OA的治療進(jìn)展課件

1、骨性關(guān)節(jié)炎治療進(jìn)展 骨性關(guān)節(jié)炎治療進(jìn)展 The Bone and Joint Decade 20002010The Bone and Joint Decade 2000骨性關(guān)節(jié)炎的定義 以關(guān)節(jié)軟骨完整性受損，軟骨下骨和關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成相關(guān)的一組異質(zhì)性疾 病 (1986)骨性關(guān)節(jié)炎的定義 以關(guān)節(jié)軟骨完整性受損，軟骨下全球約1.9億人患有骨關(guān)節(jié)炎中國有5千萬患者65歲以上男性58% 患有骨關(guān)節(jié)炎65歲以上女性68% 患有骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎患者全球約1.9億人患有骨關(guān)節(jié)炎中國有5千萬患者65歲以上男性580%以上的關(guān)節(jié)炎是骨性關(guān)節(jié)炎我國約有萬人患不同程度的歲以上的人群中有的線改變，其中有臨床表現(xiàn)流行病

2、學(xué)80%以上的關(guān)節(jié)炎是骨性關(guān)節(jié)炎我國約有萬臨床與放射學(xué)診斷OA的比較臨床與放射學(xué)診斷OA的比較流行病學(xué)10年齡段% 發(fā)病率 Figure 1. The effect of age on Knee and ankle OA Cole AA, et al.: Foot Ankle Clin N Am 2003;8:305-16流行病學(xué)10年齡段% 發(fā)病率 骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重影響生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重的社會問題和巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)通常發(fā)生于負(fù)重關(guān)節(jié)和過度勞累的關(guān)節(jié)，如膝、髖、脊柱和手關(guān)節(jié)手關(guān)節(jié)好發(fā)部位是DIP, PIP 或第一拇指底部， MCP則較少發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重影響生活質(zhì)量正常軟骨的結(jié)構(gòu)及功能核心蛋白硫酸角質(zhì)素

3、軟骨細(xì)胞（占總體積的1-2）：產(chǎn)生細(xì)胞外基質(zhì)細(xì)胞外基質(zhì)（占總體積的98-99）I型膠原蛋白聚糖（占軟骨干重的15-40）水（占濕重的80）硫酸軟骨素寡糖側(cè)鏈軟骨正常軟骨的結(jié)構(gòu)及功能核心蛋白硫酸角質(zhì)素軟骨細(xì)胞（占總體積的1骨關(guān)節(jié)病的病因探討1 增齡2 外傷、體力勞動、運動和過度使用3 肥胖4 遺傳 5 自身免疫 創(chuàng)傷或炎癥感染后，可導(dǎo)致軟骨細(xì)胞表面的損傷，膠原或蛋白多糖的抗原決定簇外露，導(dǎo)致抗原識別，激發(fā)免疫反應(yīng)。骨關(guān)節(jié)病的病因探討1 增齡細(xì)胞免疫 T淋巴細(xì)胞被激活后可直接作用于滑膜細(xì)胞使之產(chǎn)生IL-1， IL-1作用于軟骨細(xì)胞體液免疫 B淋巴細(xì)胞被激活后可直接產(chǎn)生IL-1，動物實驗還發(fā)現(xiàn)了具有

4、軟骨細(xì)胞毒性的抗體。巨噬細(xì)胞 在受到IL-1的刺激后，巨噬細(xì)胞產(chǎn)生IL-2和TNF-a中性粒細(xì)胞 產(chǎn)生膠原酶、彈性蛋白酶和組織蛋白酶G。細(xì)胞免疫 T淋巴細(xì)胞被激活后可直接作用于滑膜細(xì)胞使之產(chǎn)生 對軟骨的免疫反應(yīng)其結(jié)果在局部產(chǎn)生了IL-1和TNF-a。這兩種因子可使 1） 激活軟骨細(xì)胞使之降解軟骨基質(zhì)。 2 ）使滑膜細(xì)胞釋放蛋白酶（膠原酶、間質(zhì)融素）直接破壞軟骨。 免疫復(fù)合物可直接刺激巨噬細(xì)胞和多核細(xì)胞產(chǎn)生IL-1，進(jìn)一步激活軟骨細(xì)胞。多形核白細(xì)胞可產(chǎn)生自由基和多種蛋白酶直接破壞軟骨。 對軟骨的免疫反應(yīng)其結(jié)果在局部產(chǎn)生了IL-1和 軟骨細(xì)胞在IL-1刺激下能產(chǎn)生IL-8， IL-8吸引白細(xì)胞接近

5、軟骨，并在軟骨表面脫顆粒毀壞軟骨。軟骨的破壞導(dǎo)致更多的軟骨抗原外露，進(jìn)一步刺激了針對軟骨的體液和細(xì)胞免疫，因此病變將依此方式反復(fù)發(fā)作、發(fā)展。 軟骨細(xì)胞在IL-1刺激下能產(chǎn)生IL-8， 在軟骨病變發(fā)展的同時，作為輸送免疫細(xì)胞和吞噬組織碎屑的滑膜，便成為免疫反應(yīng)的場所。同時，滑膜A型細(xì)胞也參與免疫反應(yīng)。所以，滑膜炎癥在所難免，這也正是大多數(shù)關(guān)節(jié)風(fēng)濕性疾病常常伴有滑膜炎的主要原因。 在軟骨病變發(fā)展的同時，作為輸送免疫細(xì)胞骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)軟骨丟失和軟骨細(xì)胞代謝的變化 骨的再塑形增加 和成骨細(xì)胞表型的變化軟骨下骨基質(zhì)降解斷裂纖維化軟骨被腐蝕 基質(zhì)降解Modified from Clinical Sympos

6、ia, 1996骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)軟骨丟失和軟 骨的再塑形增加 和軟骨下骨基質(zhì)降解骨關(guān)節(jié)炎時合成代謝和分解代謝因子基質(zhì)合成軟骨下骨基質(zhì)降解IGF-1TGF-bBMPsCDMPIL-4合成代謝因子IL-6, IL-10, 1L-13 協(xié)調(diào)因子IL-1TNF-aIL-17IL-18分解代謝因子骨關(guān)節(jié)炎時合成代謝和分解代謝因子基質(zhì)合成IGF-1TGF骨關(guān)節(jié)炎時的細(xì)胞因子平衡骨關(guān)節(jié)炎時的細(xì)胞因子平衡骨關(guān)節(jié)炎的主要致病因子IL-1骨關(guān)節(jié)炎的主要致病因子IL-1IL-1促炎癥細(xì)胞因子、促分解代謝細(xì)胞因子 由多種細(xì)胞（單核細(xì)胞、組織巨噬細(xì)胞、 角化細(xì)胞及其他上皮細(xì)胞）產(chǎn)生。在血液循環(huán)中不經(jīng)常存在 (除非嚴(yán)重疾病導(dǎo)

