2甲狀腺癌診療規(guī)范版

1、.甲狀腺癌診療規(guī)范（2018年版）一、歸納甲狀腺癌（ThyroidCancer）是一種起源于甲狀腺濾泡上皮或?yàn)V泡旁上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，也是頭頸部最為常有的惡性腫瘤。近來(lái)幾年來(lái)，全球范圍內(nèi)甲狀腺癌的發(fā)病率增加迅速，據(jù)全國(guó)腫瘤登記中心的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)城市地區(qū)女性甲狀腺癌發(fā)病率位居女性全部惡性腫瘤的第4位。我國(guó)甲狀腺癌將以每年20%的速度連續(xù)增加。依照腫瘤起源及分化差別，甲狀腺癌又分為：甲狀腺乳頭狀癌（papillarythyroidcarcinoma，PTC）、甲狀腺濾泡癌（follicularthyroidcarcinoma，F(xiàn)TC）、甲狀腺髓樣癌（medullarythyroidcarcino

2、ma，MTC）以及甲狀腺未分化癌（anaplasticthyroidcancer，ATC），其中PTC最為常有，約占全部甲狀腺癌的85%90%，而PTC和FTC合稱分化型甲狀腺癌（differentiatedthyroidcarcinoma，DTC）。不相同病理種類的甲狀腺癌，在其發(fā)病體系、生物學(xué)行為、組織學(xué)形態(tài)、臨床表現(xiàn)、治療方法以及預(yù)后等方面均有明顯不相同。DTC生物行為平和，預(yù)后較好。ATC的惡性程度極高，中位生計(jì)時(shí)間僅710個(gè)月。MTC的預(yù)后居于兩者之間。二、診療技術(shù)和應(yīng)用（一）高危人群的監(jiān)測(cè)篩查有以下病史時(shí)需要高度警惕甲狀腺癌，盡早進(jìn)行篩查：童年期頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史

3、；全身放射治療史；;.DTC、MTC或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多發(fā)性息肉病、某些甲狀腺癌綜合征如多發(fā)性錯(cuò)構(gòu)瘤綜合征（multiplehamartomasyndrome）、Carney綜合征、沃納綜合征Wernersyndrome）和加德納綜合征（Gardnersyndrome）等的既往史或家族史。（二）臨床表現(xiàn)1.癥狀大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者沒(méi)有臨床癥狀。平時(shí)在體檢時(shí)經(jīng)過(guò)甲狀腺觸診和頸部超聲檢查而發(fā)現(xiàn)甲狀腺小腫塊。合并甲狀腺功能異常時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，如甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能減退。后期局部腫塊難過(guò)，可出現(xiàn)壓迫癥狀，常可壓迫氣管、食管，賭氣管、食管移位。腫瘤局部入侵重時(shí)可

4、出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽困難或交感神經(jīng)受壓引起霍納綜合征（Hornersyndrome），入侵頸叢可出現(xiàn)耳、枕、肩等處難過(guò)等癥狀。頸淋奉迎轉(zhuǎn)移引起的頸部腫塊在未分化癌發(fā)生較早。髓樣癌由于腫瘤自己可產(chǎn)生降鈣素和5-羥色胺，可引起腹瀉、心悸、面色潮紅等癥狀。2.體征甲狀腺癌體征主要為甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則、與周圍組織粘連固定，并逐漸增大，質(zhì)地硬，界線不清，初起可隨吞咽運(yùn)動(dòng)上下搬動(dòng)，后期多不能夠搬動(dòng)。若伴頸部淋奉迎轉(zhuǎn)移，可觸診頸部淋奉迎腫大。;.3.入侵和轉(zhuǎn)移1）局部入侵：甲狀腺癌局部可入侵喉返神經(jīng)、氣管、食管、環(huán)狀軟骨及喉，甚至可向椎前組織入侵，向外側(cè)可入侵至頸鞘內(nèi)的頸內(nèi)靜脈、迷走神經(jīng)或頸總動(dòng)

5、脈。2）地區(qū)淋奉迎轉(zhuǎn)移：PTC易早期發(fā)生地區(qū)淋巴轉(zhuǎn)移，大部分PTC患者在確診時(shí)已存在頸淋巴轉(zhuǎn)移。PTC淋奉迎轉(zhuǎn)移常有原發(fā)灶同側(cè)、沿淋巴引流路徑逐站轉(zhuǎn)移，其淋巴引流一般第一至氣管旁淋奉迎，爾后引流至頸靜脈鏈淋奉迎（區(qū)）和頸后區(qū)淋奉迎（區(qū)），或沿氣管旁向下至上縱隔（區(qū)）。區(qū)為最常有轉(zhuǎn)移部位，隨后依次為頸、區(qū)。同時(shí)，PTC淋奉迎轉(zhuǎn)移以多區(qū)轉(zhuǎn)移為主，僅單區(qū)轉(zhuǎn)移較少見(jiàn)。區(qū)淋巴轉(zhuǎn)移少見(jiàn)（30mU/L）的Tg測(cè)定。為改正確地反響病情，可經(jīng)過(guò)停用L-T4或應(yīng)用重組人促甲狀腺素（recombinanthumanthyrotropin，rhTSH）的方法，使血清TSH水平高升至30mU/L，此后再行Tg檢測(cè)，即T

6、SH刺激后的Tg測(cè)定。停用L-T4和使用rhTSH后測(cè)得的Tg水平擁有高度一致性。復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度中、高危DTC患者，隨診復(fù)查時(shí)可采用TSH刺激后的Tg。應(yīng)注意，若是DTC細(xì)胞的分化程度低，不能夠合成和分泌Tg或產(chǎn)生的Tg出弊端，也無(wú)法用Tg進(jìn)行隨訪。對(duì)超聲難以確立良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，可進(jìn)行穿刺活檢，測(cè)定穿刺針沖洗液（包括囊實(shí)性結(jié)節(jié)的囊液）的Tg水平，可有助于提高確診率；對(duì)查體可波及的以及超聲發(fā)現(xiàn)的可疑頸部淋奉迎，淋奉迎穿刺針沖洗液的Tg水平測(cè)定，可提高發(fā)現(xiàn)DTC轉(zhuǎn)移的敏感度。MTC患者建議在治療前同時(shí)檢測(cè)血清Ct和CEA，并在治療后定;.期監(jiān)測(cè)血清水平變化，若是高出正常范圍并連續(xù)增高，特別是當(dāng)Ct

7、150pg/ml時(shí)，應(yīng)高度思疑病情有進(jìn)展或復(fù)發(fā)。血清Ct和CEA檢測(cè)，有助于髓樣癌患者的療效評(píng)估和病情監(jiān)測(cè)。（4）用于診療的相關(guān)分子檢測(cè)：經(jīng)FNAB仍不能夠確立良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，可對(duì)穿刺標(biāo)本進(jìn)行某些甲狀腺癌的分子標(biāo)志物檢測(cè)，如BRAF突變、Ras突變、RET/PTC重排等，有助于提高確診率。檢測(cè)術(shù)前穿刺標(biāo)本的BRAF突變情況，還有助于甲狀腺乳頭狀癌的診療和臨床預(yù)后展望，便于擬定個(gè)體化的診治方案。（四）超聲檢查1.結(jié)節(jié)的良惡性鑒別超聲檢查操作簡(jiǎn)略、無(wú)創(chuàng)而廉價(jià)，高分辨率超聲可檢出甲狀腺內(nèi)直徑2mm的渺小結(jié)節(jié)，清楚地顯示其界線、形態(tài)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)等信息，是甲狀腺最常用且首選的影像學(xué)檢查方法，介紹全部臨

8、床觸診或機(jī)會(huì)性篩查等方式發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的患者均進(jìn)行高分辨率頸部超聲檢查。頸部超聲檢查可證明甲狀腺結(jié)節(jié)存在與否，應(yīng)確立甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量、地址、囊實(shí)性、形狀、界線、鈣化、血供及與周圍組織的關(guān)系，同時(shí)評(píng)估頸部有無(wú)異常淋奉迎及其部位、大小、形態(tài)、血流和結(jié)構(gòu)特點(diǎn)等。甲狀腺結(jié)節(jié)惡性征象中特異性較高的為：渺小鈣化、邊緣不規(guī)則、縱橫比1；其他惡性征象包括：實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)、暈圈缺如、甲狀腺外入侵、伴有頸部淋奉迎異常超聲征象等。頸部淋奉迎異常;.征象主要包括：淋奉迎內(nèi)部出現(xiàn)微鈣化、囊性變、高回聲、周邊血流，其他還包括淋奉迎呈圓形、界線不規(guī)則或模糊、內(nèi)部回聲不均、淋巴門消失或皮髓質(zhì)分界不清等。對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)及淋

