第四組-質(zhì)量手冊

1、 74/74南昌市新希望醫(yī)院 文件編號：JQZS01質(zhì) 量 手手 冊第一版審核：批準(zhǔn)：日期：文件發(fā)放號：地址：南昌市北北京東路888號 團隊成員員：胡民民 黃志強強電話：07911-88677886 郭興成 龔 兵兵傳真：86077-123445678 汪秀娟 高玲芳郵編：3300029 肖忠琴 何姿幸南昌市新希望醫(yī)醫(yī)院 0.1 目 錄章節(jié)號0.1版本1頁次1/1 標(biāo)題 IISO90001：20000標(biāo)準(zhǔn)條款款對照0.1 目錄錄0.2 質(zhì)量量手冊說明 5.5.50.3 頒布布令0.4 任命命書0.5 醫(yī)院院簡介0.6 質(zhì)量量手冊修改控控制1.0 本院院組織結(jié)構(gòu)2.0 職責(zé)責(zé)與權(quán)限3.0 引用用

2、文件、術(shù)語語定義及縮寫寫4.0 質(zhì)量量管理體系 4.1、4.24.1 總要要求 44.14.2 文件件的總要求 4.25.0 管理理職責(zé) 5.1、5.2、5.3、5.44、5.5、55.65.1 管理理承若 5.15.2 管理理思想 5.25.3 質(zhì)量量方針 5.35.4 策劃劃 5.45.5 職責(zé)責(zé)、權(quán)限和溝溝通 55.55.6 管理理評審 5.66.0 資源源管理 6.1、6.22、6.3、66.46.1 資源源的提供 6.11 6.2 人力力資源 6.26.3 設(shè)施施 6.36.4 工作作環(huán)境 6.47.0 產(chǎn)品品實現(xiàn) 7.1、7.22、7.3、77.4、7.5、7.667.1 實現(xiàn)現(xiàn)過

3、程的策劃劃程序 7.17.2 與顧顧客有關(guān)的過過程 77.27.3 設(shè)計計和（或）開開發(fā) 77.37.4 采購購 7.47.5 生產(chǎn)產(chǎn)和服務(wù)運作作 7.57.6 測量和和監(jiān)控裝置的的控制 7.68.0 測量、分分析和改進 8.1、8.22、8.3、88.4、8.58.1 策劃 8.18.2 測量和和監(jiān)控 8.228.3 不合格格控制 8.338.4 數(shù)據(jù)分分析 8.48.5 改進 8.5南昌市新希望醫(yī)醫(yī)院0.2 質(zhì)量量手冊說明 章節(jié)號0.2版本1頁次1/1本質(zhì)量手冊描述述了醫(yī)院質(zhì)量量管理體系的的質(zhì)量方針、質(zhì)質(zhì)量目標(biāo)、組組織結(jié)構(gòu)與職職責(zé)以及ISSO90011：20000中本系統(tǒng)條條款的規(guī)定。本本

4、手冊對外用用以證實本院院有能力穩(wěn)定定地提供滿足足患者要求的的醫(yī)療服務(wù)，對對內(nèi)作為本院院質(zhì)量管理體體系的最高文文件，通過本本體系的有效效應(yīng)用，包括括體系持續(xù)改改進過程的實實施和保證符符合顧客與適適用的法規(guī)要要求，實現(xiàn)患患者滿意。本本手冊將按有有關(guān)文件控制制規(guī)定進行發(fā)發(fā)放、使用、變變更的控制。南昌市新希望醫(yī)醫(yī)院0.3 頒布布令章節(jié)號0.3版本1頁次1/1質(zhì)量手冊是本院院質(zhì)量管理體體系的綱領(lǐng)性性文件，是全全院各項質(zhì)量量管理工作的的基本準(zhǔn)則和和指南，全體體員工在各項項質(zhì)量管理工工作中，必須須嚴(yán)格按照質(zhì)質(zhì)量手冊中所所闡述的質(zhì)量量體系的要求求和內(nèi)容執(zhí)行行，為患者提提供優(yōu)質(zhì)的服服務(wù)。為提高醫(yī)院質(zhì)量量管理水平

5、，使使醫(yī)院質(zhì)量管管理與國際標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)接軌，本本院根據(jù)ISSO9001120000質(zhì)量管理理體系要求求，參照IISO9000420000質(zhì)量管管理體系業(yè)業(yè)績改進指南南，結(jié)合本本行業(yè)的特點點編制了醫(yī)院院的質(zhì)量手手冊。本質(zhì)量手冊從頒頒布之日起開開始執(zhí)行。（本手冊將持持續(xù)完善修改改）院長長： 年 月月 日 南昌市新希望醫(yī)醫(yī)院0.4 任命命書章節(jié)號0.4版本1頁次1/1為了貫徹執(zhí)行IISO90001：20000質(zhì)量管管理體系要求，加加強對質(zhì)量管管理體系動作作的領(lǐng)導(dǎo)，特特任命 為我我公司的管理理者代表。管理者代表的職職責(zé)是：1、確保質(zhì)量管管理體系的過過程得到建立立和保持；2、向最高管理理者報告質(zhì)量量管理體系的

6、的業(yè)績，包括括改進的需求求；3、在整個組織織內(nèi)促進顧客客要求意識的的形成；4、就質(zhì)量管理理體系有關(guān)事事宜對外聯(lián)絡(luò)絡(luò)。院長長： 年 月 日南昌市新希望醫(yī)醫(yī)院0.5 醫(yī)院院簡介章節(jié)號0.5版本1頁次1/1南昌市新希望醫(yī)醫(yī)院成立于22000年位位于市區(qū)主干干北京東路888號，交通通便利,是一一所集科研、教教學(xué)、臨床為為一體的多功功能綜合性醫(yī)醫(yī)院，技術(shù)力力量雄厚，每每位專家均有有獨到的醫(yī)學(xué)學(xué)造詣和豐富富的臨床經(jīng)驗驗，確?；颊哒叩玫娇茖W(xué)、準(zhǔn)準(zhǔn)確的診斷和和治療。主要要開展項目有有內(nèi)科、兒科科、肝病科、男男性科、婦科科、女性科、外外科、包皮科科、美容科、牙牙科、檢驗科科、B超室等等科室。該院自開業(yè)業(yè)以來,以

7、質(zhì)質(zhì)優(yōu)、價廉、便便捷、全方位位、多層次的的點滴好處滋滋潤著百姓人人家，在醫(yī)患患之間系起了了一條緊密的的情感紐帶。22003年被被授于“抗非非典先進單位位”，舉辦了了多次大型義義診、免費體體檢等活動，如如“小藥箱連連萬家活動”、“十十字街大型義義診活動”、“五五一大型義診診下鄉(xiāng)活動”、“外外來務(wù)工者免免費體檢活動動”、“為數(shù)數(shù)萬育齡婦女女做生殖健康康檢查活動”等等等。通過這這些健康公益益活動，一方方面為廣大市市民送去了健健康知識和醫(yī)醫(yī)療服務(wù)，另另一方面也通通過這些活動動努力搭建起起了全社會“扶扶貧濟困、奉奉獻愛心”的的公益平臺。南昌市新希望醫(yī)院，時刻踐行著“做人要厚道，做醫(yī)生要講良心”的理念不斷

8、提高醫(yī)院的業(yè)務(wù)素質(zhì)，發(fā)展醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和設(shè)備，用可靠的醫(yī)療質(zhì)量和溫馨的就醫(yī)環(huán)境，努力打造著洪城優(yōu)秀的品牌醫(yī)院。 南昌市新希望醫(yī)院是一所集科研、教學(xué)、臨床為一體的多功能綜合性醫(yī)院，技術(shù)力量雄厚，每位專家均有獨到的醫(yī)學(xué)造詣和豐富的臨床經(jīng)驗，確?；颊叩玫娇茖W(xué)、準(zhǔn)確的診斷和治療。 主要開展項目：內(nèi)科、兒科、男性科、婦科、女性科、外科、包皮科、美容科、牙科、檢驗科、B超室等科室。南昌市新希望億億元 0.6 質(zhì)量量手冊修改控控制章節(jié)號0.6版本1頁次1/1章節(jié)號修改條款修改日期修改人審核批準(zhǔn)南昌市新希望醫(yī)醫(yī)院1.0 本院院組織結(jié)構(gòu)章節(jié)號1.0版本1頁次1/1管理者代表管理者代表醫(yī)院辦公室醫(yī)務(wù)科護理部總

