多發(fā)性硬化、視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病

1、 多發(fā)性硬化 VS視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病 神經(jīng)內(nèi)科 1多發(fā)性硬化(MS)：是一種免疫介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)炎性脫髓鞘性疾病。MS病變主要累及CNS白質(zhì)，表現(xiàn)為廣泛髓鞘脫失同時(shí)伴隨少突膠質(zhì)細(xì)胞受損。MS病變具有時(shí)間多發(fā)(D1T)和空間多發(fā)(DIS)的特點(diǎn)。視神經(jīng)脊髓炎（Devic ?。菏侵饕奂耙暽窠?jīng)和脊髓的免疫介導(dǎo)的脫髓鞘疾病。定義2視神經(jīng)脊髓炎為多發(fā)性硬化亞型 MS與NMO的發(fā)展NMO-IgG NMO與MS視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorders , NMOSDs)（將NMO納入NMOSD診斷）種族分布免疫機(jī)制病理改變臨床和影

2、像治療及預(yù)后NMO1999年 第一個(gè)NMO診斷標(biāo)準(zhǔn)-對(duì)NMO是MS亞型提出質(zhì)疑與挑戰(zhàn)2006將NMO-IgG納入診斷標(biāo)準(zhǔn)2007wingerchuk 提出NMOSD概念NMO和NMOSD在生物學(xué)特性及治療上無(wú)顯著差異部分NMOSD患者最終轉(zhuǎn)變?yōu)镹MO3MS與NMO鑒別種族分布免疫機(jī)制病理改變臨床表現(xiàn)及影像學(xué)治療及預(yù)后4免疫機(jī)制不同5免疫及病理不同 67NMOSD診斷標(biāo)準(zhǔn)演變 第一個(gè)NMO診斷標(biāo)準(zhǔn)（wingerchuk等 1999） 1、主要診斷條件:1)視神經(jīng)炎;2)急性脊髓炎 3)沒(méi)有神經(jīng)系統(tǒng)受累的其他癥狀和體征 2、次要診斷條件:1)疾病發(fā)作時(shí)腦MRI正?；驘o(wú)MS典型病灶 2)脊髓病灶3個(gè)

3、椎體節(jié)段 3)腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)50/ml或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)5/ml 3、同時(shí)滿(mǎn)足個(gè)主要診斷條件和至少1個(gè)次要診斷條件；或2個(gè)次要診斷條件加上伴嚴(yán)重視力下降的雙側(cè)視神經(jīng)炎或嚴(yán)重肢體無(wú)力的脊髓炎。8NMOSD診斷標(biāo)準(zhǔn)演變2006年：將NMO-IgG納入診斷標(biāo)準(zhǔn) NMO修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)（wingerchuk等 2006）1、必要條件:1)視神經(jīng)炎;2)急性脊髓炎2、支持條件:1)脊髓MRI在T2WI顯示病灶范圍3個(gè)椎體節(jié)段 2)腦部MRI病變不符合MS診斷標(biāo)準(zhǔn)； 3)血清NMO-IgG陽(yáng)性診斷NMO：全部必要條件+2條支持條件9NMOSD診斷標(biāo)準(zhǔn)演變2007年：提出NMOSD概念 wingerchuk等

4、提出NMOSD受累部位局限的類(lèi)型：如長(zhǎng)節(jié)段橫斷性脊髓炎（LETM）、復(fù)發(fā)性孤立性視神經(jīng)炎（RION）和雙側(cè)視神經(jīng)炎（BON）在器官特異性或非器官特異性自身免疫疾病背景下發(fā)生的NMO伴有癥狀性或無(wú)癥狀性腦內(nèi)病灶的不典型病例亞洲國(guó)家的視神經(jīng)脊髓型多發(fā)性硬化（OSMS）102015版NMOSD診斷標(biāo)準(zhǔn)它是一組主要由體液免疫參與的抗原抗體介導(dǎo)的CNS炎性脫髓鞘疾病譜。分為AQP4-IgG陽(yáng)性組和AQP4-IgG陰性組112015版NMOSD診斷標(biāo)準(zhǔn)122015版NMOSD診斷標(biāo)準(zhǔn)132015版NMOSD診斷標(biāo)準(zhǔn) 核心臨床特征 1. 視神經(jīng)炎 2. 急性脊髓炎 3. 極后區(qū)綜合征：其他原因不能解釋的呃逆

