農(nóng)村留守兒童調(diào)查問卷

1、農(nóng)村留守兒童調(diào)查問卷你好！這是一份相關(guān)你們自己的問卷調(diào)查，你的意見相當寶貴，請就你的個人情況和感受如實 填答。答題說明:選擇題在選定的題號上打“V號，填空題將結(jié)果填在題后的（）內(nèi) 性別年齡年級第一部分 留守兒童生活狀況一、家庭生活狀況：1、 家庭年人均純收入（）元2、主要收入來源：A農(nóng)業(yè) B經(jīng)商 C外出打工 D其他二、監(jiān)護人情況：1、監(jiān)護類別：（1）單親監(jiān)護：A母親 B父親（2）隔代監(jiān)護：A祖父母 B外祖父母（ 3）親戚監(jiān)護（ 4）同輩監(jiān)護（ 5）其他寄養(yǎng)監(jiān)護（ 6）獨立生活2、監(jiān)護人文化水準：A文盲 B粗識字 C小學 D初中 E高中以上3、 監(jiān)護人主要責任：A照顧日常生活B督促輔導學習C負責

2、人身安全D 實行思想品德教育 E 其他4、對被監(jiān)護人的態(tài)度：A關(guān)愛 B沒辦法推托 C冷淡 D其他三、被監(jiān)護人生活環(huán)境：1、現(xiàn)居住衛(wèi)生狀況：A比父母在家時好 B與父母在家時一樣 C比父母在家時差2、生理衛(wèi)生知識指導：A有B無3、 幫監(jiān)護人干家務(wù)情況：A常做 B偶然做一些C不做第二部分 留守兒童心理狀況一、性格：A開朗 B內(nèi)向 C任性 D暴躁E柔弱F其他二、 情感溝通情況：1、父親的文化水準：A文盲B 小學C初中D 高中以上2、母親的文化水準：A文盲B 小學C 初中D 高中以上3、父親在外務(wù)工時間： A 1年以內(nèi)B 1-3 年C 3-5 年D 5年以上4、母親在外務(wù)工時間： A 1年以內(nèi)B 1-3

3、 年C 3-5 年D 5年以上5、父母一般多長時間回來一次？ A 一到三個月B 三個月至半年C 半年至一年D 一年以上6、和外出父母聯(lián)系方式：A電話B 書信C 不聯(lián)系7、通常父母隔多久和你聯(lián)系一次？ A 一周以內(nèi)B一周到一個月C不固定D 不聯(lián)系8、你多長時間沒有見到父母了？ A 一個月B 近半年C 一年多D 兩年以上10、你希望父母多久和你聯(lián)系一次 ？A 每天B 一周以內(nèi)C 一周到一個月D 無所謂11、是否想念外出打工的父母？ A經(jīng)常想念B 有時想念C 不想念12、愿意父母出去打工嗎？A愿意B 愿意，但希望常回家C 不愿意13、你有心理話最想對誰說？ A父親B 母親C 臨時監(jiān)護人D 老師 E

4、同學 F 朋友14、 與臨時監(jiān)護人說心里話嗎？ A常說B有時說C不愿說15、 愿意和老師說心里話嗎？ A愿意B說一點C不愿意16、你最希望和誰住在一起？ A父母 B爺爺奶奶 C兄弟姐妹 D親戚 E同學朋友17、父母外出打工期間，你有沒有受到過欺負或人身傷害？ A時常有 B有時有C 沒有C 不愛交往，孤僻18、 被別人欺負或被傷害的原因是：A父母不在，缺乏保護BC 不愛交往，孤僻C 別人故意挑釁D 其他原因（）19、你喜歡班集體嗎？ A喜歡B 比較喜歡C不喜歡20、你內(nèi)心有壓力嗎？ A比較大B 一般C 沒有21、你喜歡交朋友嗎？ A喜歡B 一般C不喜歡22、你喜歡與哪種人交往？ A愛和同學交往B

