起搏器植入技術(shù)及程控Philos II(中文)課件

1、Philos II Active Capture Control動(dòng)態(tài)奪獲控制SchaubildtitelPhilos II 系列目前國(guó)內(nèi)上市共5個(gè)型號(hào)雙腔：26 g單腔：24 g2Philos II為什么值得關(guān)注？動(dòng)態(tài)奪獲控制 可對(duì)病人變化的起搏閾值自動(dòng)反應(yīng)儲(chǔ)存隨訪記錄 可儲(chǔ)存最近4次的隨訪記錄，方便醫(yī)生參考和參照自動(dòng)初始化 簡(jiǎn)化植入手術(shù)中的程控操作，提高病人的安全度寬帶IEGM 利于對(duì)心內(nèi)電圖的形態(tài)作更進(jìn)一步的分析和診斷頻率遞減 減少因頻率驟降而帶來的不適2:1鎖定保護(hù) 確保恰當(dāng)?shù)哪Ｊ睫D(zhuǎn)換VES鎖定保護(hù) 預(yù)防心室漏搏和VES被錯(cuò)誤分類AV負(fù)滯后 優(yōu)化HOCM病人的血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)兩種空白期 F

2、FB、CCB 預(yù)防遠(yuǎn)場(chǎng)感知和交叉感知符合人體工程學(xué)的外形和富有競(jìng)爭(zhēng)力的尺寸 小 (10 cc) 而 薄 (6 mm)*3Active Capture Control（ACC）動(dòng)態(tài)奪獲控制Philos II Pacemaker Family全自動(dòng)，不需要手動(dòng)測(cè)試ER和極化信號(hào)帶備用起搏脈沖的逐跳奪獲確認(rèn)可程控的安全余量可程控的閾值搜索時(shí)間表（時(shí)間間隔，每日時(shí)間）最大輸出可達(dá)6.4V無(wú)需單極起搏，兼容單極和雙極電極導(dǎo)線擁有自動(dòng)閾值監(jiān)測(cè)模式(ATM)動(dòng)態(tài)奪獲控制（ACC）的特點(diǎn)6動(dòng)態(tài)奪獲控制（ACC）總覽自動(dòng)地、定時(shí)地測(cè)量心室起搏閾值自動(dòng)調(diào)節(jié)輸出電壓 逐跳奪獲確認(rèn)不奪獲時(shí)有備用脈沖先進(jìn)的融合波避免算

3、法需要低極化的電極導(dǎo)線ACC和ATM 不能與模式轉(zhuǎn)變（ Mode Conversion ）同時(shí)使用7ACC相關(guān)參數(shù)及定義安全余量 Safety Margin測(cè)量到的起搏閾值和輸出振幅之間的差值最大ACC振幅（最大電壓）Maximum ACC AmplitudeACC可使用的最大電壓，也是獲取奪獲和不奪獲模板時(shí)所用的最大電壓最小ACC振幅（最小電壓）Minimum ACC Amplitude兩次自動(dòng)閾值搜索之間算法所允許的最小輸出（電壓）設(shè)定搜索時(shí)間表和時(shí)間間隔 Search Schedule & Interval這個(gè)參數(shù)決定了何時(shí)進(jìn)行信號(hào)質(zhì)量檢測(cè)和起搏閾值測(cè)量錯(cuò)誤余量 Error Margin

4、不能程控的，1.2V的額外起搏振幅余量8不奪獲 Non-Capture 失奪獲 Loss of Capture不奪獲 Non-Capture (NC)一次不成功奪獲心室的起搏事件失奪獲 Loss of Capture (LOC)三次連續(xù)不成功奪獲心室的起搏事件注： 若搜索時(shí)間表設(shè)定為“時(shí)間間隔”，失奪獲事件將重置起搏器的搜索時(shí)鐘10Active Capture Control (ACC)O.K.ACC的三個(gè)步驟三步曲Pacing Amplitude Adjustment起搏振幅調(diào)整 Continuous Capture Confirmation連續(xù)奪獲確認(rèn)Active Threshold Mo

