骨與關(guān)節(jié)感染病人的護(hù)理

1、授課章節(jié)四十八章第一節(jié) 骨與關(guān)節(jié)感染病人的護(hù)理教師授課對象2007級護(hù)理學(xué)/本 科/學(xué)時(shí) 2時(shí)間2009-12-4授課地點(diǎn)2206教材、外科護(hù)理學(xué)教學(xué)/ 目的 /要求/ 了解急性血源性骨髓炎、慢性骨髓炎的病因和病理 關(guān)節(jié)結(jié)核的病因、病埋熟悉化膿性骨髓炎的臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)、處理J 與關(guān)節(jié)結(jié)核的臨床表現(xiàn)、處理原則 掌握骨上 理掌握化膿性骨髓炎的護(hù)理:了解骨與原則熟悉骨亍關(guān)節(jié)結(jié)核的護(hù)教學(xué)重 點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)：化膿性骨髓炎病人的護(hù)理骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病人的護(hù)理 難點(diǎn)：急、慢性骨髓炎的凝！、目與關(guān)世希的S3教學(xué)方 法理論講授教學(xué)手段 及教具多媒體課件授課提綱1、急性血源性骨髓炎病因和病理臨床表現(xiàn)診斷要點(diǎn)處理原則二

2、、慢性骨髓炎病因與病埋臨床表現(xiàn)、診斷處理原則三、急慢性骨髓炎病人的護(hù)理/、骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的概述/病因、病理：脊柱結(jié)核、關(guān)節(jié)/二、骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的臨床表現(xiàn)/全身癥狀、局節(jié)B癥狀、體征、后遺癥三、骨與關(guān)節(jié)結(jié)核輔助檢查/四、骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的治療/五、骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的護(hù)理備注教學(xué)主要內(nèi)容及步驟備注以骨髓炎發(fā)病： 情況導(dǎo)入，結(jié)合 骨骼解剖圖講 解化膿性骨髓 炎的概念1以骨髓炎發(fā)病： 情況導(dǎo)入，結(jié)合 骨骼解剖圖講 解化膿性骨髓 炎的概念1分鐘。、結(jié)合圖片講解 骨髓炎的感染 途彳全2分鐘。（一）、定義是骨膜、骨密質(zhì)、骨松質(zhì)、骨髓受到化膿性細(xì)菌感染 而引起的炎癥。/（二八感染途徑1、血源性骨髓炎2、創(chuàng)傷后骨髓炎3、外

3、來性骨髓炎/二、急性血源性骨髓炎（一）、概述1、致病菌：溶血性金葡萄菌、乙型溶血性鏈球菌等。一八 Mt-一八 Mt-e右、r r.2分鐘，略講, 圖片講解長骨干髓 端的解剖特點(diǎn)及兒童好發(fā)的 原因。3、人群：生活條件和衛(wèi)生狀況差的農(nóng)村地區(qū)較多。4、部位：長骨干髓端。兒童的脛骨上端和股骨下端最易發(fā)生感染5、發(fā)病原因：外傷史（誘因）+ （外因）身體原發(fā)病灶原發(fā)灶處理不當(dāng)+機(jī)體抵抗力下降（內(nèi)因）細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)菌血癥、膿毒癥菌栓停滯于長骨的干髓端。（二）、病理1、早期以骨質(zhì)破壞和壞死為主，晚期以新生骨形成為主。3分鐘，用形象的圖片 讓學(xué)生理解難 占。3分鐘，用形象的圖片 讓學(xué)生理解難 占。膿液經(jīng)哈佛氏