9、奉迎的鑒別能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TI-RADS）對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)惡性程度進(jìn)行評(píng)估，有助于規(guī)范甲狀腺超聲報(bào)告，建議在有條件的情況下采用，但目前TI-RADS分類并未一致，可參照表1標(biāo)準(zhǔn)。超聲造影技術(shù)及超聲彈性成像可作為超聲診療PTMC的補(bǔ)充手段，但不建議老例應(yīng)用。表1TI-RADS分類分類議論超聲表現(xiàn)惡性風(fēng)險(xiǎn)0無(wú)結(jié)節(jié)洋溢性病變01陰性正常甲狀腺（或術(shù)后）02良性囊性或?qū)嵭詾橹?，形態(tài)規(guī)則、界線清楚0的良性結(jié)節(jié)3可能良性不典型的良性結(jié)節(jié)14a擁有1種惡性征象5%10%4b擁有2種惡性征象1050%4c擁有34種惡性征象50%85%5惡性高出4種惡性征象，特別是有微鈣化和

10、85%100%微分葉者6惡性經(jīng)病理證明的惡性病變無(wú);.2.超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢（US-FNAB）FNAB利用細(xì)針對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺，從中獲得細(xì)胞成分，經(jīng)過(guò)細(xì)胞學(xué)診療對(duì)目標(biāo)病灶性質(zhì)進(jìn)行判斷。US-FNAB可提高取材成功率和診療正確率，同時(shí)有利于穿刺過(guò)程中對(duì)重要組織結(jié)構(gòu)的保護(hù)及判斷穿刺后有無(wú)血腫，介紹作為進(jìn)一步確立甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診療方法。FNAB可分為細(xì)針抽吸活檢和無(wú)負(fù)壓細(xì)針活檢，臨床工作中可酌情選擇或結(jié)合使用。為提高FNAB的正確性，可采用以下方法：在同一結(jié)節(jié)的多個(gè)部位重復(fù)穿刺取材；在超聲提示可疑征象的部分取材；在囊實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性部位取材，同時(shí)可進(jìn)行囊液細(xì)胞學(xué)檢查。（1）甲狀腺結(jié)節(jié)US-

11、FNAB的適應(yīng)證：直徑1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，US有惡性征象者，介紹進(jìn)行US-FNAB；直徑1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，不介紹老例行穿刺活檢，但若存在以下情況之一，可考慮超聲引導(dǎo)下FNAB：US提示甲狀腺結(jié)節(jié)有惡性征象；伴US所見(jiàn)頸部淋奉迎異常；童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史；有甲狀腺癌家族史或甲狀腺癌綜合征病史；18F-FDG顯像陽(yáng)性；伴血清降鈣素水平異常高升。2）US-FNAB的除去指征：經(jīng)甲狀腺核素顯像證明為有自主攝取功能的熱結(jié)節(jié)；超聲檢查提示為純囊性的結(jié)節(jié)。;.3）甲狀腺結(jié)節(jié)US-FNAB的禁忌證：擁有出血傾向，出、凝血時(shí)間明顯延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)度明顯減低；穿刺針路子可能傷害周邊重要器官

12、；長(zhǎng)遠(yuǎn)服用抗凝藥；頻頻咳嗽、吞咽等難以配合者；拒絕有創(chuàng)檢查者；穿刺部位感染，須辦理后方可穿刺；女性行經(jīng)期為相對(duì)禁忌證。3.隨訪中的超聲檢查對(duì)于未行手術(shù)治療的患者超聲隨訪中應(yīng)注意原結(jié)節(jié)體積可否增大或出現(xiàn)前述惡性征象。結(jié)節(jié)體積增大指結(jié)節(jié)體積增大50%以上或最少有2條徑線增加高出20%（且高出2mm），此時(shí)有FNAB的適應(yīng)證；對(duì)于囊實(shí)性結(jié)節(jié)，應(yīng)依照實(shí)性部分的生長(zhǎng)情況決定可否進(jìn)行FNAB。對(duì)于甲狀腺術(shù)后患者隨訪中應(yīng)注意掃查術(shù)床區(qū)可否存在實(shí)性占位及頸部淋奉迎可否有惡性表現(xiàn)。超聲對(duì)術(shù)床良性病變和復(fù)發(fā)病灶鑒別困難，對(duì)頸部淋奉迎的議論同術(shù)前。術(shù)后可疑頸部淋奉迎的穿刺指證：對(duì)于最小徑8mm且超聲提示異常的淋奉迎

13、應(yīng)行細(xì)針穿刺物洗脫液檢查（FNA-Tg）；對(duì)于8mm的淋奉迎在沒(méi)有增加或威脅到周圍重要結(jié)構(gòu)時(shí)能夠不進(jìn)行FNA或其他干預(yù)。（五）影像學(xué)檢查1.電子計(jì)算機(jī)斷層成像（CT）正常甲狀腺含碘量高，與周圍組織密度明顯不相同，CT平掃即可清楚顯示甲狀腺，注射比較劑后，比較度更加優(yōu)異。CT掃描對(duì);.議論甲狀腺腫瘤的范圍、與周圍重要結(jié)構(gòu)如氣管、食管、頸動(dòng)脈的關(guān)系及有無(wú)淋奉迎轉(zhuǎn)移有重要價(jià)值。由于甲狀腺病變可侵入上縱隔或出現(xiàn)縱隔淋奉迎腫大，故掃描范圍應(yīng)老例包括上縱隔。CT對(duì)中央組淋奉迎、上縱隔組淋奉迎和咽后組淋奉迎觀察擁有優(yōu)勢(shì)，并可對(duì)胸骨后甲狀腺病變、較大病變及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系進(jìn)行觀察，可清楚顯示各種形態(tài)大小的鈣

14、化灶，但對(duì)于最大徑5mm結(jié)節(jié)及彌漫性病變合并結(jié)節(jié)的患者觀察欠佳。對(duì)于甲狀腺再次手術(shù)的病例，認(rèn)識(shí)殘留甲狀腺、評(píng)估病變與周圍組織的關(guān)系及議論甲狀腺局部及頸部的復(fù)發(fā)很有幫助。如無(wú)碘比較劑使用禁忌證，對(duì)于甲狀腺病變應(yīng)老例行增強(qiáng)掃描。薄層圖像能夠顯示較小的病灶和清楚顯示病變與周圍組織、器官的關(guān)系。2.磁共振成像（MRI）組織分辨率高，能夠多方向、多參數(shù)成像，可議論病變范圍及與周圍重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系。經(jīng)過(guò)動(dòng)向增強(qiáng)掃描、DWI等功能成像可對(duì)結(jié)節(jié)良、惡性進(jìn)行評(píng)估。其不足在于對(duì)鈣化不敏感，檢查時(shí)間長(zhǎng)，易受呼吸和吞咽動(dòng)作影響，故甲狀腺M(fèi)RI檢查不如超聲及CT檢查普及，目前在甲狀腺的影像檢查方面應(yīng)用不多。3.正電子發(fā)射

15、計(jì)算機(jī)斷層成像（PET-CT）不介紹作為甲狀腺癌診療的老例檢查方法，對(duì)于以下情況，有條件者可考慮使用：DTC患者隨訪中出現(xiàn)Tg高升（10ng/ml），且131I診療性全身顯像（Dx-WBS）陰性者查找轉(zhuǎn);.移灶；MTC療前分期以及術(shù)后出現(xiàn)降鈣素高升時(shí)查找轉(zhuǎn)移灶；甲狀腺未分化癌療前分期和術(shù)后隨訪；侵襲性或轉(zhuǎn)移性DTC患者進(jìn)行131I治療前評(píng)估（表現(xiàn)為PET-CT代謝增高的病灶攝取碘能力差，難以從131I治療中獲益）。4.甲狀腺癌功能代謝顯像甲狀腺癌功能代謝顯像原理是利用甲狀腺癌細(xì)胞對(duì)一些放射性顯像藥擁有特其他攝取濃聚體系，將這些顯像物引入體內(nèi)后可被甲狀腺癌組織攝取和濃聚，應(yīng)用顯像儀器如SPECT

16、或SPECT-CT、PET-CT進(jìn)行掃描，獲得病灶地址、形態(tài)、數(shù)量及代謝等信息進(jìn)行定位、定性、定量解析。在進(jìn)行131I治療分化型甲狀腺癌（DTC）從前，平時(shí)需要明確DTC患者術(shù)后殘留甲狀腺的大小和功能情況，一般會(huì)進(jìn)行甲狀腺顯像。甲狀腺顯像原理是正常甲狀腺組織擁有選擇性攝取和濃聚碘的能力，锝與碘屬于同族元素，也能被甲狀腺組織攝取和濃聚，可是99mTcO4-進(jìn)入甲狀腺細(xì)胞后不能夠進(jìn)一步參加甲狀腺激素合成。99mTcO4-物理半衰期短，發(fā)射140keV的射線，能量適中，甲狀腺受輻射劑量小等，目前臨床上多使用99mTcO4-進(jìn)行甲狀腺顯像。（六）聲帶功能評(píng)估1.術(shù)前評(píng)估甲狀腺癌患者術(shù)前因老例進(jìn)行間接喉

