高血壓社區(qū)管理

1、主要內(nèi)容規(guī)范化健康教育規(guī)范化檢出、評(píng)估，規(guī)范化測(cè)量血壓，規(guī)范化分級(jí)管理（隨訪，檢查）規(guī)范化治療：非藥物療法 藥物治療規(guī)范化考核，評(píng)價(jià)效果1社區(qū)高血壓防治管理流程圖社區(qū)人群高血壓篩查檢查評(píng)估危險(xiǎn)因素靶器官損害并存疾患檢出繼發(fā)性高血壓低危層（一級(jí)管理）隨訪6個(gè)月血壓高于140/90開(kāi)始藥物治療至少3個(gè)月一次血壓、體重等血壓達(dá)標(biāo)中危層（二級(jí)管理）隨訪3個(gè)月血壓高于140/90開(kāi)始藥物治療至少2個(gè)月一次血壓、體重、RF 等高危/很高危（三級(jí)管理）立即開(kāi)始藥物治療至少1個(gè)月一次血壓、體重、RF等血壓未達(dá)標(biāo)或需轉(zhuǎn)出者檢出診斷評(píng)估開(kāi)始非藥物治療開(kāi)始藥物治療隨訪管理 規(guī)范治療上級(jí)醫(yī)院開(kāi)始健康教育并持之以恒高血

2、壓危險(xiǎn)分層常規(guī)隨訪隨訪內(nèi)容轉(zhuǎn)回2管理對(duì)象 在社區(qū)居住的患有高血壓的居民。在社區(qū)就診的高血壓患者，以及在社區(qū)轄區(qū)范圍內(nèi)駐扎機(jī)構(gòu)員工中的高血壓患者。 對(duì)這些患者的管理可分步進(jìn)行，首先需要對(duì)社區(qū)居民中的高血壓患者實(shí)施管理，再逐步擴(kuò)大到駐扎機(jī)構(gòu)人員中的高血壓患者。 3檢出機(jī)會(huì)性篩查重點(diǎn)人群篩查在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診對(duì)35歲以上的首診患者應(yīng)測(cè)量血壓；高危人群篩查。健康體檢篩查其他4測(cè)量血壓的方法1. 水銀柱式2. 氣壓表式3. 電子血壓計(jì)4. 動(dòng)態(tài)血壓5自測(cè)血壓部位：上臂肱動(dòng)脈處。方案： 每周測(cè)天； 每天測(cè)次（早晨時(shí)和晚上時(shí)）； 每次測(cè)遍取平均值； 血壓控制較平穩(wěn)者，可以每月測(cè)天； 治療方案變更或者血壓極不

3、穩(wěn)定者，需要每天測(cè)量。正常值：推薦 。6消除了白大衣性升壓效應(yīng)； 測(cè)量次數(shù)多、觀察誤差少；自測(cè)血壓多數(shù)采用電子血壓計(jì)，不存在水銀血壓計(jì)測(cè)量時(shí)放氣速度、柯氏音辨認(rèn)等偏差；患者依從性好、很少有安慰劑效應(yīng)；醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任進(jìn)行深入研究和積極引導(dǎo)。 家庭血壓監(jiān)測(cè)較診所血壓能更準(zhǔn)確預(yù)測(cè)高血壓患者的預(yù)后，接受降壓治療的患者應(yīng)在家進(jìn)行系統(tǒng)的血壓監(jiān)測(cè)。（ ，）自測(cè)血壓7社區(qū)健康教育廣泛宣傳高血壓防治知識(shí)，提高社區(qū)人群自我保健知識(shí)，引導(dǎo)社會(huì)對(duì)高血壓防治的關(guān)注；倡導(dǎo)“合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社區(qū)人群高血壓及其并發(fā)癥防治的知識(shí)和技能，樹(shù)立高血壓及其并發(fā)癥可以預(yù)防和控制的信念；鼓勵(lì)社

