高血壓合并血脂異常的治療-葉平精選課件

1、高血壓合并血脂異常的治療解放軍總醫(yī)院 葉平高血壓合并血脂異常的治療解放軍總醫(yī)院 葉平2019年中國(guó)人群死因順位2019年中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計(jì)公報(bào)，中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制中心chinacdc/n272442/n272530/n274625/17481.html2019年中國(guó)人群死因順位2019年中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計(jì)全球與死亡相關(guān)的主要疾病危險(xiǎn)因素Alan D. Lancet. 2019; 367: 1745全球與死亡相關(guān)的主要疾病危險(xiǎn)因素Alan D. Lancet中國(guó)心血管疾病流行趨勢(shì)冠心病和腦卒中將成為心血管疾病中的主要原因中國(guó)心血管疾病流行趨勢(shì)冠心病和腦卒中將成為心血管疾

2、病中的主要流行病學(xué)資料證實(shí)：我國(guó)人群的心血管病發(fā)病特點(diǎn)為：腦卒中高發(fā)，且是冠心病的2倍左右缺血性心腦血管疾?。↖CVD） =缺血性心臟病+缺血性腦卒中中國(guó)人群的心血管病發(fā)病特點(diǎn)Chin J. Cardiol. 2019; 32(2)流行病學(xué)資料證實(shí)：我國(guó)人群的心血管病發(fā)病特點(diǎn)為：腦卒中高發(fā)，冠心?。憾嘀匚ｋU(xiǎn)因素的綜合危險(xiǎn) 患心血管病的危險(xiǎn)性不僅取決于個(gè)體具有某一危險(xiǎn)因素的嚴(yán)重程度，而且更取決于個(gè)體同時(shí)具有危險(xiǎn)因素的數(shù)目稱(chēng)之為多重危險(xiǎn)因素的綜合危險(xiǎn)。中國(guó)成人血脂異常防治指南。2019年冠心?。憾嘀匚ｋU(xiǎn)因素的綜合危險(xiǎn) 患心血管中國(guó)心血管病報(bào)告 2019每年新增高血壓患者1000萬(wàn)2019年中國(guó)高血

3、壓人數(shù)2億高血壓是我國(guó)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題高血壓是中國(guó)人群心血管病的第1位危險(xiǎn)因素中國(guó)心血管病報(bào)告 2019每年新增高血壓患者1000萬(wàn)201武陽(yáng)豐等，中華流行病學(xué)雜志 2019年10月第25卷第10期高血壓患者動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率更高北京石景山區(qū)1198名居民（43-73歲）：橫斷面調(diào)查。以頸動(dòng)脈內(nèi)膜中膜厚度（IMT）為指標(biāo)，評(píng)價(jià)不同血壓類(lèi)型人群的AS危險(xiǎn)性。理想血壓1期高血壓2期高血壓3期高血壓OR值11.72.32.111.61.73.900.511.522.533.544.5男性女性11.72.32.111.61.73.9武陽(yáng)豐等，中華流行病學(xué)雜志 2019年10月第25卷第10期高血壓-

4、冠心病的主要危險(xiǎn)因素Shurtleff D. 1974;US DHEW, Pub no (NIH) 74-599, sec 30; Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.心血管病可能性 (1000s)年齡40506070Framingham 研究 (N=5209)男性收縮壓 (mmHg)高血壓-冠心病的主要危險(xiǎn)因素Shurtleff D. 19-60-50-40-30-20-100-52%-38%-21%-16%卒中心衰CVD死亡CHD事件收縮壓降低10-12mmHg或舒張壓降低5-6mmHg風(fēng)險(xiǎn)降低 (%)Collins and Peto, 1994單純降壓

5、治療：心衰/卒中的獲益顯著，但冠心病的獲益存在瓶頸對(duì)17項(xiàng)高血壓隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃分析（N47,667名） -60-50-40-30-20-100-52%-38%-21缺血性心臟病的死亡率和常規(guī)總膽固醇水平 (61個(gè)研究,892,337 例次,11,600,000 例-年，33744例死亡)80-89 15% risk70-79 18% risk60-69 28% risk50-59 42% risk40-49 56% risk 年齡 總膽固醇下降1 mmol/L Usual total cholesterol (mmol/L)Hazard ratio(floating absolute ri

