申辦社會醫(yī)療機構(gòu)可行性

1、PAGE PAGE 24肇慶市設(shè)設(shè)置醫(yī)療療機構(gòu)申申請表申辦單位位（章）申辦人(負(fù)責(zé)人人)（章）居住地址址電話話郵編編申請日期期年月日肇慶市衛(wèi)衛(wèi)生局印印制設(shè)置醫(yī)療療機構(gòu)申申請書申請機關(guān)關(guān)： 設(shè)置單位位（人）：地 址：申請核定定項目類 別名 稱選 址所有制形形式床位（牙牙椅）服務(wù)對象象診療科目目投資總額額注冊資金金（資本本）其他可行性研研究報告告之一申辦單位位（企事事業(yè)單位位、社團(tuán)團(tuán)、公司司）情況況單位名稱稱電話地址郵編單位性質(zhì)質(zhì)聯(lián)系人法人代表表身份證號號單位規(guī)模模經(jīng)營范圍圍注冊資金金執(zhí)照或政政府批文文備注：說明：1、此表表由申請請辦醫(yī)的的企事業(yè)業(yè)單位或或社團(tuán)填填寫，個個體辦醫(yī)醫(yī)不填；2、“單單位

2、性質(zhì)質(zhì)”填：國國營、集集體、私私營、外外資、中中外合資資、個體體其中的的一項； 3、“執(zhí)照或或政府批批文”填企業(yè)業(yè)法人營營業(yè)執(zhí)照照注冊號號或政府府批文號號。 （驗證后后交復(fù)印印件）可行性研研究報告告之二醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)負(fù)責(zé)人人情況姓名性別出生年月月專業(yè)技術(shù)職稱稱學(xué)歷學(xué)位畢業(yè)院校校畢業(yè)時間間醫(yī)師資格格級別類別醫(yī)師資格格證書編編碼戶口所在在地身份證號號居住地址址簡歷：提交證件件：（驗驗原件后后交復(fù)印印件）1、身份份證；22、畢業(yè)業(yè)證；33、技術(shù)術(shù)職稱證證；4、中華華人民共共和國醫(yī)醫(yī)師資格格證書及及醫(yī)師執(zhí)執(zhí)業(yè)證書書。5、非在在職證明明（如待待業(yè)證、退休證證）；可行性研研究報告告之三擬設(shè)醫(yī)療療機構(gòu)簡簡況名稱

3、：電話話：地址：郵編編：所有制形形式：（1）國國營（22）集體體（3）私營（4）私私人聯(lián)合合（5）外外資（66）中外外合資（7）其其他（）主管單位位名稱或或申請人人姓名：服務(wù)對象象：服務(wù)方式式：門診急診住院家庭病病床巡診其它診療時間間：病床數(shù)：牙牙椅數(shù)：占地面積積：建筑筑面積：建筑面積積中業(yè)務(wù)務(wù)用房面面積：資金總計計：萬元；固定資資產(chǎn)：萬元元；流動動資金：萬元元科室設(shè)置置：備注：說明：11、“所有制制形式”在此（）中中填選擇擇的號碼碼； 22、“服務(wù)方方式”在中劃； 33、“科室設(shè)設(shè)置”：醫(yī)院院以下規(guī)規(guī)模按“醫(yī)療機機構(gòu)診療療科目申申請表” 填寫寫一級科科目；醫(yī)醫(yī)院按“醫(yī)療機機構(gòu)診療療科目申申請