9、務(wù)科設(shè)備科放射科臨床科院長南昌市新希望醫(yī)醫(yī)院2.0 職責(zé)責(zé)與權(quán)限章節(jié)號2.0版本1頁次1/4院長的職責(zé)與權(quán)權(quán)限胡民民在上級主管部門門領(lǐng)導(dǎo)下，根根據(jù)黨的方針針政策、全面面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院的的工作，包括括醫(yī)療、教學(xué)學(xué)、科研、預(yù)預(yù)防、健康教教育、人事、財財務(wù)和總務(wù)等等工作。領(lǐng)導(dǎo)制定本院工工作計劃，按按期布置、檢檢查、總結(jié)工工作，并向領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)機關(guān)匯報報。負(fù)責(zé)組織、檢查查本院擔(dān)負(fù)的的分級分工醫(yī)醫(yī)療工作和地地段工作。教育職工樹立全全心全意為人人民服務(wù)的思思想和良好的的醫(yī)德，改進進醫(yī)療作風(fēng)和和工作作風(fēng)，改改善服務(wù)態(tài)度度。督促檢查查規(guī)章制度和和技術(shù)操作規(guī)規(guī)程的執(zhí)行，嚴(yán)嚴(yán)防差錯事故故的發(fā)生。及時研究處理人人民群眾對醫(yī)醫(yī)院

10、工作的意意見。負(fù)責(zé)醫(yī)院組織機機構(gòu)、人員職職責(zé)確定以及及資源和人員員的調(diào)配。組織、制定并批批準(zhǔn)本院的質(zhì)質(zhì)量方針、質(zhì)質(zhì)量目標(biāo)。負(fù)責(zé)審批質(zhì)量手手冊。負(fù)責(zé)對待管理評評審。 負(fù)責(zé)嚴(yán)重差錯錯事故的處理理管理者代表職責(zé)責(zé)黃志強（1）負(fù)責(zé)按IISO90001：20000的要求建建立和保持質(zhì)質(zhì)量管理體系系。（2）審核質(zhì)量量手冊和程序序文件。（3）負(fù)責(zé)系統(tǒng)統(tǒng)內(nèi)部審核。（4）向院長報報告本院質(zhì)量量管理體系的的運行狀況和和業(yè)績，包括括改進的需要。（5）在系統(tǒng)內(nèi)內(nèi)促進患者要要求意識的形形成。（6）負(fù)責(zé)質(zhì)量量策劃。醫(yī)院辦公室（人人事政工科）工工作職責(zé)龔 兵在主管院長領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)綜綜合擬定工作作計劃規(guī)劃，起起草工作總結(jié)結(jié)

11、及院長交辦辦的其它文件件。負(fù)責(zé)全院的文秘秘工作和行政政公文的審核核、收發(fā)、登登記、傳遞傳傳閱、立卷歸歸案、保管、利利用等工作。協(xié)助院長處理全全院日常院務(wù)務(wù)行政工作。負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量管管理體系文件件的總體控制制。在院長領(lǐng)導(dǎo)下，根根據(jù)人事工作作政策、制度度和有關(guān)規(guī)定定，擔(dān)負(fù)人事事工作，包括括培訓(xùn)和日常常管理工作。南昌市新希望醫(yī)醫(yī)院2.0 職責(zé)責(zé)與權(quán)限章節(jié)號2.0版本1頁次2/4 護理部職責(zé)責(zé)何姿幸 責(zé)護理系統(tǒng)統(tǒng)辦公場地、設(shè)設(shè)施管理和辦辦公環(huán)境等后后勤工作的管管理。 責(zé)本院護理理系統(tǒng)各類公公文收發(fā)、控控制、催辦處處理工作。 責(zé)召開護理理系統(tǒng)會議、主主管業(yè)務(wù)院長長辦公會議，管管理評審會議議，做好會議議記錄

12、。 責(zé)監(jiān)督檢查查護理工作制制度、護理技技術(shù)操作常規(guī)規(guī)及護理人員員工作職責(zé)的的貫徹執(zhí)行。 責(zé)患者投訴訴，來訪的接接待、登記、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)辦和回復(fù)工工作。 責(zé)護理系統(tǒng)統(tǒng)內(nèi)部溝通的的控制和管理理。 責(zé)護理系統(tǒng)統(tǒng)質(zhì)量記錄的的總體控制。 責(zé)信息宣傳傳，及時編發(fā)發(fā)與患者溝通通的文件。 責(zé)院護理系系統(tǒng)人事編制制、機構(gòu)設(shè)置置、人事檔案案的管理。 責(zé)教育、培培訓(xùn)和科研工工作，組織考考評處理業(yè)務(wù)務(wù)技術(shù)和技術(shù)術(shù)操作。 責(zé)抓好病房房管理控制，達達到整潔、安安靜、安全、舒舒適的要求。 責(zé)患者滿意意的監(jiān)控工作作。 負(fù)責(zé)體系運運行有關(guān)數(shù)據(jù)據(jù)的分析處理理。 負(fù)責(zé)處理本本系統(tǒng)工作中中出現(xiàn)的不符符合事項。 負(fù)責(zé)改進策策劃工作，糾糾正措施

13、和預(yù)預(yù)防措施跟蹤蹤驗證工作?？倓?wù)科職責(zé)范圍圍郭興成負(fù)責(zé)醫(yī)院房產(chǎn)的的維修、分配配使用、新建建、擴建工程程的組織工作作。負(fù)責(zé)水、電、汽汽的維修和管管理。負(fù)責(zé)醫(yī)院衛(wèi)生清清潔管理工作作。負(fù)責(zé)醫(yī)院綠化、美美化及做好污污水處理、被被服洗滌和太太平間管理工工作。負(fù)責(zé)職工食堂管管理。南昌市新希望醫(yī)醫(yī)院2.0 職責(zé)責(zé)與權(quán)限章節(jié)號2.0版本1頁次3/4設(shè)備科職責(zé)范圍圍高玲芳醫(yī)療設(shè)備的供應(yīng)應(yīng)：按照臨床床和醫(yī)技科室室使用的需要要，根據(jù)經(jīng)濟濟和實用的原原則，擬訂儀儀器設(shè)備的購購置和更新計計劃，報批后后組織選購，為為醫(yī)院提供品品種數(shù)量齊全全、性能精確確優(yōu)良的技術(shù)術(shù)裝備，以滿滿足全院醫(yī)、教教、研工作的的需要。醫(yī)療設(shè)備的管理

14、理：包括設(shè)備備的使用和管管理。醫(yī)療設(shè)備的維修修：通過對設(shè)設(shè)備的選購、保保養(yǎng)及維修工工作的管理，保保證儀器設(shè)備備始終處于最最佳的技術(shù)狀狀態(tài)。放射科職責(zé)范圍圍肖忠琴負(fù)責(zé)患者的接診診、登記工作作，復(fù)查患者者促其提供舊舊片號碼，住住院患者收費費。照片班技術(shù)員依依病情輕重及及時間順序，按按申請單位部部位規(guī)范照片片。沖片班技術(shù)員負(fù)負(fù)責(zé)在暗房及及時沖洗膠片片，并復(fù)查照照片質(zhì)量及與與申請單一一一對應(yīng)，將沖沖好的照片送送交主班醫(yī)生生。主班醫(yī)生負(fù)責(zé)認(rèn)認(rèn)真、全面讀讀片，作出及及時、正確的的認(rèn)斷，出具具肯定、否定定或可疑性報報告，遇有疑疑難病例，可可請示上級醫(yī)醫(yī)生或全科討討論后再出報報告。特診班醫(yī)生負(fù)責(zé)責(zé)胃腸、造影影

15、、透視患者者的預(yù)約、準(zhǔn)準(zhǔn)備、操作及及診斷工作。夜班醫(yī)生負(fù)責(zé)由由患者的接診診到診斷全部部工作。技術(shù)員負(fù)責(zé)定時時換藥水及各各機器的日常常保養(yǎng)。南昌市新希望醫(yī)醫(yī)院2.0 職責(zé)責(zé)與權(quán)限章節(jié)號2.0版本1頁次4/4臨床科室職責(zé)汪秀娟組織安排醫(yī)務(wù)人人員輪換、值值班、會診、門門診、出診等等工作。主治醫(yī)師收治新新入院患者的的信息（如詳詳細(xì)地址，親親屬姓名，電電話等）真、及及時完成各類類醫(yī)療文書的的書寫。各級醫(yī)師均參加加科內(nèi)查房，主主治醫(yī)師在患患者入院第二二天進行查房房指導(dǎo)，如診診斷不明，主主任必須在三三天內(nèi)查房指指導(dǎo)。各級主管工醫(yī)師師掌握患者的的病情變化，患患者發(fā)生病危危、死亡、醫(yī)醫(yī)療事故或其其他重要問題題時