5、、惡心和嘔吐 （極后區(qū)（Area Postrema)，又稱(chēng)最后區(qū)，位于第四腦室兩側(cè)、閂的上方，在迷走神經(jīng)三角和第四腦室邊緣之間呈一窄帶，含成星形細(xì)胞樣細(xì)胞、小動(dòng)脈、竇狀隙，可能還有無(wú)極和單極神經(jīng)元） 4. 急性腦干綜合征 5. 發(fā)作性睡病或其他急性間腦綜合征，且伴NMOSD典型間腦病灶 6. 癥狀性大腦綜合征伴NMOSD典型腦部病變142015版NMOSD診斷標(biāo)準(zhǔn)MRI的要求（AQP4-IgG陰性或沒(méi)條件測(cè)時(shí)的必備條件） 1. 急性視神經(jīng)炎：a. 腦MRI正?；騼H有非特異性病變或b. T2或T1增強(qiáng)可見(jiàn)到視神經(jīng)病變長(zhǎng)度超過(guò)1/2視神經(jīng)全長(zhǎng)，或者累及視交叉 2. 急性脊髓炎：3個(gè)椎體節(jié)段的長(zhǎng)度或

6、，有脊髓炎病史的患者相應(yīng)脊髓萎縮3個(gè)連續(xù)椎體節(jié)段 3. 急性極后區(qū)綜合征：背側(cè)延髓/極后區(qū)病損 4. 急性腦干綜合征，有室管膜附近的腦干病灶15MS診斷標(biāo)準(zhǔn)Ann Nerol 2001;50:121-127.Ann Nerol 2005;58:840-846.Ann Nerol 2010;69:292-302.162005VS 2010增加診斷的敏感性（(60% VS 72%)）不降低診斷的特異性(87% VS 88%)簡(jiǎn)化關(guān)于DIS和DIT的MRI證據(jù)172010年DIS的MRI標(biāo)準(zhǔn)下列4個(gè)部位中至少2個(gè)部位出現(xiàn) 1個(gè)病灶腦室旁的近皮質(zhì)的幕下的脊髓的增強(qiáng)病灶不是必須的對(duì)有腦干或脊髓綜合征的患

7、者其責(zé)任病灶應(yīng)被排除，不予計(jì)算182010年DIT的MRI標(biāo)準(zhǔn)任何時(shí)候MRI同時(shí)出現(xiàn)無(wú)癥狀性的增強(qiáng)和非增強(qiáng)病灶與基線(xiàn)MRI相比，有新的T2病灶或增強(qiáng)病灶19MS與NMODS的MRI比較視神經(jīng)脊髓顱內(nèi)病變20視神經(jīng)由于視神經(jīng)內(nèi)富含血管，而血管周?chē)椴急磉_(dá)AQP4的星形膠質(zhì)細(xì)胞，因此，視神經(jīng)無(wú)疑是AQP4免疫相關(guān)的NMOSD最常累及的部位。21NMOSD-視神經(jīng)：?jiǎn)蝹?cè)ON；：急性期視神經(jīng)強(qiáng)化；：雙側(cè)ON，病變節(jié)段1/2；：病變累及視交叉a. 腦MRI正?；騼H有非特異性病變或b. T2或T1增強(qiáng)可見(jiàn)到視神經(jīng)病變長(zhǎng)度超過(guò)1/2視神經(jīng)全長(zhǎng)，或者累及視交叉22視神經(jīng)NMOSD:雙側(cè)視神經(jīng)受累、腫脹更明顯、

8、損傷距離更長(zhǎng)；更易累及視束及視交叉MS多僅累及單側(cè)，多無(wú)腫脹，多為單側(cè)局灶損傷；23NMODS-脊髓：顯示脊髓長(zhǎng)節(jié)段損害；：為圖病灶軸位圖，呈中央型損害；：顯示脊髓呈長(zhǎng)節(jié)段橫貫性損害，急性期脊髓腫脹；：急性期病變明顯強(qiáng)化；：慢性恢復(fù)期脊髓變細(xì)；：為圖病灶的軸位圖；：慢性恢復(fù)期病變間斷不連續(xù)狀3個(gè)椎體節(jié)段的長(zhǎng)度或，有脊髓炎病史的患者相應(yīng)脊髓萎縮3個(gè)連續(xù)椎體節(jié)段24MS-脊髓SE PDW-image of the spinal cord in a patient with MSMS: short segment focal wedge-shaped involvement of the poste

