水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂

1、水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂體液容量及分布體 液水+溶質(zhì)約占體重60% 分 為：細(xì)胞內(nèi)液（ICF）細(xì)胞外液（ECF）體液的電解質(zhì)成分電解質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)外分布和含量有明顯差別細(xì)胞外液中陽(yáng)離子以Na+為主，其次為Ca2+, 陰離子以Cl-最多，HCO3-次之細(xì)胞內(nèi)液陽(yáng)離子主要是K+，陰離子主要是HPO42-和蛋白質(zhì)離子體內(nèi)液體交換細(xì)胞內(nèi)外液體的交換調(diào)節(jié)H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2ONa+Na+Na+體內(nèi)液體交換血漿與細(xì)胞間液的交換調(diào)節(jié)體液的滲透壓決定水通過(guò)生物膜(半透膜-細(xì)胞膜、血管內(nèi)皮)擴(kuò)散(滲透)程度取決于體液中溶質(zhì)的分子或離子數(shù)目正常血漿滲透壓（mOsm/L）=2Na+（mmol/L）K+

2、（mmol/L）BUN（mg/dl）/2.8+Glu（mg/dl）/18水的攝入與排出日常攝入量 (ml/day)日常排出量(ml/day) 飲水 1300尿 500-1500飲食含水 900肺 250-350體內(nèi)氧化反應(yīng) 300皮膚 350-700糞便 50-200合計(jì) 2500合計(jì) 2500水平衡調(diào)節(jié)方式下丘腦-垂體后葉 抗利尿激素：滲透壓腎臟血管緊張素醛固酮： 血容量包含機(jī)體對(duì)水、電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)血漿滲透壓的調(diào)節(jié)血容量的維持調(diào)節(jié) 脫 水 定義：脫水在身體丟失水分大于攝入水分時(shí)產(chǎn)生，當(dāng)體液容量減少，超過(guò)體重2%以上時(shí)稱為脫水。脫水往往伴有失鈉，因水鈉丟失比例不同，按照脫水時(shí)細(xì)胞外液滲透壓不同

3、分為高滲性、低滲性、等滲性脫水 不同類型脫水的比較脫水時(shí)的補(bǔ)液原則高滲性脫水 等滲性脫水 低滲性脫水 單純失水者：補(bǔ)水或5葡萄糖失水失鈉者：補(bǔ)水適當(dāng)補(bǔ)NS慢性高滲性脫水者：補(bǔ)5%葡萄糖補(bǔ)等滲或高滲液 補(bǔ)偏低滲的鹽溶液 高滲性脫水的治療診斷要點(diǎn):病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果：尿比重、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容升高血鈉145mmol/L處理原則：去除誘因，防止體液繼續(xù)喪失5%GS、0.45%NS靜推或飲水應(yīng)加上每日生理需要量1500ml，第一天可補(bǔ)充1/22/3，老年或有心血管病者應(yīng)避免快速大量補(bǔ)液引起肺水腫低 鈉 血 癥 定義：低鈉血癥是指血鈉濃度135mmol/L主要原因是丟鈉多于失水，常見(jiàn)于：大量胃腸

4、液丟失的患者大量飲水、輸液的患者鈉可以被稀釋腎功能衰竭、心力衰竭和肝硬化的患者，血容量增加可導(dǎo)致鈉過(guò)度稀釋腎上腺功能不全和抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）引起抗利尿激素分泌增多的腫瘤、腦部疾病、肺部疾病等也見(jiàn)于應(yīng)用某些藥物（氯磺丙脲，卡馬西平，長(zhǎng)春新堿，氯貝丁酯，阿司匹林、布洛芬和其他非處方鎮(zhèn)痛藥，加壓素，催產(chǎn)素等）低鈉血癥的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 125mmol/L：臨床表現(xiàn)較輕 125mmol/L：出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、乏力 120mmol/L：出現(xiàn)凝視、共濟(jì)失調(diào)、驚厥、木僵 110mmol/L：出現(xiàn)昏睡、抽搐、昏迷 癥狀與機(jī)體的狀態(tài)有關(guān) 短時(shí)間導(dǎo)致功能性改變，長(zhǎng)時(shí)間導(dǎo)致器質(zhì)性改變。低鈉血

