膽胰疾患超聲診斷課件

1、編輯版ppt1膽、胰疾患超聲診斷編輯版ppt2 膽道疾病是臨床上外科、內(nèi)科、兒科的常見病、多發(fā)病。超聲診斷膽道疾病是首選方法。因為超聲可形象地顯示膽囊的大小、形態(tài)、膽道的走向及其與周圍組織的關(guān)系，無痛、無害、無禁忌癥，尤其對膽囊疾患的定位、定性診斷均可提供很有價值診斷的依據(jù)。編輯版ppt3一、適應(yīng)癥：1.膽囊炎（急、慢性）2.膽道結(jié)石（膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石）3.膽道腫瘤（膽囊癌、膽管癌、膽囊息肉）4.先天性膽道疾病（膽總管囊腫、無膽囊、雙膽囊）5.膽道寄生蟲（膽道蛔蟲）6. 鑒別黃疸性質(zhì)（肝內(nèi)、肝外）編輯版ppt4二、膽道解剖 膽道是指肝臟排泌的膽汁輸入12指腸的管道結(jié)構(gòu)。 超聲顯示： 膽道包括

2、膽囊和膽管。 膽囊位于肝右葉前下方（臟面下方）的膽囊窩內(nèi)，形態(tài)為梨形，中空器官，分為膽囊底、體、頸三部?？崭鼓懩仪粌?nèi)充滿膽汁，為一無回聲暗區(qū)，膽管沿門脈上方走行，管狀回聲。編輯版ppt5 膽汁代謝： 肝細(xì)胞分泌膽汁毛細(xì)膽管小葉間膽管肝段膽管肝葉膽管左右肝管肝總管膽總管十二指腸壺腹部 膽囊管 胰管 編輯版ppt6膽總管分為四段： 十二指腸上段（易顯示） 十二指腸后段 胰腺段（易顯示） 壁內(nèi)段編輯版ppt7測量： 正常膽囊超聲測量長徑一般不超過9cm，前后徑多不超過3cm,壁厚不超過0.3cm。膽管與門脈平行位于其前方，肝門處膽總管與肝總管不易區(qū)別(統(tǒng)稱肝外膽管),內(nèi)徑0.8cm。左右肝管可顯示，

3、內(nèi)徑多在0.2cm 以內(nèi)，二級以上的膽管，超聲難以清晰顯示。編輯版ppt8檢查方法： 1）空腹812小時，保證膽汁充盈。 2）24小時禁脂肪食物，禁阿托品類藥物。 3）X線胃腸造影3天后方可檢查。 4）高度脹氣，緩泄、灌腸。體位： 1）仰臥 2）左側(cè)臥位 3）俯臥位編輯版ppt9三、正常膽道聲像特點1、膽囊為一梨形或茄形無回聲暗區(qū)。2、邊界輪廓清晰、規(guī)則、壁纖細(xì)，后壁效應(yīng)增強。3、囊壁厚0.3 cm。4、肝內(nèi)膽管0.2cm，肝外膽管0.8cm。編輯版ppt10編輯版ppt11編輯版ppt12編輯版ppt13四、病理聲像圖（一）急性膽囊炎 【病理】 1、單純性：膽囊稍大，壁輕度增厚，粘膜充血水腫

4、，膽汁正?；蚵曰鞚?。 2、化膿性：膽囊腫大，壁充血水腫明顯增厚， 膽汁混濁呈膿性。膽囊與周圍組織粘連。 3、壞疽性：膽囊極大，可發(fā)生壞死、穿孔而并發(fā)腹膜炎。編輯版ppt14【臨床】 為常見的急腹癥之一，是有結(jié)石梗阻，細(xì)菌感染，胰液反流等因素所致的一種化膿性炎癥。臨床主要特征是右上腹絞痛和膽囊區(qū)壓痛。病程往往發(fā)展迅速，可于數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。因而及時確診和了解病情的進(jìn)展情況，對于確定有效的治療方案至關(guān)重要。編輯版ppt15超聲特點 1、膽囊腫大（膽囊頸部水腫變窄，膽汁淤積） 2、膽囊壁增厚，出現(xiàn)雙邊征（粘膜充血水腫） 3、膽囊暗區(qū)內(nèi)出現(xiàn)分布不均勻的細(xì)小光點（膽汁排空受阻）脂餐試驗 進(jìn)食煎雞蛋