16、，應(yīng)及時時處理，并向向科主任匯報報，科主任組組織臨床病歷歷討論，共同同解決危重、疑疑難病例診治治上的問題，主主任或副主任任醫(yī)師參加指指導(dǎo)危重、疑疑難病例的搶搶救處理與討討會診。負(fù)責(zé)對醫(yī)療器械械、藥品等的的臨床應(yīng)用提提出信息反饋饋。南昌市新希望醫(yī)醫(yī)院3.0 引用用文件、術(shù)語語定義及縮寫寫章節(jié)號3.0版本1頁次1/1 引用文件ISO90000：20000質(zhì)量管理理體系基礎(chǔ)礎(chǔ)知識和術(shù)語語。ISO90011：20000質(zhì)量管理理體系要求求。 術(shù)語本質(zhì)量管理體系系采用ISOO9001：2000標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)中給出的的術(shù)語。在本本質(zhì)量管理體體系中，由于于考慮到醫(yī)療療服務(wù)的特殊殊性，對有關(guān)關(guān)術(shù)語作如下下說明。醫(yī)院術(shù)

17、語中“醫(yī)院”相當(dāng)于標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)中使用的術(shù)術(shù)語“組織”。供應(yīng)商術(shù)語中“供應(yīng)商商”相當(dāng)于標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)中使用的術(shù)術(shù)語“供方”。顧客在本體系中顧客客即患者（包包括門診患者者、急診患者者和住院患者者、正常分娩娩產(chǎn)婦、計劃劃生育手術(shù)受受術(shù)者、健康康檢查或咨詢詢者等）。產(chǎn)品在本體系中產(chǎn)品品指向患者提提供的醫(yī)療服服務(wù)及其相關(guān)關(guān)服務(wù)。過程在本體系中過程程指醫(yī)療服務(wù)務(wù)及相關(guān)支持持性服務(wù)各個個環(huán)節(jié)的活動動。 縮寫ISO90000：“ISO90001：20000”的簡稱。本院：南昌市市新希望醫(yī)院院 特別聲明本手冊參照ISSO90011：20000質(zhì)量管理體體系要求內(nèi)內(nèi)容進行編寫寫。南昌市新希望醫(yī)醫(yī)院4.0 質(zhì)量量管理體系章節(jié)號4

18、.0版本1頁次1/5總要求本院按ISSO90011：20000標(biāo)準(zhǔn)的要求求，同時考慮慮醫(yī)院醫(yī)療服服務(wù)行業(yè)特點點和要求建立立質(zhì)量管理體體系，形成文文件，加以實實施和保持，并并予以持續(xù)改改進。為了實施質(zhì)質(zhì)量管理體系系，確保在滿滿足國家對醫(yī)醫(yī)療服務(wù)有關(guān)關(guān)要求的前提提下為患者提提供安全、高高效、舒適、文文明、滿意的的醫(yī)療服務(wù)，本本院按ISOO9001：2000標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)的要求進進行了以下過過程管理：（1）對本院質(zhì)質(zhì)量管理體系系所需的過程程包括醫(yī)療服服務(wù)的管理活活動、資源提提供、醫(yī)療服服務(wù)及其支持持性服務(wù)的實實現(xiàn)和測量過過程以及服務(wù)務(wù)的外包過程程。其中，管管理活動和資資源提供過程程在本手冊中中描述并在適適當(dāng)

19、的程序文文件和作業(yè)指指導(dǎo)書中具體體化，對與本本院質(zhì)量管理理體系的服務(wù)務(wù)不適應(yīng)的標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)要求的刪刪減，在本手手冊中說明：醫(yī)療服務(wù)及及其支持性服服務(wù)的實現(xiàn)和和測量過程（含含服務(wù)外包過過程）在本手手冊相關(guān)章節(jié)節(jié)中描述并引引用相關(guān)的支支持性程序文文件和作業(yè)指指導(dǎo)書，上述述過程在本院院的應(yīng)用在程程序文憑和作作業(yè)指導(dǎo)書（包包括適當(dāng)范圍圍的外來文件件）中明確。（2）本院在建建立書面的質(zhì)質(zhì)量體系文件件時，明確規(guī)規(guī)定醫(yī)療服務(wù)務(wù)的各項過程程及影響服務(wù)務(wù)的內(nèi)部管理理過程的順序序和相互作用用。（3）在識別本本院質(zhì)量管理理體系所需的的過程時，同同時識別和策策劃確保這些些過程有效運運作和控制所所需要的準(zhǔn)則則和方法，制制定包

20、含這些些準(zhǔn)則和方法法以及程序文文件和作業(yè)指指導(dǎo)書或直接接引用包含上上述準(zhǔn)則和要要求的法律、法法規(guī)及上級機機關(guān)的規(guī)定等等外來文件。（4）通過合理理的資源評估估和分配確保?？色@資源并并用考核、記記錄、統(tǒng)計醫(yī)醫(yī)療服務(wù)過程程的信息等手手段獲得本院院質(zhì)量體系的的必要信息，以以支持這些過過程的有效運運作和對這些些過程的監(jiān)控控。（5）應(yīng)用質(zhì)量量體系中制定定的過程控制制的準(zhǔn)則和方方法測量并監(jiān)監(jiān)視本院的醫(yī)醫(yī)療服務(wù)過程程并利用和監(jiān)監(jiān)視的結(jié)果分分析這些過程程。 （6）在在質(zhì)量體系運運行過程中實實施的措施，以以實現(xiàn)過程所所策結(jié)果和持持續(xù)改進。 （7）本本院醫(yī)療服務(wù)務(wù)中的清洗綠綠化及被服清清洗等工作由由清潔公司承承包，

21、該公司司的管理和控控制由醫(yī)院總總務(wù)科負(fù)責(zé)。上上述分包過程程的供方由醫(yī)醫(yī)院院長批準(zhǔn)準(zhǔn)。對上述過程的管管理和控制要要求在本手冊冊各相關(guān)章節(jié)節(jié)中描述。南昌市新希望醫(yī)醫(yī)院4.0 質(zhì)量量管理體系章節(jié)號4.0版本1頁次2/542 文件的的總要求 總則本院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)質(zhì)量管理體系系文件包括：本院質(zhì)量方針和和質(zhì)量目標(biāo)；質(zhì)量手冊；本標(biāo)準(zhǔn)所要求的的程序文件；本院為確保醫(yī)療療服務(wù)的過程程有效運行和和得到控制所所要求的文件件（包括程序序文件、作業(yè)業(yè)指導(dǎo)書、本本院其它管理理文件和適用用的外來文件件）；本標(biāo)準(zhǔn)所要求的的質(zhì)量記錄及及本院為保證證醫(yī)療服務(wù)活活動有效運行行所城的質(zhì)量量記錄，包括括醫(yī)療服務(wù)活活動和管理活活動所需的質(zhì)

22、質(zhì)量記錄。本質(zhì)量管理體系系文件的詳略略程度是根據(jù)據(jù)以下因素確確定：本院的規(guī)模及工工作特點，本本院為中等規(guī)規(guī)模的基層醫(yī)醫(yī)院，工作特特點為以常見見病和多發(fā)病病的醫(yī)療服務(wù)務(wù)為主；本院的醫(yī)療服務(wù)務(wù)過程包含診診斷、治療、護護理三方面的的工作，以及及相關(guān)的支持持性服務(wù)，醫(yī)醫(yī)療服務(wù)過程程以中等復(fù)雜雜程度的常見見病治療為主主，輔以一些些重點科目建建設(shè)和領(lǐng)先技技術(shù)的推廣，過過程和相互作作用相對獨立立；人員所受的教育育和質(zhì)量有關(guān)關(guān)的人員，其其職責(zé)范圍內(nèi)內(nèi)的工作嚴(yán)格格按照質(zhì)量體體系文件的規(guī)規(guī)定執(zhí)行，以以滿足ISOO9001：2000標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)的要求。 質(zhì)量手冊本院編制制的質(zhì)量手冊冊，包括以下下內(nèi)容：描述本院質(zhì)量量管理體

23、系的的范圍，包括括裁剪的細(xì)節(jié)節(jié)（詳見相關(guān)關(guān)章節(jié)）；引引用形成文件件的程序,包包括程序文件件清單;引用形成文件件的程序，包包括程序文件件清單；對質(zhì)量管理體體系所包括的的過程順序和和相互作用的的表述。 本質(zhì)量手手冊是醫(yī)院全全部文件的一一部分，為受受控文件，在在質(zhì)量管理體體系建立和實實施過程中按按受控文件的的要求予以控控制。南昌市新希望醫(yī)醫(yī)院4.0 質(zhì)量量管理體系章節(jié)號4.0版本1頁次3/5文件控制本院醫(yī)療服服務(wù)按ISOO9001：2000標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)建立文件件化的質(zhì)量管管理體系，并并對其所要求求的文件加以以控制。本院建立的文件件化質(zhì)量體系系覆蓋范圍包包括：醫(yī)院門診部醫(yī)醫(yī)療服務(wù)及支支持性服務(wù)；醫(yī)院住院部醫(yī)