5、癥的治療出現(xiàn)嚴(yán)重低鈉血癥（10mmol/L/h)，可能導(dǎo)致中腦及橋腦脫髓鞘病變補(bǔ)鈉應(yīng)逐步糾正，第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)提高的血鈉值不能超過(guò)12mmol/L，此后每24小時(shí)8mmol/L經(jīng)補(bǔ)液后收縮期血壓仍然90mmHg，應(yīng)考慮存在低血容量性休克，需在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下補(bǔ)充血容量開(kāi)始補(bǔ)充1/2丟失鈉，復(fù)查血鈉后再評(píng)估。在治療過(guò)程中應(yīng)注意查找病因進(jìn)行針對(duì)性治療。對(duì)稀釋型低鈉患者可補(bǔ)充3%5%高滲氯化鈉。需補(bǔ)鈉量mmol=(正常鈉135mmol-測(cè)得血鈉值mmol)體重 （女性為）鉀代謝鉀的含量及體內(nèi)分布體內(nèi)鉀 (50mmol/Kg體重)細(xì)胞外 2%血清鉀（3.5-5.5mmol/L）細(xì)胞內(nèi)98%(150mm

6、ol/L)鉀代謝腎臟調(diào)節(jié)腎小球：濾過(guò)鉀近曲小管和髓袢：幾乎全部吸收（90%95%）遠(yuǎn)曲小管和集合管：分泌鉀主細(xì)胞血K+血Na+Na+K+K+Na+Na-K 泵活性膜對(duì)鉀的通透性鉀的電化學(xué)梯度閏細(xì)胞K+H+H+K+重 吸 收H+K+Na+K+H+（） 醛固酮 排鉀 K+增加 排鉀 遠(yuǎn)曲小管尿流速 酸堿平衡 堿 排鉀 低 鉀 血 癥定義：低鉀血癥是指血清鉀濃度，一般的患者可出現(xiàn)嚴(yán)重臨床癥狀低鉀血癥的主要原因有：鉀攝入不足，包括禁食或厭食、偏食鉀排出增多，如消化液丟失（嘔吐、腹瀉、使用瀉藥或結(jié)腸息肉）、尿液丟失等鉀分布異常，常見(jiàn)細(xì)胞外液稀釋，某些藥物能促進(jìn)細(xì)胞外鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)臨床上缺鎂常伴同缺鉀低 鉀

7、 血 癥臨床表現(xiàn)低血鉀的臨床癥狀不僅與血鉀濃度有關(guān)，更重要的是與缺鉀發(fā)生的速度和持續(xù)時(shí)間有關(guān)血鉀3.5 mmol/L時(shí)有心電圖表現(xiàn)血鉀 3.0 mmol/L即出現(xiàn)肌肉軟弱無(wú)力血鉀 2.5 mmol/L時(shí)致軟癱血鉀 1.5 mmol/L時(shí)易致死亡嚴(yán)重低鉀最大危險(xiǎn)是發(fā)生心臟性猝死嚴(yán)重低鉀時(shí)必須打破常規(guī)，迅速糾正低血鉀，挽救生命低鉀血癥治療補(bǔ)鉀目的: 使血鉀恢復(fù)到安全水平，而不是補(bǔ)足鉀的細(xì)胞內(nèi)外平衡補(bǔ)鉀量估計(jì) ：支 ：支 ：支低鉀血癥治療補(bǔ)鉀濃度常規(guī)補(bǔ)液 （500ml液體含支）嚴(yán)重低鉀血癥 對(duì)半稀釋，微泵輸入 有報(bào)道3（ 500ml液體含KCl 17支） 常用 （ 500ml液體含支） 安全量 （

8、500ml液體含KCl 4支） 也有報(bào)道低鉀血癥治療補(bǔ)鉀速度常規(guī)補(bǔ)液 每日補(bǔ)鉀量不超過(guò)3-5g 每小時(shí)補(bǔ)鉀量不超過(guò)嚴(yán)重低鉀血癥 每小時(shí)補(bǔ)鉀量可達(dá)6g（國(guó)外報(bào)道） 普通，時(shí)可減量至 每日補(bǔ)鉀量12-30g，平均18g低鉀血癥治療注意事項(xiàng)：見(jiàn)尿補(bǔ)鉀（500ml/d）首選消化道，危急時(shí)應(yīng)盡早靜脈補(bǔ)鉀注意有無(wú)低鎂血癥，血鉀正常后可考慮用極化液，繼續(xù)補(bǔ)7-10天多次復(fù)查血鉀合并低鈉要一并糾治合并酸中毒：先糾鉀，再糾酸補(bǔ)鉀常用劑型：氯化鉀，腎小管酸中毒者宜用枸櫞酸鉀 高 鉀 血 癥定義：高鉀血癥是指血鉀濃度，一般高血鉀比低血鉀更危險(xiǎn)高鉀血癥的原因 腎臟功能障礙導(dǎo)致排鉀過(guò)低 代謝性酸中毒 橫紋肌溶解 限制腎

