第十屆中華慈善獎慈善楷模申報表

1、附件2第十屆“中華慈善獎”慈善楷模申報表一、候選楷模基本信息候選楷?；拘畔ⅲ▊€人）姓名：性別：國籍：民族：籍貫：出生日期：工作單位：工作職務(wù)：聯(lián)系人姓名：聯(lián)系人職務(wù)：聯(lián)系人電話：聯(lián)系人手機(jī)：聯(lián)系人傳真：聯(lián)系人郵編：聯(lián)系人電子郵箱：聯(lián)系人通信地址：候選楷模基本信息（團(tuán)體）團(tuán)體名稱：國籍：聯(lián)系人姓名：聯(lián)系人職務(wù)：聯(lián)系人電話：聯(lián)系人手機(jī)：聯(lián)系人傳真：聯(lián)系人郵編：聯(lián)系人電子郵箱：聯(lián)系人通信地址：二、捐贈和志愿服務(wù)信息個人投身慈善活動的年卜 年2015年至2016年捐贈額 萬元 其中：捐贈現(xiàn)金及有價證券萬元捐贈物資折價萬元?dú)v年累計捐贈總額 萬元 其中：捐贈現(xiàn)金及有價證券萬元捐贈物資折價萬元2015年至

2、2016年志愿服務(wù)時間 小時 歷年累計志愿服務(wù)時間 小時捐贈時間捐贈現(xiàn)金和 有價證券 （萬元）捐贈物資折價（萬元）接收方名稱捐贈用途或項目名稱是否減免稅憑證編號填報說明：捐贈時間范圍為2015年1月1日一2016年12月31日；捐贈日期格式按照此樣例：2015-11-21。表內(nèi)所有價值量均以人民幣計量，按標(biāo)明計量單位填寫。夕卜幣依據(jù)當(dāng)時匯率折換成人民幣。捐贈用途或項目名稱：填寫其中一項即可。是否減免稅：請根據(jù)候選楷模捐贈的實際情況從“全部減免稅”、“部分減免稅”、“全部未減免稅”、“不 詳中選一進(jìn)行填寫。此表可根據(jù)需要加頁。若候選楷模沒有年度捐贈信息，可不用填寫此部分。三、慈善行為明細(xì)時間開展

3、慈善活動內(nèi)容慈善效果證明人證明人聯(lián)系方式填報說明：慈善行為時間范圍為2015年1月1日至今；日期格式按照此樣例：2015-11-21。請簡略說明慈善活動內(nèi)容及慈善效果，字?jǐn)?shù)控制在100字以內(nèi)。證明人及聯(lián)系方式可填寫候選楷模所開展慈善活動的負(fù)責(zé)人及聯(lián)系方式。4.此表可根據(jù)需要加頁。四、主要貢獻(xiàn)事跡及所獲榮譽(yù)主要慈善貢獻(xiàn)及事跡（1.文字簡練、重點突出，不超過2000字；2.有故事情節(jié)的需詳述；3.可從候選楷 模慈善行為的持續(xù)性、影響力、貢獻(xiàn)度、推廣性、專業(yè)性、創(chuàng)新性、公信力等方面介紹4.可根據(jù)內(nèi)容自 行加頁。）所獲主要榮譽(yù)（按照時間由近及遠(yuǎn)的順序填寫；如2015至今，曾獲各級政府頒發(fā)的慈善獎項，請

4、列明所獲獎項和頒獎部門）相關(guān)新聞報道鏈接（報道鏈接不超過10條，此表可根據(jù)實際情況自行加頁或另附文件。）五、推薦單位評語注：字?jǐn)?shù)控制在500字之內(nèi)六、證明材料清單必須提供：楷模照片及參加慈善活動照片均不少于5張。照片材料請?zhí)峁㎎PEG格式，單張照片大于1M； 曾獲的各級政府慈善獎證明材料?？蛇x提供：媒體報道材料、慈善獎以外的榮譽(yù)證明、相關(guān)音像資料（光盤或視頻文件）等。候選楷模若填寫了捐贈明細(xì)，請?zhí)峁┫嚓P(guān)的捐贈證明，含捐贈票據(jù)、捐贈合同、捐贈協(xié)議書（復(fù)印件或掃 描件）。證明材料應(yīng)郵寄并在線上傳壓縮包。上傳的壓縮包分別按照“候選楷模+名字”+照片或“捐贈憑證或“其他 材料命名打包上傳。七、在單位內(nèi)部公示情況包括公示時間、公示范圍、公示結(jié)果等情況。八、承諾本單位承諾對所