慢性肺源性心臟病合并肺血栓栓塞癥的發(fā)病機制的研究進展

1、PAGE 9 -慢性肺源性心臟病合并肺血栓栓塞癥的發(fā)病機制的研究進展摘要：慢性肺源性心臟病合并肺血栓栓塞癥屬于臨床上較為特殊的一種呼吸系統(tǒng)疾病，目前臨床對導(dǎo)致其發(fā)病的具體機制還不是十分明確，缺乏早期評估的手段，因此在對該病進行診斷的過程中，漏診和誤診等事件發(fā)生的可能性較大。本文主要從概念、發(fā)病機制等方面入手，對慢性肺源性心臟病合并肺血栓栓塞癥發(fā)病機制的相關(guān)研究進展進行綜述。關(guān)鍵詞：慢性肺源性心臟病;肺血栓栓塞癥;概念;發(fā)病機制;綜述【中圖分類號】R541.5 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）09-01一、概念慢性肺源性心臟?。–hronic pulmonary he

2、art disease，CPHD）是我國呼吸系統(tǒng)常見病，其原發(fā)病以慢性阻塞性肺疾病（COPD）最為多見，約占80%90%，由于支氣管痙攣或支氣管狹窄及黏液、滲出物阻塞而引起喘息，導(dǎo)致患者缺氧和二氧化碳潴留，反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致肺血管收縮及肺血管結(jié)構(gòu)重建，絕大多數(shù)患者血液呈高凝或血栓前狀態(tài)，易形成細小動脈血栓發(fā)生伴肺動脈高壓，繼而右心室結(jié)構(gòu)或（和）功能改變的疾病1。肺血栓栓塞癥（PTE）是靜脈系統(tǒng)或右心腔內(nèi)的血栓子脫落，流入肺循環(huán)，阻斷組織血液供應(yīng)所引起的病理和臨床狀態(tài)。而肺栓塞一旦發(fā)生，可致加重右心負荷，呼吸功能的衰竭，加速肺源性心臟病病情的發(fā)展，病死率較高。二、臨床表現(xiàn)及相關(guān)診斷1.臨床表現(xiàn)該類患者

3、癥狀表現(xiàn)具有不典型性，多伴隨出現(xiàn)呼吸困難、心悸、呼吸急促等，但并不能因患者存在以上癥狀、黃濃痰或炎癥指標(biāo)異常急性定性診斷。有學(xué)者指出2，在CPHD合并PTE患者中，患者伴隨呼吸性堿中毒及低碳酸血癥的幾率更高。2.診斷受該病缺乏特異性及臨床表現(xiàn)不典型等因素影響，且CPHD合并PTE同單純PTE具有一定相似性，故對合并癥定性診斷需綜合考慮多因素。當(dāng)前較為常用的為VTE風(fēng)險評估模型，如Well評分、Caprini風(fēng)險模型等，另外Padua VET模型評分是當(dāng)前美國胸科醫(yī)師協(xié)會認(rèn)定的首選評分系統(tǒng)3。其次為輔助進行的實驗室指標(biāo)檢查，如快速定量ELISA法測定D-2聚體水平（陰性可直接排除），或CT肺動脈

4、造影配合核素靜脈造影檢查進一步明確診斷。三、發(fā)病機制（國內(nèi)外研究進展情況）CPHD患者在因缺氧、高碳酸血癥、血流動力學(xué)改變和凝血與溶血平衡失調(diào)等多因素的影響作用，血管內(nèi)皮激活、血小板聚集、容易引起肺微小動脈內(nèi)形成原位血栓4。1.紅細胞增多、血小板聚集、活化致使血液粘稠度增加長期處于慢性缺氧時，可引起繼發(fā)性紅細胞數(shù)增多和紅細胞變異性降低，再加上慢性炎癥導(dǎo)致免疫球蛋白、纖維蛋白增高，白蛋白減少，導(dǎo)致血液成分的改變，血液黏度的增加，同時血管內(nèi)皮細胞的受損，血管內(nèi)皮細胞是調(diào)節(jié)血管張力，在機體抗血管內(nèi)血栓形成的病理生理過程起重要作用5。國外研究表明：紅細胞可能通過血小板邊緣化導(dǎo)致近壁血小板濃度、血液黏度