7、致細(xì)胞死亡）前-IL1是活性前體物，在細(xì)胞內(nèi)有活性?？杀烩}激活中性蛋白酶分解 (鈣依賴型細(xì)胞膜結(jié)合蛋白酶)激活后存在于細(xì)胞質(zhì)中（不分泌出去）IL-1促炎癥細(xì)胞因子、促分解代謝細(xì)胞因子IL-1促炎癥細(xì)胞因子、促分解代謝細(xì)胞因子啟動并維持下列因素的表達(dá) COX-2 和 iNOS產(chǎn)生大量的 PGE2, NO, MMPS內(nèi)皮和細(xì)胞表面的細(xì)胞粘連分子 (如: 細(xì)胞間粘連分子 ICAM) 促使炎癥細(xì)胞向血管外滲透IL-1促炎癥細(xì)胞因子、促分解代謝細(xì)胞因子IL-1的作用通過刺激其他的一些細(xì)胞因子、基質(zhì)金屬蛋白酶以及NO的產(chǎn)生，促進(jìn)軟骨降解激活骨關(guān)節(jié)炎的炎癥通路誘導(dǎo)軟骨細(xì)胞凋亡激活軟骨下骨的破骨細(xì)胞，導(dǎo)致軟骨

8、下骨骨質(zhì)增生 促進(jìn)自身的產(chǎn)生，導(dǎo)致軟骨進(jìn)一步降解以及其他一系列反應(yīng)IL-1的作用通過刺激其他的一些細(xì)胞因子、基質(zhì)金屬蛋白酶以及三、代謝改變軟骨自身的酶合成和釋放增加溶酶體和能降解基質(zhì)中大分子物的其他酶類活性增加數(shù)倍有的能降解核心蛋白，裂解透明質(zhì)酸和6-硫酸軟骨素三、代謝改變軟骨自身的酶合成和釋放增加OA血清中的膠原酶-1（基質(zhì)金屬蛋白酶-1） 基質(zhì)溶解素-1（基質(zhì)金屬蛋白酶-3）增加蛋白聚糖降解加速OAOA血清中的膠原酶-1（基質(zhì)金屬蛋白酶-1）增加蛋白聚糖降解OA早期：蛋白聚糖、蛋白質(zhì)、HA和DNA合成增加OA晚期：合成下降軟骨細(xì)胞“衰竭”O(jiān)A早期：蛋白聚糖、蛋白質(zhì)、HA和DNA合成增加OA

9、晚期：合組織學(xué)特征 進(jìn)行性關(guān)節(jié)軟骨退變，軟骨面碎裂，軟骨細(xì)胞成簇生長，潮線被血管破壞修復(fù)過程，關(guān)節(jié)周圍反應(yīng)性增生，骨贅生成晚期軟骨剝脫，軟骨下骨硬化，局部壞死，囊性變組織學(xué)特征 進(jìn)行性關(guān)節(jié)軟骨退變，軟骨面碎裂，軟骨細(xì)胞成簇生長二、生化改變水份含量明顯減少I型膠原蛋白增多膠原纖維變小，排列松弛紊亂蛋白聚糖含量減少透明質(zhì)酸成分減少硫酸角質(zhì)素含量增加，而4-硫酸軟骨素減少二、生化改變水份含量明顯減少生物化學(xué)特點蛋白多糖濃度下降蛋白多糖大小和聚合度改變膠原纖維大小和編織度的改變基質(zhì)大分子合成與降解速率增加生物化學(xué)特點蛋白多糖濃度下降生物力學(xué)特征關(guān)節(jié)軟骨張力、壓力和剪力特征改變軟骨液體通透性改變，水分增

10、加，過度腫脹軟骨下骨硬化生物力學(xué)特征關(guān)節(jié)軟骨張力、壓力和剪力特征改變病理改變關(guān)節(jié)軟骨的改變：關(guān)節(jié)軟骨為透明軟骨，表層軟骨細(xì)胞磨損后無再生能力，深層軟骨細(xì)胞則有再生和增加分泌粘多糖的能力，此能力因人而異。 骨關(guān)節(jié)病初起時，軟骨表面色澤變暗，呈淺黃色，壓之較軟，可形成片狀脫落或絨毛狀粗糙外觀。病變嚴(yán)重時，深層軟骨亦剝離，骨表面外露。病理改變關(guān)節(jié)軟骨的改變：關(guān)節(jié)軟骨為透明軟骨，表層軟骨細(xì)胞磨骨質(zhì)的改變：表層軟骨破損深層軟骨鈣化血管從周圍及軟骨下骨板向鈣化區(qū)侵入新骨形成軟骨下骨板致密、增厚、骨刺形成反復(fù)運動，骨板呈象牙外觀傳遞不均勻外力至髓腔部分骨小梁吸收囊性改變。骨質(zhì)的改變：表層軟骨破損深層軟骨鈣化

11、血管從周圍及軟骨滑膜的改變：早期無明顯改變，晚期增生增厚，呈絨毛狀。炎性反應(yīng)使關(guān)節(jié)囊纖維化，反復(fù)的纖維化可使關(guān)節(jié)腫脹。關(guān)節(jié)內(nèi)可見游離體。滑膜的改變：早期無明顯改變，晚期增生增厚，呈絨毛狀。炎性反應(yīng)三種組織病理變化的臨床價值骨性改變 ：影像學(xué)上的表現(xiàn)軟骨改變：疾病的啟動及持續(xù)存在的本質(zhì)滑膜改變：引起疼痛、腫脹的主要原因三種組織病理變化的臨床價值骨性改變 ：影像學(xué)上的表現(xiàn)OA的治療進(jìn)展課件骨關(guān)節(jié)炎病人疼痛的來源骨關(guān)節(jié)炎病人關(guān)節(jié)痛可來自于以下幾個部位軟骨下骨髓質(zhì)高壓、微骨折骨贅牽拉骨周神經(jīng)末梢韌帶牽拉關(guān)節(jié)囊和滑膜炎癥和腫脹肌肉痙攣骨關(guān)節(jié)炎病人疼痛的來源骨關(guān)節(jié)炎病人關(guān)節(jié)痛可來自于以下幾個部位1. 關(guān)節(jié)