9、臟排鉀的藥物高鉀血癥臨床表現(xiàn) 高鉀血癥在心臟毒性發(fā)生前通常無(wú)癥狀 進(jìn)行性高鉀血癥的心電圖變化呈動(dòng)態(tài)性當(dāng)血鉀時(shí)ECG可出現(xiàn)QT間期縮短和高聳,對(duì)稱“T”波峰血鉀時(shí)則可能表現(xiàn)為交界性和室性心律失常,QRS波群增寬,PR間期延長(zhǎng)和“P”波消失血鉀濃度進(jìn)一步升高可導(dǎo)致QRS波異常、心室顫動(dòng)或室性停搏 高鉀血癥治療輕度高鉀血癥(血鉀6mmol/L)減少鉀的攝入停用保鉀利尿劑、受體阻滯劑、非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）加用袢利尿劑增加鉀排泄嚴(yán)重高鉀血癥（血鉀6mmol/L）應(yīng)考慮采取血液凈化治療10%葡萄糖酸鈣 胰島素+50%葡萄糖滴注吸入大劑量2受體激動(dòng)劑碳酸氫鈉

10、，30分鐘內(nèi)起效 在急性或慢性腎衰,尤其有高分解代謝或組織損傷時(shí),血鉀即應(yīng)開(kāi)始排鉀治療 鈣代謝異常低鈣：表現(xiàn)為神經(jīng)、肌肉興奮性增高，易激動(dòng)，口周和指尖麻木，手足抽搐，腱反射亢進(jìn)治療原則：處理原發(fā)病，補(bǔ)鈣鈣制劑禁忌肌肉注射高鈣：表現(xiàn)為便秘和多尿，4-5mmol/L可危及生命治療以處理原發(fā)病和促進(jìn)腎臟排泄為原則鎂代謝異常低Mg2+神經(jīng)肌肉系統(tǒng)功能亢進(jìn)高M(jìn)g2+中樞和周圍神經(jīng)傳導(dǎo)障礙，肌肉軟弱無(wú)力，應(yīng)用Ca2+劑對(duì)抗磷代謝異常低磷：神經(jīng)肌肉癥狀如頭暈，厭食，肌無(wú)力等高磷：低鈣表現(xiàn)為主第二節(jié) 酸堿平衡失調(diào)臨床血?dú)夥治龇?hào)、名稱和正常值 符號(hào)名稱正常范圍 pH酸堿度 PaO2 動(dòng)脈血氧分壓98-100m

11、mHg PaCO2 動(dòng)脈血二氧化碳分壓35-45mmHg HCO3- （AB）碳酸氫根濃度22- 27mmol/L SB標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根濃度24mmol/L BB緩沖堿45-55mmol/L BE剩余堿3mmol/L CO2 CP二氧化碳結(jié)合力22-29mmol/L SaO2 氧飽和度（動(dòng)脈血）98%酸堿平衡的調(diào)節(jié)（一）pH緩沖系統(tǒng)機(jī)體運(yùn)用血液中的pH緩沖系統(tǒng)來(lái)應(yīng)付pH突然改變。紅細(xì)胞系統(tǒng)：血紅蛋白（Hb-/HHb）氧合血紅蛋白（HbO2-/HHbO2）磷酸鹽（HPO42-/H2PO4-）碳酸鹽（HCO3-/ H2CO3 ）血漿緩沖系統(tǒng)：碳酸鹽（HCO3-/ H2CO3 ）磷酸鹽（HPO42-/H

12、2PO4-）白蛋白（Pr/HPr）酸堿平衡的調(diào)節(jié)（二）肺的調(diào)節(jié)作用 肺通過(guò)控制呼出CO2調(diào)節(jié)血中的碳酸濃度（三）腎臟的調(diào)節(jié)作用H+-Na+交換HCO3-的重吸收分泌NH3與H+結(jié)合成NH4+排出尿的酸化酸堿平衡的評(píng)估指標(biāo)pH和H+ 濃度是酸堿度的指標(biāo) 動(dòng)脈血CO2 分壓（PaCO2）反映呼吸性因素對(duì)酸堿平衡的影響標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）和實(shí)際碳酸氫鹽（AB） 反映代謝性因素對(duì)酸堿平衡的影響陰離子間隙（AG)血漿中未測(cè)定陰離子與未測(cè)定陽(yáng)離子量的差堿剩余（BE）在排除呼吸排除呼吸因素影響的條件下，反映血漿堿儲(chǔ)的增減，因而反映代謝性酸堿紊亂的指標(biāo)，正常值3mmol/L酸堿平衡紊亂的分類代謝性酸中毒呼吸性