5、nitoring (ATM)動(dòng)態(tài)閾值監(jiān)測(cè)Signal Quality Check信號(hào)質(zhì)量檢測(cè)O.K. 定時(shí)地 定時(shí)地 逐跳beat-to-beatCapture Threshold Search閾值搜索 SQCCTSCCC當(dāng)改變?nèi)魏我粋€(gè)與ACC相關(guān)的參數(shù)時(shí)，ACC都將重新開始一個(gè)SQC-CTS-CCC 序列12奪獲閾值搜索（CTS）時(shí)的振幅步長(zhǎng).170.9161.0151.1.141.30.9131.51.0.121.71.20.9111.91.41.0102.21.61.2.92.51.81.40.982.92.11.61.073.32.41.81.263.82.82.11.454.33.2

6、2.41.644.93.72.71.835.64.23.12.126.44.83.62.41起搏振幅（如果測(cè)試期間未發(fā)生脫落）3.62.46.44.8最大ACC振幅注： 1) 1.0 V 以上，遞減步長(zhǎng)為前一次振幅的1/8 2) 1.0 V 以下，遞減步長(zhǎng)為0.1V142.4 V1.6 V1.8 V2.1 V1.4 V1.2 V1.0 V0.9 V0.8 V1.4 V最大ACC振幅 = 2.4 V安全余量 = 0.5脈寬 = 0.4 ms 備用脈沖 0.8 V 1.0 ms舉例1奪獲閾值搜索舉例1閾值為0.9V起搏振幅 = 0.9V+0.5V15最大ACC振幅 = 3.6 V安全余量 = 0.

7、5 V脈寬= 0.4 ms備用脈沖 1.0 V 1.0 ms舉例 2奪獲閾值搜索舉例23.6 V2.4V2.7 V3.1 V2.1 V1.8 V1.6 V1.4 V1.0 V1.2 V1.1 V1.0 V1.6 V1.6 V1.6 V1.6 V閾值為 1.1V起搏振幅 = 1.1V+0.5V16參數(shù)設(shè)定測(cè)量到的閾值輸出振幅安全余量 = 0.5V最大ACC振幅 = 3.6V最小ACC振幅 = 0.7V0.2 V0.7 V安全余量 = 0.5V最大ACC振幅 = 3.6V最小ACC振幅 = 0.7V1.0 V1.5 V安全余量 = 0.5V最大ACC振幅 = 3.6V最小ACC振幅 = 1.0V0

8、.2 V1.0 V安全余量 = 1.0V最大ACC振幅 = 3.6V最小ACC振幅 = 0.7V1.0 V2.0 V安全余量 = 0.5V最大ACC振幅 = 3.6V最小ACC振幅 = 0.7V3.2 V4.4 VCTS 奪獲閾值搜索及起搏振幅輸出舉例17某些異常情況下的起搏振幅異常情況起搏振幅定期信號(hào)質(zhì)量檢測(cè)中斷上次測(cè)量的閾值安全余量初始信號(hào)質(zhì)量檢測(cè)步驟中斷或失敗最大振幅由于在最大振幅時(shí)的失奪獲導(dǎo)致定期的信號(hào)質(zhì)量檢測(cè)失敗最大振幅錯(cuò)誤余量（1.2V）由LOC觸發(fā)的信號(hào)質(zhì)量檢測(cè)中斷或失敗最大振幅錯(cuò)誤余量（1.2V）18ACC算法流程圖20ACC 兼容的電極導(dǎo)線推薦使用以下與ACC兼容的電極導(dǎo)線：

9、 Selox, Elox-P, EloxArox, Polyrox, SynoxTendril SDX (1388T) (1488T) (1688T)Passive Plus DX (1336T) (1346T)ACC需要低極化電極導(dǎo)線以保證信號(hào)的質(zhì)量極化效應(yīng)： 在起搏脈沖釋放以后，在刺激電極的表面或附近形成 “電子云”（離子的聚集）低極化電極導(dǎo)線：起搏脈沖釋放以后，“電子云”可迅速消散，使得電極能 “看”清楚ER信號(hào)+普通電極導(dǎo)線低極化電極導(dǎo)線21激活 ACC23激活 ACC24在哪能找到有關(guān)ACC的統(tǒng)計(jì)Available ACC Statistics26ACC 統(tǒng)計(jì)27ACC與同類產(chǎn)品的比

10、較Philos II Pacemaker FamilySt.Jude 公司的 AutoCapture 的不足必須單極起搏，雙極感知；單極起搏可導(dǎo)致胸部刺激12，需用雙極電極導(dǎo)線激活前需要額外測(cè)試，需手動(dòng)測(cè)試ER閾值的搜索時(shí)間間隔不能程控（每8小時(shí)）：某些病人對(duì)白天（清醒時(shí)）的閾值測(cè)試比較敏感安全余量不能程控，固定為0.25V無(wú)閾值監(jiān)測(cè)模式最大輸出較低，為4.5V大部分醫(yī)生都不喜歡用單極起搏。但St.Jude的AutoCapture算法必須使用單極起搏！1Information obtained from STJ Bradycardia Device Reference Manual, (919