4、區(qū)人群改變不良行為和生活方式，減少高血壓危險(xiǎn)因素的流行，預(yù)防和控制高血壓及相關(guān)疾病的發(fā)生，改善社區(qū)人群生活質(zhì)量，提高健康水平。目的8社區(qū)健康教育利用各種渠道（如講座、健康教育畫(huà)廊、專欄、板報(bào)、廣播、播放錄像、張貼和發(fā)放健康教育材料等），宣傳普及健康知識(shí)，提高社區(qū)人群對(duì)高血壓及其危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)，提高健康意識(shí)。根據(jù)不同場(chǎng)所（居民社區(qū)、機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、學(xué)校等）人群的特點(diǎn)，開(kāi)展生活/工作/學(xué)習(xí)場(chǎng)所的健康教育活動(dòng)。開(kāi)展社區(qū)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)社區(qū)人群的健康問(wèn)題和主要目標(biāo)人群，并開(kāi)展相應(yīng)的健康教育。方法9高血壓預(yù)防 一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防對(duì)象公眾，易患人群高血壓患者內(nèi)容針對(duì)高血壓危險(xiǎn)因素，開(kāi)展健康教育、創(chuàng)造支持性環(huán)境、

5、改變不良行為和生活習(xí)慣積極治療高血壓，藥物治療與非藥物治療并舉目的控制危險(xiǎn)因素，防止高血壓發(fā)病努力使血壓達(dá)標(biāo)，減緩靶器官損害，預(yù)防心腦腎并發(fā)癥的發(fā)生，降低致殘率及死亡率。10高血壓的主要危害直接危害（血壓很高） 發(fā)展至高血壓危象間接危害（血壓升高） 心、腦、腎、外周血管損害 年的世界健康報(bào)告中指出，在心血管疾病所致死亡中，歸因于血壓控制不理想的約占700萬(wàn)；大約半數(shù)歲以上患者的心血管疾病可歸因于血壓控制不理想。11易患高血壓的高危對(duì)象的確定標(biāo)準(zhǔn)收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg；BMI24kg/或28kg/，和/或腰圍男85厘米，女80厘米）；高血壓家族史（一、二級(jí)親屬

6、）；長(zhǎng)期過(guò)量飲酒每日飲白酒100ml（2兩）；男性55歲，更年期后的女性；長(zhǎng)期膳食高鹽。12社區(qū)高血壓防治管理流程圖社區(qū)人群高血壓篩查檢查評(píng)估危險(xiǎn)因素靶器官損害并存疾患檢出繼發(fā)性高血壓低危層（一級(jí)管理）隨訪6個(gè)月血壓高于140/90開(kāi)始藥物治療至少3個(gè)月一次血壓、體重等血壓達(dá)標(biāo)中危層（二級(jí)管理）隨訪3個(gè)月血壓高于140/90開(kāi)始藥物治療至少2個(gè)月一次血壓、體重、RF 等高危/很高危（三級(jí)管理）立即開(kāi)始藥物治療至少1個(gè)月一次血壓、體重、RF等血壓未達(dá)標(biāo)或需轉(zhuǎn)出者檢出診斷評(píng)估開(kāi)始非藥物治療開(kāi)始藥物治療隨訪管理 規(guī)范治療上級(jí)醫(yī)院開(kāi)始健康教育并持之以恒高血壓危險(xiǎn)分層常規(guī)隨訪隨訪內(nèi)容轉(zhuǎn)回132005年中

7、國(guó)高血壓防治指南 及WHO/ISH推薦： 未服抗高血壓藥情況下，收縮壓水平大于等于140mmHg和或舒張壓水平大于等于90mmHg 。高血壓診斷分類標(biāo)準(zhǔn)14 在診斷高血壓和確定治療方案之前，必須用標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)量方法進(jìn)行測(cè)量。至少經(jīng)過(guò)兩次不同日血壓測(cè)量，每次測(cè)量三次，取其平均值，并經(jīng)一定時(shí)期的觀察，達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，方可診斷。曾確診為高血壓，現(xiàn)服用降壓藥，血壓值雖正常，仍為高血壓。排除繼發(fā)性高血壓。診斷高血壓時(shí)注意事項(xiàng)15以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級(jí)以上）；血壓升高伴肢體肌無(wú)力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病

8、史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上、股動(dòng)脈等搏動(dòng)減弱或不能觸及；降壓效果差，不易控制。排除繼發(fā)性高血壓 162005年CHL血壓水平的定義和分類(mmHg)分 類正常血壓正常高值高血壓 I級(jí)高血壓（“輕度”） II級(jí)高血壓（“中度”） III組高血壓（“重度”）期單純收縮期高血壓 收縮壓120120 139 140140 159160 179180140舒縮壓8080 89 9090 99100 10911055歲 女性65歲吸煙血脂異常TC5.7mmol/L （220mg/dL）或LDL-C3.6mmol/L（140