12、壓痛: 可使關(guān)節(jié)廣泛而相分離的區(qū)域受累2. 被動活動時關(guān)節(jié)疼痛3. 關(guān)節(jié)活動時摩擦音4. 關(guān)節(jié)肥大: 軟骨或者骨性增生性骨刺形成、 滑膜炎 急性發(fā)作和長期病程后滑膜炎5. 關(guān)節(jié)活動程度受限： 關(guān)節(jié)表面不光滑、肌肉痙攣 和攣縮、機械阻滯（骨贅、游離體等）6. 畸形、脫位：軟骨丟失、軟骨下骨塌陷、骨囊腫、 骨過度生長、肌肉萎縮7. 關(guān)節(jié)強直 較少見 骨性關(guān)節(jié)炎的體征1. 關(guān)節(jié)壓痛: 可使關(guān)節(jié)廣泛而相分離的區(qū)域受累 骨性關(guān)節(jié)炎Kellgren-Lawrence Grading System for OAGrade 0:No featuresGrade 1:Doubtful: minute osteo

13、phyte, doubtful significanceGrade 2:Minimal: definite osteophyte, unimpaired joint spaceGrade 3:Moderate: moderate diminution of joint spaceGrade 4:Severe: joint space greatly impaired, with sclerosis of subchondral boneKellgren-Lawrence Grading SystDepartment of Rheumatology and Medical Illustratio

14、n, University of ManchesterGrade 1:Doubtful narrowing of joint space and possible osteophytic lippingGrade 2:Definite osteophytes and possible narrowing of joint spaceGrade 3:Moderate multiple osteophytes, definite narrowing of joint space, and some sclerosis and possible deformity of bone endsGrade

15、 4:Large osteophytes, marked narrowing of joint space, severe sclerosis, and definite deformity of bone endsDepartment of Rheumatology andOA的治療進(jìn)展課件OA的治療進(jìn)展課件OA的治療進(jìn)展課件指間關(guān)節(jié)指間關(guān)節(jié)X線特點關(guān)節(jié)間隙狹窄，如在膝關(guān)節(jié)可小于3mm關(guān)節(jié)面硬化、變形關(guān)節(jié)邊緣骨贅關(guān)節(jié)鼠軟骨下囊性變，其邊緣分界清楚骨變形或關(guān)節(jié)半脫位X線特點關(guān)節(jié)間隙狹窄，如在膝關(guān)節(jié)可小于3mmOA的治療進(jìn)展課件OA的治療進(jìn)展課件髖關(guān)節(jié)臼上緣密度增大間隙狹窄骨贅及囊性變髖關(guān)節(jié)臼上

16、緣密度增大間隙狹窄骨贅及囊性變膝關(guān)節(jié)各室的狹窄不一致內(nèi)側(cè)明顯脛骨常向外移骨贅形成膝關(guān)節(jié) 初診中老年患者主要因關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動受限等提示骨關(guān)節(jié)炎的癥狀前來就診改變診斷給予患者適當(dāng)診治臨床評估根據(jù)病史、查體是否考慮為骨關(guān)節(jié)炎 臨床處理和治療改變診斷給予患者適當(dāng)診治 診斷輔助檢查是否有支持骨關(guān)節(jié)炎的證據(jù)是否是否骨關(guān)節(jié)炎的診斷流程 初診改變診斷臨床評估 臨床處理和OA的好發(fā)關(guān)節(jié)OA的好發(fā)關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)OA的診斷臨床標(biāo)準(zhǔn) 1近1個月大多數(shù)時間有膝痛 2有骨摩擦音 3晨僵30min 4年齡38歲 5有骨性膨大 滿足1+2+3+4條，或1+2+5條或1+4+5條者可診斷臨床+ 放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 1. 近1個月大多

17、數(shù)時間有膝痛 2X線片示骨贅形成 3關(guān)節(jié)液檢查符合骨性關(guān)節(jié)炎 4年齡40歲 5晨僵30min 6有骨摩擦音 滿足1+2條或1+3+5+6條，或1+4+5+6條者可診斷膝關(guān)節(jié)OA的診斷臨床標(biāo)準(zhǔn) 1近11近1個月大多數(shù)時間有手痛，發(fā)酸，發(fā)僵210個指間關(guān)節(jié)中，骨性膨大關(guān)節(jié)2個3掌指關(guān)節(jié)腫脹2個4遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)骨性膨大2個510個指間關(guān)節(jié)中，畸形關(guān)節(jié)1個滿足1+2+3+4條或1+2+3+5條可診斷手骨性關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)(臨床標(biāo)準(zhǔn))注：10個指間關(guān)節(jié)為雙側(cè)第二、三遠(yuǎn)端及近端指間關(guān)節(jié)，雙側(cè)第一腕掌關(guān)節(jié)。 1近1個月大多數(shù)時間有手痛，發(fā)酸，發(fā)僵手骨性關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)臨床 + 放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 1近1個月大多數(shù)時間髖

18、痛 2血沉20mm/h 3X線片有骨贅形成 4X線片髖關(guān)節(jié)間隙狹窄 滿足1+2+3條或1+2+4條或1+3+4條者可診斷髖骨性關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)臨床 + 放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)髖骨性關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)骨關(guān)節(jié)炎的分類原發(fā)性 繼發(fā)性手指脊柱局限性：髖膝足全身性：三個以上的關(guān)節(jié)受累局限于某一部位，如骨關(guān)節(jié)炎的分類原發(fā)性手指脊柱局限性：髖膝足全身性：三個以上的特殊類型的骨關(guān)節(jié)炎（1）原發(fā)性全身性骨關(guān)節(jié)炎結(jié)節(jié)型：女性多見，有家族聚集現(xiàn)象非結(jié)節(jié)型：常反復(fù)出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)炎。重癥患者可有血沉增快及C 反應(yīng)蛋白增高等（2）侵蝕性炎癥性骨關(guān)節(jié)炎：絕經(jīng)后婦女多見（3）彌漫性特發(fā)性骨質(zhì)增生癥（diffuse idiopathic skel

