螺旋刀片髓內(nèi)釘固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折

1、螺旋刀片髓內(nèi)釘固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折【摘要】目的比擬專為骨質(zhì)疏松設(shè)計(jì)的股骨近端螺旋刀片髓內(nèi)釘(prxialferalnailantirtin，PFNA)與目前臨床常用的其他內(nèi)固定系統(tǒng)在治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折中的臨床效果。方法2022年6月始采用PFNA治療28例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，與同期我科采用不同內(nèi)固定系統(tǒng)(動(dòng)力髖螺釘、Gaa釘和股骨近端釘)治療的一樣疾病患者相比，分別從手術(shù)時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥、骨折愈合時(shí)間及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)展分析。結(jié)果髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率73.3。無(wú)感染、股骨頸螺釘切出、骨折斷端塌陷吸收、主釘末端股骨干骨折等嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥；PFNA組手術(shù)時(shí)間、出血量?jī)?yōu)于其他內(nèi)固定組。結(jié)

2、論P(yáng)FNA內(nèi)固定治療老年骨質(zhì)疏松患者轉(zhuǎn)子間骨折操作簡(jiǎn)單、固定結(jié)實(shí)、初期療效可靠、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低，是一種理想的內(nèi)固定方法?！娟P(guān)鍵詞】股骨髓內(nèi)釘；老年；股骨轉(zhuǎn)子間骨折Abstrat：bjetiveTparethelinialeffetsinelderlyferalintertrhanterifraturetreatedbytheprxialferalnailantirtatin(PFNA)ithbytherfixatinsystes.ethds28asesithferalintertrhanterifraturesausedbysteprsisintheelderlypatientseretr

3、eatedithPFNAfixatinsineJune2022，paringiththerfixatinsystes(dynaihipsre，Gaanailandprxialferalnail)atthesaetie.Theperatintie，bldlssandpliatinereanalyzed.ResultsTheasesithPFNAhadhigherthegdtexellentrateinhipfuntin(77.8).Nsuhpliatinsasinfetin，nn-unin，lseningfnailserefund.PFNAuldreduetheintraperativebldl

4、ssandperatintiesignifiantly.nlusinThePFNAanprvideagdfixatinfrferalintertrhanterifraturesausedbysteprsisintheelderlypatients，ithsipleperativepreduresandlerpliatininidenes.Keyrds：feralnail；elder；feralintertrhanterifratures隨著社會(huì)人口老齡化，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生呈上升趨勢(shì)。為降低死亡率、減少各種并發(fā)癥，早期手術(shù)治療已被眾多骨科醫(yī)師所承受1。而治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定材料亦在

5、不斷開(kāi)展更新，目前可供臨床醫(yī)師選擇的材料種類較多。我科自2022年6月采用股骨近端螺旋刀片髓內(nèi)釘(prxialferalnailantirtin，PFNA)治療23例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，與同期我科采用其他內(nèi)固定治療的31例一樣疾病患者比照，PFNA具有操作簡(jiǎn)單、術(shù)中出血少和患者恢復(fù)快等特點(diǎn)，臨床初期療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方法1.1一般資料PFNA組23例，男14例，女9例；年齡5592歲，平均62.6歲。骨折A分類：A2型13例，A3型10例，均為單側(cè)閉合性骨折。其他內(nèi)固定材料組31例，男18例，女13例；年齡2268歲，平均43.4歲。骨折A分類：A1型9例，A2型13例，A3型

6、9例，亦為單側(cè)閉合性骨折。其他內(nèi)固定材料選用動(dòng)力髖螺釘(dynaihipsre，DHS)22例，Gaa釘6例，股骨近端釘(prxialferalnail，PFN)3例。其中2例原方案采用PFNA固定，因術(shù)中特殊情況臨時(shí)改為DHS固定。1.2治療方法所有患者均視病情需要采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，仰臥于手術(shù)床上，患側(cè)稍墊高(其中3例DHS固定患者取側(cè)臥位)。下面主要就PFNA的手術(shù)方法進(jìn)展描繪：切口起自大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向近側(cè)延伸約36(視患者胖瘦而定)，于大轉(zhuǎn)子尖端稍偏前開(kāi)口(約大轉(zhuǎn)子前中1/3處)，鉆入導(dǎo)針至股骨髓腔中(可透視確定)，套入保護(hù)套筒。沿導(dǎo)針鉆入結(jié)合鉆至工作線處，以擴(kuò)大股骨近端，沿導(dǎo)針