4、管蔓延至骨膜下間隙并掀起骨膜，密質(zhì)骨外層1/3骨壞死，深部膿腫形成、穿透皮膚形成竇道。膿液穿透干髓端骨密質(zhì)形成骨膜下膿腫，再經(jīng)骨小管進(jìn)入骨髓腔，沿骨髓腔蔓延破壞骨髓組織、松質(zhì)骨、內(nèi)層 2/3密質(zhì)骨。穿透髓板形成化膿性關(guān)節(jié)炎（兒童微關(guān)節(jié)多 見）。在骨干的外層形成 骨性包殼”，因引流不暢往往形成 骨性死腔。3、死骨的命運(yùn)：肉芽組織吸收、吞噬細(xì)胞清除、經(jīng)竇道排 出。大塊死骨形成經(jīng)久不愈竇道，轉(zhuǎn)為慢5分鐘，詳講，圖5分鐘，詳講，圖片71（三八臨床表現(xiàn)/1、癥狀：全身中毒癥狀，患肢持續(xù)進(jìn)行性加重疼痛2、體征：患肢主動(dòng)和被動(dòng)受限，早期干船端局限性深壓痛，3-4天后骨膜下膿腫形成，紅、腫、熱、痛，膿腫 穿破

5、皮膚，體溫下降，形成竇道。/反應(yīng)性關(guān)節(jié)積液以及病理性骨折。自然病程3-4周、可形成竇道、轉(zhuǎn)為慢性。近年來不典型者漸多是一大特點(diǎn)（所謂低毒感染）。（四）診斷檢查1、化驗(yàn)：白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高。 TOC o 1-5 h z 2、血培養(yǎng)/3、局部分層穿刺：在壓痛最明顯的部位穿刺，抽出膿液或 涂片發(fā) 現(xiàn)膿細(xì)胞可確診。4、X線檢查：14天以后才會(huì)有表現(xiàn)。早期為骨膜反應(yīng)及干髓端骨質(zhì)稀疏；后期可出現(xiàn)骨質(zhì)破壞與死骨形成、病理性骨折等。5、CT檢查：可早期發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫。5分鐘，詳講，圖 片，舉例，提問。5分鐘，詳講，圖 片，舉例，提問。1、處理原則：早期診斷，早期治療，控制并防止炎癥擴(kuò)散。 /及時(shí)切開減壓引

6、流膿液，防止死骨形成及演變/為慢性骨髓炎。非手術(shù)治療：a抗生素治療：早期、聯(lián)合、足M、足程，聯(lián)合運(yùn)用抗生素至癥狀消失后3周左右。b、全身輔助治療c、局部制動(dòng)：皮牽引或石膏托固定。略講，1略講，1分鐘、變。方法：干髓端鉆孔引流或開窗減壓，術(shù)后處理：留置沖洗，i 1500-2000ML。二、慢性骨髓炎（一） 病因圖片講解，2圖片講解，2分鐘4分鐘講解，圖片4分鐘講解，圖片染，發(fā)病時(shí)即表現(xiàn)為慢性骨髓炎。致病菌：金匍菌為主，絕大部分為多種細(xì)菌混合感染。（二）病理,骨、死腔、竇道是慢性骨髓炎的基本病理變化。臨床表現(xiàn)和診斷1、癥狀體征：患肢增粗、變形，兒童肢體短縮或內(nèi)、外翻畸形，皮膚非溥色澤暗，慢性潰瘍或

7、竇道， 分 泌臭味膿液，死骨排出，周圍皮膚色素沉著， 濕疹 樣改變，急性發(fā)作期癥狀和慢性中毒表現(xiàn)。/2、X線：骨膜掀起，并有新生骨形成，骨質(zhì)硬化骨膜反 應(yīng)不規(guī)則，周圍有空隙，有死骨形成。3、CT顯示膿腔和小型死骨。處理原則：治療原則不消除死骨、炎性肉芽絹,織和消滅死腔。1病灶清除術(shù)2、消火死腔的方法：1)蝶形手術(shù)-死腔不大詳細(xì)講解10分 鐘，結(jié)合圖片，舉 例，強(qiáng)調(diào)飲食護(hù) 理、患肢制動(dòng)的重 要性。重點(diǎn)講解持 續(xù)閉式?jīng)_洗的觀 察及護(hù)理2)肌瓣或松質(zhì)骨填塞產(chǎn)詳細(xì)講解10分 鐘，結(jié)合圖片，舉 例，強(qiáng)調(diào)飲食護(hù) 理、患肢制動(dòng)的重 要性。重點(diǎn)講解持 續(xù)閉式?jīng)_洗的觀 察及護(hù)理3)閉式灌洗4)抗生素鏈珠填塞(五