19、etal hyperostosis, DISH） 好發(fā)于中老年男性特殊類型的骨關(guān)節(jié)炎（1）原發(fā)性全身性骨關(guān)節(jié)炎繼 發(fā) 性外傷性先天性 局部性（髖臼發(fā)育不良） 全身性（粘多糖體?。┐x性（痛風(fēng)，假性痛風(fēng)）骨壞死各種關(guān)節(jié)炎后遺癥（RA，AS，SA，TB化膿性，血友病等）AS(Ankylosing spondylitis)強直性脊柱炎繼 發(fā) 性外傷性AS(Ankylosing spondyli治 療 目 的 減輕或消除疼痛 矯正畸形 恢復(fù)或維持關(guān)節(jié)功能 改善生活質(zhì)量治 療 目 的 減輕或消除疼痛 骨性關(guān)節(jié)炎治療宣教治療順從性（Compliance）醫(yī)患和諧的交流（Communication）病人對疾

20、病的自我把握（Control） 有作者在歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟2002年會（EULAR）上指出，在OA宣教中應(yīng)使病人首先認(rèn)識到OA的治療通常不能達(dá)到絕對意義上的治愈和癥狀完全消失的狀態(tài)。 骨性關(guān)節(jié)炎治療宣教治療順從性（Compliance） 骨性關(guān)節(jié)炎治療宣教 國外的調(diào)查資料顯示，大約30%的OA患者不能堅持按醫(yī)囑服藥；27%的患者不能堅持合理的鍛煉計劃；65%的患者不能堅持輔助器械的使用。 在EULAR會議上達(dá)成的共識是：OA的治療是一個系統(tǒng)工程，需要全社會的支持和參與，以建立完善的OA宣教體系，其中也包括醫(yī)療人員的再教育。 / 骨性關(guān)節(jié)炎治療宣教 國外的調(diào)查資料顯示， 非藥物治療教導(dǎo)患者關(guān)節(jié)保護(hù)

21、的原則和方法熱療膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的等長收縮鍛煉如果患者肥胖，建議減輕體重使用手杖或步行器，避免過度負(fù)重穿有很好鞋墊的鞋對膝內(nèi)翻或膝外翻作矯形 非藥物治療教導(dǎo)患者關(guān)節(jié)保護(hù)的原則和方法體重超標(biāo)者應(yīng)降低體重Toda等報告了一組40例體重過高的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎病例制定了飲食與運動計劃后，6個月內(nèi)平均減肥了3.9公斤，其結(jié)果是骨關(guān)節(jié)炎癥狀明顯好轉(zhuǎn)。Toda Y: J.Rheumatol.25:2188,1998體重超標(biāo)者應(yīng)降低體重Toda等報告了一組40例體重過高的膝關(guān)堅持18個月有氧操后療效優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)的藥物治療Ettinger WH:JAMA,277:2531,1997 關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育

22、60堅持18個月有氧操后療效優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)的藥物治療Ettinger理療體療師的工作1、活動關(guān)節(jié)的鍛煉2、增強肌力的鍛煉3、彈撥髕骨4、保護(hù)關(guān)節(jié)，節(jié)省能量5、家庭用理療器具6、幫助病人正確應(yīng)用輔助工具理療體療師的工作1、活動關(guān)節(jié)的鍛煉OA藥物治療IMS data：骨關(guān)節(jié)炎藥物2004全年全國約為 5.12億RMB； 但是其中絕大部分為改變OA癥狀藥物OA藥物治療IMS data：骨關(guān)節(jié)炎藥物2004全年全國約OA治療原則-ELUAR2003理想的膝OA治療需藥物和非藥物治療的結(jié)合根據(jù)危險因素、疼痛程度、是否喪失勞動力、炎癥的體征、結(jié)構(gòu)破壞的部位、程度，制定治療方案非藥物治療膝OA包括教育、鍛煉、減重

23、和器械對乙酰氨基酚為首選的口服止痛劑，如有效推薦長期服用外用NSAID和辣椒堿有效、安全對乙酰氨基酚無效者考慮用NSAID，有胃腸道危險因素者，用選擇性COX2抑制劑包括選擇性COX2抑制劑的NSAID禁忌、無效或不耐受時，選用麻醉性鎮(zhèn)痛藥SYSADOA（雙醋瑞因、氨基葡聚糖、硫酸軟骨素、透明質(zhì)酸）有鎮(zhèn)痛、結(jié)構(gòu)改善作用關(guān)節(jié)痛反復(fù)發(fā)作伴積液時可關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射長效激素持續(xù)頑固性疼痛，殘廢者關(guān)節(jié)置換OA治療原則-ELUAR2003理想的膝OA治療需藥物和非藥骨關(guān)節(jié)炎治療的金字塔 手術(shù) 外方 NSAIDs OTC NSAIDs (對乙酰氨基酚） 病人教育鍛煉支具職業(yè)訓(xùn)練Creamer P, Hochbe

24、rg MC(1997)Osteoarthritis Lancet 350:503-508關(guān)節(jié)內(nèi)激素/玻璃酸鈉鎮(zhèn)痛藥骨關(guān)節(jié)炎治療的金字塔 手術(shù)C抑制基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）阻滯前炎癥細(xì)胞因子的活性（如TNF IL-1）使用抑制細(xì)胞因子的抗炎藥物治療調(diào)節(jié)軟骨細(xì)胞凋亡的速度和線粒體活性使用誘導(dǎo)型一氧化氮合酶（iNOS）抑制劑減少Th1淋巴細(xì)胞浸潤使用趨化因子阻滯劑調(diào)節(jié)軟骨下骨質(zhì)硬化的速度 2003年亞太風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會聯(lián)盟（APLAR）會議上，Blanco教授提出分子水平治療OA的方法：抑制基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs） 2003年亞太風(fēng)濕病學(xué)學(xué) OA藥物治療 治療藥物仍然是以鎮(zhèn)痛藥和非甾體類消炎藥（NS

