老年患者的腸內(nèi)營養(yǎng)支持

1、老年患者的腸內(nèi)營養(yǎng)支持第1頁，共71頁，2022年，5月20日，12點38分，星期三概述：營養(yǎng)不良及其發(fā)病 營養(yǎng)不良的后果 老年人的應(yīng)用問題營養(yǎng)評估腸內(nèi)營養(yǎng)的實施腸內(nèi)營養(yǎng)的護理問題主要內(nèi)容第2頁，共71頁，2022年，5月20日，12點38分，星期三概述第3頁，共71頁，2022年，5月20日，12點38分，星期三3050%的住院病人存在營養(yǎng)不良！2022/9/27第4頁，共71頁，2022年，5月20日，12點38分，星期三營養(yǎng)不良的定義嚴格地講，任何一種營養(yǎng)素的失衡都可稱為營養(yǎng)不良（Malnutrition），包括營養(yǎng)過剩和營養(yǎng)不足。住院病人營養(yǎng)不良通常是指蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良（Protei

2、n energy malnutrition, PEM）2022/9/27第5頁，共71頁，2022年，5月20日，12點38分，星期三醫(yī)院營養(yǎng)不良發(fā)生率營養(yǎng)不良是住院患者常見問題Mc Whriter et al BMJ 1994嚴重中毒輕度01020304050普外科手術(shù)普內(nèi)科呼吸內(nèi)科整形外科老年科營養(yǎng)不良的發(fā)式率 (%)43%39%45%46%27%第6頁，共71頁，2022年，5月20日，12點38分，星期三老年病人中營養(yǎng)不良發(fā)生率高第7頁，共71頁，2022年，5月20日，12點38分，星期三容易導(dǎo)致PEM的高危人群因素臨床情況體重嚴重喪失如低于理想體重10%以上，6個月內(nèi)體重減輕超過1

3、0%高代謝狀態(tài)如高熱、大面積燒傷、膿毒癥、外科大手術(shù)、骨折及惡性腫瘤等營養(yǎng)素丟失增加如腸瘺、開放性損傷、慢性失血、潰瘍滲出、腹瀉及嘔吐等慢性消耗性疾病如糖尿病、心血管疾病、慢性肺病、肝病、腎病、風(fēng)濕病等胃腸道疾病或手術(shù)如吸收不良、短腸綜合癥、胃腸道瘺、胰腺炎等使用某些藥物或治療如放療、化療等2022/9/27第8頁，共71頁，2022年，5月20日，12點38分，星期三營養(yǎng)不良的后果第9頁，共71頁，2022年，5月20日，12點38分，星期三 臨床營養(yǎng)支持不僅是供能，而且是對疾病機體的代謝調(diào)節(jié)不僅是支持，更是治療營養(yǎng)不足（Underfeeding）肌肉（瘦體）組織減少呼吸功能障礙（無力）胃腸

4、道粘膜萎縮免疫功能低下傷口愈合不良組織蛋白質(zhì)合成下降營養(yǎng)過剩（Overfeeding）VO2增加、CO2生成增加血糖增高血脂廓清障礙肝臟脂肪浸潤2022/9/27第10頁，共71頁，2022年，5月20日，12點38分，星期三重要生命器官功能受損：肌肉胃腸道 胃腸道粘膜萎縮免疫功能營養(yǎng)不良將使疾病惡化，傷口愈合不良，并使病程延長第11頁，共71頁，2022年，5月20日，12點38分，星期三呼吸功能 心臟功能正常營養(yǎng)不良正常營養(yǎng)不良第12頁，共71頁，2022年，5月20日，12點38分，星期三 對于各種疾病伴有營養(yǎng)不良者，給與或不給與營養(yǎng)持支對患者的預(yù)后影響甚大。 2000年以后進行的RCT

5、s以循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)說明與不給營養(yǎng)支持者相比給與營養(yǎng)支持可使 死亡率下降 26%vs17%；23%vs11%； 并發(fā)癥下降 27%vs12%；48%vs33%； 住院時間 28天vs19天2006 ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition第13頁，共71頁，2022年，5月20日，12點38分，星期三腸內(nèi)營養(yǎng)給老年人帶來廣泛的臨床益處第14頁，共71頁，2022年，5月20日，12點38分，星期三老年人的營養(yǎng)問題第15頁，共71頁，2022年，5月20日，12點38分，星期三吞咽困難與年齡有關(guān)，是一種病理性表現(xiàn)原因：食管運動障礙或梗阻，食管外因素消化器官功能逐漸