5、、凝血酶生成和血小板活化等機制促進止血和血栓形成，Klatt等人報道血小板表面的Fas配體FasL與其紅細胞表面的同源受體FasR結(jié)合可增加體外凝血酶生成和小鼠模型中的血栓形成，這代表了紅細胞參與血栓形成的新機制6。研究顯示：紅細胞（RBC）影響流變學(xué)，并釋放ADP、ATP和一氧化氮，提示RBC在止血和血栓形成中起作用，數(shù)據(jù)揭示了紅細胞通過FasL/FasR途徑對血栓形成的重要作用7。紅細胞還參與血小板驅(qū)動的凝塊和血栓收縮，導(dǎo)致形成緊密排列的多面體紅細胞，或多面體紅細胞8。血液黏度增加，紅細胞增加，加重了血液黏度增加，血栓風(fēng)險進一步加大，形成惡性循環(huán)9。同時，國內(nèi)研究顯示：血小板功能亢進：在肺

6、心病急性加重期血小板被激活，其粘附、聚集、釋放等功能明顯增強10。粘附功能增強：研究證實肺心病患者在急性加重期和緩解期血小板粘附率（PAdT）均明顯升高11。聚集功能增強：研究顯示慢支所致肺氣腫、肺心病患者的血小板最大聚集率（AGG）顯著增高12-14。國外研究顯示：慢性肺心病患者體內(nèi)確實存在血小板活化，增加血栓形成風(fēng)險15。綜上所述，慢性肺源性心臟病患者，紅細胞增多、分布寬度增加，血小板亢進、活化致使血液粘稠度增加，導(dǎo)致血栓形成。2.慢性炎癥、缺氧、高碳酸血癥損傷血管內(nèi)皮，導(dǎo)致血栓形成慢性炎癥、長期香煙煙霧影響或長期吸入有害氣體粉塵顆粒等因素引起集體氧化-抗氧化能力的失衡，機體氧化-抗氧化功

7、能紊亂也是血管內(nèi)皮功能紊亂的主要原因。大量受體和血管活性物質(zhì)存在于肺血管內(nèi)皮上，在受到氧化應(yīng)激反應(yīng)以及炎性介質(zhì)的激活、大量炎性介質(zhì)的釋放、多種炎性細胞（中性粒細胞、巨噬細胞、T淋巴細胞、嗜酸性粒細胞等）、炎性介質(zhì)、細胞因子（IL-6、IL-8、IL-10、TNF-、C-反應(yīng)蛋白等）均參與了加重氣道炎癥反應(yīng)，可導(dǎo)致功能紊亂16。內(nèi)膜下組織因子被暴露及血小板的凝聚是內(nèi)皮細胞損傷引起，抗凝因子產(chǎn)生增加繼而抗凝因子的產(chǎn)生增加，破壞血管內(nèi)環(huán)境的平衡，引起凝血和纖溶系統(tǒng)的失衡17。研究顯示：慢性炎癥、肺動脈高壓導(dǎo)致內(nèi)皮細胞功能障礙，導(dǎo)致內(nèi)皮細胞中多種細胞信號通路的激活，導(dǎo)致內(nèi)皮細胞、肺動脈平滑肌細胞和成纖