25、AID）癥狀性治療為主，但是它們不能阻止OA關(guān)節(jié)軟骨破壞的發(fā)生 。 替尼達(dá)帕（tenidap）： 能調(diào)節(jié)許多在OA 發(fā)病機制中起重要作用的炎性因子（白細(xì)胞介素-1b 、基質(zhì)金屬蛋白酶 ）的合成與釋放，屬NSAIDs，既能緩解疼痛,又具軟骨保護(hù)作用。 OA藥物治療 治療藥物仍然是以鎮(zhèn)痛藥物治療非甾體類抗炎藥物(NSAIDs)藥理作用：通過抑制還氧化酶，使前列腺素合成減少，抑制磷酸二酯酶，減少cAMP被磷酸二醋酶分解破壞，使細(xì)胞內(nèi)的cAMP增加，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛、抗炎作用臨床應(yīng)用和療效-是最常用的一類治療藥物-可以減輕關(guān)節(jié)疼痛及腫脹，改善關(guān)節(jié)的活動 藥物治療非甾體類抗炎藥物(NSAIDs)常用非甾體類

26、抗炎藥物丙酸衍生物：布洛芬、酮洛芬、洛索洛芬苯酞酸衍生物：雙氯芬酸吲哚酰酸類：舒林酸、阿西美辛吡喃酰酸類：依托度酸非酸性類：奈丁美酮昔康類：美洛昔康磺酰苯胺類：尼美舒利昔布類：塞來昔布常用非甾體類抗炎藥物丙酸衍生物：布洛芬、酮洛芬、洛索洛芬非甾體類抗炎藥物注意事項最好在一種NSAIDs 足量使用1 2 周無效后再換用另一種，避免2 種或以上NSAIDs同時使用如果患者發(fā)生NSAIDs相關(guān)胃腸道不良反應(yīng)的危險性較高，宜選用昔布類及美洛昔康等選擇性COX-2 抑制劑，或使用非選擇性COX-2 抑制劑加H2 受體阻斷劑或質(zhì)子泵抑制劑和胃粘膜保護(hù)劑藥物劑量應(yīng)個體化，并注意對老年患者合并其他疾病的影響

27、非甾體類抗炎藥物注意事項最好在一種NSAIDs 足量使用1 受嗎啡局部使用時能通過外周阿片受體緩解術(shù)后疼痛及外周阿片受體在疼痛性炎癥時數(shù)量增加這些現(xiàn)象的啟發(fā)，Likar等觀察了關(guān)節(jié)內(nèi)注射嗎啡對OA患者的鎮(zhèn)痛效果，他們發(fā)現(xiàn)，一次性注入1mg嗎啡后，對關(guān)節(jié)靜息痛和運動痛的鎮(zhèn)痛效果可維持7d以上，在治療觀察期沒有發(fā)現(xiàn)明顯的毒副反應(yīng)，他的研究為我們開辟了局部應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物的新思路。 Likar R et al. Intraarticular morphine analgesia in chronic pain patients withosteoarthritis.Anesth Analg, 1997,

28、 84(6): 1313-1317 受嗎啡局部使用時能通過外周阿片受體緩解術(shù)后疼痛及外周局部外用止痛藥物的應(yīng)用局部外用止痛藥物的應(yīng)用一、關(guān)節(jié)軟骨成分的補充治療一、關(guān)節(jié)軟骨成分的補充治療 透明質(zhì)酸（HA）是構(gòu)成關(guān)節(jié)軟骨和滑液的主要成分，當(dāng)發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎（OA）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）以及其他感染性和非感染性關(guān)節(jié)疾病時，HA 在關(guān)節(jié)內(nèi)的產(chǎn)生和代謝發(fā)生異常，滑液中HA的濃度和相對分子質(zhì)量（Mr）明顯降低(Balazs EA, Watson D, Duff IF, et al. Hyaluronic acid in synovial fluid. I . Molecular parameters of

29、 hyaluronic acid in normal and arthritic human fluids. Arthritis Rheum, 1967, 10:357376)，軟骨發(fā)生降解和破壞，導(dǎo)致關(guān)節(jié)生理功能障礙。 透明質(zhì)酸（HA）是構(gòu)成關(guān)節(jié)軟骨和滑液的主要成分，二、HA對骨關(guān)節(jié)炎的治療機理 物理作用潤滑和緩沖應(yīng)力作用填充劑和屏障作用藥理作用抗炎作用對軟骨及糖胺聚糖的作用二、HA對骨關(guān)節(jié)炎的治療機理 物理作用（一） 物理作用 HA溶液由于具有大分子網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，可同時具有凝膠的彈性和溶液的黏性這一雙重特性，Blazas將HA的這一特性稱之為黏彈性，在關(guān)節(jié)內(nèi)這一物理學(xué)功能發(fā)揮著重要作用。（一）

30、 物理作用 HA溶液由于具有大分子網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，可同時具1 潤滑和緩沖應(yīng)力作用HA為關(guān)節(jié)滑液的主要成分，賦予滑液良好的黏彈性，這對關(guān)節(jié)得以維持其生理功能是至關(guān)重要的。在低撞擊頻率下（如行走時），滑液呈黏性溶液，可減少組織間的摩擦；在高撞擊頻率下（如跑步時），滑液呈彈性溶液，可緩沖應(yīng)力對關(guān)節(jié)的撞擊；當(dāng)關(guān)節(jié)負(fù)重時，滑液中的低分子溶質(zhì)及水分自滑液被擠壓至軟骨基質(zhì)中，滑液轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€凝膠狀彈性體，充當(dāng)緩沖墊，減輕關(guān)節(jié)承受的壓力，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨和細(xì)胞，屏蔽組織表面的感受器，維持軟骨基質(zhì)完整。 1 潤滑和緩沖應(yīng)力作用HA為關(guān)節(jié)滑液的主要成分，賦予滑液良2 填充劑和屏障作用胚胎在肢體發(fā)生時，關(guān)節(jié)腔的形成是靠局部HA