5、 與不良青少年交往三、理想：你將來最想干什么？（） 第三部分 留守兒童學習狀況一、學習成績 A 優(yōu) B 良 C 一般 D 差二、學習態(tài)度1、你喜歡上學嗎？ A喜歡 C 一般 D不喜歡2、 不喜歡上學的原因是（）3、 父母外出打工對你的學習有什么影響？ A起好作用 B沒有影響C起壞作用4、 起壞作用體現(xiàn)在：A缺少監(jiān)督B因思念父母精力分散C其他三、學習滿意度1 、對自己當前的學習狀況： A 滿意B 比較滿意C 不滿意2、 對學習成績不滿意的原因是：A成績不理想B能夠更好C 不如別人或未達到父母的期望3、父母對你的學習狀況：A滿意B比較滿意C不滿意4、 父母對你學習狀況不滿意的原因是（）四、學習上的

6、困難及求助對象1、 你在學習方面遇到的最大的困難是（）2、 家里有人輔導你學習嗎？ A有，能全面輔導 B有，但是只能輔導一部分 C沒有人3、 你對他（她）們的輔導滿意嗎？ A滿意B比較滿意C不滿意4、父母未外出打工時，學習中遇到困難時你最希望誰幫你解決？A父母B老師C爺爺奶奶 D同學和朋友E其他人5、父母外出打工時，學習中遇到困難時你最希望誰幫你解決？A父母B老師C爺爺奶奶D同學和朋友E其他人第四部分 留守兒童教育狀況、 家庭教育：B 2小時C 3小時B 2小時C 3小時B有時有人管C沒有B 沒有2、有人監(jiān)管你看電視嗎？ A有人管3、家里有人督促你的學習嗎？ A有C 基本不管B 放任自流 C

7、包容支持4C 基本不管B 放任自流 C 包容支持5、監(jiān)護人對你遲到、曠課甚至逃學所持態(tài)度：A堅決反對6、 監(jiān)護人參加學校家長會情況：A積極參加B有時參加 C不參加7、 監(jiān)護人主動與老師聯(lián)系情況：A經(jīng)常聯(lián)系B有時聯(lián)系 C不聯(lián)系B 沒有 C 不清楚8B 沒有 C 不清楚9、你的監(jiān)護人是否愿意參加家庭教育知識培訓？ A9、你的監(jiān)護人是否愿意參加家庭教育知識培訓？ A愿意B 不知道C 不愿意10、除學習外，你還有哪些困難和問題希望得到誰幫助解決？（11、你的道德行為習慣：11、你的道德行為習慣：A好B 較好 D 較差B 有抽煙等不良行為12、你的不良道德行為習慣主要有：AB 有抽煙等不良行為C 很少參

8、加集體活動 D 經(jīng)常撒謊欺騙老師和監(jiān)護人E其它不良行為（）13、你的不良生活行為習慣主要是:A懶散B不講衛(wèi)生 C愛講臟話 D小偷小摸B沒有B沒有C 一年或幾年 1 次 D 沒有B 每年 1 次C 不清楚B 沒有B 不是B 沒有B 沒有B沒有B至少一學期1次D沒有B至少一學期1次D沒有A隨時有B至少一學期1C一年或幾年1次 D沒有E早戀 F其他二、學校教育1、你所在的學校是否有關(guān)愛農(nóng)村留守兒童的機構(gòu)？ A有2、你的老師做家訪的情況：A隨時有B至少一學期1次3、你所在的學校開家長會的情況：A每學期12次4、你是否有逃學或輟學后復學的情況？ A有5、你在剛過去的這一學年是否是留級生？ A是6、你在接下來的一學年是否有留級的打算？ A有7、你所在的學校有沒有留守兒童心理疏導老師？ A有8、你所在的學校是否有留守兒童花名冊？ A有 三、社會教育1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部關(guān)愛留守兒童行動：A隨時有C一年或幾年1次2、村干部關(guān)愛留守兒童