24、醫(yī)療服務(wù)及支支持性服務(wù)。本院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)質(zhì)量體系文件件包括：質(zhì)量手冊；程序文件；作業(yè)指導(dǎo)書；醫(yī)院其它管理文文件；記錄表格；外來文件；公開文件等。對以上文件和資資料，本院醫(yī)醫(yī)務(wù)科、辦公公室負(fù)責(zé)組織織按標(biāo) 準(zhǔn)的要求求進行嚴(yán)格控控制和管理，以以滿足規(guī)定的的要求。對質(zhì)量體系文件件的說明 質(zhì)量管理手手冊 本院質(zhì)質(zhì)量管理手冊冊是醫(yī)療服務(wù)務(wù)質(zhì)量體系的的最高層次文文件，其中規(guī)規(guī)定了醫(yī)院的的質(zhì)量方針、質(zhì)質(zhì)量目標(biāo)，明明確了醫(yī)院的的系統(tǒng)機構(gòu)設(shè)設(shè)置、科室的的職責(zé)、權(quán)限限和相互關(guān)系系，規(guī)定了對對質(zhì)量體系過過程及其有效效性的內(nèi)部溝溝通方式，描描述了對醫(yī)療療服務(wù)的主要要過程和輔助助業(yè)務(wù)過程的的控制方法和和原則以及實實施記錄的

25、控控制。質(zhì)量手手冊由前言、簡簡介、質(zhì)量方方針、質(zhì)量目目標(biāo)、組織機機構(gòu)和職責(zé)、質(zhì)質(zhì)量體系要素素的描述等部部分組成，具具體說明了本本院如何按照照ISO90001：20000標(biāo)準(zhǔn)的的要求建立和和實施質(zhì)量體體系，并突出出了醫(yī)療服務(wù)務(wù)的特點。 程序文文件 就質(zhì)量量管理體系某某項要求，通通過程序文件件對完成活動動的方法和步步驟作出規(guī)定定，本院結(jié)合合實際工作需需要以及ISSO90011：20000標(biāo)準(zhǔn)的要求求，制定了質(zhì)質(zhì)量管理體系系程序文件。 作業(yè)指指導(dǎo)書 在對本本院醫(yī)療服務(wù)務(wù)業(yè)務(wù)過程識識別的基礎(chǔ)上上，結(jié)合管理理要求制定了了所需要的作作業(yè)指導(dǎo)書，對對程序文件構(gòu)構(gòu)成有力支持持。 本院其其它的管理文文件 本院以

26、以公文制度形形式下發(fā)的與與質(zhì)量管理有有關(guān)的其它文文件。南昌市新希望醫(yī)醫(yī)院4.0 質(zhì)量量管理體系章節(jié)號4.0版本1頁次4/5 記錄 本院的的表格包括來來自業(yè)務(wù)方面面由衛(wèi)生管理理部門下發(fā)的的系統(tǒng)內(nèi)統(tǒng)一一使用的業(yè)務(wù)務(wù)記錄和本院院根據(jù)本質(zhì)量量管理體系運運行的需要設(shè)設(shè)計制作的記記錄。 外來文文件 包括來來自上級有其其它相關(guān)機構(gòu)構(gòu)文件以及適適用的法律、法法規(guī)等。這些些文件將作為為本院開展有有關(guān)醫(yī)療服務(wù)務(wù)業(yè)務(wù)的依據(jù)據(jù)。 公開文文件 公開文文件指本院通通過電子屏幕幕、宣傳資料料等途徑向患患者發(fā)布的文文件，這些文文件方便患者者及時了解和和明確服務(wù)、法法律、法規(guī)要要求及本院的的質(zhì)量方針和和工作流程。（5）文件和資

27、資料的控制 本院制定定質(zhì)量管理理體系文件控控制程序及及外來文件件控制程序以以達到以下控控制要求： 所所有上述文件件（法律、法法規(guī)、外來文文件除外）在在正式發(fā)布前前均應(yīng)按規(guī)定定的程序得到到授權(quán)人的審審核和批準(zhǔn)，以以確保文件是是適宜的，本本院醫(yī)療質(zhì)量量管理委員會會負(fù)責(zé)組織醫(yī)醫(yī)療文件的審審核和批準(zhǔn)； 醫(yī)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護護理部負(fù)責(zé)收收集質(zhì)量管理理體系文件使使用過程的信信息，負(fù)責(zé)組組織各相關(guān)部部門對文件在在使用過程中中是否適應(yīng)新新的工作要求求和服務(wù)對象象進行評審，必必要時進行文文件修改并再再次得到批準(zhǔn)準(zhǔn)； 本本院對質(zhì)量管管理體系的每每份文件或資資料，按規(guī)定定的程序以適適且的方式表表明其修訂狀狀態(tài)并加以標(biāo)標(biāo)

28、識，編制質(zhì)質(zhì)量管理體系系受控文件清清單識別和控控制文件的版版本和狀態(tài)； 辦辦公室負(fù)責(zé)充充分識別文件件的使用和發(fā)發(fā)放范圍，確確保在使用處處可獲得有關(guān)關(guān)版本的適用用文件，發(fā)放放和保客的要要求在程序文文件中明確規(guī)規(guī)定，詳見質(zhì)質(zhì)量管理體系系文件控制程程序； 本本院提供醫(yī)療療服務(wù)及支持持性服務(wù)的各各場所專人負(fù)負(fù)責(zé)保管質(zhì)量量體系文件，確確保文件保持持清晰、易于于識別和檢索索； 辦辦公室負(fù)責(zé)接接受外來文件件并傳遞，分分發(fā)到醫(yī)務(wù)科科等相關(guān)職能能科室，確保保外來文件得得到識別； 辦辦公室在發(fā)放放新文件時，同同時收回作廢廢的舊文件，防防止作廢文件件的非預(yù)期使使用，若因任任何原因而保保留作廢文件件時，對這些些文件加

29、以適適當(dāng)?shù)臉?biāo)識。南昌市新希望醫(yī)醫(yī)院4.0 質(zhì)量量管理體系章節(jié)號4.0版本1頁次5/5辦公室負(fù)責(zé)公公開文件在其其發(fā)布之前審審批，并對其其更改進行控控制。 以上上質(zhì)量體系文文件當(dāng)屬于檔檔案管理范圍圍時應(yīng)按國國家行政機關(guān)關(guān)公文處理辦辦法予以控控制，以確保保對該類文件件的管理能達達到規(guī)定的控控制要求。質(zhì)量記錄的控制制 本院建建立質(zhì)量記記錄控制程序序?qū)|(zhì)量管管理體系所要要求的記錄予予以控制并保保持，以提出出供符合要求求和質(zhì)量管理理體系有效運運行的證據(jù)。形形成文件的程程序?qū)|(zhì)量記記錄的控制包包括標(biāo)識、貯貯存、檢索、保保護、保存期期限和處置的的管理要求。質(zhì)量記錄的控制制要求： 辦辦公室負(fù)責(zé)根根據(jù)質(zhì)量記錄錄的

30、性質(zhì)，明明確規(guī)定質(zhì)量量記錄的類別別，并按質(zhì)量量記錄的類別別規(guī)定其識別別、貯存、檢檢索、保護、保保存期限和處處置的規(guī)定； 各各科室在工作作過程中產(chǎn)生生的所有質(zhì)量量記錄應(yīng)清晰晰； 各各科室嚴(yán)格按按規(guī)定的要求求進行定期收收集和保存質(zhì)質(zhì)量記錄； 各各科室對質(zhì)量量記錄的保管管方式按醫(yī)院院的規(guī)定執(zhí)行行并應(yīng)便于存存取和檢索； 辦辦公室負(fù)責(zé)按按規(guī)定的要求求為各科室提提供合適的質(zhì)質(zhì)量記錄保管管場所，以保保證記錄在保保存過程中避避免損壞、變變質(zhì)和丟失； = 6 * GB3 各科室對在在規(guī)定保存期期限的質(zhì)量記記錄嚴(yán)格保存存，以便查詢詢和檢索。超超期質(zhì)量記錄錄按程序文件件的規(guī)定移交交、處置或銷銷毀。支持性的文件質(zhì)量體

31、系文件件控制程序外來文件控制制程序國務(wù)院國發(fā)22000223號質(zhì)量記錄控制制程序南昌市新希望醫(yī)醫(yī)院5.0 管理理職責(zé)章節(jié)號5.0版本1頁次1/451 管理承承諾本院院長通過以以下活動對醫(yī)醫(yī)院建立和改改進質(zhì)量管理理體系的承諾諾提供證據(jù)：向本院各科的人人員傳達滿足足患者和法律律、法規(guī)要求求的重要性；制定并貫徹實施施質(zhì)量方針和和質(zhì)量目標(biāo)；定期進行管理評評審；確?？色@得必要要的資源。52 管理思思想以患者為為中心本院的管理思想想是根據(jù)醫(yī)療療服務(wù)的特點點，在滿足法法律法規(guī)和有有關(guān)規(guī)定的前前提下，以實實現(xiàn)患者滿意意為目標(biāo)，確確?；颊叩男栊枨蠛推谕玫玫酱_定、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)化為要求并并予以滿足。53 質(zhì)量方方針本院遵