8、)護(hù)理/1、護(hù)理評估2、護(hù)理措施(1) 一般護(hù)理Za臥床休息，抬高患肢，肢體置與功能位，防止發(fā)生病理性骨折，減輕疼痛。b營養(yǎng)支持：高蛋白高熱M多維生素易消化飲食，必要時(shí)少M(fèi)多次輸血。(2)疼痛的護(hù)理(3)維持正常體溫(4)用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑及時(shí)使用抗生素。1分鐘，略講。(5)1分鐘，略講。(6)加強(qiáng)傷口護(hù)理，及時(shí)更換敷料，保持傷口清潔干燥，促進(jìn) 皮膚愈 合。3、健康教育(1)長期徹底治療(2)傷口護(hù)理和營養(yǎng)調(diào)整(3)功能鍛煉導(dǎo)入，和內(nèi)科肺結(jié) 核病的相關(guān)知識 相聯(lián)系，曾經(jīng)學(xué)過 的知識點(diǎn)略講。2 導(dǎo)入，和內(nèi)科肺結(jié) 核病的相關(guān)知識 相聯(lián)系，曾經(jīng)學(xué)過 的知識點(diǎn)略講。2 分鐘。/一、概述骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是骨與

9、關(guān)節(jié)的特異性感染，是一種繼發(fā)性的結(jié)核病,約有90%勺病人繼發(fā)于肺結(jié)核。好發(fā)于兒童和青少年，30歲以下病人占80%骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的好發(fā)部位是脊柱，約占50%其次是膝關(guān)節(jié)、微關(guān)節(jié)與肘關(guān)節(jié)。好發(fā)部位都是一些負(fù)重大，活動(dòng)多，易于發(fā)生創(chuàng)傷的部位。椎體結(jié)核約占 99 %腰胸胸腰頸、舐尾椎3分鐘，用多張圖 片讓學(xué)生理解難 點(diǎn)。強(qiáng)調(diào)早期治療 對預(yù)后的影響。 TOC o 1-5 h z (一)病因/3分鐘，用多張圖 片讓學(xué)生理解難 點(diǎn)。強(qiáng)調(diào)早期治療 對預(yù)后的影響。1原發(fā)病灶結(jié)核桿因經(jīng)血循環(huán)到達(dá)骨與關(guān)節(jié)部位，不一/立刻發(fā)病。2機(jī)體抵抗力下降/(二)病理1股、膝關(guān)節(jié)結(jié)核一病理單純性滑膜結(jié)核、單純性骨結(jié)核：發(fā)病的早期階

10、段，關(guān)節(jié)軟骨面是完好的，如果此階段結(jié)核病被很好的控制，則關(guān)節(jié)功能不受影響。全關(guān)節(jié)結(jié)核：2脊柱結(jié)核病理中心型：多見于十歲以下的兒童，病變始于椎體內(nèi)，以骨質(zhì) 破壞為主。/邊緣型：多見于成人，病變發(fā)生于椎體的上下緣，椎間盤破壞是本10分鐘，結(jié)合臨 床實(shí)例講解。全身 癥狀在內(nèi)科肺結(jié)核 護(hù)理10分鐘，結(jié)合臨 床實(shí)例講解。全身 癥狀在內(nèi)科肺結(jié)核 護(hù)理,中已學(xué)過， 略講，局部癥狀、體 征結(jié)合多張圖片 形象的講解。椎體結(jié)核致椎體被破壞后的形成的寒性膿腫的兩種表現(xiàn)形式：椎，膿腫流注膿腫三、臨床表現(xiàn)（一）全身癥狀：、1慢性中毒癥狀。食欲減退、消瘦、之力、貧血、低熱盜汗 /等，一 般不明顯，發(fā)病緩慢，病變活動(dòng)期表現(xiàn)