8、維細胞的不受控制的增殖，并最終導(dǎo)致血管重塑和肺血管阻塞18。慢性缺氧增加促炎因子，損傷血管內(nèi)皮，內(nèi)皮損傷引起深靜脈血栓形成19。另外，細胞內(nèi)酸中毒損傷血管內(nèi)皮功能，高碳酸血癥加重氣道阻力，氧合下降，血管阻力增加，加重肺動脈高壓的風(fēng)險，加重血管內(nèi)皮損傷，加重血栓的風(fēng)險。3.血液淤滯CPHD患者多為老年人，通常合并肺功能及心功能的受損，患者活動耐力嚴(yán)重受影響，患者有活動受限活動量嚴(yán)重減少、甚至長期臥床，再加上右心衰所引起的體循環(huán)障礙、導(dǎo)致雙下肢靜脈血液回流受限不暢、靜脈血流緩慢，進一步加重靜脈系統(tǒng)血液瘀滯，增加了靜脈系統(tǒng)血栓形成的危險因素20。參考文獻：1尹霞，張景濤.慢性肺源性心臟病右心衰竭合并

9、肺栓塞8例J.臨床薈萃，2022，27（10）：891-892.2 Akpinar EE， Hosgun D， Akpinar S， et al. Incidence of pulmonary embolism during COPD exacerbation J. J Bras Pneumol，2022，40（1）： 38-45.3 Kahn SR， Lim W， Dunn AS， et al. Prevention of VTE in nonsurgical patients： Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis， 9th

10、 ed： American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines J. Chest， 2022，141（2 Suppl）： e195S-e226.4 石繼紅.肺血栓栓塞癥的診斷方法及評價（附37例臨床分析）J.中國全科醫(yī)學(xué)，2022，9（16）：1363-1364.5 Santos S，Peinado VI，Ramirez J，et a1.Characterization of pulmonary vascular remodelling in smokers and patients w

11、ith mild COPDJ.Eur Respir J，2022，19：632-638.6 Mackman， Nigel. The red blood cell death receptor and thrombosisJ. The Journal of Clinical Investigation： The Official Journal of the American Society for Clinical Investigation， 2022.7 Klatt C ，I Krger， Zey S ， etal.Platelet-RBC interaction mediated by

12、FasL-FasR induces procoagulant activity important for thrombosisJ.Journal of Clinical Investigation，2022， 128（9）：3906-3925.8 Weisel J W ，Litvinov R I.Red blood cells： the forgotten player in hemostasis and thrombosisJ. Journal of Thrombosis and Haemostasis， 2022.9Sloop GD， Weidman JJ， St Cyr JA. The

13、 systemic vascular resistance response： a cardiovascular response modulating blood viscosity with implications for primary hypertension and certain anemiasJ. Ther Adv Cardiovasc Dis. 2022 Dec;9（6）：403-11.10李留，任成山，王澤惠.慢性肺源性心臟病急性加重期血液高凝狀態(tài)和抗凝治療J.中國全科醫(yī)學(xué)，2022，7（4）：280-282.11高元明，邱麗君，陳世倫，等.慢性肺心病患者血小板功能的研究J

14、.中華結(jié)核和呼吸雜志，1998，21（7）：404-406.12許力軍，盧連根，王建國，等.慢性肺源性心臟病急性加重期血液高凝狀態(tài)的研究及治療J.白求恩醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，1998，24（1）：55-56.13黎東明，吳斌，李小英，等.慢支，肺氣腫和肺心病患者血小板聚集功能與血粘度的檢測及臨床意義J.廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1999，17（4）：334-335.14潘漢杰.慢支及其所致肺氣腫、肺心病患者的血小板聚集功能改變J.實用醫(yī)學(xué)雜志，2022，17（1）：68-69.15Gao Y ， Weng X ， Chen S .The study of platelet function in patient

15、s with chronic pulmonary heart diseaseJ. CHINESE JOURNAL OF TUBERCULOSIS AND RESPIRATORY DISEASES， 1998， 21（7）：404-406.16Peinado V，Pizarro S，Barbera JA.Pulmonary vascularinvolvement in COPDJ.Chest，2022，134：808-814.17李立宇，王辰，龐寶森.慢性阻塞性肺疾病與凝血.纖溶功能異常J.國際呼吸雜志，2022，27：1081-1084.18Bernatova I.Endothelial Dysfunction in Experimental Models of Arterial Hypertension： Cause or Consequence？J. Biomed Research International， 2022， 2022（4）：59827