6、sks & 95% CI)Prospective Studies Collaboration. Lancet. 2019;Oct. 1, 370:1829缺血性心臟病的死亡率和常規(guī)總膽固醇水平 (61個(gè)研究,89高血壓促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展LDLOxidised LDL動(dòng)脈壁損傷后細(xì)胞粘附于內(nèi)皮表面內(nèi)皮功能失調(diào)、滲透性增加生長(zhǎng)因子eg. PDGF, FGF, TGF-b平滑肌細(xì)胞增殖高血壓促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展LDL動(dòng)脈壁損傷后細(xì)胞粘附于內(nèi)LDL致動(dòng)脈粥樣硬化HDL抗動(dòng)脈粥樣硬化黏附分子內(nèi)膜血管腔內(nèi)皮細(xì)胞LDLLDLMCP-1巨噬細(xì)胞細(xì)胞因子泡沫細(xì)胞被修飾的 LDLHDL抑制LDL的氧化HDL

7、抑制黏附因子的表達(dá)HDL 促進(jìn)膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)單核細(xì)胞LDL致動(dòng)脈粥樣硬化HDL抗動(dòng)脈粥樣硬化黏附分子內(nèi)膜血管腔Kannel WB. Importance of hypertension as a major risk factor in cardiovascular disease. In: Genest J, Koiw E, Otto K, eds. Hypertension: Physiopathology and Treatment. New York, NY: McGraw-Hill Book Co; 1977:888-910.上述危險(xiǎn)是與如下的基線(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)相比：40歲男性不吸煙者，總膽固

8、醇185 mg/dL (4.7 mmol/L)，收縮壓 120 mm Hg，無(wú)葡萄糖耐量減低， 心電圖顯示無(wú)左室肥厚， 8年內(nèi)得心血管病的幾率為 15/1000 (1.5%) .隨著心血管危險(xiǎn)因素增加， -發(fā)生冠心病危險(xiǎn)成倍增加X(jué)3.5X2.8X4血脂異?？偰懝檀?260 mg/dL(6.72 mmol/L)X2.3高血壓收縮壓 150 mm HgX1.5糖尿病X1.8X6.2X2.8X4Kannel WB. Importance of hyper膽固醇與收縮壓對(duì)冠心病死亡危險(xiǎn)的協(xié)同作用Neaton JD, et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.142+

9、125-131182182-202203-220221-244膽固醇 (mg/dL)收縮壓 (mm Hg)6.5 mmol/L 250 mg/dL(TC 6.5 mmol/L 250 mg/dL) (n=10,305) 隨機(jī)雙盲LLA歐洲最大的高血壓研究：ASCOTGITS=gastroint阿托伐他汀組和安慰組血壓控制一致收縮壓 (mm Hg)舒張壓 (mm Hg)基線(xiàn)164/95治療后138/80LLA 結(jié)束LLA 結(jié)束Sever PS, et al, Lancet. 2019;361:1149-58阿托伐他汀組和安慰組血壓控制一致收縮壓 (mm Hg)舒張壓降低36%冠心病死亡和非致死性

10、心肌梗死降低HR = 0.64 (0.50-0.83)阿托伐他汀事件數(shù) 100安慰劑事件數(shù) 154p=0.0005Sever PS, et al, Lancet. 2019;361:1149-58由于主要終點(diǎn)在很早就出現(xiàn)了非常顯著的差異，降脂部分比計(jì)劃提前近2年結(jié)束年降低冠心病死亡和非致死性心肌梗死降低HR = 0.64 (0降低27%HR = 0.73 (0.56-0.96)p=0.0236阿托伐他汀事件數(shù) 89安慰劑事件數(shù) 121Sever PS, et al, Lancet. 2019;361:1149-58腦卒中顯著降低阿托伐他汀治療組腦卒中的顯著降低也使試驗(yàn)提前結(jié)束降低HR = 0.

11、73 (0.56-0.96)p=0.023高血壓患者同時(shí)降血壓、降膽固醇可顯著獲益降壓治療阿伐他汀10mg降脂治療40%腦卒中16%冠心病27%腦卒中36%冠心病高血壓患者同時(shí)降血壓、降膽固醇可顯著獲益降壓治療阿伐他汀10T = 降壓治療C = 對(duì)照非致死事件致死事件TCTCTCTC1402555026024036374585338271041794809 病人數(shù)020040060080010001200對(duì)比下降%腦卒中39%冠心病16%血管死亡21%所有其它死亡2% MacMahon, Rodgers, J Hypertens 1994;12 (Suppl 10):S5; Rodgers,

