上海社區(qū)健康管理工作規(guī)范

1、上海市社區(qū)健康管理工作規(guī)范慢性病綜合防治2017年版）2017年2月目錄前言.1一、工作目標(biāo)4二、組織體系與職責(zé)分工4三、目標(biāo)人群5四、工作流程5五、工作內(nèi)容6（一）宣傳發(fā)動6（二）知情同意6（三）信息登記7（四）健康風(fēng)險評估7（五）人群健康管理分類.71.一般人群健康管理.72.高危人群健康管理.7疾病人群健康管理.10六、質(zhì)量控制.19（一）信息審核.19（二）培訓(xùn)指導(dǎo).19（三）檢查和檢測.19七、考核與評價.19八、附件.23 ）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險6）公費醫(yī)療7）其他A8-2醫(yī)療保險卡號A9民族GB3304-1991中國各民族名稱的羅馬字母拼寫法和代碼A10職業(yè)GB/T6565-20

2、09職業(yè)分類與代碼All文化程度1）研究生2）大學(xué)本科3）大學(xué)?？?）中等職業(yè)5）普通高級中學(xué)6）初級中學(xué)7）小學(xué)8）其他A12婚姻1）未婚2）已婚3）喪偶4）離婚A13工作單位二、疾病信息B1腫瘤病情已告知患者情況1）是2）否B2接受社區(qū)服務(wù)意愿1）愿意2）不愿意B3門診號B4住院號B5腫瘤診斷名稱B6腫瘤診斷代碼ICD-10國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)編碼B7腫瘤病理組織學(xué)診斷名稱B8腫瘤學(xué)分類代碼ICD-O-3國際腫瘤學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)編碼B9腫瘤位置1）左側(cè)2）右側(cè)3）雙側(cè)4）不詳B10病理號B11腫瘤TNM分期UICC惡性腫瘤TNM分期代碼B12腫瘤臨床分期代碼WS364.10衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)兀值域代碼：醫(yī)

3、學(xué)診斷CV05.01.026腫瘤臨床分期代碼B13首次診斷日期年一月日B14腫瘤診斷依據(jù)代碼WS364.10衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)兀值域代碼：醫(yī)學(xué)診斷CV05.01.027腫瘤診斷依據(jù)代碼01：臨床02：X線03：超聲波04：CT05：內(nèi)窺鏡06:核磁共振07：手術(shù)（無病理）08：尸檢（無病理）09:生化10：免疫11：血片12：細(xì)胞學(xué)13：病理（繼發(fā)）14：病理（原發(fā)）15：尸檢（有病理）17：死亡補發(fā)病B15報告醫(yī)師姓名B16報告醫(yī)師所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)B17報告日期年一月日B18死亡日期從生命統(tǒng)計條線直接映射B19根本死亡原因代碼從生命統(tǒng)計條線直接映射附件16卡勞夫斯基評分標(biāo)準(zhǔn)100一切正常，無不適或病癥

4、。90能進(jìn)行正?；顒樱休p微病癥。80勉強可進(jìn)行正?；顒樱幸恍┌Y狀和體征。70生活可自理，但不能維持正?；顒踊蚬ぷ?。60生活偶需幫助，但能照顧大部分私人的需求。50需要頗多的幫助及經(jīng)常的醫(yī)療護(hù)理。40失去活動能力，需要特別照顧和幫助。30嚴(yán)重失去活動動力，要住醫(yī)院，但暫未有死亡威脅20病重，需住院及積極支持治療。10垂危。0死亡。附件17上海市惡性腫瘤病例隨訪卡一、居民基本信息Al姓名A2性別1）男性2）女性A3出生日期年一月日A4-1身份證件類別1）居民身份證2）上海市居住證3）軍官證（士兵證）A4-2身份證件號碼A5-1戶籍地址-?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）12位統(tǒng)計用區(qū)劃代碼和城鄉(xiāng)劃分代碼A5

5、-2戶籍地址-市（地區(qū)）12位統(tǒng)計用區(qū)劃代碼和城鄉(xiāng)劃分代碼A5-3戶籍地址-縣（區(qū)）12位統(tǒng)計用區(qū)劃代碼和城鄉(xiāng)劃分代碼A5-4戶籍地址-鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）12位統(tǒng)計用區(qū)劃代碼和城鄉(xiāng)劃分代碼A5-5戶籍地址-村、居委12位統(tǒng)計用區(qū)劃代碼和城鄉(xiāng)劃分代碼A5-6戶籍地址-詳細(xì)地址A6-1居住地址-?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）12位統(tǒng)計用區(qū)劃代碼和城鄉(xiāng)劃分代碼A6-2居住地址-市（地區(qū)、州）12位統(tǒng)計用區(qū)劃代碼和城鄉(xiāng)劃分代碼A6-3居住地址-縣（區(qū)）12位統(tǒng)計用區(qū)劃代碼和城鄉(xiāng)劃分代碼A6-4居住地址-鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）12位統(tǒng)計用區(qū)劃代碼和城鄉(xiāng)劃分代碼A6-5居住地址-村、居委12位統(tǒng)計用區(qū)劃代碼和城鄉(xiāng)劃分代碼A6-