5、后1h,1.5h,2h觀察膽囊大小，收縮2/3以上，提示功能好。編輯版ppt16編輯版ppt17（二）慢性膽囊炎 【病理與臨床】 可以是急性膽囊炎的后遺癥，也可以是原發(fā)的慢性炎癥改變，往往合并有膽囊結(jié)石?；静±砀淖兪抢w維組織增生及慢性炎性細(xì)胞浸潤，使膽囊壁增厚；肌纖維萎縮，故膽囊的收縮功能減退。 編輯版ppt18超聲特點 1、膽囊體積大多增大，或正常，少數(shù)萎縮。 2、膽囊壁增厚0.4cm，甚至達(dá)1cm，毛糙不平（均勻增厚） 3、合并結(jié)石，可見光斑、光團(tuán)，后伴聲影。 4、粘連時輪廓不清。編輯版ppt19編輯版ppt20（三）膽囊結(jié)石 單純結(jié)石如不伴炎癥可無臨床癥狀，阻塞時可有疼痛，繼發(fā)感染和黃

6、疸。 典型結(jié)石1、膽囊內(nèi)有一個或多個強回聲光團(tuán)或者光斑。2、光斑、光團(tuán)可隨體位改變，沿重力方向移動（嵌頓者除外）3、強光斑、光團(tuán)后伴直線聲影，或彗星尾。編輯版ppt21編輯版ppt22編輯版ppt23編輯版ppt24編輯版ppt25不典型膽囊結(jié)石：1）充填型膽囊結(jié)石 a.膽囊形態(tài)不清 b.膽囊解剖位置見強光團(tuán)或光帶（弧形），后伴聲影。 c.變換體位無改變。編輯版ppt26編輯版ppt272）泥沙結(jié)石 a.膽囊內(nèi)見小顆粒或泥沙樣光斑。 b.后方聲影不典型或?qū)拵曈啊?c.隨體位改變可見光斑群移動。3）膽囊壁內(nèi)結(jié)石 囊壁上見強光斑，后伴“彗星尾”征。編輯版ppt28編輯版ppt29編輯版ppt30

7、編輯版ppt31編輯版ppt32（四）膽管結(jié)石 小顆?；蚰嗌硺庸獍呋蚬鈭F(tuán)，一個或多個位于膽管內(nèi)。 光斑、光團(tuán)后伴彗星尾或者聲影。 近段膽管擴(kuò)張。 膽管上段易觀察，中下段腹部脹氣聲像圖較差。編輯版ppt33（五）膽道蛔蟲 膽道蛔蟲是腸蛔蟲的常見并發(fā)癥，系腸蛔蟲通過十二指腸乳頭的開口鉆入膽道所致。 臨床特點是上腹部劇烈絞痛而體征卻不明顯。蟲體可引起膽道機械性阻塞和細(xì)菌感染。編輯版ppt34超聲特點 1、總膽管輕度擴(kuò)張。 2、擴(kuò)張膽管內(nèi)可見中等強度回聲的平行光帶，中間是暗區(qū)（蛔蟲體腔），有時可見蠕動。 3、后方不伴聲影。膽囊內(nèi)蛔蟲 于膽囊內(nèi)見平行光帶，活蛔蟲可見蠕動。 呈 V 型、S型編輯版ppt3

8、5（六）膽道腫瘤 原發(fā)性膽囊癌是一種惡性程度較高的腫瘤，早期無特殊癥狀和體征，其診斷往往被延誤。膽囊癌在X線造影時，多不顯影。其它檢查方法，僅能發(fā)現(xiàn)一些晚期征象，無特異性。超聲檢查能直接顯示膽囊壁的增厚和腔內(nèi)的腫塊，從而提高了膽囊癌的臨床診斷水平。編輯版ppt361、膽囊癌聲像圖特征 a.膽囊壁不規(guī)則局限性增厚 b.向囊腔內(nèi)突出的中等回聲實質(zhì)性光團(tuán)，邊界不規(guī)則。 c.光團(tuán)后方多無聲影，也不隨體位改變而移動（如合并結(jié)石并伴結(jié)石聲像圖） 編輯版ppt37不同階段分四種類型圖像： 小結(jié)節(jié) 傘型 厚壁型 混合實塊型 早期不平 基底寬 壁不均勻 厚壁+腫塊 基底較寬 乳頭狀 增厚不規(guī)則 編輯版ppt38