11、3598-001)2Information also listed on GDT Insignia Ultra Automatic Capture Overview and Comparison Card, 200330Medtronic 公司的 Capture Management 的不足無(wú)逐跳奪獲確認(rèn)在閾值搜索以外時(shí)段，無(wú)備用起搏脈沖，在下一次閾值搜索之前，病人可能處于不奪獲狀態(tài)。只在閾值搜索期間強(qiáng)制發(fā)放1.0ms的雙極1備用起搏脈沖（每個(gè)起搏脈沖后110ms） “倍數(shù)器”的安全余量設(shè)計(jì)起不到延長(zhǎng)起搏器壽命的目的，例如出廠的默認(rèn)倍數(shù)器是2倍，如果閾值是1.5V，起搏器輸出為2 x 1.5V

12、 = 3V慢而復(fù)雜的閾值測(cè)量算法：在每個(gè)測(cè)試脈沖之間都有3個(gè)“支持起搏”最大輸出較低：最大輸出為5.0V無(wú)融合波避免算法Medtronic的Capture Management算法不能提供逐跳奪獲確認(rèn)；直到下一次閾值搜索，病人可能處于不奪獲狀態(tài)1 Information obtained from Kappa 900 pacing system brochure (UC200202188)31ACC 與 Capture Management 比較舉例32Guidant 公司的 Automatic Capture 的不足激活前需要附加測(cè)試：在激活A(yù)utomatic Capture之前，推薦進(jìn)行強(qiáng)

13、制的心室閾值測(cè)量（Commanded Ventricular Threshold）1（CVT測(cè)試檢驗(yàn)起搏/感知閾值以及電極導(dǎo)線的阻抗）閾值搜索的時(shí)間間隔不能程控：閾值搜索為每21小時(shí)進(jìn)行一次；某些病人對(duì)白天（清醒時(shí)）的閾值測(cè)試比較敏感安全余量不可程控：安全余量固定為0.5V最大輸出較低：為4.5V無(wú)閾值監(jiān)測(cè)模式1 Information obtained from Insignia Ultra pacing system feature guide (M7-557-0304)Guidant公司的Automatic Capture算法是低用戶友好算法。激活前需要附加測(cè)試，而且閾值搜索間隔和安全余

14、量不能任意程控33對(duì)比摘要?jiǎng)討B(tài)心室奪獲算法* GDT claims its automatic capture algorithm has been designed to operate with a “l(fā)arge range” of pacing leads - p.15 of Insignia Ultra Pacing System Feature Guide BIOTRONIKSt. JudeMedtronicGuidant技術(shù)Active Capture ControlAutoCaptureTMCapture ManagementTMAutomatic Capture可程控性O(shè)n/O

15、ff/ATMOn/OffMonitor/Adaptive/OffOn/Off自動(dòng)奪獲的最大輸出6.4 V4.5 V5.0 V4.5 V備用安全脈沖每跳都可提供每跳都可提供只在閾值搜索期間提供每跳都可提供需要特殊電極導(dǎo)線/極性推薦使用低極化電極導(dǎo)線低極化和 雙極電極導(dǎo)線閾值搜索期間安全起搏脈沖需雙極起搏，故需雙極電極導(dǎo)線未詳細(xì)說明*安全余量可程控(0 - 1.2 V)固定 (0.25 V )倍數(shù)器 (1.5x, 2x, 3x, 4x)固定(0.5 V)備用脈沖脈寬 = 1.0 ms振幅 = 4.5 V脈寬 = 1.0 ms振幅 = 3.5V-4.5 V閾值搜索間隔可程控 6分鐘 - 24小時(shí),