4、表”說明填填 寫(見后頁頁)可行性研研究報告告之四 醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)診療科科目申請請表 請在中劃代碼 診療療科目 代代碼 診療療科目 01.預(yù)防保保健科30.醫(yī)醫(yī)學(xué)檢驗驗科02.全科醫(yī)醫(yī)療科31.病病理科03.內(nèi)科32.醫(yī)醫(yī)學(xué)影像像科 04.外科 50.中醫(yī)科科05.婦產(chǎn)科科 50.01.內(nèi)科專專業(yè) 06.婦女保保健科50.02外外科專業(yè)業(yè)07.兒科 50.03.婦產(chǎn)科科專業(yè)08.小兒外外科 50.04兒兒科專業(yè)業(yè)09.兒童保保健科50.05.皮膚科科專業(yè)10.眼科 50.06.眼科專專業(yè) 11.耳鼻咽咽喉科50.07耳耳鼻咽喉喉科12.口腔科科50.08口口腔科專專業(yè)13.皮膚科科 50.09腫

5、腫瘤科專專業(yè)14.醫(yī)療美美容科 50.10骨骨傷科專專業(yè)15.精神科科50.11肛肛腸科專專業(yè)16.傳染科科 50.12老老年病科科專業(yè)17.結(jié)核病病科50.13.針炙科科專業(yè)18.地方病病科50.14推推拿科專專業(yè)19.腫瘤科科 50.15康康復(fù)醫(yī)學(xué)學(xué)專業(yè)20.急診醫(yī)醫(yī)學(xué)科 50.16急急診科專專業(yè)21.康復(fù)醫(yī)醫(yī)學(xué)科50.17預(yù)預(yù)防保健健科專業(yè)業(yè)22.運動醫(yī)醫(yī)學(xué)科50.18其其它23.職業(yè)病病科 51.民族醫(yī)醫(yī)學(xué)科24.臨終關(guān)關(guān)懷科52、中西醫(yī)醫(yī)結(jié)合科科25.特種醫(yī)醫(yī)學(xué)與軍軍事醫(yī)學(xué)學(xué)科26.麻醉科科可行性研研究報告告之五人員情況況總表職工總數(shù)數(shù)：其中衛(wèi)生生技術(shù)人人員數(shù)：行政后勤勤人員數(shù)數(shù)：醫(yī)

6、生主任醫(yī)師師副主任醫(yī)醫(yī)師主治醫(yī)師師住院醫(yī)師師醫(yī)士醫(yī)師資 格 執(zhí)業(yè)醫(yī)師師執(zhí)業(yè)助理理醫(yī)師藥劑 人員主任藥劑劑師副主任藥藥劑師主管藥劑劑師藥劑師藥劑士檢驗人員主任檢驗驗師副主任檢檢驗師主管檢驗驗師檢驗師檢驗士護(hù)理人員主任護(hù)師師副主任護(hù)護(hù)師.主管護(hù)護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員放射人員員主任技師師副主任技技師主管技師師技師技士 工程人員員高級工程程師工程師助理工程程師技術(shù)員研究人員研究員副研究員員助理研究究員實習(xí)研究究員教學(xué)人員教授副教授講師助教財會人員高級會計計師會計師助理會計計師會計員管理人員員工人營養(yǎng)師營養(yǎng)士康復(fù)治療療人員助產(chǎn)士其它人員員可行性研研究報告告之六聘用人員員名單姓名性別年齡學(xué)歷專業(yè)職稱醫(yī)師資格格

7、級別可行性研研究報告告之七聘用人員員情況表表姓名性別年齡從事專業(yè)業(yè)技術(shù)職稱稱學(xué)歷學(xué)位畢業(yè)院校校畢業(yè)時間間醫(yī)師資格格級別 證書編碼碼戶口所在在地身份證號號現(xiàn)在住址址電 話簡歷：提交證件件（驗原原件后交交復(fù)印件件）：1、身份份證； 2、畢畢業(yè)證； 3、技術(shù)職職稱證；4、中國國人民共共和國醫(yī)醫(yī)師資格格證書及及醫(yī)師執(zhí)執(zhí)業(yè)證書書；5、非在在職證明明（如離離職證、退休證證、待業(yè)業(yè)證等）。 （每每位聘用用人員填填寫一份份，不夠夠自行加加頁）可行性研研究報告告之八儀器設(shè)備備情況名 稱數(shù)量名 稱數(shù)量大型儀器器設(shè)備（1）伽伽瑪?shù)叮?0）r-照相相機（2）核核磁共振振成像儀儀（MRRI）（11）體外循循環(huán)機（3）全