17、鏡檢查，評(píng)估雙側(cè)聲帶活動(dòng)情況，若出現(xiàn)聲帶活動(dòng)減弱甚至固定的征象，應(yīng)高度思疑腫瘤壓;.迫或入侵喉返神經(jīng)，在術(shù)前做好相應(yīng)的手術(shù)方案，并和患者充分溝通，見(jiàn)告有術(shù)后氣管切開(kāi)或氣管造瘺的風(fēng)險(xiǎn)。若是術(shù)前間接喉鏡檢查不滿意，可進(jìn)行術(shù)前電子纖維喉鏡或纖維支氣管鏡檢查，評(píng)估雙側(cè)聲帶活動(dòng)情況。其他，對(duì)于臨床或影像學(xué)檢查（如頸部CT）懷疑腫瘤緊鄰或入侵氣管的患者，應(yīng)進(jìn)行術(shù)前纖維支氣管鏡檢查，評(píng)估腫瘤可否侵透氣管全層至氣管腔內(nèi)，以及入侵范圍大小，可否影響麻醉氣管插管等，據(jù)此來(lái)擬定相應(yīng)的手術(shù)方案和麻醉方案。2.術(shù)后評(píng)估術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤入侵喉返神經(jīng)，或術(shù)中喉返神經(jīng)檢測(cè)提示喉返神經(jīng)功能受影響，術(shù)后可行纖維電子喉鏡評(píng)估聲帶運(yùn)動(dòng)恢

18、復(fù)情況。因雙側(cè)喉返神經(jīng)受入侵而進(jìn)行的術(shù)中氣管造瘺或術(shù)后氣管切開(kāi)的患者，可進(jìn)行喉鏡的評(píng)估聲帶活動(dòng)情況，決定拔掉氣管套管或進(jìn)行氣管造瘺維修的機(jī)會(huì)。（七）甲狀腺癌細(xì)胞病理診療規(guī)范甲狀腺癌的細(xì)胞病理診療規(guī)范由甲狀腺細(xì)針穿刺（fineneedleaspiration，F(xiàn)NA）的取材、制片和診療報(bào)告等部分組成。1.FNA的取材甲狀腺FNA的取材方法有觸診引導(dǎo)的FAN和超聲引導(dǎo)的FNA兩種。觸診引導(dǎo)的FNA僅適用于可波及的實(shí)性結(jié)節(jié)；對(duì)于不能夠觸及的結(jié)節(jié)，囊實(shí)性結(jié)節(jié)或先前有過(guò)不滿意的FNA的結(jié)節(jié)均應(yīng)行超聲引導(dǎo)下FNA。甲狀腺FNA常用穿刺針的外徑為22G27G，對(duì);.于纖維化明顯的病灶可選擇較粗的穿刺針，而對(duì)

19、于血供豐富者可選較細(xì)的穿刺針。FNA操作時(shí)能夠給少量負(fù)壓或無(wú)負(fù)壓運(yùn)針，運(yùn)針應(yīng)多角度、迅速進(jìn)行。每個(gè)結(jié)節(jié)的進(jìn)針次數(shù)13次，視針吸物的量而定。對(duì)于囊實(shí)性結(jié)節(jié)應(yīng)有針對(duì)性的取實(shí)性區(qū)。2.FNA的制片細(xì)胞標(biāo)本的制片技術(shù)包括老例涂片、液基制片和細(xì)胞塊切片。老例涂片是最常用的制片方法，穿出的細(xì)胞直接涂在玻片上，潮干，酒精固定。若是穿出物為囊性液體，液基制片的方法會(huì)使囊液中的細(xì)胞富集，從而獲得一張較老例涂片細(xì)胞量更加豐富的涂片。對(duì)于臨床思疑是甲狀腺少見(jiàn)種類的腫瘤，如髓樣癌、未分化癌、轉(zhuǎn)移性癌等最好加做細(xì)胞塊，以便于行免疫細(xì)胞化學(xué)檢測(cè)。老例涂片與液基制片結(jié)合應(yīng)用可提高診療的正確性，有條件的單位還可睜開(kāi)細(xì)胞標(biāo)本的

20、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，以提高取材的滿意率。3.細(xì)胞病理學(xué)診療報(bào)告細(xì)胞病理學(xué)診療報(bào)告采用TBSRTC（TheBethesdaSystemforReportingThyroidCytopathology）報(bào)告系統(tǒng)，在此報(bào)告系統(tǒng)中，細(xì)胞學(xué)診療分為六級(jí)：I級(jí)，不能夠診療/不滿意；級(jí)，良性；級(jí)，意義不明的非典型細(xì)胞/意義不明的濾泡性病變；級(jí)，濾泡性腫瘤/可疑濾泡性腫瘤；級(jí)，可疑惡性和級(jí)，惡性（表2）。不相同細(xì)胞學(xué)診療分級(jí)的患者其惡性風(fēng)險(xiǎn)不相同，臨床管理措施也不相同（表3）。;.表2甲狀腺TBSRTC報(bào)告系統(tǒng)不能夠診療/不滿意囊液標(biāo)本上皮細(xì)胞量少其他（如血多遮擋細(xì)胞、細(xì)胞過(guò)分干燥等）良性吻合良性濾泡結(jié)節(jié)（包括腺瘤樣結(jié)

21、節(jié)和膠質(zhì)結(jié)節(jié)等）吻合橋本甲狀腺炎吻合亞急性甲狀腺炎意義不明的非典型細(xì)胞/意義不明的濾泡性病變?yōu)V泡性腫瘤/可疑濾泡性腫瘤若是是嗜酸細(xì)胞腫瘤，則請(qǐng)注明可疑惡性可疑甲狀腺乳頭狀癌可疑甲狀腺髓樣癌可疑轉(zhuǎn)移性癌可疑淋巴瘤惡性甲狀腺乳頭狀癌甲狀腺低分化癌;.甲狀腺髓樣癌甲狀腺未分化癌鱗狀細(xì)胞癌混雜成分的癌（注明詳細(xì)成分）轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤非霍奇金淋巴瘤其他表3甲狀腺TBSRTC各診療分級(jí)的惡性風(fēng)險(xiǎn)及臨床管理診療分級(jí)惡性風(fēng)險(xiǎn)臨床管理不能夠診療/不滿意5%10%重復(fù)FNA（超聲引導(dǎo)下）良性03%隨診意義不明的非典型細(xì)胞/10%30%重復(fù)FNA/分子檢測(cè)/手術(shù)意義不明的濾泡性病變?yōu)V泡性腫瘤/可疑濾泡性25%40%分

22、子檢測(cè)/手術(shù)腫瘤可疑惡性50%75%手術(shù)惡性97%99%手術(shù)（八）甲狀腺癌組織病理診療規(guī)范1.重要性及目的;.不相同的甲狀腺腫瘤病理種類，其生物學(xué)行為也會(huì)差別較大，從良性的甲狀腺腺瘤、交界性甲狀腺濾泡性腫瘤到甲狀腺癌，對(duì)患者的預(yù)后、治療都會(huì)有很重要的影響，甲狀腺癌的淋奉迎轉(zhuǎn)移情況同樣對(duì)患者治療策略擁有重要意義。為了更好地為臨床醫(yī)師供應(yīng)為患者擬定更加精準(zhǔn)的隨診、治療方案的依照，讓不相同級(jí)其他醫(yī)院、不同的病理醫(yī)師能夠站在相同的平臺(tái)進(jìn)行患者診治的交流，規(guī)范的甲狀腺組織病理診療十分重要。2.術(shù)前穿刺病理診療術(shù)前超聲定位粗針穿刺，能夠收集腫瘤組織送檢組織病理學(xué)診療，在標(biāo)本充分，形態(tài)典型的情況下能夠明確診

23、療。由于FNA在甲狀腺癌診療中擁有明顯優(yōu)勢(shì)，組織學(xué)穿刺一般不作為老例，在部分可疑少見(jiàn)種類的病例可作為補(bǔ)充使用。3.術(shù)中冰凍病理診療目的是對(duì)術(shù)前未做穿刺病理診療或病理診療不明確的甲狀腺結(jié)節(jié)定性，對(duì)淋奉迎有無(wú)轉(zhuǎn)移進(jìn)行明確，以決定甲狀腺切除的術(shù)式或淋奉迎打掃的范圍。送檢冰凍注意事項(xiàng)以下。甲狀腺：1）標(biāo)本離體后不加任何固定液趕忙送往病理科。2）若是腫瘤結(jié)節(jié)5mm，在腫瘤處做標(biāo)志（如切開(kāi)或系縫線）。;.3）甲狀腺交界性腫瘤、甲狀腺濾泡癌的診療需術(shù)后對(duì)標(biāo)本進(jìn)行整體觀察，充分取材后確診。4）冰凍白臘不符情況需在術(shù)前或冰凍前作為知情贊成見(jiàn)告患者及家屬，并簽字。淋奉迎：1）單獨(dú)送檢，以增加送檢分區(qū)的目的性和病理