9、mg/dL）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早發(fā)心血管病家族史，一級(jí)親屬發(fā)病年齡50歲腹型肥胖或肥胖 腹型肥胖 腰圍男性85cm，女性 80cm 肥胖BMI28kg/m2缺乏體力活動(dòng)高敏C反應(yīng)蛋白3mg/L或C反應(yīng)蛋白10mg/L左心室肥厚 心電圖 超聲心動(dòng)圖：LVMI 或X線動(dòng)脈壁增厚 頸動(dòng)脈超聲IMT 0.9mm 或動(dòng)脈粥樣硬化斑 塊的超聲表現(xiàn)血清肌酐輕度升高 男性115133mol/L （1.31.5mg/dL） 女性107124mol/L （1.21.4mg/dL）微量白蛋白尿 尿白蛋白： 30300mg/24h 尿白蛋白/肌酐比： 男性22mg/g （2.5mg/mm

10、ol） 女性31mg/g （3.5mg/mmol）空腹血糖 7.0mmol/L （126mg/dL）餐后血糖 11.1mmol/L （200mg/dL） 腦血管病 缺血性卒中 腦出血 短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病 心肌梗死史 心絞痛 冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建 充血性心力衰竭腎臟疾病 糖尿病腎病 腎功受損： （血清肌 酐） 男性133mol/L （1.5mg/dL） 女性 124mol/L （1.4mg/dL） 尿蛋白300mg/24h 外周血管疾病視網(wǎng)膜病變： 出血或滲出， 視乳頭水腫18心血管危險(xiǎn)絕對(duì)水平分層 血 壓（mmHg） 1級(jí) 2級(jí) 3級(jí) SBP 140-159或 SBP 160-179或 SB

11、P180或 DBP 90-99 DBP 100-109 DBP110I 無(wú)其他CVD危險(xiǎn)因素 II 1-2個(gè)CVD危險(xiǎn)因素 III 3個(gè)CVD危險(xiǎn)因素或靶器官損害或糖尿病 IV 并存相關(guān)疾病其他CVD *危險(xiǎn)因素和病史 *CVD: 心血管病低危中危中危中危高危高危高危很高危很高危很高危很高危很高危19 血 壓（mmHg）其他CVD *危險(xiǎn)因素 1級(jí) 2級(jí) 3級(jí)和病史 SBP 140-159或 SBP 160-179或 SBP 180或 DBP 90-99 DBP 100-109 DBP110I 無(wú)其他CVD危險(xiǎn)因素 II 1-2個(gè)CVD危險(xiǎn)因素 III3個(gè)CVD危險(xiǎn)因素 或靶器官損害糖尿病 I

12、V 并存相關(guān)疾病*CVD: 心血管病 同 時(shí) 開(kāi) 始非 藥 物 治 療和 藥 物 治 療， 必 要 時(shí) 轉(zhuǎn) 診危險(xiǎn)分層方案及處理原則非藥物 數(shù)個(gè)月 非藥物 數(shù)周非藥物 數(shù)周非藥物 數(shù)周20高血壓不同危險(xiǎn)狀況的治療步驟于不同日多次測(cè)收縮壓140179或舒張壓90109mmHg(1級(jí)和2級(jí)高血壓）評(píng)估其他危險(xiǎn)因素、靶器官損傷及兼有的臨床情況開(kāi)始改善生活方式按絕對(duì)危險(xiǎn)分層很高危高 危中 危低 危開(kāi)始藥物治療開(kāi)始藥物治療監(jiān)測(cè)血壓及其他危降因素3-6個(gè)月監(jiān)測(cè)血壓及其他危降因素6-12個(gè)月收縮壓 140或舒張壓90開(kāi)始藥物治療收縮壓140舒張壓=150或舒張壓 90開(kāi)始藥物治療收縮壓150和舒張壓95（臨