11、較明顯。也有 起病急驟，高熱及 X血癥狀，多見于兒童。2疼痛：早期輕度疼痛，隨病情加重，活動(dòng)時(shí)疼痛更明顯。兒童可有夜啼”（二）骨與關(guān)節(jié)結(jié)核一體征1壓痛、局部腫脹、關(guān)節(jié)積液2寒性膿腫3竇道與痿管能示范的體征采 取和同學(xué)互動(dòng)的 形式，加深印象 和理解。4截癱能示范的體征采 取和同學(xué)互動(dòng)的 形式，加深印象 和理解。5病理性骨折或病理性脫位6脊柱結(jié)核一拾物試驗(yàn)陽性：腰椎結(jié)核的病人彎腰動(dòng)作受限，不能伸膝“彎腰，拾物時(shí)只能挺腰屈膝屈雕下蹲。7股關(guān)節(jié)結(jié)核一四字試驗(yàn)陽性：患者仰臥，患側(cè)下肢卷曲使外踝搭在對側(cè)鞭上，檢查者下壓膝部因疼痛不能接觸床面者為陽性。托馬斯征陽性：患者仰臥，檢查者將其健側(cè)股、膝關(guān)節(jié)屈曲，使

12、膝部盡可能貼近胸前，患側(cè)下肢不能伸宜為陽性。8膝關(guān)節(jié)結(jié)核：浮鞭試驗(yàn)陽性。（三）病變靜止后的后遺癥.關(guān)節(jié)功能障礙：關(guān)節(jié)腔的纖維性粘連、強(qiáng)宜所造成。.關(guān)節(jié)畸形：屈曲攣縮畸形脊柱后凸畸形。.肢體長度不等：兒童期發(fā)病骨髓遭到破壞所造成。四、骨與關(guān)節(jié)結(jié)核一輔助檢查（一） 實(shí)驗(yàn)室檢杳 TOC o 1-5 h z （二）影像學(xué)檢查/略講1略講1分鐘檢查：可以探查寒性膿腫的大小。/（四）關(guān)節(jié)鏡檢查及滑膜活檢：對診斷滑膜結(jié)核有價(jià)值。z五、治療/（一）、非手術(shù)治療一全身治療71支持治療/1）注意休息，必要時(shí)絕對臥床休息。2）加強(qiáng)營養(yǎng)。3）貧血者糾正貧血3控制名田菌感染，混合感染者可給予抗生素治療。（二）、非手術(shù)治

13、療一局吾B治療1局部制動(dòng)1）石膏、支具：小關(guān)節(jié)1個(gè)月，大關(guān)節(jié)3個(gè)月2） 牽引：皮牽引、骨牽引2局部注射抗結(jié)核藥物 一適用于單純性滑膜結(jié)核的患者 優(yōu)點(diǎn)：藥M小、局者|5濃度圖、全身反應(yīng)小。注意：寒性膿腫避免反復(fù)抽膿和注入抗結(jié)核藥物，以避/免形成寒性膿腫（三）、手術(shù)治療1切開排膿：適用于寒性膿腫有混合感染者、體溫高、中毒癥狀明顯者2病灶清除術(shù)六、護(hù)理（） 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核一護(hù)理診斷（二） 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核一護(hù)理目標(biāo)（三）護(hù)理措施1緩解疼痛：2改善營養(yǎng)狀況：3維持有效的氣體交換4康復(fù)護(hù)理5抗結(jié)核藥物治療的護(hù)理 全程規(guī)則，觀察抗結(jié)核藥物的效 果，注 意藥物的毒性反應(yīng)及不良反應(yīng)。6術(shù)前護(hù)理7術(shù)后護(hù)理（四）骨與關(guān)節(jié)結(jié)核一護(hù)理評價(jià)（五）健康教育小結(jié)1、化膿性骨髓炎的病因、病理、臨床表現(xiàn)和處理原則、護(hù)理。思考題：1、急性血源性骨髓炎的非手術(shù)治療方法是什么？