24、診療的正確性，防備漏診。2）離體后趕忙送檢，保持標(biāo)本新鮮，放至透明塑料小袋或標(biāo)本盒中，做好密封，送至病理科。3）過(guò)小標(biāo)本不能夠在體外放置過(guò)久，防備干硬，造成無(wú)法冰凍制片或顯微鏡下無(wú)法正確觀察。4）若是病理顯微鏡下發(fā)現(xiàn)淋奉迎內(nèi)有砂粒體，應(yīng)該進(jìn)行連續(xù)切片，搜尋有無(wú)轉(zhuǎn)移的憑據(jù)。5）淋奉迎術(shù)中冰凍陰性，而術(shù)后白臘深切出現(xiàn)轉(zhuǎn)移癌的情況其實(shí)許常有，需在術(shù)前或冰凍前作為知情贊成見(jiàn)告患者及家屬，并簽字。4.術(shù)后白臘病理診療取材注意事項(xiàng)1）垂直于長(zhǎng)軸行23mm平行切開(kāi)。2）仔細(xì)檢查，注意渺小癌或結(jié)節(jié)。3）對(duì)多發(fā)病灶，如思疑惡性，每個(gè)病灶均應(yīng)取材。;.4）思疑為包膜內(nèi)或渺小侵襲性濾泡癌病例，腫瘤結(jié)節(jié)被膜全部取材。

25、5）注意腫物與被膜的關(guān)系。6）注意檢查甲狀腺周圍組織（帶狀肌、淋奉迎或甲狀旁腺）。診療規(guī)范：即病理報(bào)告中應(yīng)包括的內(nèi)容。1）病理種類、亞型、病灶數(shù)量。2）纖維化及鈣化情況。3）有無(wú)脈管及神經(jīng)入侵（近被膜處小神經(jīng)入侵還是喉返神經(jīng)分支）。4）甲狀腺被膜受累情況。5）帶狀肌入侵情況。6）周圍甲狀腺有無(wú)慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤樣改變等。7）淋奉迎轉(zhuǎn)移情況+淋奉迎被膜外受侵情況。8）pTNM分期（AJCC第8版）。9）必要的免疫組化。（九）鑒別診療1.甲狀腺腺瘤：本病常有于2030歲年輕人，多為單結(jié)節(jié)，邊界清，表面圓滑，生長(zhǎng)緩慢，突然增大常為囊內(nèi)出血，無(wú)頸淋奉迎轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。;.2.

26、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：常有于中年以上婦女，病變可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年至數(shù)十年，常累及雙側(cè)甲狀腺，為多結(jié)節(jié)，大小不一，病程尊長(zhǎng)可有囊性變，腫物巨大可出現(xiàn)壓迫氣管，賭氣管移位，并有不相同程度的呼吸困難的表現(xiàn)；當(dāng)腫瘤壓迫食管，會(huì)出現(xiàn)吞咽困難的表現(xiàn)?？砂l(fā)生癌變，腫物增大明顯加快。3.亞急性甲狀腺炎：常以為是由病毒感染引起，病期數(shù)周或數(shù)月，發(fā)病前常有呼吸道感染的病史，可伴有輕度發(fā)熱，局部有疼痛，以吞咽時(shí)明顯，可放射到耳部，甲狀腺洋溢性增大，也可出現(xiàn)不對(duì)稱的結(jié)節(jié)樣腫物，腫物有壓痛。本病為自限性疾病，約經(jīng)數(shù)周的病程可自愈。少量患者需手術(shù)以除去甲狀腺癌。4.慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（又稱橋本甲狀腺炎）：為慢性進(jìn)行性雙側(cè)甲狀腺腫大

27、，有時(shí)與甲狀腺癌難以差別，一般無(wú)自覺(jué)癥狀，自己抗體滴度高升。本病對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素較敏感，有時(shí)需要手術(shù)治療，少量X線治療收效好。5.纖維性甲狀腺炎：甲狀腺寬泛增大，質(zhì)硬如木，但常保持甲狀腺原來(lái)的外形。常與周圍組織固定并產(chǎn)生壓迫癥狀，常與癌難以鑒別?？墒中g(shù)探查，并切除峽部，以緩解或預(yù)防壓迫癥狀。三、甲狀腺癌的診療：分類和分期（一）甲狀腺癌的組織學(xué)分類;.依照世界衛(wèi)生組織（WorldHealthOrganization，WHO）的定義，甲狀腺腫瘤的組織學(xué)分類主要分為：原發(fā)性上皮腫瘤、原發(fā)性非上皮腫瘤與繼發(fā)性腫瘤。甲狀腺腫瘤的分類I原發(fā)性上皮腫瘤濾泡上皮腫瘤良性：濾泡性腺瘤。惡性：甲狀腺癌。分化型甲狀

28、腺癌：乳頭狀癌（PTC）、濾泡狀癌（FTC）、分化差癌；未分化癌（ATC）。BC細(xì)胞腫瘤（MTC）C濾泡上皮與C細(xì)胞混雜性腫瘤原發(fā)性非上皮腫瘤惡性淋巴瘤B瘤子C其他繼發(fā)性腫瘤約95%的甲狀腺腫瘤本源于甲狀腺濾泡細(xì)胞，其他的多本源于C細(xì)胞（甲狀腺濾泡旁細(xì)胞）。濾泡上皮與C細(xì)胞混雜性腫瘤十分罕有，同時(shí)含有濾泡上皮本源與C細(xì)胞本源的腫瘤細(xì)胞，其在組織本源上可否作為一種獨(dú)立的甲狀腺腫瘤還有爭(zhēng)議。甲狀腺惡性淋巴瘤是最常有的甲狀腺非上皮本源腫瘤，可獨(dú)立發(fā)生于甲狀腺，亦可;.為全身淋巴系統(tǒng)腫瘤的一部分。甲狀腺瘤子、繼發(fā)性甲狀腺惡性腫瘤等在臨床中較少見(jiàn)，多為零星個(gè)案報(bào)道。1.PTC及其亞型PTC亞型近來(lái)幾年來(lái)

29、很多被關(guān)注，最常有的是經(jīng)典型和濾泡亞型。經(jīng)典型約占PTC50%左右，主要形態(tài)特點(diǎn)是乳頭結(jié)構(gòu)和核型改變，核分裂象罕有，砂礫樣鈣化較為常有，主要位于淋巴管或間質(zhì)。文件報(bào)道20%40%的病例會(huì)出現(xiàn)鱗狀化生。常有淋巴管入侵，血管入侵不常有，但也可出現(xiàn)。免疫表型：乳頭狀癌TG、TTF1、PAX8及廣譜CK陽(yáng)性；CK20、CT及神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志平時(shí)陰性。濾泡亞型主要以濾泡性生長(zhǎng)方式為主，擁有經(jīng)典型PTC的核型。發(fā)生率占PTC的40%左右。PTC其他常有亞型包括洋溢硬化性、高細(xì)胞亞型和柱狀細(xì)胞亞型等，一般以為預(yù)后較經(jīng)典型和濾泡亞型差。1）洋溢硬化型：常有于年輕女性患者，雙側(cè)或單側(cè)甲狀腺腺葉洋溢性增大受累，擁有

30、自己免疫性甲狀腺炎的血清學(xué)特點(diǎn)。形態(tài)學(xué)特點(diǎn)見(jiàn)明顯硬化，大量砂礫體，慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎背景，腫瘤細(xì)胞巢常呈實(shí)性，伴寬泛鱗狀化生，簡(jiǎn)單入侵甲狀腺內(nèi)淋巴管及甲狀腺外組織。RET重排常有，而B(niǎo)ARF突變罕有。約10%15%的病例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，最常有轉(zhuǎn)移至肺。（2）高細(xì)胞亞型：主要組成細(xì)胞的高度是寬度的23倍，有豐富的嗜酸性胞質(zhì)，擁有經(jīng)典型的核型特點(diǎn)。高細(xì)胞地區(qū)最少占;.30%。常有于年齡較大患者，侵襲性比經(jīng)典型強(qiáng)，更簡(jiǎn)單發(fā)生甲狀腺外入侵及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。大多數(shù)病例有BRAF突變（60%95%）。3）柱狀細(xì)胞亞型：這類罕有亞型由假?gòu)?fù)層柱狀細(xì)胞組成，缺乏經(jīng)典型乳頭狀癌的核型。腫瘤細(xì)胞偶可顯示核下空泡及透明胞