31、的合成增多、占據(jù)一定的間隙來完成的。成形后的關(guān)節(jié)腔也需要HA的流動來維持其開張。 2 填充劑和屏障作用胚胎在肢體發(fā)生時，關(guān)節(jié)腔的形成是靠局部 HA在關(guān)節(jié)內(nèi)起過濾和屏障作用 HA的大分子網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，能夠調(diào)節(jié)水及大分子物質(zhì)的擴散，在關(guān)節(jié)內(nèi)充當(dāng)一擴散屏障，調(diào)控水分及其他營養(yǎng)成分進(jìn)出軟骨基質(zhì)。HA網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)對細(xì)菌、毒素、免疫復(fù)合物等起屏障作用，可保護(hù)軟骨和滑膜免受侵犯。 HA在關(guān)節(jié)內(nèi)起過濾和屏障作用此外，HA還可穩(wěn)定細(xì)胞膜，屏蔽膜感受器，鈍化其對刺激的敏感性，從而具有減輕和緩解疼痛等作用。此外，HA還可穩(wěn)定細(xì)胞膜，屏蔽膜感受器，鈍化其對刺激的敏感性（二）藥理作用 RA和OA病變過程中存在一惡性循環(huán)：滑液黏

32、彈性降低屏障和保護(hù)作用降低軟骨進(jìn)一步破壞釋放的酶和炎癥因子進(jìn)一步使滑液黏彈性降低。 補充外源性HA，能將病理狀態(tài)中的滑液恢復(fù)至正常狀態(tài)，打斷惡性循環(huán)。 研究表明，高M(jìn)r HA可清除自由基，調(diào)節(jié)白細(xì)胞趨化性和巨噬細(xì)胞的吞噬作用，抑制炎癥反應(yīng)，抑制血管和組織的增生，明顯緩解癥狀。（二）藥理作用 RA和OA病變過程中存在一惡性循環(huán)：滑1 抗炎作用A.體外實驗已證明HA對炎癥具有以下作用Goldberg等（Arthritis Rheum, 1987, 30:769778, Cell Biol Int Reports, 1990, 14:111122）發(fā)現(xiàn)高M(jìn)r （與正?；褐蠬A的Mr相同，約2106

33、3106）HA可抑制兔滑膜細(xì)胞、雞胚胎成纖維細(xì)胞及成軟骨細(xì)胞的增殖，該作用可能有益于使病變的關(guān)節(jié)減少炎性滲出物。Akatsuka等（Agents Actions, 1993, 38:122125）研究表明，HA抑制兔軟骨細(xì)胞合成前列腺素E2，高M(jìn)r HA（Mr為2.0106）比低Mr HA（Mr為1.0106或0.5106）更有效。1 抗炎作用A.體外實驗已證明HA對炎癥具有以下作用Gol 當(dāng)發(fā)生OA或RA時，炎癥細(xì)胞釋放大量的自由基，可與結(jié)締組織中的大分子物質(zhì)發(fā)生作用，造成組織損傷，是引發(fā)和參與病變的元兇。體內(nèi)外研究均表明，HA可通過與自由基發(fā)生作用而將其清除，高M(jìn)r HA具有保護(hù)軟骨細(xì)胞免

34、受自由基損傷的作用。HA與自由基的作用說明HA具有抗炎作用 當(dāng)發(fā)生OA或RA時，炎癥細(xì)胞釋放大量的自由基，可與結(jié) 1.透明質(zhì)酸(hyaluronic acid, HA): 粘彈性補充療法向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入高分子量HA 1)覆蓋在軟骨表面，在軟骨退變時，可以進(jìn)入軟骨基質(zhì) 并與基質(zhì)中的蛋白多糖形成聚合物，阻止蛋白多糖從軟骨 中溢出； 2)提高關(guān)節(jié)液黏滯度，增加其潤滑能力； 3)能刺激在OA時功能低下的B型滑膜細(xì)胞恢復(fù)其合成 正常HA的能力； 4)能抑制關(guān)節(jié)內(nèi)痛覺神經(jīng)的傳導(dǎo)，有一定的鎮(zhèn)痛功能 5)能刺激軟骨細(xì)胞合成蛋白多糖，并抑制某些MMP合成； 能抑制OA軟骨細(xì)胞的凋亡。 1.透明質(zhì)酸(hyaluro

35、nic acid, HA) HA潤滑及保護(hù)軟骨的作用 Abatangelo等對狗行前十字韌帶切除術(shù)，造成軟骨退行性變，考察關(guān)節(jié)內(nèi)注射HA對病變的改善作用。結(jié)果提示HA 對軟骨具有保護(hù)和促進(jìn)修復(fù)作用。 Abatangelo G, Botti P , Bue MD, et al. Intraarticular sodium hyaluronate injections in the Pon-nuki experimental model of osteoarthritis in dogs. HA潤滑及保護(hù)軟骨的作用 Abatangelo HA潤滑及保護(hù)軟骨的作用 軟骨基質(zhì)發(fā)生降解，向滑液中釋放蛋白

36、聚糖片斷， 而這種現(xiàn)象可被HA抑制，提示HA對PGA的生成和降解具有重要作用 Kikuchi T, et al. Effect of sodium hyaluronate (SL-1010) on glycosaminoglycan synthesis and release in rabbit articular cartilage. Jpn Pharmacol Ther,1993,21 HA潤滑及保護(hù)軟骨的作用 軟骨基質(zhì)發(fā)生降解，向滑 HA對關(guān)節(jié)疼痛的緩解作用 Gotoh等給大鼠關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入透明質(zhì)酸酶（HAas)，透明質(zhì)酸被降解，滑液粘度降低，再注入一種內(nèi)源性致痛物質(zhì)-舒緩激肽，發(fā)現(xiàn)大鼠對

37、疼痛的敏感性明顯增強，盡管關(guān)節(jié)軟骨未發(fā)生明顯改變。 HA對關(guān)節(jié)疼痛的緩解作用 Gotoh等給大鼠關(guān) HA對關(guān)節(jié)疼痛的緩解作用 Shimizu等發(fā)現(xiàn)事先關(guān)節(jié)腔內(nèi)給與HA可抑制尿酸鹽對狗關(guān)節(jié)所致的疼痛,而事后給予則沒有效果。 Shimizu N,et al. Analgesic effect of high molecular weight sodium hyaluronate (SL-1010) on sodium urate-induced knee pain in beagles. Jpn Pharmacol Ther,1993,21 HA對關(guān)節(jié)疼痛的緩解作用 Shimizu等發(fā)現(xiàn) HA關(guān)節(jié)