16、或一天兩次或遇到LOC時(shí)固定 (每8小時(shí)), 或在2個(gè)LOC事件之后，或移開磁鐵時(shí)每日時(shí)間 長(zhǎng) = 7, 14, 28 & 42 天短 = 15 分鐘 - 12 小時(shí)固定 (每21小時(shí)), 或遇到LOC時(shí)自動(dòng)性自動(dòng)需手動(dòng)測(cè)量ER和極化信號(hào)自動(dòng)推薦執(zhí)行強(qiáng)制自動(dòng)閾值測(cè)量融合波避免先進(jìn)的 (延長(zhǎng)和縮短AV延遲)有無(wú)有病人安全備用脈沖確保奪獲備用脈沖確保奪獲兩次閾值搜索之間無(wú)備用脈沖備用脈沖確保奪獲34其他功能Philos II Pacemaker Family儲(chǔ)存隨訪記錄益處：可儲(chǔ)存病人最近4次的隨訪記錄，方便醫(yī)生了解病人資料36儲(chǔ)存調(diào)出儲(chǔ)存隨訪記錄程控37自動(dòng)初始化益處：簡(jiǎn)化植入手術(shù)時(shí)的程控操作由

17、于自動(dòng)激活模式轉(zhuǎn)換和PMT管理，提高了病人的安全性算法：自動(dòng)初始化功能可自動(dòng)檢測(cè)和選擇電極極性。在30分鐘的核實(shí)期后，自動(dòng)打開以下功能： 模式轉(zhuǎn)換 PMT管理 自動(dòng)閾值監(jiān)測(cè)（ATM） 統(tǒng)計(jì)38寬帶IEGM記錄可儲(chǔ)存12條高分辨率IEGM，每條可記錄10秒的雙腔圖形和標(biāo)記5種觸發(fā)選擇：高心房率 / 模式轉(zhuǎn)換，高心室率，PMT，病人觸發(fā)觸發(fā)事件之后保留2.5秒的記錄便于事件的確認(rèn)自動(dòng)循環(huán)記錄和自動(dòng)增益便于瀏覽39BiotronikPhilos IIGuidantInsignia plusSt. Jude MedicalIdentityMedtronicKappa 900記錄條數(shù)/觸發(fā)之前 / 后記

18、錄的長(zhǎng)度（秒）12/7.5/2.531/2/27/7/72/28/14a.a.12/2?/2?4/6?/6?1/24?/24?a.a.8/0/64/4/42/16/0a.a.通道(a=心房, v=心室)a 和 v 分別記錄a 和 v 分別記錄a 或 v 或摘要a + v 摘要*記錄總時(shí)間（秒）12011048 (a+v)120 (one channel)48 (after trigger) 32 (before Trigger)* Sourse: Guidant Insignia plus Salesfolder寬帶IEGM記錄 各廠家對(duì)比40頻率遞減（Rate FadingRate Smoo

19、thing）益處： 減輕由于頻率驟降或模式轉(zhuǎn)換引起的不適癥狀 減少短長(zhǎng)間期的出現(xiàn)，從而減少房顫的發(fā)作41頻率遞減（Rate Fading） 算法頻率遞減以低于病人自主心率10ppm的頻率跟隨病人的自主心率，當(dāng)頻率驟降發(fā)生時(shí)，頻率遞減會(huì)使起搏頻率逐漸降低至基礎(chǔ)頻率或傳感器頻率42頻率遞減（RF）程控43頻率遞減（RF）程控RF頻率上升RF頻率下降44注： 頻率遞減不能與頻率滯后同時(shí)打開頻率遞減（RF）程控452:1鎖定（2:1 lock-in）保護(hù)益處預(yù)防不適當(dāng)?shù)姆啃孕膭?dòng)過速觸發(fā)心室起搏確保恰當(dāng)?shù)哪Ｊ睫D(zhuǎn)換，以減少病人的不適癥狀2: 146何時(shí)會(huì)發(fā)生2:1鎖定當(dāng)起搏器程控了一個(gè)較長(zhǎng)的遠(yuǎn)場(chǎng)空白期（即

20、遠(yuǎn)場(chǎng)空白期125ms）時(shí)，可能發(fā)生2:1鎖定若此病人出現(xiàn)房撲，每第2個(gè)P波不能被感知，因?yàn)樗湓诹诵姆窟h(yuǎn)場(chǎng)空白期內(nèi)結(jié)果，檢測(cè)到的心房率（用于模式轉(zhuǎn)換）就成為實(shí)際心房率的一半，因此，起搏器就不進(jìn)行模式轉(zhuǎn)換TARPArs AsVpVpAsAsVpArsArs AsVpAsVpTARPFar Field BlankingAsVpVpAsAsVpAsVpAsVpAsVpAsVp472:1鎖定保護(hù)是如何工作的懷疑階段Suspicion phase 當(dāng)心室率 100 ppm時(shí)，評(píng)估VpAs間期測(cè)量8個(gè)連續(xù)的心臟周期以符合此標(biāo)準(zhǔn)核實(shí)階段Confirmation phase延長(zhǎng)AV延遲（到300ms）將心房不