8、全身CTT（12）腹腔鏡鏡（手術(shù)術(shù)用）（4）頭頭部CTT（13）碎石機機（5）鈷鈷-600治療機機（14）彩色多多普勒成成像儀（6）加加速器（15）自動生生化分析析儀（110萬元元以上）（7）5500 mA X光機機（16）血液透透析機（8）8800 mA X光機機（17）環(huán)氧乙乙烷消毒毒設(shè)備（9）110000 mAA 以上上X光機機普通設(shè)備注：普通通設(shè)備欄欄按“醫(yī)療機機構(gòu)基本本標(biāo)準(zhǔn)”逐項填填寫，如如紙不夠夠，請自自行另附附頁?？尚行匝醒芯繄蟾娓嬷胚x址依據(jù)據(jù)、所在在地區(qū)醫(yī)醫(yī)療資源源分布及及醫(yī)療服服務(wù)需求求分析：說明：門門診部以以下規(guī)模模只填選選址依據(jù)據(jù)可行性研研究報告告之十所在地區(qū)區(qū)人口分分

9、布，人人群健康康狀況和和疾病流流行及有有關(guān)疾病病患病率率。說明：門門診部以以下規(guī)模模不填可行性研研究報告告之十一一服務(wù)半徑徑及在此此區(qū)域內(nèi)內(nèi)與其它它醫(yī)療機機構(gòu)的關(guān)關(guān)系和可可能造成成的影響響：說明：門門診部以以下規(guī)模模不填可行性研研究報告告之十二二污水污物物處理方方案：可行性研研究報告告之十三三通訊、供供電、上上下水道道、消防防設(shè)施及及消毒隔隔離設(shè)施施情況：可行性研研究報告告之十四四資信證明明（附原原件）設(shè)置單位位（人）地 址資金總額額： 萬元元。其 中：固定資資金： 萬元元；流動動資金： 萬元。固定資金金來源構(gòu)構(gòu)成和數(shù)數(shù)額流動資金金來源和和數(shù)額主管財務(wù)務(wù)單位證明明經(jīng)審審查，情情況屬實實，同意意

10、將固定定資金 萬萬元和流流動資金金 萬萬元作為為該醫(yī)療療機構(gòu)的的注冊資資金（資資本）。我單位位對上述述注冊資資金（資資本）的的真實性性承擔(dān)責(zé)責(zé)任。負(fù)責(zé)人簽簽字： 年 月 日日（章）財政部門門或其認(rèn)認(rèn)定部門門意見審查查意見：負(fù)責(zé)人簽簽字 年 月 日日（章）附注流動資金金來源按按照會計計科目具具體項目目項目填填寫注：無上上級主管管部門的的設(shè)置單單位或者者個人應(yīng)應(yīng)當(dāng)提交交銀行出出具的資資信證明明可行性研研究報告告之十五五資金來源源、投資資方式、投資總總額、注注冊資金金（資本本）、投投資預(yù)算算：- 可行性研研究報告告之十六六聯(lián)合辦醫(yī)醫(yī)合同（開辦聯(lián)聯(lián)合醫(yī)療療機構(gòu)出出具，原原件貼在在下面空空白區(qū)）：選址報告告之一選址的依依據(jù)：選址報告告之二選址所在在地的環(huán)環(huán)境和公公用設(shè)施施情況選址報告告之三選址與周周圍托幼幼機構(gòu)、中小學(xué)學(xué)校、食食品生產(chǎn)產(chǎn)經(jīng)營單單位等布布局的關(guān)關(guān)系說明：門門診部以以下規(guī)模模不填選址報告告之四占地和建建筑面積積選址報告告之五選址方位位圖、建建筑平