9、編輯版ppt39編輯版ppt40編輯版ppt41編輯版ppt42編輯版ppt43編輯版ppt44 息肉與Ca的鑒別良性（息肉） 惡性膽囊大小多數(shù)正常多增大膽囊壁厚度一致浸潤致局限不均勻性增厚，不規(guī)則腫塊形態(tài)規(guī)則，圓或半圓形，1cm內(nèi)部回聲光點細(xì)小，分布均勻光點大小不等，分布不均勻膽囊活動度好受限，差壓迫癥狀無有轉(zhuǎn)移癥狀無可有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，肝門淋巴結(jié)腫大編輯版ppt452、膽管癌聲像圖特征 a.膽管壁增厚，不均勻，管腔變窄。 b.管腔內(nèi)可見單個或數(shù)個回聲不等光團(tuán)。 c.光團(tuán)后無明顯聲影。 d.腫塊以上膽管擴(kuò)張。編輯版ppt46（七）黃疸的鑒別診斷 黃疸分為：肝細(xì)胞性、阻塞性、溶血性三種。 而超聲可根

10、據(jù)肝內(nèi)外膽管是否擴(kuò)張來鑒別肝細(xì)胞性或阻塞性。肝內(nèi)二級以上膽管一般不顯示，左右肝管0.2cm。 編輯版ppt47阻塞的病因 多由膽管內(nèi)外占位性病變引起。 膽管內(nèi)：結(jié)石、腫瘤、炎癥。膽管外：肝、胰乏特氏壺腹部占位壓迫。 編輯版ppt481、膽系肝外阻塞的超聲表現(xiàn) 膽道系統(tǒng)顯示擴(kuò)張，是超聲診斷阻塞性黃疸的根據(jù)。 a.肝內(nèi)膽管擴(kuò)張 左右膽管內(nèi)徑0.3cm；二級以上膽管與伴行的門脈呈“小平行管征”；重度擴(kuò)張時，膽管呈“樹枝狀”或“叢狀”向肝門部匯集。 b.肝外膽管擴(kuò)張 肝外膽管擴(kuò)張上段內(nèi)徑0.8cm。編輯版ppt492、梗阻部位的判斷： a. 僅膽囊腫大，肝內(nèi)外膽管不擴(kuò)張，屬膽囊頸梗阻。 b. 膽囊腫大

11、，膽總管顯示擴(kuò)張是下段梗阻的可靠指征。 c. 膽總管顯示正常，而肝內(nèi)膽管或左右肝管擴(kuò)張上段肝門部梗阻。 編輯版ppt50d. 膽總管擴(kuò)張，膽囊腫大，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張+胰管擴(kuò)張，則為12指腸乏特氏壺腹水平處病變。e. 多數(shù)情況下，膽囊與膽總管的張力狀態(tài)是一致的，即膽囊擴(kuò)大提示下段梗阻，膽囊不大提示上段肝門部梗阻。編輯版ppt51總之： 肝外阻黃約90%以上是膽管結(jié)石、膽管癌、胰頭癌、乏特氏壺腹癌等腫瘤壓迫總膽管所致。編輯版ppt52胰腺疾患的超聲診斷 編輯版ppt53 胰腺疾患臨床上并不少見，胰腺炎占首位，胰腺癌近年也有上升趨勢，臨床癥狀不明顯，過去缺乏滿意的直觀檢查方法，所以，早期診斷率不高，B超

12、的問世提供了診斷和鑒別診斷的依據(jù)。 編輯版ppt54適應(yīng)癥 （一）胰腺炎（急、慢性） （二）胰腺囊腫 （三）胰腺腫瘤（胰腺癌、壺腹癌）編輯版ppt55（一）解剖 胰腺是薄而長的腺體，長約12-15cm，寬約3-4cm，厚約1.5-3.5cm，重約60100g，橫貼于上腹部腹膜后間隙，于正中線橫跨第1-2腰椎前方。分頭、頸、體、尾四部，形如臘腸、啞鈴、蝌蚪。胰頭、頸部在腹正中線右側(cè)，體尾部在腹正中線左側(cè)（腹主動脈前方）。編輯版ppt56 胰頭被12指腸環(huán)抱，其前方是總膽管和門脈，胰頸前方是胃后壁，后方是腸系膜上靜脈與脾靜脈匯合處，并形成門脈，胰尾可達(dá)脾門。 胰實質(zhì)內(nèi)有胰管，分主胰管和副胰管，由尾

13、向頭部走行并逐漸增粗，進(jìn)入胰頭后與膽總管匯合共同開口于12指腸，胰管內(nèi)徑多0.3cm。編輯版ppt57（二）正常聲像圖特點 1、檢查前準(zhǔn)備： a.空腹8h以上，晨起禁食，于前晚吃清淡飲食（減少胃內(nèi)食物引起過多氣體，干擾超聲的傳入） b.可飲水500-800ml,以充盈胃做透聲窗，便于顯示胰腺 編輯版ppt582、體位： 仰臥位為常規(guī)檢查體位，另可取半臥位或坐位，側(cè)臥位。編輯版ppt593、胰腺定位及正常聲像圖 由深層逐漸向淺層尋找：先探到病人脊柱，呈半圓形衰減區(qū)，前方是下腔靜脈及腹主動脈，再前方是腸系膜上靜脈系脾靜脈。胰腺就在其淺層。 由后向前尋找胰腺，不受患者胖瘦影響，解剖關(guān)系固定，易于從復(fù)

