導(dǎo)管是導(dǎo)管相關(guān)感染中最常見的感染源。在臨床出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染表現(xiàn)的早期，通常難以獲得即時的病原學(xué)證據(jù)。因此，大多數(shù)情況需要醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗和有關(guān)感染流行病學(xué)資料做出判斷。有研究顯示，僅根據(jù)臨床癥

29、狀判斷導(dǎo)管相關(guān)感染時，拔除的導(dǎo)管約四分之三被證實是無菌的 ，于那些沒有血流動力學(xué)障礙、沒有導(dǎo)管穿刺部位的感染并且尚無確切菌血癥證據(jù)的患者，比較立即拔除導(dǎo)管和在嚴(yán)密觀察條件下保留導(dǎo)管的兩種處理方案時發(fā)現(xiàn)，患者的SOFA(Sepsisrelated Organ Failure Assessment)評分、ICU住院時間、ICU病死率等方面兩者沒有顯示出差異。因此，在僅出現(xiàn)發(fā)熱，不合并低血壓或臟器功能衰竭時，可以選擇保留導(dǎo)管或原位使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管，而不必常規(guī)拔除導(dǎo)管。無論選擇以上何種措施，均應(yīng)留取兩份血液樣本進(jìn)行定量或半定量培養(yǎng)（一份來自導(dǎo)管內(nèi)、一份來自外周靜脈血），以便提高確診率。當(dāng)保留導(dǎo)管的患者

30、出現(xiàn)難以解釋的持續(xù)性發(fā)熱或懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染，即使血培養(yǎng)陰性也應(yīng)該拔除導(dǎo)管。 如果患者合并嚴(yán)重疾病狀態(tài)（如低血壓、低灌注狀態(tài)和臟器功能不全等），或者在導(dǎo)管穿刺部位出現(xiàn)紅腫化膿等表現(xiàn)，或者出現(xiàn)無法用其他原因解釋的嚴(yán)重感染、感染性休克，應(yīng)該拔除導(dǎo)管。雖然，并不是所有的穿刺部位感染都導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)感染，但明確增加了導(dǎo)管相關(guān)感染的危險性。推薦意見18：僅有發(fā)熱的患者（如血流動力學(xué)穩(wěn)定，無持續(xù)血行感染的證據(jù)、無導(dǎo)管局部或遷徙感染灶時）可不常規(guī)拔除導(dǎo)管，但應(yīng)及時判斷導(dǎo)管與感染表現(xiàn)的相關(guān)性，同時送檢導(dǎo)管內(nèi)血與周圍血兩份標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)；（推薦級別：B）推薦意見19：懷疑中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)致的發(fā)熱，同時合并嚴(yán)重疾病狀態(tài)、

31、穿刺部位的膿腫時應(yīng)當(dāng)立即拔除導(dǎo)管；（推薦級別：A）獲得病原學(xué)資料后，是否拔除導(dǎo)管很大程度上取決于病原微生物的種類、患者的疾病狀況，如：有無持續(xù)感染、復(fù)雜性感染的表現(xiàn)等。 凝固酶陰性葡萄球菌，如表皮葡萄球菌是導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)感染常見的致病菌21,143-144，對其相應(yīng)的臨床特點和預(yù)后尚有一定爭議，有待進(jìn)一步的研究145。有報道顯示：感染發(fā)生后早期拔除導(dǎo)管可以很大程度上縮短菌血癥時程。盡管有46的病例在保留導(dǎo)管的條件下也能成功控制感染，但部分病例出現(xiàn)了菌血癥的反復(fù)。當(dāng)有證據(jù)表明導(dǎo)管并發(fā)金葡菌感染時，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，可以選擇新的部位重新置管，拔除的導(dǎo)管應(yīng)進(jìn)行尖端培養(yǎng)。由于金葡菌血癥發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的

32、高風(fēng)險性，如無禁忌，有條件時，應(yīng)進(jìn)行心臟超聲檢查，以確定是否存在感染性心內(nèi)膜炎，并根據(jù)實際情況制定個體化治療方案，避免因診斷不明導(dǎo)致治療延誤或者療程不當(dāng)。推薦意見20：中心靜脈導(dǎo)管合并金葡菌感染應(yīng)該立即拔除導(dǎo)管，并需明確是否并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎；（推薦級別：B）雖然葡萄球菌是導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)感染最常見的病原微生物，但是仍然有大量其它種類的致病微生物如：革蘭陰性桿菌、分枝桿菌、真菌等能夠?qū)е聦?dǎo)管源性感染，因此我們應(yīng)該對這些微生物引起足夠的重視。對于革蘭陰性桿菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)菌血癥，研究顯示保留導(dǎo)管更易出現(xiàn)菌血癥的復(fù)發(fā)，而在感染后立即拔除導(dǎo)管則能夠提高治療的成功率。推薦意見21：對于革蘭陰性桿菌導(dǎo)致的導(dǎo)