21、應(yīng)期內(nèi)（PVAB）的自主心房事件暴露出來終止階段Termination phase恢復(fù)正常的AV延遲，立即進(jìn)行模式轉(zhuǎn)換（X/8標(biāo)準(zhǔn)）以中斷2:1鎖定模式逆轉(zhuǎn)換的標(biāo)準(zhǔn)仍然使用Z/8標(biāo)準(zhǔn)482:1鎖定保護(hù)工作舉例Sinus rhythmBeginning of atrial flutter with 250 ppm. Philos II is in the 2:1 Lock-in . Beginning of the suspicion phases.AV delay extention uncovers 2:1 Lock-in. Termination by immediate Mode Swi

22、tching1st P-wave2nd P-wave12345678492:1鎖定保護(hù)程控50VES鎖定（VES lock-in）室性期前收縮（VES）可使隨后的自主P波落在不應(yīng)期里，導(dǎo)致：后面的Vs事件被視為VES隨后的自主P波被分類為Ars，不會(huì)觸發(fā)之后的心室起搏VES被錯(cuò)誤分類TARPVpARP TARPAsVpVs (VES)Vs (“VES”)Vs (“VES”)As (“Ars”)As (“Ars”)ARP Extension51VES鎖定保護(hù)算法監(jiān)測(cè)Ars-”VES”序列如果Ars-”VES”序列超過程控的個(gè)數(shù)（n= 4, 6, 12），然后釋放一個(gè)心房起搏脈沖去中斷鎖定狀態(tài)Vs

23、 (”VES“)ApAs (“Ars”)As (“Ars”) As. “n” cyclesVs Vs TARPARP TARPARP Extension52VES鎖定保護(hù)舉例Vs (VES)ArsArs ApVpVpAsVpAsVsArsVsArsVsArsVsVpAsn = 1n = 2n = 3n = 4(“VES”)(“VES”)(“VES”)(“VES”)53VES鎖定保護(hù)統(tǒng)計(jì)VES鎖定終止計(jì)數(shù)器統(tǒng)計(jì)在“Statistics“菜單下的“Special Events“選項(xiàng)里54VES鎖定保護(hù)程控55AV負(fù)滯后益處抑制自主AV傳導(dǎo)促進(jìn)心室起搏，優(yōu)化HOCM (Hypertrophic Ob

24、structive Cardio-Myopathy) 病人的血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)56AV負(fù)滯后的算法AV DelayAV delay shortened by negative AV Hysteresis1 . 180 repetitive cycles with shortened AV delayASASVPVPASVSVPASVPASVPASASVP每遇到Vs事件，AV延遲就縮短，并維持180個(gè)心動(dòng)周期57AV負(fù)滯后程控58Cross Channel Blanking 與 Far Field Blanking59FFB和CCB的定義遠(yuǎn)場(chǎng)空白期 Far Field Blanking (FFB):

25、預(yù)防心室起搏或感知事件被心房通道感知遠(yuǎn)場(chǎng)感知，導(dǎo)致不恰當(dāng)?shù)哪Ｊ睫D(zhuǎn)換。（FFB通常只在心房通道定義）注：較長(zhǎng)的遠(yuǎn)場(chǎng)空白期可覆蓋真正的心房事件和干擾正常的模式轉(zhuǎn)換。如果程控 的遠(yuǎn)場(chǎng)空白期 125ms，應(yīng)打開2:1鎖定保護(hù)交叉通道空白期 Cross Channel Blanking (CCB):預(yù)防一個(gè)通道的起搏信號(hào)被另一通道感知交叉感知（房室通道均有）60FFB和CCBApVp FFB不能短于CCB（FFB必須長(zhǎng)于CCB） 在檢測(cè)窗口內(nèi)（FFB之內(nèi)，CCB之外）的心房感知事件將標(biāo)記ArsApVsDectection WindowCCBCCBCCBFFBFFB61帶家庭監(jiān)護(hù)功能的起搏器 Philos II DR-T病人終端BIOTRONIK 服務(wù)中心（柏林）帶家庭監(jiān)護(hù)功能的起搏器心