6、衰退，消化、吸收能力下降口腔：牙齦萎縮、牙齒松動脫落，味蕾減少、舌肌萎縮胃腸：粘膜萎縮，胃腸蠕動能力減退；小腸粘膜表面減少肝臟實體萎縮，肝臟解毒、氨基酸合成率下降消化酶活性下降，膽囊功能障礙，老年人常見胃腸道問題第16頁，共71頁，2022年，5月20日，12點38分，星期三腹瀉一般胃腸原因老年人吸收不良綜合征，長期應(yīng)用抗生素 小腸結(jié)腸病變?nèi)缪仔阅c道疾病、結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉等老年人術(shù)后組織修復(fù)能力降低，胃腸蠕動恢復(fù)時間延長第17頁，共71頁，2022年，5月20日，12點38分，星期三第18頁，共71頁，2022年，5月20日，12點38分，星期三老年人基礎(chǔ)能量代謝率降低老年人存在熱量攝入不足的

7、基礎(chǔ)食欲下降，疾病，營養(yǎng)素攝入不足老年人存在代謝增加的機會 手術(shù)創(chuàng)傷、感染會引起基礎(chǔ)能量代謝率增加能量第19頁，共71頁，2022年，5月20日，12點38分，星期三碳水化合物老年人通常對其代謝能力降低、糖耐量下降，易致高血糖 正常時：碳水化合物占能量5560%手術(shù)、創(chuàng)傷、感染時，葡萄糖利用障礙 適當調(diào)整碳水化合物的量，增加脂肪的量伴有糖尿病時，降低碳水化合物的量，4045EN%，增加膳食纖維含量提高膳食粘稠度，胃排空速度減慢，小腸轉(zhuǎn)運時間延長，延緩葡萄糖的吸收，控制餐后血糖，改善高胰島素血癥和改善便秘和腹瀉第20頁，共71頁，2022年，5月20日，12點38分，星期三蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)合成和更新

8、減慢 老年人分解代謝增強、利用能力降低 易于出現(xiàn)負氮平衡老年人蛋白質(zhì)需要量不低于成年人 創(chuàng)傷手術(shù)感染時，適當增加 提供高生物價蛋白質(zhì)，1.01.2g/kg.d-1第21頁，共71頁，2022年，5月20日，12點38分，星期三脂肪 脂肪分解代謝和廓清能力降低 正常情況下，脂肪占能量比 2030%減少飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸的量 避免脂質(zhì)過氧化和動脈粥樣硬化發(fā)生適當增加單不飽和脂肪酸供能 不影響脂代謝，有助于控制血糖選擇中鏈甘油三酯 腸道水解快而完全，門靜脈直接吸收，無需蛋白轉(zhuǎn)運，組織中氧化利用快而徹底，不在肝臟和脂肪組織中蓄積，減少膽固醇合成第22頁，共71頁，2022年，5月20日，12點

9、38分，星期三營養(yǎng)評估2022/9/27第23頁，共71頁，2022年，5月20日，12點38分，星期三為什么要進行營養(yǎng)評估?明確患者可能、或已經(jīng)存在的營養(yǎng)不良風(fēng)險誰需要進行評估？多久評估一次？每個人；入院時、入院期間定期評估目前狀況如何？狀況的穩(wěn)定與惡化？ 疾病過程是否會使營養(yǎng)狀況惡化？2022/9/27第24頁，共71頁，2022年，5月20日，12點38分，星期三營養(yǎng)評估指標2022/9/27Kondrup et al.: Clin Nutrition, 22: 415 (2003)體重（BW）是營養(yǎng)評定中最簡單，直接而又可靠的指標。 體重指數(shù)（BODY MASS INDEX，BMI 1

10、8-25）: BMI = 體重kg/身高2(m2) 6個月內(nèi)體重下降超過10%，為營養(yǎng)不良的高危病人。第25頁，共71頁，2022年，5月20日，12點38分，星期三營養(yǎng)評估的實驗室指標白蛋白前白蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白淋巴細胞2022/9/27第26頁，共71頁，2022年，5月20日，12點38分，星期三白蛋白（albumin）肝細胞合成血管外白蛋白儲存于瘦體組織中，分布于皮膚、肌肉、內(nèi)臟等主要代謝部位是腸道和血管內(nèi)皮半衰期約1420天在甲減、皮質(zhì)醇過高、肝實質(zhì)性病變及生理上的應(yīng)激狀態(tài)下，其合成率下降2022/9/27第27頁，共71頁，2022年，5月20日，12點38分，星期三前白蛋白（preal