31、質(zhì)，近似于子宮內(nèi)膜癌或腸型腺癌。免疫染色CDX2平時(shí)陽(yáng)性。TTF1不相同程度陽(yáng)性。4）篩狀-桑葚樣亞型：這類亞型被以為是甲狀腺癌的一種獨(dú)到亞型，可出現(xiàn)在發(fā)散性病例，也能夠出現(xiàn)在家族性腺瘤性息肉病，幾乎總是發(fā)生在女性。發(fā)散性病例平時(shí)為單灶，而家族性常為多灶。腫瘤平時(shí)是包膜內(nèi)病變，擁有篩狀、濾泡、乳頭、梁狀、實(shí)性及桑葚樣結(jié)構(gòu)等混雜的生長(zhǎng)方式。包膜/血管入侵常有。乳頭平時(shí)被覆柱狀形態(tài)的細(xì)胞，缺乏腔內(nèi)膠質(zhì)。核其實(shí)不是特別透明。免疫染色TTF1常斑駁陽(yáng)性。TG局灶或弱陽(yáng)性。B-catenin顯示特點(diǎn)性核陽(yáng)性。2.FTC及其亞型FTC是甲狀腺濾泡細(xì)胞本源的惡性腫瘤，缺乏乳頭狀癌核型特征，有包膜或浸潤(rùn)性生長(zhǎng)

32、方式。發(fā)病率6%10%。包括亞型：濾泡癌，渺小浸潤(rùn)型（僅包膜入侵）；濾泡癌，包膜內(nèi)血管浸潤(rùn)型；濾泡癌，寬泛浸潤(rùn)型。FTC淋奉迎轉(zhuǎn)移較PTC少見(jiàn)而易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。;.Hrthle（嗜酸性）細(xì)胞腫瘤是一類平時(shí)有包膜的嗜酸細(xì)胞組成腫瘤，濾泡細(xì)胞本源，可歸為FTC或獨(dú)立成為一各種類，較為罕見(jiàn)。分為：Hrthle（嗜酸）細(xì)胞腺瘤和Hrthle（嗜酸）細(xì)胞癌。擁有乳頭狀核特點(diǎn)的非浸潤(rùn)性濾泡性腫瘤（Non-invasivefollicularthyroidneoplasmwithpapillary-likenuclearfeatures，NIFTP）是一類界清或有包膜的、濾泡型生長(zhǎng)方式的非浸潤(rùn)性腫瘤，腫瘤細(xì)

33、胞擁有乳頭狀癌核特點(diǎn)。MTC及其亞型MTC是甲狀腺C細(xì)胞（濾泡旁細(xì)胞）本源的惡性腫瘤。發(fā)病率2%3%，分為發(fā)散性和家族性，發(fā)散性約占全部髓樣癌的70%，好發(fā)于5060歲，家族性發(fā)病年齡輕，約占30%，是常染色體顯性遺傳疾病。多發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（multipleendocrineneoplasia，MEN）2型，包括2A、2B和家族性髓樣癌，目前家族性髓樣癌被以為是MEN2A的疾病譜。血清降鈣素的水平與腫瘤負(fù)荷相關(guān)，但也有4cm，限制于甲狀腺內(nèi)或大體入侵甲狀腺外帶狀肌pT3a：腫瘤4cm，限制于甲狀腺內(nèi)pT3b：大體入侵甲狀腺外帶狀肌，無(wú)論腫瘤大小帶狀肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌、甲狀舌骨肌

34、、肩胛舌骨肌pT4：大體入侵甲狀腺外帶狀肌外pT4a：入侵喉、氣管、食管、喉反神經(jīng)及皮下軟組織pT4b：入侵椎前筋膜，或包裹頸動(dòng)脈、縱隔血管甲狀腺髓樣癌pTX：原發(fā)腫瘤不能夠評(píng)估pT0：無(wú)腫瘤憑據(jù)pT1：腫瘤限制在甲狀腺內(nèi)，最大徑2cmT1a腫瘤最大徑1cmT1b腫瘤最大徑1cm，2cmpT2：腫瘤24cmpT3：腫瘤4cm，限制于甲狀腺內(nèi)或大體入侵甲狀腺外帶狀肌pT3a：腫瘤4cm，限制于甲狀腺內(nèi)pT3b：大體入侵甲狀腺外帶狀肌，無(wú)論腫瘤大小帶狀肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌、甲狀舌骨肌、肩胛舌骨肌;.pT4：進(jìn)展期病變pT4a：中度進(jìn)展，任何大小的腫瘤，入侵甲狀腺外頸部周圍器官和軟組織，如

35、喉、氣管、食管、喉反神經(jīng)及皮下軟組織pT4b：重度進(jìn)展，任何大小的腫瘤，入侵椎前筋膜，或包裹頸動(dòng)脈、縱隔血管地區(qū)淋奉迎：適用于全部甲狀腺癌pN0：無(wú)淋奉迎轉(zhuǎn)移憑據(jù)pN1：地區(qū)淋奉迎轉(zhuǎn)移pN1a：轉(zhuǎn)移至、區(qū)（包括氣管旁、氣管前、喉前/Delphian或上縱隔）淋奉迎，能夠?yàn)閱蝹?cè)或雙側(cè)。pN1b：?jiǎn)蝹?cè)、雙側(cè)或?qū)?cè)頸淋奉迎轉(zhuǎn)移（包括、或區(qū)）淋奉迎或咽后淋奉迎轉(zhuǎn)移。乳頭狀或?yàn)V泡狀癌（分化型）年齡55歲TNM期任何任何0期任何任何1年齡55歲期10/x020/x0期12103a3b任何0期4a任何0;.A期B期髓樣癌（全部年齡組）期期期AB期C期未分化癌（全部年齡組）A期B期C期4b任何123134a1

36、34b任何13a13a3b4任何任何任何001a任何1b任何任何0/x1任何任何.2.甲狀腺癌的預(yù)后相關(guān)因素某種特定的腫瘤特點(diǎn)將影響腫瘤預(yù)后?？赡茏钪匾囊蛩厥悄[瘤的組織種類，原發(fā)腫瘤大小，局部浸潤(rùn)，壞死，血管浸潤(rùn)，BRAF突變，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。1）組織種類誠(chéng)然典型乳頭狀癌患者的生計(jì)率很好，但腫瘤死亡率在特定的分化子種類之間有很大差別。分化好的腫瘤有包膜，約占乳頭癌的10%，是優(yōu)異預(yù)后的表現(xiàn)。預(yù)后不好與下面因素相關(guān)：高細(xì)胞乳;.頭狀癌亞型，10年死亡率達(dá)25%。柱狀細(xì)胞乳頭狀癌亞型，增長(zhǎng)迅速，死亡率高。洋溢性硬化性亞型，整個(gè)甲狀腺浸潤(rùn)。濾泡樣變異性乳頭狀癌，特點(diǎn)是擁有濾泡樣結(jié)構(gòu)、典型的乳頭狀細(xì)胞，在

37、有包膜的情況下比起一般乳頭狀癌沒(méi)有顯示更壞的預(yù)后。濾泡狀癌的典型特點(diǎn)是有包膜的孤立腫瘤，比乳頭狀癌更富饒侵襲性。濾泡狀癌平時(shí)有微濾泡結(jié)構(gòu)，由于濾泡細(xì)胞浸潤(rùn)至包膜或血管而診療為癌，浸潤(rùn)至血管者預(yù)后比浸潤(rùn)包膜者更差。大多數(shù)濾泡狀癌侵襲性小，一般只輕度穿破包膜而不發(fā)生血管轉(zhuǎn)移，這些病變與濾泡腺癌相似，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或致死的可能性較小。經(jīng)過(guò)FNA或冰凍切片無(wú)法鑒別濾泡腺瘤和低侵襲性濾泡狀甲狀腺癌，只能經(jīng)過(guò)永久組織切片，看到濾泡細(xì)胞浸潤(rùn)包膜才能確診。高侵襲性濾泡狀甲狀腺癌不是很常有，又是會(huì)在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)其侵襲周圍組織及血管。80%的高侵襲性的濾泡狀甲狀腺癌發(fā)生轉(zhuǎn)移，以致20%的患者在被診療后幾年內(nèi)死亡。預(yù)后

38、差與診療時(shí)患者年齡大，腫瘤分期高，腫瘤體積大親近相關(guān)。乳頭癌與濾泡癌預(yù)后相似，若是腫瘤限制于甲狀腺內(nèi)，直徑小于1.0cm，或微轉(zhuǎn)移兩者都有較好的預(yù)后。若是出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，高侵襲，則預(yù)后差。2）原發(fā)腫瘤大小乳頭狀癌1cm，命名為渺小癌，平時(shí)為體檢發(fā)現(xiàn)，致死率幾乎為0。;.其他一些生物學(xué)行為較差小乳頭癌的臨床表現(xiàn)不相同。比方，約20%的多發(fā)渺小癌出現(xiàn)頸淋奉迎轉(zhuǎn)移；一些研究發(fā)現(xiàn)近60%的頸淋奉迎轉(zhuǎn)移來(lái)自多發(fā)的渺小癌，這類腫瘤更可能出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腫瘤1.5cm乳頭癌或?yàn)V泡癌發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能性較小，而較大腫瘤30年內(nèi)復(fù)發(fā)率為33%。1.5cm乳頭癌或?yàn)V泡癌30年死亡率為0.4%，而較大腫瘤（1.5cm）為