12、Macmahon. BMJ 2019;313:147.降壓治療對(duì)心腦血管事件的作用T = 降壓治療C = 對(duì)照非致死事件致死事件TCTCTCTASCOT降脂分支: 亞組分析 22設(shè)計(jì)主要終點(diǎn): 非致死性心肌梗死及致死性冠心病0.00.51.01.52.02.53.03.50.01.02.03.04.0YearsCumulative incidence (%)阿托伐他汀安慰劑53%氨氯地平為基礎(chǔ)的治療方案0.00.51.01.52.02.53.03.50.01.02.03.04.0YearsCumulative incidence (%)阿托伐他汀安慰劑16%阿替洛爾為基礎(chǔ)的治療方案HR=0.8

13、4 (0.60 - 1.17) p=0.30HR=0.47 (0.32 - 0.69) p0.001Sever P, et al. Eur Heart J 2019;27:2982-8. 相同的降膽固醇治療,不同的降壓方案,其獲益是不同的提示：新型降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用他汀將成為治療高血壓的現(xiàn)代策略ASCOT降脂分支: 亞組分析 22設(shè)計(jì)0.00.51.0ASCOT降脂分支:不同的高血壓綜合危險(xiǎn)控制策略, 其獲益是不同的 終點(diǎn)氨氯地平 培哚普利 + 阿托伐他汀阿替洛爾 芐氟噻嗪 + 安慰劑相對(duì)危險(xiǎn)降低非致死性MI及致死性CHD4.89.248%致死及非致死腦卒中4.68.244%發(fā)生率/1000病人

14、/年提示：聯(lián)合應(yīng)用他汀的高血壓綜合危險(xiǎn)控制策略將成為治療高血壓的現(xiàn)代策略ASCOT降脂分支:不同的高血壓綜合危險(xiǎn)控制策略, 其獲益血脂康對(duì)高血壓患者脈壓的影響注：與治療前相比 P 0.05； P 0.01 血脂康1.2g /天 +尼非地平20mg /d 24W安慰劑+尼非地平20mg /d 24W注：與治療前相比 P 0.01 治療組對(duì)照組中華內(nèi)科雜志,2019（45）：811-814血脂康對(duì)高血壓患者脈壓的影響注：與治療前相比 P 0.血脂康改善高血壓患者左室舒張功能 J Alter Comp lMed, 2009; 15: 719 *Em/Am比值與安慰劑組相比*P0.01， * *P0.

15、05 *Em/Am比值：心肌舒張?jiān)缙诤屯砥谒俣戎取Ｑ蹈纳聘哐獕夯颊咦笫沂鎻埞δ?J Alter Comp 血脂康對(duì)高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率的影響治療組：血脂康1.2g/d+硝苯地平40mg/d；對(duì)照組：安慰劑+硝苯地平40mg/d 24w血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：140/90mmHg 中華心血管病雜志.2019（34）：886-889血壓達(dá)標(biāo)病例兩組達(dá)標(biāo)率比較P 0.01血脂康對(duì)高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率的影響治療組：血脂康1.2g/d血中1-M水平 (g/ml)時(shí)間&*血中2-M水平 (g/ml)時(shí)間*# #*# #時(shí)間*# 尿中1-M水平(g/ml)尿中2-M水平(g/ml)時(shí)間*# #*# 與基線(xiàn)相比，

16、&P=0.05 ，#P0.05， #P0.01；與安慰劑組相比* P0.05， *P0.01Journal of Human Hypertension,2009; 23(1):72-4血脂康降低高血壓患者血、尿微球蛋白水平血中1-M水平 (g/ml)時(shí)間&*血中2-M水平 (高血壓合并血脂異常的治療高血壓合并血脂異常的治療排除繼發(fā)性因素如：糖尿病腎臟疾病(包括腎動(dòng)脈狹窄)甲狀腺功能低下慢性阻塞性肝?。ㄈ缭l(fā)性膽汁硬化）肥胖癥酒精中毒胰腺炎痛風(fēng)等 排除繼發(fā)性因素如：WHO“維多利亞宣言”（1992）健康四大基石： 合理飲食 適量運(yùn)動(dòng) 戒煙限酒 心理平衡非藥物治療為基礎(chǔ)WHO“維多利亞宣言”（19