7、徒手插入PFNA主釘，釘尾平齊大轉(zhuǎn)子尖端。臂透視下患者下肢外展?fàn)恳龔?fù)位，在頸干角滿意后，經(jīng)定位器向股骨頭方向鉆入1枚帶螺紋導(dǎo)針，透視下調(diào)整其在股骨頭的位置和前傾角。測(cè)量導(dǎo)針鉆入長(zhǎng)度，選取適宜螺旋刀片，于股骨外側(cè)皮質(zhì)擴(kuò)孔，打入螺旋刀片透視滿意后鎖定，利用瞄準(zhǔn)器上遠(yuǎn)端鎖釘，近端擰入尾帽，縫合切口(見(jiàn)圖13)。1.3術(shù)后功能鍛煉所有患者第2天進(jìn)展患肢的關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，同時(shí)配合被動(dòng)按摩以防止深靜脈血栓形成。術(shù)后1周進(jìn)展非負(fù)重鍛煉，1個(gè)月后逐漸負(fù)重。于術(shù)后3個(gè)月按Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者髖關(guān)節(jié)進(jìn)展評(píng)估。1.4不同內(nèi)固定方式的初評(píng)統(tǒng)計(jì)不同內(nèi)固定方式的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與術(shù)后短期的康復(fù)情況，由于隨訪樣本量

8、太小，未進(jìn)展統(tǒng)計(jì)學(xué)比擬。2結(jié)果PFNA組平均手術(shù)時(shí)間54in(25100in)，平均術(shù)中出血175L(100450L)；DHS組平均手術(shù)時(shí)間78in(65190in)，平均術(shù)中出血615L(5001080L)；Gaa釘組平均手術(shù)時(shí)間87in(45150in)，平均術(shù)中出血420L(150750L)；PFN組平均手術(shù)時(shí)間77in(55130in)，平均術(shù)中出血510L(200950L)。其中PFNA組有3例患者術(shù)中未輸血，其他內(nèi)固定材料組有16例第2天還在行輸血治療。除PFNA組8例、其他內(nèi)固定材料組9例缺乏3個(gè)月未隨訪外，所有患者均無(wú)感染、骨不連及內(nèi)固定失效發(fā)生。PFNA組按Harris功能評(píng)

9、分優(yōu)3例，良8例，可3例，差1例，優(yōu)良率73.3。3討論3.1轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定材料的選擇股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定材料大致可分為髓外及髓內(nèi)兩種固定系統(tǒng)，臨床常用的前者以DHS為代表，后者以Gaa釘、PFN常用。每種材料都有其各自的特色，一般認(rèn)為髓內(nèi)固定對(duì)于骨折局部血運(yùn)破壞小，但近年來(lái)國(guó)外有學(xué)者經(jīng)過(guò)大樣本的回憶性研究統(tǒng)計(jì)顯示：兩種固定系統(tǒng)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、骨折愈合及并發(fā)癥等方面無(wú)顯著性差異2。目前普遍認(rèn)為對(duì)于穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓外固定即可，不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折尤其是反轉(zhuǎn)子間骨折那么首選髓內(nèi)固定。而臨床上的詳細(xì)使用主要是參考骨折類型和手術(shù)醫(yī)師的習(xí)慣，因此這些材料在轉(zhuǎn)子間骨折患者均有廣泛使用。髓內(nèi)

10、固定系統(tǒng)中Gaa釘曾因其能使固定更加牢靠的粗大近端而在臨床上得以廣泛應(yīng)用，但通過(guò)長(zhǎng)期隨訪觀察發(fā)現(xiàn)正是這粗大近端使股骨遠(yuǎn)端承受的應(yīng)力增加，而Gaa釘?shù)逆i釘又過(guò)于靠近遠(yuǎn)端，從而常發(fā)生股骨遠(yuǎn)端的繼發(fā)性骨折3。A近年來(lái)推出的PFN由于減少了近端的直徑和增加了鎖釘與主釘尾的間隔 ，大有取代Gaa釘?shù)内厔?shì)，而且由于股骨頭處增加到2枚螺釘固定，有效地防止了旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，大大降低了頭釘切割的發(fā)生率。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.3.2老年骨折特點(diǎn)和內(nèi)固定材料的選擇老年患者由于年齡大、體質(zhì)差，又多合并有心肺腦等內(nèi)科疾病，因此手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增大，在術(shù)前充分評(píng)估及盡可能控制合并內(nèi)科疾病的同時(shí)，要求手術(shù)的創(chuàng)傷盡可能孝手術(shù)費(fèi)時(shí)及術(shù)中