14、雜的腹腔器官中迅速找到胰腺。 編輯版ppt60正常胰腺 常見有蝌蚪形，啞鈴形及臘腸形。邊緣整齊光滑，回聲強度略高于或等于肝臟回聲，胰腺厚度應(yīng)3cm。編輯版ppt61編輯版ppt62編輯版ppt63編輯版ppt64編輯版ppt65（三）胰腺炎 1、急性胰腺炎 急性胰腺炎是常見的急腹癥之一，起病急，常見病因有膽系感染，酒精中毒，外傷等等。一般分水腫型、壞死型，前者多見，癥狀輕，后者少見，癥狀重。 病理：早期輕度腫脹、充血、水腫即而出血、壞死，主胰管可擴(kuò)張。編輯版ppt66聲像圖特征：1、胰腺體積增大，輪廓不清。2、胰腺內(nèi)部回聲減弱，可呈無回聲區(qū)。3、胰腺區(qū)呈全氣體反射。編輯版ppt67編輯版ppt

15、68編輯版ppt692、慢性胰腺炎 又稱慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎，約半數(shù)病人由急性炎癥反復(fù)發(fā)作演變而成。其主要癥狀為上腹痛，腹脹、厭油膩、脂肪瀉及消瘦等。 病理變化是胰腺小葉周圍及腺泡間纖維化，伴有局灶性壞死及鈣化。胰腺外觀呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地變硬，縮小及纖維化。編輯版ppt70聲像圖特征 1、胰腺體積可稍大（為彌漫性），亦可縮小。 2、邊緣輪廓多不規(guī)則。 3、內(nèi)部回聲多增強，光點增粗，分布不均。 4、可出現(xiàn)假性囊腫。 5、主胰管擴(kuò)張，呈囊狀扭曲或串珠狀，其內(nèi)可有結(jié)石。編輯版ppt71（四）胰腺癌 胰腺癌近年來發(fā)病有上升的趨勢。多見于40歲以上，男性多于女性。過去認(rèn)為黃疸是胰腺癌的早期癥狀，目前許多醫(yī)生認(rèn)為

16、，上腹部不適，腹痛，食欲減退，乏力，體重減輕等是胰腺癌最常見的癥狀，比黃疸出現(xiàn)為早。 胰腺癌可發(fā)生在胰腺任何部位，多見于胰頭，約占3/4，胰腺體尾部約占1/4。編輯版ppt72聲像圖特征： 1、胰腺多呈局限性腫大，也可廣泛侵潤致彌漫性腫大而失去正常形態(tài)。 2、胰腺邊緣輪廓不規(guī)則，癌腫向周圍組織呈蟹足樣侵潤。 3、胰腺癌內(nèi)部呈低回聲，中間夾雜有散在不均質(zhì)光點，癌瘤后方呈實性衰減。癌瘤較大時，中心產(chǎn)生液化壞死，超聲可顯示不規(guī)則無回聲區(qū)。編輯版ppt734、間接征象： a. 胰腺癌壓迫周圍臟器，可出現(xiàn)擠壓現(xiàn)象，如胰頭癌可使12指腸曲張擴(kuò)大，肝臟受擠壓移位；胰尾癌可使胃，左腎及脾受壓。 b. 胰腺癌可擠壓血管，膽管或胰管，引起梗阻如胰頭癌向后擠壓下腔靜脈，使其變窄，遠(yuǎn)端出現(xiàn)擴(kuò)張。壓迫膽總管時，可引起阻黃；胰頸癌可使門脈，腸系膜上靜脈受壓移位；胰體尾癌可使脾靜脈及腸系膜上動脈受壓移位。 c. 晚期，常有肝轉(zhuǎn)移，周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腹水。編輯版ppt74編輯版ppt75編輯版ppt76編輯版ppt77編輯版ppt78編輯版ppt79編輯版ppt80（五）胰腺囊腫 分為真性囊腫與假性囊腫兩類。真性囊腫較小，不引起任何癥狀。假性囊腫多見，常發(fā)生于外傷，壞死性胰腺炎后，由于胰液外滲，滲液與血液混合包裹而形成。此為胰腺炎最常見的并發(fā)癥之一。囊