13、界）繼續(xù)監(jiān)測(cè)21社區(qū)高血壓防治管理流程圖社區(qū)人群高血壓篩查檢查評(píng)估危險(xiǎn)因素靶器官損害并存疾患檢出繼發(fā)性高血壓低危層（一級(jí)管理）隨訪6個(gè)月血壓高于140/90開(kāi)始藥物治療至少3個(gè)月一次血壓、體重等血壓達(dá)標(biāo)中危層（二級(jí)管理）隨訪3個(gè)月血壓高于140/90開(kāi)始藥物治療至少2個(gè)月一次血壓、體重、RF 等高危/很高危（三級(jí)管理）立即開(kāi)始藥物治療至少1個(gè)月一次血壓、體重、RF等血壓未達(dá)標(biāo)或需轉(zhuǎn)出者檢出診斷評(píng)估開(kāi)始非藥物治療開(kāi)始藥物治療隨訪管理 規(guī)范治療上級(jí)醫(yī)院開(kāi)始健康教育并持之以恒高血壓危險(xiǎn)分層常規(guī)隨訪隨訪內(nèi)容轉(zhuǎn)回22高血壓分級(jí)管理內(nèi)容 項(xiàng)目一級(jí)管理二級(jí)管理三級(jí)管理管理對(duì)象低?；颊咧形；颊吒呶：秃芨呶；颊?/p>

14、建立健康檔案立即立即立即非藥物治療立即開(kāi)始立即開(kāi)始立即開(kāi)始藥物治療（初診者）可隨訪觀察6個(gè)月后仍140/90mmHg即開(kāi)始可隨訪觀察3個(gè)月后仍140/90mmHg 即開(kāi)始立即開(kāi)始作為主要治療手段常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓3個(gè)月一次2個(gè)月一次至少1個(gè)月一次測(cè)BMI 、腰圍12年一次6月一次3月一次檢測(cè)血脂12年一次1年一次根據(jù)病情需要檢測(cè)血糖12年一次1年一次根據(jù)病情需要檢測(cè)尿常規(guī)12年一次1年一次根據(jù)病情需要檢測(cè)腎功能12年一次1年一次根據(jù)病情需要心電圖檢查12年一次1年一次根據(jù)病情需要眼底檢查選做選做選做超聲心動(dòng)圖檢查選做選做選做轉(zhuǎn)診為排除繼發(fā)性高血壓；必要時(shí)必要時(shí)必要時(shí)23高血壓治療目標(biāo) 高血壓治療主要

15、目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；目標(biāo)血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下；老年收縮期高血壓患者的收縮壓降至150 mmHg以下；年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80 mmHg以下；如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低。在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來(lái)的所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況。24非藥物治療的意義一定程度上降低血壓減少抗高血壓藥物的使用量最大程度地發(fā)揮抗高血壓效果 降低其它心血管危險(xiǎn)因素25非藥物治療的適用范圍所有的高血壓病人。尤其是有早發(fā)心血管病的其他危險(xiǎn)，如脂肪代謝紊亂或糖尿病時(shí)就更要重視。

16、高血壓病的輔助治療措施。 26 非藥物治療內(nèi)容合理膳食控制體重進(jìn)行有規(guī)律的體育鍛煉戒煙減輕精神壓力，保持平衡心理27干預(yù)手段SBP下降范圍減重520mmHg/10 kg合理膳食814 mmHg膳食限鹽28 mmHg增加體力活動(dòng)49 mmHg限酒24 mmHg非藥物治療的作用JNC728社區(qū)高血壓防治管理流程圖社區(qū)人群高血壓篩查檢查評(píng)估危險(xiǎn)因素靶器官損害并存疾患檢出繼發(fā)性高血壓低危層（一級(jí)管理）隨訪6個(gè)月血壓高于140/90開(kāi)始藥物治療至少3個(gè)月一次血壓、體重等血壓達(dá)標(biāo)中危層（二級(jí)管理）隨訪3個(gè)月血壓高于140/90開(kāi)始藥物治療至少2個(gè)月一次血壓、體重、RF 等高危/很高危（三級(jí)管理）立即開(kāi)始藥