33、管相關(guān)菌血癥，建議拔除中心靜脈導(dǎo)管（推薦級別：D）念珠菌血癥在血行感染中所占的比例呈明顯增加趨勢。多項研究顯示，念珠菌血癥時保留感染的導(dǎo)管會顯著增加持續(xù)菌血癥的幾率以及病死率；立即拔除導(dǎo)管可提高抗真菌治療的效果，縮短念珠菌血癥的時間，并降低病死率。因此當(dāng)放置中心靜脈導(dǎo)管的患者出現(xiàn)念珠菌血癥時應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，同時進(jìn)行導(dǎo)管尖端與血液樣本的定量或半定量培養(yǎng)。推薦意見22：念珠菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)菌血癥時，建議拔除中心靜脈導(dǎo)管。（推薦級別：A）（5）中心靜脈導(dǎo)管與埋置式裝置植入血管相關(guān)性裝置主要包括埋置的導(dǎo)管，如隧道式硅脂導(dǎo)管或特殊的植入裝置，移除這些植入設(shè)備往往操作復(fù)雜，甚至對患者的生命構(gòu)成威脅，同時由

34、于這些導(dǎo)管本身的感染率也低于非隧道型導(dǎo)管，因此在出現(xiàn)血源性感染時，需要仔細(xì)鑒別,除外皮膚污染、導(dǎo)管微生物定植或者其它可能的感染原因。尤其當(dāng)培養(yǎng)結(jié)果提示為皮膚及粘膜正常定植的微生物時（如凝固酶陰性葡萄球菌），如果臨床上沒有明確的感染證據(jù)，應(yīng)該重復(fù)血培養(yǎng)。應(yīng)取外周靜脈和導(dǎo)管裝置內(nèi)血標(biāo)本同時進(jìn)行定量或半定量培養(yǎng)。之后，再慎重考慮是否需要拔除導(dǎo)管。推薦意見23：隧道式中心靜脈導(dǎo)管與埋置式裝置合并臨床感染的表現(xiàn)時，應(yīng)及時判斷導(dǎo)管與感染表現(xiàn)的相關(guān)性。（推薦級別：C）在最近的一項對經(jīng)病原學(xué)依據(jù)確診的隧道式導(dǎo)管相關(guān)菌血癥的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重感染與出口局部的感染強(qiáng)烈提示需要拔除導(dǎo)管。另一項對207例置入隧道

35、式導(dǎo)管裝置并發(fā)菌血癥的相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn),低血壓、持續(xù)菌血癥、造血干細(xì)胞移植、導(dǎo)管出口處感染表現(xiàn)、不恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗性用藥以及念珠菌血癥均是保留導(dǎo)管裝置失敗的顯著相關(guān)因素；雖然有一些研究表明，在應(yīng)用抗生素的條件下可繼續(xù)保留導(dǎo)管，但是另有研究證實此時繼續(xù)保留導(dǎo)管可增加菌血癥的復(fù)發(fā)，甚至增加病死率 ，之，目前沒有足夠的證據(jù)表明在明確感染后仍保留隧道式導(dǎo)管是安全的。但是，在合并嚴(yán)重感染、血流動力學(xué)障礙、出口部位感染時應(yīng)該盡可能拔除導(dǎo)管。若為搶救需要保留導(dǎo)管或者植入裝置，同時無嚴(yán)重的感染并發(fā)癥（非復(fù)雜性感染），無隧道及出口部位感染，應(yīng)該至少采用7天的全身抗生素治療和14天的抗生素封管治療。若出現(xiàn)發(fā)熱癥狀持續(xù)或者

36、血培養(yǎng)持續(xù)陽性以及在停用抗生素后感染復(fù)發(fā)，則明確提示應(yīng)該拔除導(dǎo)管。同時發(fā)現(xiàn)隧道、或?qū)Ч艽┐滩课挥薪鹌暇腥镜淖C據(jù)，應(yīng)當(dāng)移除植入的裝置。對于具有真菌感染的高危因素的患者，不能除外導(dǎo)管相關(guān)真菌感染時，應(yīng)及時去除隧道式中心靜脈導(dǎo)管或植入物。推薦意見24：在隧道式中心靜脈導(dǎo)管或植入裝置并發(fā)感染，同時有導(dǎo)管出口或隧道感染，并伴有嚴(yán)重感染、血流動力學(xué)異常、持續(xù)性菌血癥等情況，應(yīng)及時拔除導(dǎo)管和去除植入裝置。（推薦級別：B） （6）藥物治療一旦懷疑血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染，無論是否拔除導(dǎo)管，除單純靜脈炎外均應(yīng)采集血標(biāo)本，并立即進(jìn)行抗菌藥物治療。根據(jù)臨床表現(xiàn)和感染的嚴(yán)重程度，以及導(dǎo)管相關(guān)感染的病原菌是否明確，可分為經(jīng)