32、循“一切切以患者為中中心，救死扶扶傷”的宗旨，結(jié)結(jié)合持續(xù)改進進醫(yī)療服務(wù)的的管理思想，制制定如下質(zhì)量量方針（五大大定位）：思想定位：以病病人為中心，以以質(zhì)量為核心心；觀念定位：今天天的質(zhì)量，明明天的市場；目標(biāo)定位：努力力使醫(yī)院成為為人民的健康康樂園；載體定位：高素素質(zhì)的隊伍造造就高質(zhì)量的的醫(yī)院；手段定位：強化化管理，標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)治院。為貫徹實施上述述質(zhì)量方針，本本院始終遵循循“一切以患者者為中心，救救死扶傷”的工作宗旨旨；按ISO90001：20000標(biāo)準(zhǔn)建立立本院醫(yī)療服服務(wù)質(zhì)量體系系，以滿足患患者及法律法法規(guī)要求，并并實現(xiàn)持續(xù)改改進質(zhì)量體系系的有效性；本院確定各科室室的質(zhì)量目標(biāo)標(biāo)，并在每年年度的管理

33、評評審中提出改改進或制定評評審質(zhì)量目標(biāo)標(biāo)的框架；通過宣傳、討論論質(zhì)量方針和和質(zhì)量目標(biāo)，反反饋本院質(zhì)量量方針和捏管管理目標(biāo)的執(zhí)執(zhí)行信息，以以及建立實施施ISO90001：20000標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)質(zhì)量管理體系系達到本院各各層次上的溝溝通和理解；在管理評審中對對質(zhì)量方針的的持續(xù)適宜性性進行評審。南昌市新希望醫(yī)醫(yī)院5.0 管理理職責(zé)章節(jié)號5.0版本1頁次2/454 策劃 質(zhì)量目標(biāo) 本院為為確保所建立立的質(zhì)量體系系的要求能得得到貫徹和落落實，在醫(yī)院院的相關(guān)職能能和各層次上上都建立了質(zhì)質(zhì)量目標(biāo)，重重點是提高醫(yī)醫(yī)療服務(wù)意識識。質(zhì)量目標(biāo)標(biāo)均是可測量量的，并與質(zhì)質(zhì)量方針（包包括對持續(xù)改改進的承諾）保保持一致。本本院的質(zhì)

34、量目目標(biāo)包括滿足足醫(yī)療服務(wù)要要求的內(nèi)容。質(zhì)量目標(biāo)是：本院護理系統(tǒng)質(zhì)質(zhì)量分目標(biāo)包包括滿足護理理服務(wù)要求的的內(nèi)容。質(zhì)量量分目標(biāo)是：本院各科室自選選制定科室目目標(biāo)并負(fù)責(zé)實實施。每年管理評審時時對質(zhì)量目標(biāo)標(biāo)進行評審，必必要時提出改改進要求。 質(zhì)量管理體系系策劃質(zhì)量管理體系策策劃的目的 本院對對實現(xiàn)質(zhì)量目目標(biāo)所需的資資源加以識別別和策劃，并并形成必要的的文件，確保保： 結(jié)合合本院醫(yī)療服服務(wù)的特點對對ISO90001：20000標(biāo)準(zhǔn)中中各項要求進進行分析，識識別體系中的的過程；對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)質(zhì)量管理體系系進行策劃；對醫(yī)療服務(wù)過過程加以控制制和改進； 有效效利用現(xiàn)有資資源，使資源源的配置與實實現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)標(biāo)的要

35、求相適適宜； 在質(zhì)質(zhì)量管理體系系中引入持續(xù)續(xù)改進的機制制，并在質(zhì)量量體系的更改改策劃和實施施時，保持質(zhì)質(zhì)量管理體系系的完整性。質(zhì)量管理體系策策劃的范圍本院進行質(zhì)量管管理體系策劃劃的范圍包括括：對質(zhì)量管理體體系進行總體體策劃；對現(xiàn)有的質(zhì)量量管理體系過過程進行策劃劃；對質(zhì)量管理體體系的改進進進行策劃。（3） 本本院通過貫徹徹ISO90001：20000標(biāo)準(zhǔn)并并考慮法律、法法規(guī)和上級相相關(guān)對醫(yī)療服服務(wù)的要求對對醫(yī)院質(zhì)量體體系進行總體體策劃及過程程策劃，形成成本質(zhì)量手冊冊以及相關(guān)的的程序和作業(yè)業(yè)指導(dǎo)書，明明確本院的質(zhì)質(zhì)量管理體系系要求。 （44） 本院院醫(yī)務(wù)科、護護理部根據(jù)質(zhì)質(zhì)量管理體系系實施過程的的

36、信息及醫(yī)療療服務(wù)工作要要求的變化信信息，對質(zhì)量量管理體系的的持續(xù)改進進進行策劃。南昌市新希望醫(yī)醫(yī)院5.0 管理理職責(zé)章節(jié)號5.0版本1頁次3/4上述策劃后輸出出形成質(zhì)量管管理體系的有有關(guān)文件。策策劃的更在受受控狀態(tài)下進進行，并且在在更改期間仍仍保持質(zhì)量管管理體系的完完整性。 支持性文件質(zhì)量方針和質(zhì)質(zhì)量目標(biāo)質(zhì)量體系文件件55 職責(zé)、權(quán)權(quán)限和溝通 職責(zé)和權(quán)限 本院明明確規(guī)定內(nèi)設(shè)設(shè)機構(gòu)的職能能及其相互關(guān)關(guān)系（包括職職責(zé)和權(quán)限）并并予以規(guī)定和和溝通，以促促進有效的質(zhì)質(zhì)量管理。 管理者代表院長在管理人員員中指定一名名成員為管理理者代表，無無論其在其他他方面的職責(zé)責(zé)如何，都應(yīng)應(yīng)具有以下方方面的職責(zé)和和權(quán)限

37、：確保質(zhì)量管理體體系的過程得得到建立和保保持；向最高管理者報報告質(zhì)量管理理體系的業(yè)績績，包括改進進的需求；在整個醫(yī)院內(nèi)促促進患者要求求意識的形成成；就質(zhì)量管理體系系有關(guān)事宜與與外部進行聯(lián)聯(lián)絡(luò)。 內(nèi)部溝通本院制訂與患患者溝通管理理程序、醫(yī)醫(yī)護人員溝通通作業(yè)指導(dǎo)書書，以確保保在不同的層層次和職能之之間，就質(zhì)量量管理體系的的過程及其有有效性進行溝溝通。 支持性文件與患者溝通管管理程序醫(yī)護人員溝通通作業(yè)指導(dǎo)書書56 管理評評審 總則 本院院長長負(fù)責(zé)按計劃劃的時間間隔隔評審質(zhì)量管管理體系，以以確保其持續(xù)續(xù)的適且性、充充分性和有效效性。評審本本院的質(zhì)量管管理體系變更更的需要，包包括質(zhì)量方針針和質(zhì)量目標(biāo)標(biāo)，

38、詳見管管理評審程序序； （1） 管理評審每每年定期（通通常每年一次次，每兩次的的時間間隔不不超過12個個月）舉行，由由院長負(fù)責(zé)，管管理者代表組組織科主任、科科護士長以上上人員參加。 （2） 在質(zhì)量體系系運行過程中中如發(fā)生重大大不符合事項項或體系發(fā)生生重大變化以以及其他情況況時，可適當(dāng)當(dāng)增加評審的的次數(shù)。南昌市新希望醫(yī)醫(yī)院5.0 管理理職責(zé)章節(jié)號5.0版本1頁次4/4評審輸入每年進行管理評評審時，由辦辦公室協(xié)助管管理者代表組組織、各科室室書面提供管管理評審材料料作為管理評評審輸入。管管理評審的輸輸入包括與以以下方面有關(guān)關(guān)的當(dāng)前的業(yè)業(yè)績和改進的的機會：審核結(jié)果；患者反饋；過程的業(yè)績和服服務(wù)的符合性