39、7%（P0.01）。實(shí)事上腫瘤大小與預(yù)后、死亡率呈線性關(guān)系。（3）局部入侵10%的分化甲狀腺癌出現(xiàn)局部入侵，造成局部器官功能不全，增加死亡率。局部入侵的腫瘤局部復(fù)發(fā)是沒(méi)有入侵的2倍，33%有局部入侵的患者死亡。4）淋奉迎轉(zhuǎn)移地區(qū)淋巴轉(zhuǎn)移對(duì)預(yù)后作用有爭(zhēng)議。一些學(xué)者以為發(fā)現(xiàn)地區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不影響復(fù)發(fā)和生計(jì)率。其他一些學(xué)者以為淋奉迎轉(zhuǎn)移是局部復(fù)發(fā)和癌相關(guān)死亡率的高危因素之一。淋巴轉(zhuǎn)移與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有必然相關(guān)性，特別是那些雙側(cè)頸淋奉迎轉(zhuǎn)移，或穿破淋奉迎包膜，或縱隔淋奉迎轉(zhuǎn)移。5）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移對(duì)于乳頭狀癌和濾泡型癌來(lái)說(shuō)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是引起致死的主要原因。10%的乳頭狀癌、25%的濾泡型癌會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，近50%的病例在

40、診療時(shí)即有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移在霍斯勒細(xì)胞癌和年齡40;.歲的患者中發(fā)現(xiàn)率更高（35%）。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移地址：在13個(gè)研究中報(bào)道的1231名出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者中間，肺轉(zhuǎn)移（49%）、骨轉(zhuǎn)移（25%）、肺和骨轉(zhuǎn)移（15%）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）或其他軟組織轉(zhuǎn)移（10%）。大病灶肺轉(zhuǎn)移不濃聚131I和小結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移在X線上能夠發(fā)現(xiàn)，而131I不濃聚者預(yù)后差。3.分化型甲狀腺癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層DTC疾病復(fù)發(fā)率風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)系統(tǒng)，其依照術(shù)中病理特點(diǎn)如病灶殘留、腫瘤大小與數(shù)量、病理亞型、包膜血管入侵、淋奉迎轉(zhuǎn)移與外侵、術(shù)后刺激性Tg水平、分子病理特點(diǎn)等因素將患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分為低、中、高危3層（表4）。對(duì)于高危組DTC強(qiáng)烈建

41、議術(shù)后行輔助治療；中危組可行協(xié)助治療；低危組一般不能夠清甲治療，但須行內(nèi)分泌治療。表4DTC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層臨床病理特點(diǎn)低危甲狀腺乳頭狀癌（包括以下全部）無(wú)地區(qū)淋奉迎或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移大體腫瘤無(wú)殘留腫瘤無(wú)外侵非惡性程度高的組織學(xué)亞型首次術(shù)后全身核素掃描未見(jiàn)甲狀腺床外的攝碘灶;.無(wú)血管入侵cN0或少于5個(gè)渺小淋奉迎轉(zhuǎn)移（直徑0.2cm）濾泡狀亞型乳頭狀癌，位于甲狀腺內(nèi)，未打破包膜；甲狀腺乳頭狀渺小癌，位于甲狀腺內(nèi)，單發(fā)或多發(fā)，包括BRAFV600E突變?yōu)V泡性甲狀腺癌，位于甲狀腺內(nèi)，分化好，有包膜入侵且無(wú)血管入侵，或僅有渺小血管入侵中危甲狀腺周圍組織的渺小入侵術(shù)后首次核素顯像有頸部病灶攝碘惡性程度高的

42、亞型（高細(xì)胞、柱狀細(xì)胞、洋溢硬化等）伴有血管入侵，cN1或個(gè)以上淋奉迎轉(zhuǎn)移的pN1，轉(zhuǎn)移淋奉迎直徑小于3cm多灶性甲狀腺乳頭狀渺小癌伴或不伴BRAFV600E突變高危明顯入侵甲狀腺周圍軟組織腫瘤殘留遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移術(shù)后血清Tg提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移pN1且轉(zhuǎn)移淋奉迎大于3cm濾泡性甲狀腺癌寬泛浸潤(rùn)血管;.四、甲狀腺癌的外科治療和常有并發(fā)癥（一）甲狀腺癌的外科治療1.治療原則DTC的治療之外科治療為主，輔以術(shù)后內(nèi)分泌治療、放射性核素治療，某些情況下需輔以放射治療、靶向治療。MTC之外科治療為主，某些情況下需輔以放射治療、靶向治療。未分化癌的治療，少量患者有手術(shù)機(jī)會(huì)，部分患者行放療、化療可能有必然效果，但整體來(lái)說(shuō)預(yù)

43、后很差、生計(jì)時(shí)間短。同時(shí)需要注意，腫瘤治療的個(gè)體化很重要，每一個(gè)患者病情、訴求不相同，臨床診治有必然靈活性。2.分化型甲狀腺癌的外科治療（1）原發(fā)灶的辦理腫瘤T分級(jí)為T1、T2的病變，多限制于單側(cè)腺葉，建議行患側(cè)腺葉及峽部切除。對(duì)于部分有高危因素的患者，也可行全甲狀腺切除。這些高危因素包括：多灶癌、淋奉迎轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、家族史、幼年電離輻射接觸史等。一些考慮術(shù)后有必要行核素治療的病例，也可行全甲狀腺切除。對(duì)于位于峽部的腫瘤，腫瘤較小者可行擴(kuò)大峽部切除，腫瘤較大或伴有淋奉迎轉(zhuǎn)移者可考慮全甲狀腺切除。T3病變腫瘤較大或已入侵甲狀腺被膜外肌肉，建議行全甲狀腺切除。但對(duì)于一些較湊近甲狀腺被膜的病灶，其

44、自己可能不大，;.但是已經(jīng)入侵被膜外組織，能夠行患側(cè)腺葉及峽部切除，同時(shí)切除受入侵的被膜外組織。詳細(xì)手術(shù)方案需權(quán)衡手術(shù)獲益細(xì)風(fēng)險(xiǎn)。T4病變已經(jīng)入侵周圍結(jié)構(gòu)器官，一般建議全甲狀腺切除。T4a病變?cè)谇谐谞钕俚耐瑫r(shí)需要切除受累的部分結(jié)構(gòu)器官，如部分喉（甚至全喉）、部分氣管、下咽和部分食管等，并需要準(zhǔn)備必然的修復(fù)方案。T4b病變一般以為屬于不能夠手術(shù)切除，但需依照詳細(xì)情況判斷有無(wú)手術(shù)機(jī)會(huì)，可能需要血管外科、骨科、神經(jīng)外科等多學(xué)科協(xié)作。但整體而言，T4b病變很難完滿切凈，預(yù)后不好，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)后并發(fā)癥很多?？煞袷中g(shù)治療需要仔細(xì)評(píng)估病情，重點(diǎn)考慮患者可否從手術(shù)中獲益。有時(shí)，姑息性的減狀治療是必定的，

45、比方氣管切開(kāi)緩解呼吸困難等。（2）地區(qū)淋奉迎的辦理中央?yún)^(qū)淋奉迎（區(qū)）：cN1a應(yīng)打掃患側(cè)中央?yún)^(qū)。若是為單側(cè)病變，中央?yún)^(qū)打掃范圍建議包括患側(cè)氣管食管溝及氣管前。喉前區(qū)也是中央?yún)^(qū)打掃的一部分，但喉前淋奉迎轉(zhuǎn)移的病例不常有，可個(gè)體化辦理。對(duì)于cN0的患者，如有高危因素（如T3T4病變、多灶癌、家族史、幼年電離輻射接觸史等），可考慮行中央?yún)^(qū)打掃。對(duì)于cN0低?；颊撸ú话橛懈呶Ｒ蛩兀蓚€(gè)體化辦理。中央?yún)^(qū)打掃的范圍，下界為無(wú)名動(dòng)脈上緣水平，上界為舌骨水平，外側(cè)界為頸總動(dòng)脈內(nèi)側(cè)緣，包括氣管前，因此內(nèi)側(cè)界為另一側(cè)的氣管邊緣。打掃該地區(qū)內(nèi)的全部淋巴脂肪組織。右側(cè)需特別注意喉返神經(jīng)所在;.水平深面的淋巴脂肪組織