11、bumin）肝細胞合成主要在腎臟被清除生物半衰期短，約1.9天由于不受外源性輸注白蛋白的影響，且半衰期短，故在判斷蛋白質(zhì)急性改變方面較白蛋白更為敏感很多疾病狀態(tài)對前白蛋白濃度產(chǎn)生影響造成升高的原因包括脫水和慢性腎功能衰竭造成降低的原因包括水腫、急性分解狀態(tài)、外科手術(shù)后、能量及氮平衡改變、肝臟疾病、感染和透析2022/9/27第28頁，共71頁，2022年，5月20日，12點38分，星期三前白蛋白嚴重應(yīng)激狀態(tài)下，血清前白蛋白水平下降，并隨應(yīng)激狀態(tài)而持續(xù)肝臟疾病可造成前白蛋白水平下降，且肝臟疾病程度越重、前白蛋白水平下降越甚 上述兩種情況下，前白蛋白不適合作為營養(yǎng)評定指標2022/9/27第29頁

12、，共71頁，2022年，5月20日，12點38分，星期三轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin, tfn）肝臟合成生物半衰期8.8天高蛋白攝入后，TFN血漿濃度上升較快其測量95%可信限較寬部分正常人TFN偏低營養(yǎng)不良者接受腸外營養(yǎng)后，營養(yǎng)狀態(tài)顯著改善，而TFN并無顯著提高營養(yǎng)狀態(tài)顯著惡化者，TFN亦無明顯下降2022/9/27TFN對評定個體病人的營養(yǎng)狀態(tài)缺乏足夠的靈敏度和特異性第30頁，共71頁，2022年，5月20日，12點38分，星期三指標參數(shù) 營養(yǎng)不良程度輕度中度重度白蛋白（g/dl）2.83.22.12.72.1轉(zhuǎn)鐵蛋白（mg/dl）200250100200100總淋巴細胞計數(shù)（個/l）

13、120020008001200800理想體重%809017-18708016-16.970 16營養(yǎng)狀況的一般判斷第31頁，共71頁，2022年，5月20日，12點38分，星期三評估工具（ESPEN推薦） （營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)（NRS 2002）2022/9/27Table 1 ：開始評估YesNo1BMI 5% 或未來的時間內(nèi),食物攝入低于正常需要量的50-75%輕度 Score 1臀部骨折, 慢性疾病, 特別是并發(fā)急性感染: 肝硬化, COPD, 慢性血液透析治療, 糖尿病, 腫瘤中度Score 22月內(nèi)體重丟失 5% 或BMI 18.5 20.5 + 全身損傷 或未來的時間內(nèi),食物攝入低于正常

14、需要量的25-60%中度Score 2大型腹部部手術(shù), 中風(fēng), 嚴重肺炎, 惡性血液系統(tǒng)的疾病嚴重 Score 31月內(nèi)體重丟失 5% (3月內(nèi)體重丟失15 %) 或BMI 18.5 + 全身損傷 或未來的時間內(nèi),食物攝入低于正常需要量的25-60%嚴重Score 3頭部損傷, 骨髓移植, 重癥監(jiān)護患者分數(shù): + 分數(shù): = 總分年齡 如果年齡大于 70歲的患者, 再增加1分 （ 年齡調(diào)節(jié)分數(shù) ）Score 3: 患者處于營養(yǎng)風(fēng)險中, 應(yīng)開始實施營養(yǎng) 治療Score 10%15%；體重指數(shù)(BMI)18.5Kg/m2；主觀全面評定法（Subjective Global Assessment ,

15、SGA）為C級；血清白蛋白30g/L(沒有肝腎功能障礙的證據(jù))。第34頁，共71頁，2022年，5月20日，12點38分，星期三腸內(nèi)營養(yǎng)的實施第35頁，共71頁，2022年，5月20日，12點38分，星期三營養(yǎng)治療適合以下情況嚴重營養(yǎng)不良（Score 3）或嚴重疾病患者（Score 3）或輕度營養(yǎng)不良+中度疾病患者（Score 1+2）或中度營養(yǎng)不良+輕度疾病患者（Score 2+1）2022/9/27Kondrup et al.: Clin Nutrition, 22: 415 (2003)第36頁，共71頁，2022年，5月20日，12點38分，星期三老年人腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥（2006 ESP