13、堿中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒HCO3-PaCO2HCO3- PaCO2 pH變化代謝性酸中毒定義與病因定義：代謝性酸中毒（metabolic acidosis）是指細(xì)胞外液H+濃度增加和（或）HCO3-丟失而引起的以血漿HCO3-減少為特征的酸堿平衡紊亂代謝性酸中毒病因代謝性產(chǎn)酸太多：缺血、缺氧乳酸性酸中毒急性腎功能衰竭：排H+過(guò)程受阻高氯性酸中毒機(jī)體喪失碳酸氫根：腸瘺、膽瘺、胰瘺代謝性酸中毒機(jī)體的代償調(diào)節(jié)血液的緩沖及細(xì)胞內(nèi)外離子交換的緩沖代償調(diào)節(jié)作用: HCO3-因緩沖減少，H + - K +交換，血鉀升高 H+ + HCO3- H2CO3 CO2 + H2O肺的代償調(diào)節(jié)：代謝性酸中毒時(shí)，

14、血液中H+濃度升高，pH降低，刺激外周化學(xué)感受器，反射性地興奮呼吸中樞，呼吸加深加快，CO2排出增多, H2CO3隨而降低腎臟的代償調(diào)節(jié)：酸中毒時(shí)，腎小管上皮細(xì)胞中碳酸酐酶和谷氨酰胺酶活性增加，促使腎小管泌H+和HCO3-重吸收增加；泌氨和銨的形成與排出增加；HPO42-變成H2O4-增多，尿液pH值降低代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)呼吸加深加快(50次/分），呼吸有力，呼氣中帶酮味（最突出的表現(xiàn)）循環(huán)面潮紅，心率加快，血壓偏低神經(jīng)疲乏、嗜睡代謝性酸中毒實(shí)驗(yàn)室檢查尿pH 動(dòng)脈血?dú)夥治?pH（ ） HCO3- PaCO2 正?；蜉p度血清鉀代謝性酸中毒處理原則治療原發(fā)病補(bǔ)充HCO3-根據(jù)補(bǔ)充HCO3- 5%

15、NaHCO3 （mmol)=（ HCO3- 的正常值（mmol/L） -測(cè)定值（mmol/L）體重（kg）根據(jù)BE負(fù)值決定： 3，分次補(bǔ)給補(bǔ)堿時(shí)注意防止糾酸后的低血鉀與低血鈣發(fā)生代謝性堿中毒定義與病因定義：代謝性堿中毒（metabolic alkalosis）是指細(xì)胞外液堿增多或H+丟失而引起的以血漿HCO3-增多為特征的酸堿平衡紊亂類型H+丟失過(guò)多 H+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 藥 物持續(xù)性嘔吐、長(zhǎng)期胃腸減壓 腎小管酸中毒低血鉀性堿中毒利尿劑代謝性堿中毒機(jī)體的代償調(diào)節(jié)OH-H2CO3/H2PO4- HCO3-pHH K交換低鉀血癥作用不大 體液的緩沖和細(xì)胞內(nèi)外離子交換 肺的代償調(diào)節(jié)呼吸抑制（限度PaCO

16、2 55 mmHg） 腎的代償調(diào)節(jié)泌H泌NH4 減少，HCO3 -重吸收減少低鉀性代謝性堿中毒尿液呈酸性反常性酸性尿代謝性堿中毒臨床表現(xiàn)呼吸變淺變慢精神譫妄、精神錯(cuò)亂、嗜睡 神經(jīng)腱反射亢進(jìn)、手足抽搐代謝性堿中毒處理原則治療原發(fā)病糾正堿中毒低氯性堿中毒：輸生理鹽水低鉀性堿中毒：補(bǔ)鉀嚴(yán)重者：用精氨酸溶液處理并發(fā)癥：低鉀、低鈣、脫水（低滲）呼吸性酸中毒定義與病因定義：呼吸性酸中毒(respiratory acidosis)是指二氧化碳排出障礙或吸入二氧化碳過(guò)多引起的以血漿H2CO3濃度原發(fā)性增高（PaCO2升高）為基本特征的酸堿平衡紊亂類型。失代償時(shí)pH值下降病因呼吸道梗阻支氣管痙攣急性肺水腫呼吸機(jī)使用不當(dāng)急性呼吸性酸中毒的代償調(diào)節(jié)CO2RBCCO2H2OH2CO3HHCO3-Hb(O2)-HHb(O2)Cl-HCO3-Cl-CO2+ H2OH2CO3H+血漿腎代償（慢性呼酸主要代償） 35天后繼發(fā)性HCO3-，代償極限HCO3-=45mmol/L急性呼吸性酸中毒臨床表現(xiàn)持續(xù)性頭痛胸悶、氣促、呼吸困難缺氧、紫紺心律失常1234急性呼吸性酸中毒處理原則治療原發(fā)病保持呼吸道通暢改善通氣功能呼吸性堿中毒定義與病因定義：呼吸性堿中毒（respiratory alkalosis）是指肺通氣過(guò)度引起的以血漿H2CO3濃度原發(fā)性減少為特征的酸堿平衡紊亂病因：感