17、物治療至少1個(gè)月一次血壓、體重、RF等血壓未達(dá)標(biāo)或需轉(zhuǎn)出者檢出診斷評(píng)估開(kāi)始非藥物治療開(kāi)始藥物治療隨訪管理 規(guī)范治療上級(jí)醫(yī)院開(kāi)始健康教育并持之以恒高血壓危險(xiǎn)分層常規(guī)隨訪隨訪內(nèi)容轉(zhuǎn)回29高血壓的藥物治療血壓是決定并發(fā)癥最基本的因素（年）。臨床轉(zhuǎn)歸與降壓幅度有關(guān)（研究）。嚴(yán)格控制血壓是預(yù)防心血管并發(fā)癥的關(guān)鍵。 高血壓的診斷一旦確立，盡早進(jìn)行降壓治療對(duì)于并發(fā)癥的預(yù)防十分重要（ ）。30常用降壓藥的種類當(dāng)前用于降壓的藥物主要有以下五類：利尿藥受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)鈣拮抗劑 低劑量復(fù)方制劑31 各類降壓藥選擇參考32高血壓藥物治療步驟 第一步：?jiǎn)嗡帒?yīng)

18、用 選擇一種一線藥物，從小劑量開(kāi)始，逐步達(dá)到有效劑量。 第二步：二聯(lián)用藥 選擇二種一線藥物合用，各自從小劑量開(kāi)始，逐步達(dá)到有效劑量。 第三步：多聯(lián)用藥 選擇多種一線藥物，從小劑量開(kāi)始，逐步達(dá)到有效劑量。33但單一用藥僅使40患者達(dá)標(biāo)。聯(lián)合用藥可使60%-80%的患者達(dá)標(biāo)。JNC7，2級(jí)高血壓以上或高于目標(biāo)值20mmHg以上的患者，需聯(lián)合用藥。ESC/ESH ，對(duì)于血壓水平在2-3級(jí)、危險(xiǎn)分層屬于高危/很高危的患者，起始治療就應(yīng)該選用聯(lián)合治療。高血壓合并多種其他情況時(shí)，需要聯(lián)合用藥。固定復(fù)方制劑使用方便，有利于提高治療依從性。34利尿劑ACE抑制劑鈣拮抗劑AT1-受體阻滯劑-阻滯劑-阻滯劑方框指

19、對(duì)照干預(yù)試驗(yàn)證實(shí)有效的抗高血壓藥物種類35ACE抑制劑鈣拮抗劑AT1-受體阻滯劑利尿劑-阻滯劑-阻滯劑方框指對(duì)照干預(yù)試驗(yàn)證實(shí)有效的抗高血壓藥物種類362007歐洲高血壓指南:單藥與聯(lián)合治療的選擇在兩者中選擇低劑量二種藥聯(lián)合低劑量單藥輕型高血壓 低危/中危，常規(guī)血壓目標(biāo)2-3級(jí)高血壓高危/很高危血壓目標(biāo)更低如血壓未達(dá)標(biāo)原單藥加足量開(kāi)始低量不同藥原聯(lián)藥加足量加第三種低量藥二至三種藥聯(lián)合至足量聯(lián)合足量二種至三種藥聯(lián)合至足量如血壓仍未達(dá)標(biāo)37如何使血壓控制達(dá)標(biāo)通常需要2種或2種以上不同降壓機(jī)制的藥物聯(lián)合治療。聯(lián)合治療時(shí)，噻嗪類利尿劑能明顯改善血壓控制達(dá)標(biāo)率。固定劑量聯(lián)合制劑提高長(zhǎng)期治療依從性和持續(xù)性，有利于血壓控制達(dá)標(biāo)。38社區(qū)高血壓防治管理流程圖社區(qū)人群高血壓篩查檢查評(píng)估危險(xiǎn)因素靶器官損害并存疾患檢出繼發(fā)性高血壓低危層（一級(jí)管理）隨訪6個(gè)月血壓高于140/90開(kāi)始藥物治療至少3個(gè)月一次血壓、體重等血壓達(dá)標(biāo)中危層（二級(jí)管理）隨訪3個(gè)月血壓高于140/90開(kāi)始藥物治療至少2個(gè)月一次血壓、體重、RF 等高危/很高危（三級(jí)管理）立即開(kāi)始藥物治療至少1個(gè)月一次血壓、體重、RF等血壓未達(dá)標(biāo)或需轉(zhuǎn)出者檢出診斷評(píng)估開(kāi)始非藥物治療開(kāi)始藥物治療隨訪管理 規(guī)范治療上級(jí)醫(yī)院開(kāi)