16、EN指南）第37頁，共71頁，2022年，5月20日，12點38分，星期三能量需求健康人體 30 kcal/kg體重/天臥床患者 25 kcal /kg/體重/天 褥瘡患者 30-35 kcal/kg體重/天營養(yǎng)不良或腫瘤患者 30-40 kcal/kg/體重/天2022/9/27中等規(guī)模的擇期手術(shù)+ 20%多發(fā)性創(chuàng)傷+ 30%嚴重感染+ 50%發(fā)熱/每度+ 10%嚴重?zé)齻? 100-200%第38頁，共71頁，2022年，5月20日，12點38分，星期三腸內(nèi)營養(yǎng):營養(yǎng)支持的首選手段ASPEN,2004第39頁，共71頁，2022年，5月20日，12點38分，星期三腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點營養(yǎng)因子經(jīng)門靜

17、脈進入肝臟符合生理局部營養(yǎng)和促進腸上皮修復(fù)的作用促進腸蠕動增進門靜脈系統(tǒng)的血流促進釋放胃腸道激素保護腸道生物和免疫屏障，減少腸道細菌易位減少腸道炎性介質(zhì)的合成2022/9/27第40頁，共71頁，2022年，5月20日，12點38分，星期三營養(yǎng)支持的途徑營養(yǎng)支持食物強化腸內(nèi)營養(yǎng)EN腸外營養(yǎng)PN管喂TF口服營養(yǎng)補充劑ONS第41頁，共71頁，2022年，5月20日，12點38分，星期三鼻腸管喂養(yǎng)方案營養(yǎng)評定維持治療補充治療胃腸道能否安全應(yīng)用經(jīng)腸營養(yǎng)可 以不 能腸外營養(yǎng)2022/9/27進食?部分?第42頁，共71頁，2022年，5月20日，12點38分，星期三喂養(yǎng)計劃：從腸外營養(yǎng)過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)從

18、腸外營養(yǎng)過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)必須逐漸進行，否則將加重腸道的負擔(dān)而不利病人恢復(fù)。腸外營養(yǎng)+管飼單純 管飼 管飼（1/3）+經(jīng)口攝食正常經(jīng)口攝食第43頁，共71頁，2022年，5月20日，12點38分，星期三腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑鼻胃管鼻腸管內(nèi)窺鏡技術(shù) PEJ PEG外科手術(shù)置管 胃造瘺 空腸穿刺造瘺術(shù)第44頁，共71頁，2022年，5月20日，12點38分，星期三注意：加溫、 逐漸加量、由稀到濃、輸注控制第45頁，共71頁，2022年，5月20日，12點38分，星期三開始時滴注速度較慢，為40-60毫升/小時。6小時后，檢查病人的耐受性（如胃儲留量）。如病人無不適，可每12-24小時增加250

19、毫升，最大速度為100-125毫升/小時。第46頁，共71頁，2022年，5月20日，12點38分，星期三腸內(nèi)營養(yǎng)的護理問題第47頁，共71頁，2022年，5月20日，12點38分，星期三腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥途徑和實施過程中的問題 壓迫性壞死及其并發(fā)癥 喂養(yǎng)管的錯位和移位 導(dǎo)管阻塞 造瘺口的滲漏喂養(yǎng)過程中的問題 返流 誤吸 腹瀉 微生物感染 代謝并發(fā)癥2022/9/27第48頁，共71頁，2022年，5月20日，12點38分，星期三營養(yǎng)液輸注護理輸注導(dǎo)管及膳食容器應(yīng)每日更換一次。輸注速度的控制。營養(yǎng)液溫度的控制。輸入體內(nèi)的營養(yǎng)液溫度應(yīng)保持在37度左右，必要時可采用加溫設(shè)備。胃內(nèi)輸注時，病人應(yīng)采取頭

20、抬高30-45度。第49頁，共71頁，2022年，5月20日，12點38分，星期三 大多數(shù)經(jīng)鼻腔置管的病人會用口呼吸，導(dǎo)致 口腔和舌頭干燥。管飼時由于缺乏實物對口 腔腺體的刺激而使唾液分泌減少，所以最好 能讓病人咀嚼無糖口香糖或無糖酸味糖果。為了防止牙齒黏附，齒齦和粘膜的感染，應(yīng) 定期刷牙，或用水或0.5%過氧化氫漱口。昏迷病人，應(yīng)用生理鹽水擦拭口腔，并檢查 是否有小的傷口，防止發(fā)生口炎性腹瀉或感染?？谇蛔o理第50頁，共71頁，2022年，5月20日，12點38分，星期三開始腸內(nèi)喂養(yǎng)前的注意事項確認喂養(yǎng)管仍在正確位置病人頭部抬高至少30度測量所需的長度和標記管道的刻度喂養(yǎng)前檢查病人胃潴留量 2