46、。需要注意保護(hù)喉返神經(jīng)，同時(shí)盡可能保護(hù)甲狀旁腺及其血供，如無(wú)法原位保留甲狀旁腺則應(yīng)行甲狀旁腺自體移植。側(cè)頸部淋奉迎辦理（區(qū)）：DTC側(cè)頸部淋奉迎轉(zhuǎn)移最常有于患側(cè)、區(qū)，其次為區(qū)、區(qū)、區(qū)較少見(jiàn)。側(cè)頸淋奉迎打掃建議行治療性打掃，即術(shù)前評(píng)估或術(shù)中冰凍證明為N1b時(shí)行側(cè)頸清掃。建議側(cè)頸打掃的范圍包括、B區(qū)，最小范圍是A、區(qū)。區(qū)不需要老例打掃。頸部分區(qū)表示圖和各區(qū)的詳細(xì)劃分見(jiàn)圖1和表5。咽旁淋奉迎、上縱隔淋奉迎等特別部位淋奉迎在影像學(xué)考慮有轉(zhuǎn)移時(shí)建議同期手術(shù)切除。MTC的外科治療對(duì)于MTC，建議行全甲狀腺切除。如為腺葉切除后確診的MTC，建議補(bǔ)充甲狀腺全切除。個(gè)別情況下，有時(shí)發(fā)現(xiàn)的渺小病灶MTC腺葉切除后

47、，也可考慮親近觀察。MTC較易出現(xiàn)頸部淋奉迎轉(zhuǎn)移，大多數(shù)患者就診時(shí)已伴有淋奉迎轉(zhuǎn)移，切除原發(fā)灶同時(shí)還需行頸部淋奉迎打掃術(shù)（中央?yún)^(qū)或頸側(cè)區(qū)），打掃范圍除臨床評(píng)估外，還需參照血清降鈣素水平。MTC的手術(shù)治療宜比DTC手術(shù)略激進(jìn)一些，追求完整切除。4.未分化癌外科治療少量未分化癌患者就診時(shí)腫瘤較小，可能有手術(shù)機(jī)會(huì)。多數(shù)未;.分化癌患者就診時(shí)頸部腫物已較大，且病情進(jìn)展迅速，無(wú)手術(shù)機(jī)會(huì)。腫瘤壓迫氣管引起呼吸困難時(shí)，盡可能減瘤后，行氣管切開(kāi)術(shù)。5.圍手術(shù)期治療甲狀腺癌術(shù)后除老例補(bǔ)液之外，為減少神經(jīng)水腫，可恩賜地塞米松、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類藥物協(xié)助治療。全甲狀腺切除的患者術(shù)后注意復(fù)查甲狀旁腺素、血鈣，有低鈣癥狀者注意

48、補(bǔ)充鈣劑，能進(jìn)食后及時(shí)恩賜口服維生素D及鈣制劑。一側(cè)喉返神經(jīng)傷害的患者急性期常有進(jìn)食進(jìn)水嗆咳，對(duì)于一些高齡患者有必要時(shí)可予鼻飼，以減少吸入性肺炎的發(fā)生。必要時(shí)在床旁置氣管切開(kāi)器械包備用。雙側(cè)喉返神經(jīng)傷害的患者一般術(shù)中即行氣管切開(kāi)，帶氣管套管，術(shù)后注意氣管切張口的護(hù)理。頸部淋奉迎打掃的患者，術(shù)后注意頸肩部的功能鍛煉。術(shù)后應(yīng)依照病理分期及危險(xiǎn)分層擬定協(xié)助治療方案，并見(jiàn)告患者。（二）常有的術(shù)后并發(fā)癥手術(shù)并發(fā)癥是外科治療疾病過(guò)程中發(fā)生的與手術(shù)相關(guān)的其他病癥，這些病癥有必然的發(fā)生概率，其實(shí)不是能夠完滿防備的。出血甲狀腺癌術(shù)后出血的發(fā)生率1%2%，常有于術(shù)后24小時(shí)以內(nèi)。主要表現(xiàn)為引流量增加，呈血性，頸部

49、腫脹，患者自覺(jué)呼吸困難。若是引流量100ml/h，考慮存在活動(dòng)性出血，應(yīng)及時(shí)行清創(chuàng);.止血術(shù)?；颊叱霈F(xiàn)呼吸窘態(tài)時(shí)應(yīng)第一控制氣道，急診情況下可床旁打開(kāi)切口，第一緩解血腫對(duì)氣管的壓迫。甲狀腺癌術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素包括合并高血壓、患者服用抗凝藥物或阿司匹林等。2.喉返神經(jīng)傷害、喉上神經(jīng)傷害甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)傷害的發(fā)生概率文件報(bào)道為0.3%15.4%。喉返神經(jīng)傷害的常有原因有腫瘤粘連或入侵神經(jīng)、手術(shù)操作的原因等。若是腫瘤入侵喉返神經(jīng)，可依照情況行腫瘤削除或一并切除神經(jīng)。若是切除神經(jīng)，建議有條件時(shí)行一期神經(jīng)移植或修復(fù)。一側(cè)喉返神經(jīng)傷害，術(shù)后同側(cè)聲帶麻痹，出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳。手術(shù)操作自己可能傷害喉返神經(jīng)

50、，這類情況其實(shí)不能夠完滿避免。雙側(cè)喉返神經(jīng)傷害，術(shù)后可出現(xiàn)呼吸困難，危及生命，手術(shù)同期應(yīng)行氣管切開(kāi)術(shù)，保證氣道暢達(dá)。喉上神經(jīng)傷害，患者術(shù)后聲音變低沉。術(shù)中辦理甲狀腺上動(dòng)靜脈時(shí)應(yīng)注意緊貼甲狀腺腺體精巧解剖，可減少喉上神經(jīng)傷害的概率。術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)（intraoperativeneuromonitoring，IONM）技術(shù)可幫助術(shù)中定位喉返神經(jīng)，可在下標(biāo)本后檢測(cè)喉返神經(jīng)的功能，如有神經(jīng)傷害還可幫助定位傷害的節(jié)段。對(duì)二次手術(shù)、巨大甲狀腺腫物等情況、術(shù)前已有一側(cè)神經(jīng)麻痹等情況，建議有條件時(shí)使用IONM。;.沿被膜精巧解剖、術(shù)中展現(xiàn)喉返神經(jīng)、合理應(yīng)用能量器械、規(guī)范使用IONM能夠減少神經(jīng)傷害的概率。3.甲

51、狀旁腺功能減退術(shù)后永久性的發(fā)生率約2%15%，常有于全甲狀腺切除后。主要表現(xiàn)為術(shù)后低鈣血癥，患者出現(xiàn)手足發(fā)麻感、口周發(fā)麻感或手足搐搦，恩賜靜脈滴注鈣劑可緩解。對(duì)于暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退，可恩賜鈣劑緩解癥狀，必要時(shí)加用骨化三醇。為減少患者術(shù)后癥狀，可考慮預(yù)防性給藥。永久性甲狀旁腺功能減退者，需要平生補(bǔ)充鈣劑及維生素D類藥物。術(shù)中注意沿被膜的精巧解剖，原位保留甲狀旁腺時(shí)注意保護(hù)其血供，無(wú)法原位保留的甲狀旁腺建議自體移植。一些染色技術(shù)可協(xié)助術(shù)中鑒別甲狀旁腺，如納米碳負(fù)顯影等。4.感染甲狀腺手術(shù)多為類切口，少部分波及喉、氣管、食管的為類切口。甲狀腺術(shù)后切口胃染的發(fā)生率約1%2%。切口胃染的危險(xiǎn)因素包括

52、癌癥、糖尿病、免疫功能低低等。切口胃染的表現(xiàn)包括發(fā)熱、引流液渾濁、切口紅腫滲液、皮溫高升、局部難過(guò)伴壓痛等。思疑切口胃染，應(yīng)及時(shí)恩賜抗菌藥物治療，有膿腫積液的，應(yīng)開(kāi)放切口換藥。淺表切口胃染較易發(fā)現(xiàn)，深部切口胃染常不易早期發(fā)現(xiàn)，可結(jié)合超聲判斷切口深部的積液。極少量患者可因感染引起頸部大血管破裂出血，危及生命。5.淋巴漏;.常有于頸部淋奉迎打掃后，表現(xiàn)為引流量連續(xù)很多，每日可達(dá)5001000ml，甚至更多，多呈乳白色不透明液，也稱為乳糜漏。長(zhǎng)時(shí)間淋巴漏可致容量下降、電解質(zhì)凌亂、低蛋白血癥等。出現(xiàn)淋巴漏后，應(yīng)保持引流利達(dá)。第一可采用保守治療，一般需禁食，恩賜腸外營(yíng)養(yǎng)，數(shù)今后引流液可由乳白色逐漸變?yōu)榈?/p>

