壓瘡的預(yù)防及護(hù)理

1、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理王敬芳主要內(nèi)容壓瘡的定義壓瘡發(fā)生的機理及危險因素、好發(fā)部位及壓瘡的分期壓瘡的預(yù)防與護(hù)理壓瘡的定義是由于局部組織長期受壓，引起血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死 (1989年美國壓力潰瘍顧問小組）壓 瘡 定 義2009年，NPUAO和歐洲壓瘡咨詢組聯(lián)合定義壓瘡定義為：皮膚和皮下組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處，一般由壓力和壓力聯(lián)合剪切力引起。壓瘡-發(fā)生因素壓力 剪切力 摩擦力 潮濕（手術(shù)病人持續(xù)壓力超過4小時將不可避免壓瘡）壓瘡的多發(fā)部位壓瘡多發(fā)生在受壓迫和剪切力及有骨突起部位。壓瘡的常見部位為：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）足跟（11%

2、）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）等 壓 瘡 分 期壓瘡的分期根據(jù)組織病理學(xué)改變、組織受損范圍和深度，壓瘡可分為IV期： I期：病變局限于表皮和真皮層 II期：損傷超出真皮層 III期：損傷深度達(dá)皮下脂肪組織 IV期：損傷深達(dá)肌層或者骨骼懷疑深層組織損傷潛在軟組織受壓力或剪切力損傷，皮膚局部變成紫色或褐紫紅色；表皮完整或呈現(xiàn)充血的水泡，該部分組織在這之前可能有疼痛、堅實、柔軟、潮濕或與毗鄰組織相比，會有較暖或冷的情況出現(xiàn).第一期I期：指壓不變白的紅腫 通常在骨突出部位有局部指壓不變白的紅腫，且皮膚完整。膚色深的可沒有明顯的壓紅，但顏色可能與周圍皮膚不同。與鄰近組織相比，該部位可能有疼痛、硬腫或

3、松軟、溫期較熱或較冷。此分期可能對于膚色深的個體壓瘡診斷有困難，但可歸為高危人群。 第二期II期：真皮層部分缺損 缺損涉及真皮層的局部，表現(xiàn)為一個淺表開放的紅粉色創(chuàng)面，周圍無壞死組織的潰瘍。也可表現(xiàn)為完整的或開放/破潰的充滿漿液或血清液體的水皰。創(chuàng)面為一個有光澤的或干燥的周圍無壞死組織或淤腫*的淺表潰瘍。此分期不適用于描述皮膚撕裂傷、帶狀燒傷、由失禁引起的皮炎、浸漬或皮膚擦傷。 第三期III期：全皮膚層缺損 全皮層缺損。可見皮下脂肪，但沒有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部組織?？捎袧撔泻透]道.III期壓瘡的深度因解剖位置不同而表現(xiàn)不同。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此III期潰

4、瘍較為表淺。而一些肥胖的部位則會非常深。此期骨骼肌腱并未暴露，或不能直接觸及。 第四期IV期：組織全層缺損 全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。傷口床可能會部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會有潛行和竇道。IV期壓瘡的深度取決于其解剖位置。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此IV期潰瘍會比較淺表。IV期壓瘡可深及肌肉和/或支撐組織（如：筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊），有時伴有骨髓炎。暴露的骨骼或肌肉肉眼可見，或通過觸診可及。無法界定不可分期：皮膚全層或組織全層缺損深度未知 缺損涉及組織全層，但潰瘍的實際深度完全被創(chuàng)面的壞死組織（黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩蓋。無法確定

5、其實際深度，除非徹底清除壞死組織和/或焦痂以暴露出創(chuàng)面底部。這種情況可能屬于III期或者IV期。足跟部固定的焦痂（干燥、附著緊密、完整且無紅腫或波動性）相當(dāng)于“機體天然的（生物的）遮蓋物”，不應(yīng)該被清除。 可疑深部組織損傷期 深度未知 由于壓力和/或剪切力造成皮下軟組織受損，在完整但退色的皮膚上出現(xiàn)局部紫色或黑紫色，或形成充血性水皰。與鄰近組織相比，該區(qū)域的組織可先出現(xiàn)疼痛、硬腫、糜爛、松軟、較冷或較熱。深部組織損傷在膚色深的個體比較難診斷。此期也包括在黑色創(chuàng)面上形成的水皰，可能會發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即便接受最佳治療，也可能會快速發(fā)展成為深層組織的破潰。壓瘡的高危人群疼痛：處于強迫體位,