17、92）健康四大基石： 合理飲食 伴有血脂異?；颊呓祲核幬锏倪x擇 對(duì)于血脂代謝具有有利作用：1-受體阻滯劑對(duì)于脂代謝具有中性影響：CCB類(lèi)、ACEI類(lèi)及ARB類(lèi)藥物。（包括安體舒通、吲噠帕胺）加重血脂異常的藥物：非選擇性-受體阻滯劑和大劑量的1-受體阻滯劑及利尿劑 伴有血脂異?；颊呓祲核幬锏倪x擇 對(duì)于血脂代謝具有有利作用：根據(jù)危險(xiǎn)分層 降脂治療ATP補(bǔ)充說(shuō)明要點(diǎn) 中等高危（2個(gè)以上的危險(xiǎn)因素，10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)1020）的患者，推薦的LDL-C目標(biāo)是130mg/dL，但是將目標(biāo)值定為100mg/dL也是一種治療的選擇病人基線(xiàn)LDL-C在100到129mg/dL之間時(shí)，可應(yīng)用后一種目標(biāo)值NCEP R

18、eport. Circulation. 2019:110;227-39根據(jù)危險(xiǎn)分層 降脂治療ATP補(bǔ)充說(shuō)明要點(diǎn) 中等高危（22019 ESH/ESH高血壓指南關(guān)于高血壓患者相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的治療降脂治療所有高血壓患者，若伴有已發(fā)心血管疾病或2型糖尿病，應(yīng)考慮使用他汀控制總膽固醇和LDL-C (TC4.5mmol/L, LDL-C2.59mmol/L)患者雖無(wú)心血管疾病，但屬于心血管病高?；颊?，則不論其基線(xiàn)總膽固醇或LDL-C是否升高，均應(yīng)考慮進(jìn)行他汀治療2019 ESH/ESH高血壓指南關(guān)于高血壓患者相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因心血管病綜合危險(xiǎn)評(píng)估按照有無(wú)冠心病及其等危癥、有無(wú)高血壓、其他心血管危險(xiǎn)因素的多少，結(jié)合

19、血脂水平來(lái)綜合評(píng)估心血管病的發(fā)病危險(xiǎn)中國(guó)成人血脂異常防治指南。2019年心血管病綜合危險(xiǎn)評(píng)估中國(guó)成人血脂異常防治指南。2019年TC 200-239mg/dlLDL-C 130-159mg/dlTC240mg/dlLDL-C 160mg/dl無(wú)高血壓且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)3低危低危高血壓或其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)3低危中危高血壓且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù) 1中危高危冠心病及其等危癥*高危高危*中國(guó)成人血脂異常防治指南心血管病綜合危險(xiǎn)評(píng)估：中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì). 中華心血管病雜志 2019; 35: 390-413.中國(guó)成人血脂異常防治指南。2019年TC 200-239mg/dlTC240mg/dl無(wú)

20、高血壓中國(guó)成人血脂異常防治指南高血壓相當(dāng)三個(gè)缺血性心血管病危險(xiǎn)因素-如LDL-C 160mg/dl， 屬中危-如LDL-C 130-159mg/dl,有另一危險(xiǎn)因素，屬中危中?；颊週DL-C3.37mmol/l(130mg/dl)高血壓相當(dāng)三個(gè)缺血性心血管病危險(xiǎn)因素-如LDL-C 160mg/dl，有另一危險(xiǎn)因素，屬高危高?；颊週DL-C2.59mmol/l(100mg/dl)中國(guó)成人血脂異常防治指南。2019年中國(guó)成人血脂異常防治指南高血壓相當(dāng)三個(gè)缺血性心血管病危險(xiǎn)因素高血壓中危、高?；颊撸篖DL-C目標(biāo)值：130mg/dl或100mg/dl 危險(xiǎn)等級(jí)TLC開(kāi)始藥物治療開(kāi)始治療目標(biāo)值低危：1

21、0年危險(xiǎn)性5%高于目標(biāo)值TC6.99mmol/l(270mg/dl)LDL-C4.92mmol/l(190mg/dl)TC6.22mmol/l(240mg/dl)LDL-C4.14mmol/l(160mg/dl)中危：10年危險(xiǎn)性5%-10%高于目標(biāo)值TC6.22mmol/l(240mg/dl)LDL-C4.14mmol/l(160mg/dl)TC5.18mmol/l(200mg/dl)LDL-C3.37mmol/l(130mg/dl)高危：CHD或CHD等危癥，或10年危險(xiǎn)性10%-15%高于目標(biāo)值TC4.14mmol/l(160mg/dl)LDL-C2.59mmol/l(100mg/dl)TC4.14mmol/l(160mg/dl)LDL-C2.59mmol/l(100mg/dl)極高危：ACS或缺血性心血管病合并糖尿病高于目標(biāo)值TC4.14mmol/l(160mg/dl)LDL-C2.07mmol/l(80