53、黃色清明液體，引流量也會(huì)逐漸減少。若是保守治療12周無(wú)明顯收效或每日乳糜液500ml，則應(yīng)試慮手術(shù)探查和結(jié)扎。手術(shù)可選擇頸部胸導(dǎo)管結(jié)扎、頸部轉(zhuǎn)移組織瓣封堵漏口，也許選擇胸腔鏡下結(jié)扎胸導(dǎo)管。6.局部積液（血清腫）甲狀腺術(shù)后局部積液的發(fā)生率約1%6%。手術(shù)范圍越大其發(fā)生概率越高，主要與術(shù)后殘留死腔相關(guān)。術(shù)區(qū)留置引流管有助于減少局部積液形成。治療包括親近觀察、多次針吸積液以及負(fù)壓引流。7.其他少見(jiàn)并發(fā)癥甲狀腺手術(shù)還可引起一些其他的并發(fā)癥，但是發(fā)生率低，如氣胸（頸根部手術(shù)致胸膜破裂引起）、霍納綜合征（頸部交感神經(jīng)鏈傷害）、舌下神經(jīng)傷害引起伸舌偏斜、面神經(jīng)下頜緣支傷害引起吵嘴傾斜等。;.圖1頸部淋奉迎分

54、區(qū)表5頸部淋奉迎分區(qū)解剖分界解剖分界分區(qū)上界下界前界（內(nèi)側(cè)界）后界（外側(cè)界）IA下頜骨結(jié)合舌骨對(duì)側(cè)二腹肌前腹同側(cè)二腹肌前腹IB下頜骨二腹肌后腹二腹肌前腹莖突舌骨肌IIA莖突舌骨肌副神經(jīng)平面顱底舌骨水下緣平IIB副神經(jīng)平面胸鎖乳突肌后緣III舌骨下緣水平環(huán)狀軟骨下緣水平胸骨舌骨肌外緣胸鎖乳突肌后緣IV環(huán)狀軟骨下緣水平鎖骨胸鎖乳突肌與斜方VA肌交匯極點(diǎn)環(huán)狀軟骨下緣水平胸鎖乳突肌后緣斜方肌前緣;.VB環(huán)狀軟骨下緣水平鎖骨VI舌骨胸骨柄上緣對(duì)側(cè)頸總動(dòng)脈同側(cè)頸總動(dòng)脈VII胸骨柄上緣無(wú)名動(dòng)脈上緣頸總動(dòng)脈（左）無(wú)名動(dòng)脈五、分化型甲狀腺癌的131I治療（一）DTC術(shù)后死亡危險(xiǎn)分層及復(fù)發(fā)危險(xiǎn)分層2009年ATA

55、指南首次提出復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層的看法，并于2015ATA指南進(jìn)行了更新。該復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層以術(shù)中病理特點(diǎn)如病灶殘留程度、腫瘤大小、病理亞型、包膜入侵、血管入侵程度、淋奉迎轉(zhuǎn)移特點(diǎn)、分子病理特點(diǎn)及術(shù)后刺激性Tg（sTg）水平和131I治療后全身顯像（Rx-WBS）等權(quán)重因素將患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分為低、中、高危3層。利用這一分層系統(tǒng)指導(dǎo)可否對(duì)DTC患者進(jìn)行131I治療。1.低風(fēng)險(xiǎn)分層PTC：吻合以下全部。1）無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2）全部肉眼所見(jiàn)腫瘤均被完整切除。3）腫瘤未入侵周圍組織。4）腫瘤不是侵襲性的組織學(xué)亞型及未入侵血管。5）若行131I治療后全身顯像，未見(jiàn)甲狀腺床外攝碘轉(zhuǎn)移灶顯影。;.6）合并少量淋奉迎轉(zhuǎn)移（如

56、cN0，但是病理檢査發(fā)現(xiàn)5枚渺小轉(zhuǎn)移淋奉迎，即轉(zhuǎn)移灶最大直徑均0.2cm）。7）甲狀腺內(nèi)的濾泡亞型甲狀腺乳頭狀癌；甲狀腺內(nèi)的分化型甲狀腺濾泡癌合并被膜入侵及伴或不伴略微血管入侵（4處）；甲狀腺內(nèi)渺小乳頭狀癌無(wú)論可否多灶、可否伴有BRAFV600E突變陽(yáng)性，都屬于低風(fēng)險(xiǎn)分層。?2.中風(fēng)險(xiǎn)分層吻合以下任1項(xiàng)。1）鏡下見(jiàn)腫瘤入侵甲狀腺外軟組織。2）侵襲性組織學(xué)表現(xiàn)（如高細(xì)胞、靴釘樣、柱狀細(xì)胞癌等）。3）伴血管入侵的甲狀腺乳頭狀癌。4）若行131I治療后全身顯像，可見(jiàn)頸部攝碘轉(zhuǎn)移灶顯影。5）淋奉迎轉(zhuǎn)移（cN1，病理檢査發(fā)現(xiàn)5枚轉(zhuǎn)移淋奉迎，轉(zhuǎn)移灶最大直徑均4處血管入侵）。?（二）131I治療指征1.20

57、15ATA指南對(duì)高危復(fù)發(fā)危險(xiǎn)分層患者強(qiáng)烈介紹131I治療。2.對(duì)中危分層患者可考慮131I治療，但其中有鏡下甲狀腺外入侵但癌灶較小或淋奉迎轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)少、受累直徑小且不伴高侵襲性組織亞型或血管入侵等危險(xiǎn)峻素的中?；颊呓?jīng)131I治療后未能改進(jìn)整體預(yù)后，可不能夠131I治療。3.對(duì)低危分層患者，不介紹行131I治療。4.2015ATA指南對(duì)低危人群中淋奉迎受累5個(gè)（無(wú)節(jié)外侵犯、累及0.2cm）者，已不再介紹行131I治療。但若從便于經(jīng)過(guò)監(jiān)測(cè)血清Tg水平及131I全身顯像后續(xù)隨訪的角度來(lái)看，可行131I清甲治療。（三）131I治療禁忌證1.妊娠期或哺乳期婦女2.計(jì)劃6個(gè)月內(nèi)妊娠者。;.（四）131I清甲

58、治療劑量1.介紹采用30mCi進(jìn)行中、低?；颊叩那寮字委煛?.對(duì)于伴有可疑或已證明的鏡下剩余病灶或高侵襲性組織學(xué)亞型（高細(xì)胞型、柱狀細(xì)胞型等）但無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的中、高?；颊?，介紹131I協(xié)助治療劑量為150mCi。3.對(duì)于甲狀腺未近全切術(shù)后，需要清灶治療的患者，考慮使用較高劑量的131I。4.頸部殘留手術(shù)未切除的DTC組織、伴發(fā)頸部淋奉迎或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但無(wú)法手術(shù)或患者拒絕手術(shù)的、全甲狀腺切除術(shù)后不明原因血清Tg特別是刺激性Tg水平高升者，清甲治療同時(shí)應(yīng)兼顧清灶治療，131I劑量為100200mCi。對(duì)于青少年、育齡婦女、高齡患者和腎臟功能輕中度受損的患者，可酌情減少131I劑量。（五）TSH控制治療

59、的目標(biāo)1.對(duì)于高?；颊?，初始TSH應(yīng)控制在0.1mU/L。2.對(duì)于中危患者，初始TSH應(yīng)控制在0.10.5mU/L。3.對(duì)于未檢出血清Tg的低?；颊?，無(wú)論可否已行131I清甲治療，TSH應(yīng)控制在0.52mU/L。4.對(duì)于已行131I清甲治療而且低水平Tg的低?；颊撸蛭葱?31I清甲治療、Tg水平稍高的低?；颊?，TSH應(yīng)控制在0.10.5mU/L。5.對(duì)于腺葉切除患者，TSH應(yīng)控制在0.52mU/L。;.6.對(duì)于影像學(xué)療效不滿意（SIR）的患者，在沒(méi)有特別禁忌證的情況下，TSH應(yīng)無(wú)量期控制在0.1mU/L。對(duì)于血清學(xué)療效不滿意（BIR）的患者，依照初始ATA危險(xiǎn)分層、Tg水平、Tg變化趨勢(shì)以及

60、TSH控制治療的不良反響，應(yīng)控制TSH在0.10.5mU/L。對(duì)于初始評(píng)為高危，但治療反響為滿意（臨床或血清學(xué)無(wú)病狀態(tài)）或療效不明確的患者，TSH控制在0.10.5mU/L最多5年，并隨后降低TSH控制程度。9.對(duì)于治療反響為滿意（臨床或血清學(xué)無(wú)病狀態(tài)）或療效不明確的患者，特別是復(fù)發(fā)危險(xiǎn)為低危者，TSH控制在0.52mU/L。10.對(duì)于未行131I清甲治療或協(xié)助治療而且為療效滿意或療效不明確的患者，滿足頸部超聲陰性，控制性Tg較低或未檢出，而且Tg或TgAb未呈增高趨勢(shì)，TSH控制在0.52mU/L。（六）局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者的應(yīng)用131I清灶治療的原則1.對(duì)于無(wú)法手術(shù)切除的攝碘病灶介紹131I