9、rior column of the spinal cord with typical periventricular WM-lesions.a. T2矢狀位病灶小于三個(gè)椎體節(jié)段長(zhǎng)度b. T2軸位病灶主要（70%）位于脊髓周邊25MS-脊髓26顱內(nèi)病變 MS 的典型部位 胼胝體 U形纖維 顳葉 腦干 小腦 脊髓NMOSD顱內(nèi)典型病變：皮層下病變胼胝體病變皮質(zhì)脊髓束病變室管膜周?chē)∽?7MS VS NMOSDNMOSD：丘腦、下丘腦、第三腦室周?chē)≡頝MOSD：腦干被蓋部、第四腦室周?chē)植疾≡?8MS VS NMOSDThe image is an axialT2 weighted image

10、of the brainstem of an MS-patient, showing typical peripherally located white matter lesions, often in or near the trigeminal tract, or bordering the 4th ventricle.Periventricular lesions in NMO around fourth and third ventricle.29MSVSNMOSDNMOSD：Periventricular lesions in NMO around third and latera

11、l ventricles.MS: 顳葉：紅箭頭 鄰近皮質(zhì)（U行纖維）：綠箭頭 胼胝體：藍(lán)箭頭 室周：黃箭頭30MSVSNMOSDTypical findings for MS as seen in this case are:Multiple lesions adjacent to the ventricles (red arrow).Ovoid lesions （ Dawson fingers）perpendicular to the ventricles (yellow arrow).Multiple lesions in brainstem and cerebellum.NMOSD：大腦

12、半球病灶體積較大且融合，彌漫云霧狀31MSVSNMOSDNMOSD：胼胝體較彌漫病灶MS：The MRI of the brain shows periventricular lesions and a lesion in the corpus callosum.32MSLEFT: Typical Dawson finger with enhancement on T1WI. RIGHT: Multiple lesions and edema around enhancing lesion on T2WI.Typical findings for MS as seen in this case

13、 are:Ovoid lesions perpendicular to the ventricles (Dawson fingers).Enhancing lesion.Multiple lesions adjacent to the ventricles.33MSa specimen showing the perivenular inflammation in MS.MS starts as inflammation around these veins.In the first four weeks of the inflammation there is enhancement wit

14、h gadolinium due to local interruption of the blood brain barrier.Lymphocytic infiltration is seen surrounding a small vein. These lymphocytes attack the myeline34NMOSD-最后區(qū)：延髓病變；：急性期延髓病變強(qiáng)化；：最后區(qū)線(xiàn)狀病變；：最后區(qū)片狀病變，與頸髓病變相連35NMOSD病變沿錐體束走行，累及大腦腳36NMOSD脊髓及顱內(nèi)病變特點(diǎn)3738MS的脊髓及顱內(nèi)病變特點(diǎn) 1. 腦:病灶垂直側(cè)腦室表面 病灶在顳葉下部近側(cè)腦室前角處 近皮層，累及皮層下U狀纖維 皮層病灶2. 脊髓 a. T2矢狀位病灶小于三個(gè)椎體節(jié)段長(zhǎng)度 b. T2軸位病灶主要（70%）位于脊髓周邊（說(shuō)那么繞其實(shí)就是白質(zhì)傳導(dǎo)束們） c. 病灶在T2彌散而模糊，像原發(fā)進(jìn)展多發(fā)性硬化或多發(fā)性硬化多次發(fā)作病灶融合而來(lái)39治療NMOSD MS一線(xiàn)治療：激素治療原則：大劑量沖擊，緩慢階梯減量，小劑量長(zhǎng)期維持血漿置換：部分重癥患者尤其是ON或老年患者對(duì)大劑量甲基潑尼松龍沖擊療法反應(yīng)差，建議置換5-7次，每次用血漿1-2L丙球：對(duì)大劑量甲基潑尼松龍沖擊療法反應(yīng)差的患者。免