39、性，包括質(zhì)量量方針和質(zhì)量量目標(biāo)的實現(xiàn)現(xiàn)情況，質(zhì)量量體系是否合合適并得到有有效實施；預(yù)防和糾正措施施的狀況；管理評審的跟蹤蹤措施；可能影響質(zhì)量管管理體系的變變化，包括組組織職責(zé)與權(quán)權(quán)限規(guī)定是否否合適，資源源是不充分等等內(nèi)容。評審輸出管理評審結(jié)束后后，由管理者者代表或指定定人員負(fù)責(zé)將將評審結(jié)論形形成書面的管管理評審輸出出記錄（即評評審結(jié)果），管管理評審的輸輸出包括與以以下方面有關(guān)關(guān)的措施：質(zhì)量管理體系及及其過程的改改進；與患者要求有關(guān)關(guān)的服務(wù)的改改進；質(zhì)量方針和質(zhì)量量目標(biāo)的改進進；資源需求。管理評審的記錄錄按質(zhì)量記記錄控制程序序的要求進進行控制支持性文件管理評審程序序質(zhì)量記錄控制制程序南昌市新希望

40、醫(yī)醫(yī)院6.0 資源源管理章節(jié)號6.0版本1頁次1/361資源的的提供本院確定并提供供所需的資源源，以便：實施和改進質(zhì)量量管理體系的的過程；達到患者滿意。6.2人力資源源 總則：本院院長、分分管業(yè)務(wù)副院院長及管理層層人員負(fù)責(zé)識識別和配備人人力資源，醫(yī)醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)醫(yī)療服務(wù)人員員的教育、培培訓(xùn)和考核。人員安排。醫(yī)院管理層負(fù)責(zé)責(zé)根據(jù)醫(yī)院的的實際情況，確確定人力資源源的配備和要要求，并根據(jù)據(jù)醫(yī)療服務(wù)工工作的要求，定定期對人力資資源的需求進進行評審。本院管理層根據(jù)據(jù)工作需要和和個人工作能能力，對醫(yī)療療服務(wù)人員進進行安排，以以確保承擔(dān)質(zhì)質(zhì)量管理體系系規(guī)定職責(zé)和和人員是有能能力的。醫(yī)院院對人員能力力的判斷從教

41、教育、培訓(xùn)、技技能和經(jīng)歷方方面考慮。詳詳見人力資資源管理程序序。醫(yī)療服務(wù)人員的的錄用由醫(yī)務(wù)務(wù)科、護理部部和人事政工工科明確規(guī)定定各崗位醫(yī)療療服務(wù)人員的的錄用條件和和資格要求，醫(yī)醫(yī)療服務(wù)人員員的錄用按規(guī)規(guī)定的程序進進行，并確保保錄用醫(yī)療服服務(wù)人員符合合崗位資格要要求。對醫(yī)療療服務(wù)人員的的錄用管理詳詳見醫(yī)療服務(wù)務(wù)程序文件人人力資源管理理程序。 培訓(xùn)、意識識和能力 本本次編制人人力資源管理理控制以下下過程的實施施，該過程的的實施由醫(yī)務(wù)務(wù)科、護理部部、人事政工工科負(fù)責(zé)： 識別從事影影響質(zhì)量的活活動的醫(yī)療服服務(wù)人員的能能力需求； 提供培訓(xùn)以以滿足這些需需求； 評價所提供供培訓(xùn)的有效效性； 確保人員意意識

42、到所從事事活動的相關(guān)關(guān)性和重要性性，以及如何何為實現(xiàn)質(zhì)量量目標(biāo)做出貢貢獻；保持教育、經(jīng)歷歷、培訓(xùn)和資資格的適當(dāng)記記錄。南昌市新希望醫(yī)醫(yī)院6.0 資源源管理章節(jié)號6.0版本1頁次2/3本院識別從事影影響質(zhì)量的人人員能力需求求，包括： 新新調(diào)入人員的的能力需求； 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)崗人員的能能力需求； 升升職人員的能能力需求。 醫(yī)務(wù)科、護護理部通過結(jié)結(jié)合上級主管管機關(guān)的要求求及本院的工工作特點，以以集中評議或或書面的形式式確定識別上上述能力需求求的程序。醫(yī)務(wù)科、護理部部及各科室在在提供培訓(xùn)以以滿足這些需需求時應(yīng)考慮慮： 專專業(yè)技能的培培訓(xùn)； 質(zhì)質(zhì)量意識的培培訓(xùn)； 法法律、法規(guī)及及行政規(guī)章制制度的培訓(xùn)； 國國家/

43、行業(yè)以以及上級主管管機關(guān)規(guī)定的的培訓(xùn)； 特特殊崗位的培培訓(xùn)； 新新管理方法、手手段的培訓(xùn)； 設(shè)設(shè)備使用技能能的培訓(xùn)。 以上培訓(xùn)訓(xùn)由醫(yī)務(wù)科進進行總體控制制，各科室配配合完成。培訓(xùn)的實施 所進行的的各類培訓(xùn)由由醫(yī)務(wù)科組織織按規(guī)定的程程序進行，并并保存相應(yīng)的的培訓(xùn)記錄，醫(yī)醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)評評價培訓(xùn)的有有效性，委托托外培有效必必到受培訓(xùn)人人員的成績或或培訓(xùn)合格證證書為準(zhǔn)。崗位資格要求 對國家/行業(yè)以及醫(yī)醫(yī)院內(nèi)部有明明確資格要求求的人員醫(yī)務(wù)務(wù)科都應(yīng)在相相關(guān)的程序中中明確其培訓(xùn)訓(xùn)和資格認(rèn)可可的要求，并并確保按規(guī)定定的程序進行行培訓(xùn)和資格格確認(rèn)。醫(yī)務(wù)科、護理部部負(fù)責(zé)保持教教育、經(jīng)歷、培培訓(xùn)和資格的的適當(dāng)記錄，并并

44、培訓(xùn)檔案。 支持性文件件人力資資源管理程序序63設(shè)施 本院建立立后勤設(shè)施施管理程序、醫(yī)醫(yī)療設(shè)備管理理程序以識識別、提供和和維護為實施施醫(yī)療服務(wù)所所需要的設(shè)施施。 本院對設(shè)施施的管理和控控制范圍包括括工作場所和相應(yīng)應(yīng)的設(shè)施；設(shè)備、硬件和軟軟件；支持性服務(wù)（包包括病區(qū)清潔潔衛(wèi)生、綠化化、安全保衛(wèi)衛(wèi)、患者的營營養(yǎng)配餐等服服務(wù)）。南昌市新希望醫(yī)醫(yī)院6.0 資源源管理章節(jié)號6.0版本1頁次3/3 醫(yī)院設(shè)備科科負(fù)責(zé)對設(shè)備備設(shè)施的管理理和總體控制制，總務(wù)科負(fù)負(fù)責(zé)后勤設(shè)備備的管理醫(yī)院管理層負(fù)責(zé)責(zé)識別、核準(zhǔn)準(zhǔn)各科室的設(shè)設(shè)施配備。設(shè)備科、信息科科和總務(wù)科負(fù)負(fù)責(zé)其所分管管的設(shè)施、設(shè)設(shè)備、硬件和和軟件以及支支持性服務(wù)

45、的的管理。詳見見后勤設(shè)施施管理程序、醫(yī)醫(yī)療設(shè)備管理理程序。醫(yī)療服務(wù)人員按按照設(shè)施的操操作規(guī)范成要要求進行操作作。 資源的配備備 本院根根據(jù)各科室、部部門運作需要要配備必要的的物力資源，以以確保醫(yī)療服服務(wù)工作順利利完成，滿足足最終服務(wù)的的質(zhì)量要求。 支持性文件件后勤設(shè)施管理理程序醫(yī)療設(shè)備管理理程序64工作環(huán)境境本院識別為實現(xiàn)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)控控制及為患者者提供的相關(guān)關(guān)服務(wù)性場所所所需的工作作環(huán)境的因素素，并對這些些因素進行管管理和控制。 本院建立識識別、控制和和管理工作中中的環(huán)境的因因素，對工作作環(huán)境進行管管理，并將環(huán)環(huán)境衛(wèi)生清潔潔、綠化分包包給保潔公司司管理，保潔潔公司在我院院的日常工作作由總務(wù)科負(fù)

46、負(fù)責(zé)檢查和督督促。醫(yī)院根根據(jù)保潔公司司清潔、綠化化服務(wù)的能力力，對保潔公公司進行評審審并選擇。 各科室按文文件的要求對對工作環(huán)境進進行管理。 支持性文件件分包合同南昌市新希望醫(yī)醫(yī)院7.0 產(chǎn)品品實現(xiàn)章節(jié)號7.0版本1頁次1/971 實現(xiàn)過過程的策劃程程序醫(yī)療服務(wù)務(wù)實現(xiàn)過程的的策劃本院的產(chǎn)品實現(xiàn)現(xiàn)是指完成醫(yī)醫(yī)療服務(wù)所要要求的一組有有序的過程和和子過程。本本院醫(yī)療服務(wù)務(wù)實現(xiàn)過程的的策劃與本院院的質(zhì)量管理理體系的其他他要求相一致致，并以適于于本院工作的的方式形成文文件。在策劃醫(yī)療服務(wù)務(wù)實現(xiàn)的過程程中，本院編編制了醫(yī)療療服務(wù)策劃程程序，確定定實現(xiàn)過程的的策劃中包含含以下方面的的適用內(nèi)容：（1）醫(yī)療服務(wù)