6、6居住地址-詳細(xì)地址A7-1移動電話A7-2固定電話A8-1醫(yī)療保險類別1）具有本市干保局方面的醫(yī)療費用承擔(dān)2）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險3）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險4）新型農(nóng)村合作醫(yī)療5）貧困救助6）商業(yè)醫(yī)療保險7）全公費8）全自費9）軍隊的醫(yī)療費用承擔(dān)10）具有協(xié)同關(guān)系的上海以外地區(qū)社會醫(yī)保的費用承擔(dān)11）其他A8-2就醫(yī)卡類型1）社保卡2）醫(yī)?？?）新農(nóng)合卡4）健康卡A8-3就醫(yī)卡號A9民族GB3304-1991中國各民族名稱的羅馬字母拼寫法和代碼A10-1職業(yè)GB/T6565-2009職業(yè)分類與代碼A10-2從業(yè)狀況1）學(xué)生2）無業(yè)人員3）退（離）休人員4）其他A11文化程度1）研究生2）大學(xué)本

7、科3）大學(xué)專科4）中等職業(yè)5）普通高級中學(xué)6）初級中學(xué)7）小學(xué)8）其他A12婚姻1）未婚2）已婚3）喪偶4）離婚二、疾病信息B1腫瘤病情已告知患者情況1）是2）否B2接受社區(qū)服務(wù)意愿1）愿意2）不愿意B3門診號B4住院號B5腫瘤診斷名稱B6腫瘤診斷代碼ICD-10國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)編碼B7腫瘤病理組織學(xué)診斷名稱B8腫瘤學(xué)分類代碼ICD-O-3國際腫瘤學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)編碼B9腫瘤位置1）左側(cè)2）右側(cè)3）雙側(cè)4）不詳BIO病理號B11腫瘤TNM分期UICC惡性腫瘤TNM分期代碼B12腫瘤臨床分期代碼WS364.10衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元值域代碼：醫(yī)學(xué)診斷CV05.01.026腫瘤臨床分期代碼B13首次診斷日期年一

8、月日B14腫瘤診斷依據(jù)代碼WS364.10衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元值域代碼：醫(yī)學(xué)診斷CV05.01.027腫瘤診斷依據(jù)代碼01：臨床02：X線03：超聲波04：CT05：內(nèi)窺鏡06:核磁共振07：手術(shù)（無病理）08：尸檢（無病理）09:生化10：免疫11：血片12：細(xì)胞學(xué)13：病理（繼發(fā)）14：病理（原發(fā)）15：尸檢（有病理）16：不詳17：死亡補發(fā)病B15報告醫(yī)師姓名B16報告醫(yī)師所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)B17報告日期年月日B18死亡日期從生命統(tǒng)計條線直接映射B19根本死亡原因代碼從生命統(tǒng)計條線直接映射B20報告卡編號（腫瘤二期）三、首次訪視內(nèi)容C1-1居住地核實1）已核實C22）未核實C1-2居住地未核實原因1

9、）戶口空掛2）袋袋戶口3）動遷4）拒訪C2身高（cm）C3-1吸煙狀況1）現(xiàn)在每天吸2）現(xiàn)在吸，但不是每天吸3）過去吸，現(xiàn)在不吸4）從不吸C3-2被動吸煙場所類別1）家庭2）工作場所C3-3開始每天吸煙年齡（歲）C3-4戒煙年齡（歲）C3-5日均吸煙數(shù)（支）C4-1腫瘤家族史標(biāo)識1）有2）無C4-2患者與本人關(guān)系代碼1）子2）女3）父母4）外祖父母5）兄弟姐妹C4-3腫瘤家族史瘤別ICD-10國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)編碼C5首次出現(xiàn)癥狀日期年月日C6首次就診日期年月日C7腫瘤診療機(jī)構(gòu)手術(shù)：、化療：、放療：、C8首次手術(shù)機(jī)構(gòu)名稱C9首次手術(shù)日期年月日C10首次手術(shù)性質(zhì)代碼1）根治2）姑息3）探查C11報

10、告卡編號（腫瘤二期）四、后續(xù)訪視內(nèi)容D1-1撤銷管理1）未撤銷9D22）已撤銷D1-2撤銷日期年月日D1-3撤銷原因1）誤診2）拒訪3）寄居外地4）戶口遷往外地5）其他D2-1有無轉(zhuǎn)移1）有2）無9D3D2-2轉(zhuǎn)移部位、D3-1有無復(fù)發(fā)1）有2）無9D4D3-2復(fù)發(fā)次數(shù)（兩次隨訪內(nèi)復(fù)發(fā)的累計值）D3-3復(fù)發(fā)日期年月日年月日年月日D4腫瘤患者治療方式（可多選，記錄兩次隨訪內(nèi)所做的治療）1）手術(shù)2）化療3）放療4）中藥5）免疫6）介入7）止痛治療8）未治療9）其他治療D5腫瘤患者目前疾病情況1）穩(wěn)定2）好轉(zhuǎn)3）惡化D6體重（kg）D7是否吸煙1）是2）否D8腫瘤患者指導(dǎo)內(nèi)容1）督導(dǎo)隨訪2）用藥3）飲食（食療藥膳）4）康復(fù)5）家床6）住院7）出診8）心理健康咨詢（情致調(diào)攝）9）中醫(yī)適宜技術(shù)指導(dǎo)（穴位按摩、艾