37、驗性抗菌藥物應(yīng)用、目標(biāo)性抗菌藥物應(yīng)用以及導(dǎo)管相關(guān)血行感染嚴(yán)重并發(fā)癥的處理。 = 1 * GB3 經(jīng)驗性抗菌藥物應(yīng)用鑒于危重患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染后，易導(dǎo)致感染性休克或加重器官功能損害，早期的經(jīng)驗性抗菌治療就顯得很有必要。導(dǎo)管相關(guān)感染的初始抗菌藥物應(yīng)用通常起始于經(jīng)驗性治療，而初始抗菌藥物的選擇則需要參照患者疾病的嚴(yán)重程度、可能的病原菌、以及當(dāng)時當(dāng)?shù)夭≡餍胁W(xué)特征。導(dǎo)管相關(guān)感染病原微生物的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果有助于早期經(jīng)驗性抗菌藥物的選擇。一項3189例次深靜脈導(dǎo)管的病原學(xué)監(jiān)測顯示，表皮葡萄球菌(15.6%)、金黃色荀萄球菌(13.8%)、銅綠假單胞菌(13.2%)、肺炎克雷伯菌(7.6%)和鮑曼不

38、動桿菌(6.2%)是五種最常見的病原菌。金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)占到6091%，凝固酶陰性葡萄球菌中耐甲氧西林的菌株也達(dá)80%以上。因此，鑒于葡萄球菌是導(dǎo)管相關(guān)感染最常見的病原菌，且存在高耐藥性，糖肽類抗菌藥物應(yīng)作為導(dǎo)管相關(guān)感染經(jīng)驗性治療的首選藥物。當(dāng)然，對于危重患者或者免疫功能低下的患者，也應(yīng)注意覆蓋革蘭陰性桿菌,而常見的不動桿菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌科細(xì)菌的耐藥現(xiàn)象非常普遍。根據(jù)2005年和2006年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果，碳青霉烯類和頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等酶抑制劑復(fù)合制劑仍對不動桿菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌科細(xì)菌具有較好的體外抗菌活性

39、。另外，若考慮導(dǎo)管相關(guān)感染的病源微生物是真菌時，因真菌血癥可導(dǎo)致危重患者病死率明顯增加5 ，應(yīng)早期給予積極的經(jīng)驗性抗真菌治療。初始的抗菌藥物治療多選用靜脈注射途徑，當(dāng)患者病情逐漸穩(wěn)定并且藥敏結(jié)果已經(jīng)獲得的情況下，也可以選用口服吸收良好、組織穿透能力強(qiáng)的口服抗菌藥物。推薦意見25：臨床診斷導(dǎo)管相關(guān)感染的患者，應(yīng)根據(jù)患者疾病嚴(yán)重程度和病原微生物的流行病學(xué)，選用可能覆蓋病原微生物的抗菌藥物。(推薦級別：E) = 2 * GB3 目標(biāo)性抗菌藥物應(yīng)用及抗菌藥物療程目標(biāo)性抗菌藥物治療可進(jìn)一步提高導(dǎo)管相關(guān)感染的治療成功率。導(dǎo)管相關(guān)感染的病原微生物以及抗菌藥物敏感性一旦明確，應(yīng)根據(jù)微生物和藥物敏感試驗的結(jié)果調(diào)

40、整抗菌藥物，使經(jīng)驗性治療盡快轉(zhuǎn)變?yōu)槟繕?biāo)性治療?？咕幬飸?yīng)用的療程也是決定療效的重要因素。一般情況下，抗菌藥物應(yīng)用的療程取決于感染的嚴(yán)重程度、是否發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥及病原菌的種類。若抗菌藥物治療反應(yīng)性好，患者無免疫功能低下、心臟瓣膜病和血管內(nèi)假體，可進(jìn)行短療程治療(2周以內(nèi))。若出現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎、骨髓炎及感染性血栓性靜脈炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，抗菌藥物應(yīng)用的療程應(yīng)該延長(感染性心內(nèi)膜炎46周，骨髓炎68周，感染性血栓性靜脈炎46周)。植入隧道式深靜脈導(dǎo)管或植入裝置的患者并發(fā)導(dǎo)管相關(guān)感染，如表現(xiàn)為隧道感染或者植入口膿腫，需要移除導(dǎo)管和植入裝置，并且進(jìn)行710天的抗菌藥物治療。由于凝固酶陰性葡萄球菌(如表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌)致病力相對偏低，單純拔管后感染有可能得到控制，但多數(shù)專家仍建議接受抗菌藥物治療57天。對于那些長期留置導(dǎo)管，如需靜脈營養(yǎng)、腫瘤化療、透析的患者，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染時，如果病原菌為凝固酶陰性葡萄球菌，而且全身情況相對穩(wěn)定時，可暫不拔管，在全身抗菌藥物應(yīng)用的同時聯(lián)合局部抗菌藥物“封閉”治療(Antibiotic - Lock)1014天。但如臨床癥狀惡化或停用抗菌藥物后感