21、00ml，替換200ml 如胃潴留量800ml，延緩喂養(yǎng) 第51頁，共71頁，2022年，5月20日，12點38分，星期三 管飼喂養(yǎng)及藥物治療盡可能以液體形式、單獨給藥。如不能以液體形式給藥，可制成一種液體或混懸液，然后通過注藥口用注射器注入?；鞈乙夯蛉閯┦褂们皯?yīng)充分搖勻，以保證用藥量的準確。給藥前后沖管第52頁，共71頁，2022年，5月20日，12點38分，星期三概述：營養(yǎng)不良及其發(fā)病 營養(yǎng)不良的后果 老年人的營養(yǎng)問題營養(yǎng)評估營養(yǎng)的實施營養(yǎng)的護理問題主要內(nèi)容第53頁，共71頁，2022年，5月20日，12點38分，星期三謝 謝！第54頁，共71頁，2022年，5月20日，12點38分，星期

22、三通過喂養(yǎng)管給藥的步驟關(guān)閉調(diào)速閥或暫時停止輸注泵工作。用15-30毫升無菌生理鹽水或滅菌水經(jīng)過注藥口沖洗喂養(yǎng)管。用注射器注入藥液。再次用15-30毫升無菌生理鹽水或滅菌水經(jīng)過注藥口沖洗喂養(yǎng)管。打開調(diào)速閥繼續(xù)喂養(yǎng)。第55頁，共71頁，2022年，5月20日，12點38分，星期三注意不要將藥物直接加入營養(yǎng)液中給藥。-藥物引起營養(yǎng)液性狀改變凝結(jié)，導(dǎo)致堵管。-藥物和營養(yǎng)液配伍不當，導(dǎo)致藥物吸收下降。第56頁，共71頁，2022年，5月20日，12點38分，星期三腸內(nèi)制劑的給予方法加溫由少到多 逐漸加量由稀到濃輸液泵控制第57頁，共71頁，2022年，5月20日，12點38分，星期三營養(yǎng)劑型選擇 9種情

23、況的營養(yǎng)制劑選擇胃腸道功能正常（最好是含有膳食纖維的整蛋白配方，瑞代） 消化或吸收功能障礙便秘限制液體入量 糖尿病或血糖增高（有條件時選用糖尿病適用型配方，瑞代）高脂血癥和血脂增高低蛋白血癥（選用高蛋白配方，瑞高） 糖尿病或血糖增高合并低蛋白血癥患者（選用糖尿病適用型配方或高蛋白配方緩慢泵注，瑞代、瑞高）病情復(fù)雜 第58頁，共71頁，2022年，5月20日，12點38分，星期三心理護理行腸內(nèi)營養(yǎng)前，提前告知病人，使其心理適應(yīng)。向病人介紹腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點及對治療原發(fā)病的益處，介紹周圍治療成功的病例，使病人增強信心。向病人講明擬采用的置管途徑，應(yīng)用制劑的優(yōu)點，輸注方法及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。在應(yīng)用過程中

24、及時處理問題，提高病人的安全感。第59頁，共71頁，2022年，5月20日，12點38分，星期三腸內(nèi)全營養(yǎng)治療： 提供更自然、全面、均衡的營養(yǎng)； 維持胃腸結(jié)構(gòu)與功能完整， 保護腸粘膜屏障； 刺激免疫球蛋白與胃腸激素的分泌； 減少應(yīng)激狀態(tài)下的高分解代謝， 促進體內(nèi)蛋白質(zhì)合成； 更符合生理需求，更經(jīng)濟、安全。臨床治療，從腸內(nèi)全營養(yǎng)治療開始第60頁，共71頁，2022年，5月20日，12點38分，星期三營養(yǎng)不良有增多趨勢人口老齡化醫(yī)療水平的提高使病情復(fù)雜化住院病人攝食障礙很多慢性病人平時即存在營養(yǎng)不良，在急性期明顯加劇2022/9/27第61頁，共71頁，2022年，5月20日，12點38分，星期三老年病人的營養(yǎng)不良和胃腸道的退行性變老年病人的三大營養(yǎng)素代謝特點老年病人腸內(nèi)營養(yǎng)的實施第62頁，共71頁，2022年，5月20日，12點38分，星期三老年病人的營養(yǎng)不良和胃腸道的退行性變老年病人的三大營養(yǎng)素代謝特點老年病人腸內(nèi)營養(yǎng)的實施第63頁，共71頁，2022年，5月20日，12點38分，星期三老年病人的腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑：首選口服，其次經(jīng)鼻胃管/鼻腸管