腦梗死教學(xué)查房

1、14A病區(qū)教學(xué)查房教學(xué)目的：教學(xué)重點(diǎn)教學(xué)病員：45床朱賢玲參加教學(xué)查房醫(yī)護(hù)人員：主查醫(yī)生：陳寧規(guī)培醫(yī)生：一年級規(guī)培學(xué)員朱欣醫(yī)生、顧文超醫(yī)生，二年級規(guī)培學(xué)員張剛醫(yī)生，徐思聰醫(yī)生護(hù)理人員：主管護(hù)師徐雅敏住院病歷主 訴：左側(cè)肢體乏力5天 現(xiàn)病史：患者5天前在家中無明顯誘因及前驅(qū)癥狀下突然開始出現(xiàn)左側(cè)肢體乏力，表現(xiàn)為左上肢抬舉無力，左下肢可行走，伴有頭暈，無頭痛，無口齒不流利，無惡心嘔吐，無肢體麻木，無胸悶氣促，無心悸，無意識不清，無發(fā)熱，無耳鳴，無聽力下降，無視物旋轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐，無胸悶氣促，無昏迷，無四肢活動障礙，無抽搐等，當(dāng)時未予以重視及正規(guī)診治。5天來患者上述癥狀持續(xù)存在，患者到我院急診就診，

2、查頭顱CT“右側(cè)橋腦腦梗塞”，急診凝血譜、肌鈣蛋白、血常規(guī)、電解質(zhì)均未見明顯異常，予“阿司匹林腸溶片抗血小板聚集，立普妥降脂、胞磷膽堿針營養(yǎng)腦細(xì)胞”等對癥治療后，以“偏側(cè)肢體無力，腦血管意外”收入住院。 患病以來，神志清，精神可，胃納可，睡眠可，大小便無殊，近期體重?zé)o明顯變化。 既往有“2型糖尿病”6年，目前自備“二甲雙胍片0.25 po tid、阿卡波糖片50mg po tid、格列齊特片80mg po tid”病史3年，平素未監(jiān)測血糖； 既往史：平素體質(zhì)一般。既往有“2型糖尿病”，詳見現(xiàn)病史；否認(rèn)“高血壓、心臟病”等重大疾病史。否認(rèn)其他心腦血管、肺、肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重大疾病史，否認(rèn)“肝

3、炎、結(jié)核”等傳染病史?！澳懩仪谐g(shù)后”史6年；否認(rèn)其他重大外傷、手術(shù)史。否認(rèn)食物藥物過敏史。否認(rèn)輸血史。否認(rèn)中毒史。否認(rèn)近期預(yù)防接種史。 個人史：出生并生長于嘉興，半文盲，農(nóng)民，工作條件可。否認(rèn)長期外地久居史，否認(rèn)疫水疫源接觸史，否認(rèn)工業(yè)毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史，否認(rèn)精神創(chuàng)傷史，否認(rèn)煙酒、藥物等不良嗜好，否認(rèn)其他不良生活嗜好，否認(rèn)冶游史。家庭關(guān)系和睦。 婚育史：25歲結(jié)婚，愛人體健，1-0-0-1，育有1個兒子，體健，家庭和睦。 月經(jīng)史：1652，以往月經(jīng)規(guī)則，無痛經(jīng)，量中等，色紅，白帶正常，否認(rèn)絕經(jīng)后陰道不規(guī)則流血流液史。 家族史：父母已故，父親死于肺癌，母親死于肝癌。1兄2姐，1姐已故

4、，死于尿毒癥，其余體健，否認(rèn)二系三代中有類似疾病史、腫瘤性、傳染性、家族遺傳傾向疾病史。缺血性腦卒中診斷流程應(yīng)包括如下5個步驟：是否為腦卒中？是缺血性還是出血性腦卒中？腦卒中嚴(yán)重程度？能否進(jìn)行溶栓治療？分型？病歷特點(diǎn)張剛1、患者老年女性，因“左側(cè)肢體乏力5天”入院。既往有“2型糖尿病”；“膽囊切除術(shù)后”史；否認(rèn)“高血壓、藥物過敏”史2、查體：T耳37.3P76次/分R20次/分BP168/94mmHgSPO298%，意識清，精神軟，頸部、鎖骨上窩等處淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙瞳孔等大等圓，伸舌居中，顱神經(jīng)系陰性，腦膜刺激征陰性，左側(cè)肢體肌力5-級，右側(cè)肢體肌力5級，四肢肌張力正常，雙側(cè)巴氏征陰性，

5、感覺、反射、共濟(jì)正常。兩肺未聞及干濕羅音，心律齊，未聞及雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。洼田飲水試驗1級。NIHSS評分1分。3、輔助檢查：2017.07.13我院急診查頭顱CT“右側(cè)橋腦腦梗塞”，急診凝血譜、肌鈣蛋白、血常規(guī)、電解質(zhì)均未見明顯異常。鑒別診斷1、腦出血徐2、腦腫瘤徐3、短暫性腦缺血發(fā)作朱4、腦炎顧5、低血糖張6、癲癇常被誤診為腦血管病的癥狀1、頭暈徐2、暈厥朱3、頭痛顧4、手足麻木張腦血管病輔助檢查存在的誤區(qū)頭顱CT示“多發(fā)缺血、腔梗灶”頭顱MRI提示多發(fā)缺血軟化灶，（DWI上無異常信號）TCD示腦血管痙攣、供血不足 診療計劃1、溶栓治療：時間、藥物、劑量、禁忌癥張2、抗血小板聚集朱3、抗凝4、降纖5、擴(kuò)容6、