38、腔內(nèi)注射有隨機對照試驗證明透明質(zhì)酸鈉比安慰劑有效與NSAIDs效果相似不及皮質(zhì)激素起效快維持療效時間比激素長營養(yǎng)保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨Kirwan:Clin rheumatol 11:769,1997 RCT ( Random Compare Test ) 隨機對照研究 HA關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射有隨機對照試驗證明透明質(zhì)酸鈉比安慰劑有 HA關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的應(yīng)用對象各期OA患者，尤其輕、中度OA患者應(yīng)用NSAIDs有禁忌癥者應(yīng)用NSAIDs無效或有反應(yīng)者 HA關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的應(yīng)用對象各期OA患者，尤其輕、中度O注射方法 膝關(guān)節(jié)：原則上髕骨周圍任何一點均可作為穿刺點。常規(guī)方法以膝外下穿刺最易成功，患者平臥位或坐位，屈膝7

39、0，取膝外側(cè)陷窩中心為進(jìn)針點，針尖指向股骨內(nèi)髁。推藥時無阻力表示穿刺成功。 髕下內(nèi)外側(cè)因有脂肪墊，穿刺時如進(jìn)針太淺，推藥時如有脹痛感，表示未進(jìn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)。 注射方法注射方法 髖關(guān)節(jié)：穿刺點有三處：前側(cè)入路、外側(cè)入路和后側(cè)入路。前路和后路穿刺所需針較短，為常用方法；外路穿刺所需針較長，不常采用。 前路：患者平臥位，取股動脈外側(cè)1.5cm與腹股溝韌帶相交處為進(jìn)針點，針尖斜向上15。 后路：患者俯臥屈膝位，取大粗隆內(nèi)側(cè)，先用拇指觸及骨性部分，需助手內(nèi)旋下肢，術(shù)者即可感知股骨頸之后側(cè)，斜向恥骨聯(lián)合方向進(jìn)針直達(dá)骨面。注射方法注射方法 踝關(guān)節(jié)：患者平臥位，取內(nèi)踝或外踝間隙為進(jìn)針點，以距骨內(nèi)外角處最容易進(jìn)針，

40、因踝關(guān)節(jié)間隙較小，穿刺外踝時，足應(yīng)稍內(nèi)收，以增大關(guān)節(jié)間隙，穿刺內(nèi)踝時方向相反。推藥時無阻力表示穿刺成功。 因關(guān)節(jié)間隙小，穿刺不易一次成功，確定方向后，先推少量藥液，使局部麻醉，然后再仔細(xì)尋找，以減輕痛苦。注射方法注射方法 肩關(guān)節(jié)：患者坐位或平臥位，坐位最佳。原則上肩周均可作為穿刺點，臨床上以喙突和肩峰前角間中點作穿刺點最易成功，肩峰下穿刺也易成功。針尖刺入后如推藥無阻力表示穿刺成功。 注射方法注射方法 肘關(guān)節(jié)：患者坐位或平臥位，保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，曲肘90，取肱撓關(guān)節(jié)間隙最易成功，肱尺關(guān)節(jié)亦可穿刺。肱撓關(guān)節(jié)間隙位于肱骨外髁下，用一手拇指按于此處，另一手屈伸肘關(guān)節(jié)，即可感知關(guān)節(jié)間隙的位置，針尖刺入后可

41、先推少量藥液，使局部麻醉，然后再仔細(xì)尋找，以減輕痛苦。推藥時無阻力表示穿刺成功。 肱尺關(guān)節(jié)穿刺點取鷹嘴窩。注射方法注射方法 腕關(guān)節(jié)：患者坐位或平臥位，保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，取腕背側(cè)指總伸肌腱和撓側(cè)伸腕肌腱之間進(jìn)針，腕關(guān)節(jié)間隙復(fù)雜，不易一次成功，針尖刺入后可先推少量藥液，使局部麻醉，然后再仔細(xì)尋找，以減輕痛苦。推藥時如阻力較小表示穿刺成功。穿刺后關(guān)節(jié)腫脹不明顯，患者會有腕部發(fā)脹感。如僅為局部腫脹，說明藥液未進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。 腕關(guān)節(jié)約可容納藥液1-2ml。注射方法注射方法 指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)：患者坐位或平臥位，保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，取關(guān)節(jié)間隙之背側(cè)內(nèi)外角處進(jìn)針點，背側(cè)中央部分因有伸指肌腱不宜作為穿刺點，針尖刺入后可先

42、推少量藥液，使局部麻醉，然后再仔細(xì)尋找，以減輕痛苦。推藥時如整個關(guān)節(jié)腫脹，表示穿刺成功。如僅為局部腫脹，說明藥液未進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。 指間關(guān)節(jié)可注入的藥液約為0.3-0.5ml。注射方法注射方法 胸腰椎小關(guān)節(jié)：患者俯臥位，取棘突旁1.5-2.0cm為進(jìn)針點，垂直進(jìn)針直達(dá)骨面，先推少量藥液，然后再仔細(xì)尋找骨面的最高點（此點表示小關(guān)節(jié)的位置），使針尖達(dá)骨面后再行推藥。如針尖未觸及骨面，不宜推藥。 胸椎小關(guān)節(jié)穿刺時針尖不宜朝上，以免刺入椎管內(nèi)。 胸腰椎小關(guān)節(jié)注射最準(zhǔn)確的方法為CT引導(dǎo)下穿刺。注射方法 2.氨基葡萄糖(glucosamine) 是關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)中糖蛋白和氨基葡聚糖鏈(glycosami- no

43、glycan,GAG) 的基本組成單元。 體外實驗發(fā)現(xiàn),放射性元素標(biāo)記的氨基葡萄糖加入培養(yǎng)的軟骨細(xì)胞后能很快進(jìn)入到新合成的GAG中,說明氨基葡萄糖有助于軟骨細(xì)胞合成更多的GAG,氨基葡萄糖還能促使軟骨細(xì)胞合成更多的糖蛋白,這種能力與氨基葡萄糖的量成正相關(guān),它還能顯著增加軟骨基質(zhì)中另一重要成分聚集素(aggrecan)的合成,并拮抗IL1對聚集素酶(aggrecanase)的激活,后者是分解aggrecan的關(guān)鍵酶。 2.氨基葡萄糖(glucosamine) 是關(guān)節(jié)二、拮抗OA病變中致軟骨退變因子的藥物二、拮抗OA病變中致軟骨退變因子的藥物 許多促進(jìn)軟骨分解代謝的因子,如MMPs,IL1,一氧化