47、務(wù)的質(zhì)量目標(biāo)標(biāo)；（2）針對相應(yīng)應(yīng)醫(yī)療服務(wù)所所需建立的過過程和文件，以以及所需提供供的資源和設(shè)設(shè)施；（3）針對醫(yī)療療服務(wù)所需的的驗證、確認(rèn)認(rèn)、監(jiān)控、檢檢驗和試驗活活動，以及醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的驗驗收準(zhǔn)則；（4）對醫(yī)療服服務(wù)的過程和和醫(yī)療服務(wù)結(jié)結(jié)果的符合性性提供信任所所必要的記錄錄。 醫(yī)務(wù)科、護護理部對各種種類型的醫(yī)療療服務(wù)在提供供服務(wù)前均應(yīng)應(yīng)進行必要的的策劃并形成成必要的文件件，通過策劃劃以確保：（1）醫(yī)療服務(wù)務(wù)的質(zhì)量目標(biāo)標(biāo)明確；（2）醫(yī)療服務(wù)務(wù)過程和子過過程得到以及及驗證和監(jiān)控控過程的活動動明確識別；（3）保證醫(yī)務(wù)務(wù)科現(xiàn)有的資資源能夠保證證醫(yī)療服務(wù)的的提供，達到到患者滿意。并并能提供有關(guān)關(guān)的記錄。醫(yī)療

48、服務(wù)策劃的的具體原則（1）醫(yī)務(wù)科進進行策劃的醫(yī)醫(yī)療服務(wù)類型型主要包括以以下三類：現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)務(wù)特殊服務(wù)（特發(fā)發(fā)事件醫(yī)療服服務(wù)等）開展新醫(yī)療服務(wù)務(wù)技術(shù)的醫(yī)療療項目（2）對醫(yī)務(wù)科科現(xiàn)有的醫(yī)療療服務(wù)項目，醫(yī)醫(yī)療服務(wù)單位位將編制書面面程序或工作作規(guī)范明確目目前各項醫(yī)療療服務(wù)的提供供和驗證、監(jiān)監(jiān)控的程序或或規(guī)范。（3）特殊的醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目目，各醫(yī)療服服務(wù)單位在提提供服務(wù)前均均應(yīng)進行必要要的策劃，并并考慮以下因因素：患者的病情特殊服務(wù)應(yīng)達到到的質(zhì)量目標(biāo)標(biāo)提供特殊醫(yī)療服服務(wù)的程序和和規(guī)范要求對特殊醫(yī)療服務(wù)務(wù)進行質(zhì)量控控制的要求為提供特殊醫(yī)療療服務(wù)所需進進行的培訓(xùn)為提供特殊醫(yī)療療服務(wù)所配備備的資源南昌市新希

49、望醫(yī)醫(yī)院7.0 產(chǎn)品品實現(xiàn)章節(jié)號7.0版本1頁次2/9（1）對特殊醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目目進行策劃后后形成必要的的文件，如：醫(yī)療服務(wù)質(zhì)質(zhì)量計劃等。（2）醫(yī)務(wù)科、護護理部在開展展應(yīng)用新醫(yī)療療服務(wù)技術(shù)的的服務(wù)項目時時，應(yīng)進行策策劃，對新服服務(wù)項目的策策劃可參考對對特殊醫(yī)療服服務(wù)項目策劃劃，新服務(wù)項項目策劃結(jié)果果同樣應(yīng)形成成必要的文件件，如醫(yī)療服服務(wù)質(zhì)量計劃劃。（3）醫(yī)療服務(wù)務(wù)質(zhì)量計劃作作為醫(yī)療服務(wù)務(wù)過程實現(xiàn)的的指導(dǎo)性文件件由醫(yī)務(wù)科或或辦公室文件件夾控制人員員登記并發(fā)放放到各有關(guān)的的科室。（4）醫(yī)療服務(wù)務(wù)質(zhì)量計劃在在過程實施完完成后作為質(zhì)質(zhì)量記錄與過過程實施的記記錄一同保存存。（5）對醫(yī)務(wù)科科的醫(yī)療服務(wù)務(wù)策

50、劃控制詳詳見醫(yī)療服服務(wù)策劃程序序。支持性文件醫(yī)療服務(wù)策劃劃程序72與患者有有關(guān)的過程本院制定與患患者溝通管理理程序以控控制、管理、確確定與評審和和醫(yī)療服務(wù)要要求有關(guān)的過過程，并規(guī)定定與患者溝通通的實施方法法。醫(yī)療服務(wù)有關(guān)要要求的確認(rèn)醫(yī)務(wù)科、臨床、門門診等有關(guān)科科室負(fù)責(zé)接受受患者提交的的資料并識別別其要求。本院對醫(yī)療服務(wù)務(wù)有關(guān)要求的的確認(rèn)包括：患者對醫(yī)療服務(wù)務(wù)的要求，包包括有關(guān)可行行性，時間性性、準(zhǔn)確性及及支持性服務(wù)務(wù)的要求；患者未明確提出出，但已知的的預(yù)期的要求求；與醫(yī)療服務(wù)有關(guān)關(guān)的義務(wù)，包包括法律和法法規(guī)要求；本院醫(yī)務(wù)科確定定的附加要求求。對患者實施醫(yī)療療服務(wù)業(yè)務(wù)要要求的評審 本院醫(yī)療服務(wù)務(wù)

51、人員對已確確認(rèn)的患者要要求連同本院院確定的附加加要求（如法法律、法規(guī)的的要求、行政政管理的要求求等）實施評評審。 評審應(yīng)在向患患者作出提供供實施醫(yī)療服服務(wù)（如接受受患者診療要要求、入院申申請等）之前前進行。（1）門、急診診、住院部當(dāng)當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員員負(fù)責(zé)對患者者提出的要求求進行評審。在在其不能評審審時應(yīng)轉(zhuǎn)本科科負(fù)責(zé)人或其其它有關(guān)科室室進行評審，并并給出評審結(jié)結(jié)論。南昌市新希望醫(yī)醫(yī)院7.0 產(chǎn)品品實現(xiàn)章節(jié)號7.0版本1頁次3/9（2）對患者要要求的評審應(yīng)應(yīng)確保： 患者對醫(yī)療服服務(wù)的要求得得到明確規(guī)定定； 在患者沒有以以書面形式提提出要求的情情況下，患者者要求 在接接受前得到確確認(rèn)； 本院有能力滿滿足

52、規(guī)定的要要求。 （3）當(dāng)當(dāng)醫(yī)療服務(wù)的的服務(wù)要求發(fā)發(fā)生變更時，醫(yī)醫(yī)務(wù)科、護理理部應(yīng)確保相相關(guān)文件得到到修改。醫(yī)務(wù)務(wù)科、護理部部負(fù)責(zé)通知并并確保相關(guān)人人員知道已變變更的要求。 與患者溝通通 本院針對對以下方面識識別并實施與與患者溝通的的安排：醫(yī)療服務(wù)的信息息；問詢、醫(yī)囑的處處理，包括對對其修改；患者反饋，包括括患者投訴。 （1）辦辦公室負(fù)責(zé)與與患者溝通的的總體控制包包括： 實施與患者者溝通的用語語規(guī)范及制度度，以保證溝溝通的有效； 根據(jù)滿意意度調(diào)查管理理規(guī)定，定定期以問卷的的形式與患者者進行溝通； 制定并實施施科護長值值班制度，以以保證患者能能就其所需的的問題與醫(yī)院院各級人員進進行有效的交交通。

53、（2）各各科室負(fù)責(zé)對對患者的信息息進行處理，并并將與患者溝溝通的結(jié)果傳傳達到醫(yī)務(wù)科科進行處理。 支持性文件件與患者溝溝通管理程序序滿意度調(diào)調(diào)查管理規(guī)定定7.3設(shè)計和（或或）開發(fā)經(jīng)識別，此要素素不影響本院院提供滿足患患者和適用法法律、法規(guī)要要求的管理的的能力，也不不免除本院相相應(yīng)的責(zé)任，根根據(jù)ISO99001：22000標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)1.2款規(guī)規(guī)定，予以剪剪裁。南昌市新希望醫(yī)醫(yī)院7.0 產(chǎn)品品實現(xiàn)章節(jié)號7.0版本1頁次4/97.4采購采購控制 本院制定采采購控制程序序控制醫(yī)院院的采購過程程，以確保采采購產(chǎn)品符合合要求?？刂浦频姆绞胶统坛潭葢?yīng)是由實實現(xiàn)過程及其其輸出的影響響確定。本院根據(jù)供方按按醫(yī)院的要求