11、出血盡量少、術(shù)后患者主被動(dòng)活動(dòng)應(yīng)盡早。DHS盡管對(duì)骨折的固定相當(dāng)牢靠，但由于手術(shù)切口大、手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)及出血稍多的緣故，不太合適老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者；因此髓內(nèi)固定系統(tǒng)由于切口相對(duì)小而又符合目前流行的骨折固定之“B理念成為老年患者的首眩老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)因是骨質(zhì)疏松，主要是質(zhì)和量的變化，即骨質(zhì)量的減退和骨強(qiáng)度的降低4，同時(shí)結(jié)合股骨近端解剖特點(diǎn)和生物力學(xué)要求，迫使骨科醫(yī)師盡可能選擇具備抗內(nèi)翻支撐和防止股骨頭旋轉(zhuǎn)的內(nèi)固定材料。股骨重建釘和PFN盡管均能滿足以上的條件，但股骨頸平行插入2枚螺釘在手術(shù)操作上有一定的難度，尤其在股骨頸較為短小的身材矮小的患者中；而且通過(guò)生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，這2枚螺

12、釘限制了加壓螺釘和主釘之間的滑動(dòng)，局部載荷經(jīng)防旋螺釘傳遞，經(jīng)常出現(xiàn)加壓螺釘退釘和防旋螺釘切割的情況，同時(shí)2枚螺釘之間的骨質(zhì)容易退化，增加了股骨頭壞死的可能5。針對(duì)以上情況，A在PFN的根底上新近又研發(fā)了將螺旋刀片系統(tǒng)應(yīng)用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折，也就是采用打入的螺旋刀片替代了PFN中的2枚螺釘；經(jīng)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，和傳統(tǒng)的螺釘系統(tǒng)相比，螺旋刀片和骨寬大的接觸面積能有效進(jìn)步穩(wěn)定性，很好地防止旋轉(zhuǎn)及塌陷，并且抗切出區(qū)域明顯增加。也就是說(shuō)，PFNA實(shí)現(xiàn)了一個(gè)部件同時(shí)完成抗旋轉(zhuǎn)及穩(wěn)定支撐兩種功能，尤其合適骨質(zhì)疏松患者6。3.3PFNA的應(yīng)用體會(huì)雖然目前PFNA的應(yīng)用病例較少，但我們?nèi)杂胁簧偈斋@和體會(huì)：a)與普

13、通股骨髓內(nèi)釘相比，PFNA進(jìn)釘點(diǎn)位于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)而非梨狀窩處，這樣手術(shù)操作更加簡(jiǎn)便而且對(duì)臂部外展肌群損傷最校b)骨折周圍直至轉(zhuǎn)子以遠(yuǎn)股骨均不顯露，不僅充分保護(hù)了骨折端的血運(yùn)，促進(jìn)了術(shù)后骨折的愈合；更為重要的是對(duì)于較為粉碎的轉(zhuǎn)子間骨折，不切開(kāi)在透視下閉合復(fù)位，似乎更簡(jiǎn)便且復(fù)位效果更加滿意7。)通過(guò)本組患者，我們體會(huì)出PFNA在手術(shù)時(shí)間及出血量方面與其他固定方法確實(shí)有所減少，PFNA的手術(shù)時(shí)間根本上一半用在了型臂操作上，術(shù)中根本上可以不輸血，實(shí)際上PFNA的操作不是傳統(tǒng)意義上的骨折切開(kāi)復(fù)位，而是類似中醫(yī)的微創(chuàng)下閉合復(fù)位，這需要醫(yī)師在股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療上的理念更新，當(dāng)然對(duì)于骨折的不能完全解剖復(fù)位甚至小轉(zhuǎn)子的不復(fù)位，患