44、氮(NO)等,它們在關(guān)節(jié)軟骨及滑膜組織中含量及活性增高是導(dǎo)致軟骨退變的重要原因。對這類軟骨保護(hù)性藥物的研究及開發(fā)比較多,其共同特點為:以阻止OA軟骨退變?yōu)橹饕康? 鎮(zhèn)痛作用不如NSAIDs,能緩解OA的臨床癥狀,但起效緩慢,與NSAIDs聯(lián)用能減少前者的用量。 許多促進(jìn)軟骨分解代謝的因子,如MMPs,IL1,一三、關(guān)節(jié)軟骨損傷治療三、關(guān)節(jié)軟骨損傷治療 1.截骨術(shù)（osteotomy）: 改變力線，轉(zhuǎn)移關(guān)節(jié)負(fù)重面，適用于不適宜做關(guān)節(jié)置換的年輕患者。 1.截骨術(shù)（osteotomy）: 改變力線，轉(zhuǎn)OA的治療進(jìn)展課件 2.打磨刨削/清理術(shù)shaving/debridement: 不會促進(jìn)軟骨愈合

45、，可去除機械刺激癥狀（交鎖、彈響、別卡感），減輕滑膜炎癥，暫時緩解癥狀。 2.打磨刨削/清理術(shù)shaving/debrideme 關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)的沖洗作用（Lavage）資料表明：近期效果好，遠(yuǎn)期效果不佳 。關(guān)節(jié)沖洗軟骨碎屑金屬蛋白酶 炎癥因子焦磷酸鹽結(jié)晶癥狀緩解清除 關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)的沖洗作用（Lavage）資料表明：近期 3.間充質(zhì)干細(xì)胞刺激法: （mesenchymal stem cell stimulation） 穿透軟骨下骨板引出深層骨髓內(nèi)的間充質(zhì)干細(xì)胞、細(xì)胞因子、生長因子、纖維凝塊，誘發(fā)纖維軟骨愈合反應(yīng)。 鉆孔（Pride,1959） 微骨折（Rodrigo,1994） 海綿化（Fi

46、cat,1979） 軟骨成形術(shù)（Johnson,1984） 3.間充質(zhì)干細(xì)胞刺激法: （mesenchym 4.組織移植（Tissue transplation）:(1)異體骨軟骨移植 （osteochondral allograft） 最佳適應(yīng)證：年輕，活動量大，小于4cm2，特別是由創(chuàng) 傷或剝脫性骨軟骨炎引起者。 優(yōu)點：移植物來源充分，供體年齡可選擇，移植物可精 確匹配。 缺點：傳播疾病，免疫排斥，生物修復(fù)慢。 失敗原因：支撐骨或移植物本身碎裂，長期并發(fā)癥使移 植物萎縮，內(nèi)部細(xì)胞減少等。 4.組織移植（Tissue transplation）(2)自體骨軟骨移植 （osteochondra

47、l autograft）： 優(yōu)點：不存在免疫排斥及傳播疾病危險，軟骨細(xì)胞活性 好，骨間愈合可靠； 缺點：組織來源有限，年齡固定，匹配困難； 鑲嵌成形術(shù)/馬賽克成形術(shù)（mosaicplasty）: 關(guān)節(jié)面的非負(fù)重區(qū)取多個小的骨軟骨栓植入缺損區(qū)，可避免大塊移植匹配不良的問題。(2)自體骨軟骨移植(3)軟骨膜移植（perichondral graft）： 取肋軟骨膜覆蓋缺損區(qū)，1990年及1996年，Homminga和Okamura分別報告了30及21例臨床應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)有透明軟骨樣組織充填缺損區(qū)。 理論基礎(chǔ)：受區(qū)的生物學(xué)環(huán)境可決定移植物的基因表達(dá)， 低氧可以促進(jìn)形成軟骨，高氧可促進(jìn)成骨。(3)軟骨膜移

48、植（perichondral graft）：(4)人工合成基質(zhì)移植： 將體外培養(yǎng)的自體或異體軟骨細(xì)胞種植于人工基質(zhì)上，同時攜帶生物活性分子及生長因子，用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)植入體內(nèi)，軟骨細(xì)胞合成型膠原，形成新的關(guān)節(jié)軟骨，人工基質(zhì)被吸收。 軟骨細(xì)胞載體：膠原、瓊脂糖凝膠、碳纖維膜、聚乳酸（polylactic acid,PLA）、聚乙醇酸(PGA)等。(4)人工合成基質(zhì)移植：(5)”人工合成軟骨”： 如：聚乙醇水凝膠(5)”人工合成軟骨”：活動載荷膝關(guān)節(jié)置換活動載荷膝關(guān)節(jié)置換 膝關(guān)節(jié)假體的演變鉸鏈膝McKeever/MacIntoshMarmor design早期髁假體髕骨表面置換非骨水泥固定聚乙烯改進(jìn)P

49、CL保留后穩(wěn)定型活動載荷假體 膝關(guān)節(jié)假體的演變鉸鏈膝 目標(biāo)：提高抗磨損性能；改善遠(yuǎn)期功能；解決低應(yīng)力和活動自由度之間的矛盾,增加旋轉(zhuǎn)活動度。 目標(biāo)：提高抗磨損性能；OA的治療進(jìn)展課件 旋轉(zhuǎn)平臺的優(yōu)點減少接觸壓力減少限制減少剪切力增加形合度 旋轉(zhuǎn)平臺的優(yōu)點減少接觸壓力減少限制減少剪切力增加形合度 臨床結(jié)果Barrack, RL et al: (J. Arthroplasty 2000; 15:858-866)2-6 年結(jié)果 (16 Knees)100% 存活, KSCS 評分 131Jones, RE: (J. Arthroplasty 2001; 16:279-287)4-7 年結(jié)果 (16 Knees)100% 存活, KSCS評分 136Jones and Barrack combined series (Clin. Orthop. 2002)65 knees 翻修平均63月隨訪100%存活, KSCS評分134 臨床結(jié)果Barrack, RL et al: (J. 微創(chuàng)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)Minimal invasive