54、求提供產(chǎn)品的的能力評價和和選擇供方。選選擇、評價和和重新評價的的準(zhǔn)則已予以以規(guī)定。評價價的結(jié)果和跟跟蹤措施應(yīng)予予以記錄。（1）本院總務(wù)務(wù)科、設(shè)備科科和藥劑科分分別負(fù)責(zé)以下下采購和分包包項目的管理理： 藥品、醫(yī)療療設(shè)備、醫(yī)療療器械、醫(yī)療療服務(wù)用品； 電腦配件及及耗材的采購購； 保安、清潔潔、綠化的分分包。 （2）供方的的選擇和評價價 采購或分包項項目的主管科科室負(fù)責(zé)供方方的選擇和評評價工作，根根據(jù)不同采購購項目對質(zhì)量量的影響程度度確定供方的的資格和選擇擇方式，具體體見采購控控制程序。采購信息本院總務(wù)科、設(shè)設(shè)備科和藥劑劑科根據(jù)其需需采購產(chǎn)品的的需求和分包包的需求，編編制必要的采采購文件。（1）采購

55、文件件應(yīng)包括表述述擬采購產(chǎn)品品的信息，適適當(dāng)時還包括括： 對下述各方方面的批準(zhǔn)或或資格鑒定的的要求：產(chǎn)品；程序；過程；設(shè)備；人員。 質(zhì)量管理體體系要求。（2）上述管理理文件在必入入前，髯按程程序文件的規(guī)規(guī)定得到適當(dāng)當(dāng)?shù)膶徟源_確保其規(guī)定要要求是適宜的的。南昌市新希望醫(yī)醫(yī)院7.0 產(chǎn)品品實現(xiàn)章節(jié)號7.0版本1頁次5/9采購產(chǎn)品的驗證證本院藥劑科、設(shè)設(shè)備科、總務(wù)務(wù)科負(fù)責(zé)組織織對采購產(chǎn)品品進行驗證，對對驗證和檢查查發(fā)現(xiàn)的不合合格按采購購控制程序執(zhí)執(zhí)行。支持性文件采購控制程程序7.5醫(yī)療服務(wù)務(wù)的提供醫(yī)療服務(wù)提供的的控制本院編制有關(guān)醫(yī)醫(yī)療服務(wù)運作作的作業(yè)指導(dǎo)導(dǎo)書，并由醫(yī)醫(yī)務(wù)科督促執(zhí)執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)術(shù)操作常規(guī)

56、，護護理部編制護護理過程動作作控制程序及及相關(guān)的作業(yè)業(yè)指導(dǎo)書，明明確本院對醫(yī)醫(yī)療服務(wù)過程程的控制要求求和程序明確確，并通過以以下方面控制制其運作： 通過規(guī)定定的檢查、考考核，與患者者溝通，接受受患者投訴等等途徑獲得規(guī)規(guī)定醫(yī)療服務(wù)務(wù)特性的信息息； 編制或選選擇必要的作作業(yè)指導(dǎo)書和和醫(yī)療技術(shù)操操作常規(guī)，并并確保與實施施質(zhì)量體系有有關(guān)的各科室室能及時獲得得作業(yè)指導(dǎo)書書； 在醫(yī)療服服務(wù)過程中，由由信息科負(fù)責(zé)責(zé)維護計算機機系統(tǒng)，設(shè)備備科負(fù)責(zé)醫(yī)療療設(shè)施設(shè)備的的維護和管理理； 獲得和使使用有效的監(jiān)監(jiān)控本院的服服務(wù)及過程的的裝置，包括括各種檢查和和診斷的儀器器、設(shè)備、如如心電監(jiān)護儀儀、美國GEE螺旋CT、纖纖

57、維胃鏡、歐歐美達麻醉機機等； 通過科室室自查、院檢檢查和外部檢檢查相結(jié)合的的方式實施監(jiān)監(jiān)控活動； 對放行、交交付和適用的的交付后活動動按作業(yè)指導(dǎo)導(dǎo)書的有關(guān)要要求執(zhí)行。（1）各科室實實施的醫(yī)療服服務(wù)過程是指指與患者接觸觸的各項醫(yī)療療服務(wù)過程及及子過程及影影響最終醫(yī)療療服務(wù)結(jié)果的的支持性服務(wù)務(wù)過程，主要要包括：南昌市新希望醫(yī)醫(yī)院7.0 產(chǎn)品品實現(xiàn)章節(jié)號7.0版本1頁次6/9 門診醫(yī)療服服務(wù)； 急診診療療、搶救服務(wù)務(wù)； 住院處醫(yī)療療服務(wù)； 康復(fù)醫(yī)療服服務(wù)； 家庭病床醫(yī)醫(yī)療服務(wù)； 藥品驗收和和儲存管理； 服務(wù)分包管管理； 公共環(huán)境管管理； 設(shè)備設(shè)施管管理； 支持性服務(wù)務(wù)管理； 同時，在在提供醫(yī)療服服務(wù)

58、過程中，護護理服務(wù)作為為其中的重要要環(huán)節(jié)，包含含有護理的過過程及其支持持性服務(wù)過程程。護理接待服務(wù)務(wù) 病區(qū)接待和和住院服務(wù)介介紹。臨床護理服務(wù)務(wù) 住院臨床整整體護理服務(wù)務(wù)（參考住院院護理服務(wù)開開展）。（2）醫(yī)務(wù)科、護護理部負(fù)責(zé)組組織各科室制制定上述過程程所需的作業(yè)業(yè)指導(dǎo)書，并并對作業(yè)指導(dǎo)導(dǎo)書進行匯總總，分管主管管業(yè)務(wù)院長負(fù)負(fù)責(zé)審批。（3）過程運作作的有關(guān)記錄錄，由該過程程的相關(guān)科室室進行管理并并保存。 標(biāo)識和可可追溯性 本院規(guī)規(guī)定在服務(wù)運運作的全過程程使用適宜的的方法標(biāo)識醫(yī)醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)務(wù)，并針對測測量和監(jiān)視要要求，對過程程的狀態(tài)進行行標(biāo)識，以便便在必要的情情況下實現(xiàn)可可追溯。南昌市新希望醫(yī)醫(yī)院

59、7.0 產(chǎn)品品實現(xiàn)章節(jié)號7.0版本1頁次7/9（1）根據(jù)醫(yī)療療服務(wù)的特點點，標(biāo)識的范范圍包括： 患者的標(biāo)識識； 文書、文件件夾的標(biāo)識； 工作人員員的標(biāo)識； 醫(yī)療服務(wù)務(wù)過程的狀態(tài)態(tài)標(biāo)識。（2）可追溯性性的控制 在有可可追溯性要求求時，本院在在標(biāo)識和可可追溯性控制制程序中控控制和記錄產(chǎn)產(chǎn)品或服務(wù)的的唯一性標(biāo)識識，確定需達達到可追溯性性要求的醫(yī)療療服務(wù)過程或或過程中需使使用的產(chǎn)品，并并明確對這些些過程進行追追溯的方法和和程序。 患者財產(chǎn) 本院確確保妥善保管管在本院控制制下的患者財財產(chǎn)，對患者者財產(chǎn)進行標(biāo)標(biāo)識、驗證、保保護和維護。當(dāng)當(dāng)患者財產(chǎn)發(fā)發(fā)生丟失、損損壞或發(fā)現(xiàn)不不適用的情況況時應(yīng)予以記記錄，向患

60、者者說明，并向向有關(guān)部門報報告。（1）醫(yī)院醫(yī)療療服務(wù)過程中中控制的患者者財產(chǎn)包括： 患者的財物物；患者擔(dān)保財產(chǎn)產(chǎn)；患者的住院保保證金等。（2）在醫(yī)療服服務(wù)過程中接接收和處理患患者財產(chǎn)的科科室和人員負(fù)負(fù)責(zé)按規(guī)定的的要求對患者者的財產(chǎn)進行行控制。 產(chǎn)品防護 本院對對醫(yī)療服務(wù)所所使用的產(chǎn)品品，在內(nèi)部處處理和交付給給患者期間，對對產(chǎn)品的符合合性提供防護護，包括標(biāo)識識、搬運、貯貯存和保護。南昌市新希望醫(yī)醫(yī)院7.0 產(chǎn)品品實現(xiàn)章節(jié)號7.0版本1頁次8/9（1）本院進行行防護的產(chǎn)品品范圍包括對對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)質(zhì)量有影響的的藥品、醫(yī)療療服務(wù)物品、消消毒劑等。 （2）本本院建立書面面的程序或規(guī)規(guī)范，明確各各類藥品、