6、活動減少石膏固定：翻身活動受限大小便失禁：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激發(fā)熱：排汗過多使用鎮(zhèn)靜劑：自身活動減少壓瘡的高危人群神經(jīng)系統(tǒng)疾病：自主活動受限，長期臥床，身體局部組織長時間受壓老年肥胖；加大了承受部位的壓力身體衰弱、營養(yǎng)不痕：受壓處缺乏保護(hù)水腫；降低了皮膚抵抗力壓瘡危險因素的評估方法Braden評分壓瘡危險因素的評估評分在1518分提示輕度危險；評分在1314分提示中度危險；評分在1012分提示重度危險；評分在9分以下提示極度危險。18分作為預(yù)測有壓瘡發(fā)生危險的診斷界值，評分18分應(yīng)采取預(yù)防壓瘡的措施。9/25/202221預(yù)期壓瘡的管理預(yù)期壓瘡的定義、標(biāo)準(zhǔn)（條件）預(yù)期壓瘡審核表預(yù)期壓瘡

7、的管理壓瘡管理制度化 責(zé)任護(hù)士的監(jiān)控。三級監(jiān)控制度 護(hù)士長的監(jiān)控 護(hù)理部的監(jiān)控壓瘡上報制度 會診制度 壓瘡的管理制度 。9/25/202223壓瘡的上報制度凡壓瘡危險因素評分等于或低于12分的壓瘡高危病人，應(yīng)填寫住院病人壓瘡危險評估表（PDA的科室可不掛）并采取相應(yīng)措施，如使用氣墊床、定期翻身等，建立體位變換單。9/25/202224壓瘡的會診制度對于符合預(yù)期壓瘡的病人，責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時填寫預(yù)期壓瘡審核表上報壓瘡小組，由小組專家會診后提出指導(dǎo)意見。根據(jù)指導(dǎo)意見給與及時的措施，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。9/25/202225壓瘡的管理制度凡是院外壓瘡或在醫(yī)院內(nèi)出現(xiàn)的壓瘡，應(yīng)及時上報，填寫住院患者壓瘡上報、督

8、導(dǎo)記錄表，并采取積極的預(yù)防措施。患者轉(zhuǎn)科時，隨患者病歷到新的科室繼續(xù)填寫?；颊叱鲈汉螅瑢Ⅲw位變換單住院患者壓瘡上報、督導(dǎo)記錄表，預(yù)期壓瘡審核表、住院病人壓瘡危險評估表（無PDA的科室使用該表）上交護(hù)理部。9/25/202226壓瘡的記錄病危、手術(shù)后當(dāng)天和術(shù)后1天每班評估，病情變化者隨時評估。對外院帶入、院內(nèi)發(fā)生的壓瘡或（和）Braden評分9分壓瘡高危病人要求每天進(jìn)行評估。記錄在護(hù)理記錄單上，對壓瘡局部情況有變化時要及時動態(tài)記錄，并描述處理措施；中高度危險每三天評估一次。輕度危險患者每周評估一次。9/25/202227壓瘡的預(yù)防措施 緩解壓力：減輕局部壓力與剪切力 皮膚護(hù)理：減少摩擦及預(yù)防潮濕

9、促進(jìn)皮膚血液循環(huán)增加營養(yǎng)：健康教育：壓力的緩解關(guān)鍵建立翻身卡，定時翻身，落實執(zhí)行使用防壓瘡皮膚護(hù)理液：如賽膚潤，改善皮膚微循環(huán)，營養(yǎng)狀況，提高皮膚抵抗力高危人群（急重癥、手術(shù)時間長、術(shù)后不能下地等病人）受壓部位可粘貼水膠體敷料（如：多愛膚、康惠爾等）緩解或移除壓力源臥位：30度側(cè)臥（注意肋部皮膚受壓情況）當(dāng)患者坐在椅子或輪椅上時：讓患者15分鐘換次體位，或由護(hù)士幫助小時轉(zhuǎn)換支撐點減壓器具：海綿墊、充氣床墊、軟枕、水床、水墊、氣墊、啫喱墊、泡沫。皮膚護(hù)理保持皮膚清潔、干爽，及時更換潮濕被服及尿墊避免使用刺激性洗液，宜用溫水及中性洗劑避免局部刺激，減少摩擦力和潮濕減少摩擦力正確的翻身手法水膠體敷料（多愛膚DuoDEM、安普貼等）促進(jìn)皮膚血液循環(huán)對長期臥床的患者，應(yīng)每日進(jìn)行主動或被