十八項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度

1、1.首診負責制度為切實履行醫(yī)院救死扶傷的職責，規(guī)范醫(yī)護人員對重危病人搶救的醫(yī)療行為，防止不安全醫(yī)療責任事件發(fā)生，特制定本制度:(一)因各種原因或疾病導致病人生命體征出現(xiàn)嚴重病態(tài)，威脅病人生命，或在治療過程中有可能出現(xiàn)意外和并發(fā)癥威脅病人生命安全的被視為危重病人。(二)危重重病人就診實實行首診負責責，首診醫(yī)師師和醫(yī)療部門門必須負責病病人的急救和和生命體征的的維持直至落落實好專門醫(yī)醫(yī)療部門和醫(yī)醫(yī)師進行診療療為止。(三)危重重病人搶救必必須聽從急救救小組負責人人或主管醫(yī)師師指揮，迅速速將病人轉(zhuǎn)入入急救室和IICU進行救救治，特別緊緊急設法轉(zhuǎn)運運的應就地搶搶救，召集急急救車和醫(yī)院院急救小組趕趕赴搶救。

2、(四)在醫(yī)醫(yī)院內(nèi)發(fā)生意意外和嚴重并并發(fā)癥導致病病人危重狀態(tài)態(tài)或重危病人人搶救需行政政特別支持的的，除按第三三條處置外，必必須立即上報報醫(yī)務處直至至院長。(五)危重重病人的轉(zhuǎn)送送必須有主管管醫(yī)護人員或或主持診療操操作的醫(yī)護人人員陪同，根根據(jù)病情由主主管醫(yī)師決定定護送人員的的醫(yī)療等級，請請護士陪同需需以口頭或書書面形式醫(yī)囑囑。無醫(yī)囑視視為主管(治治)親自陪同同。護士站必必須做好協(xié)調(diào)調(diào)工作。(六)各醫(yī)醫(yī)療部門必須須組建搶救小小組由科負責責人親自主持持。各病區(qū)要要建立定期檢檢查急救設備備、藥品制度度，藥劑科要要保證任何時時候都能提供供充足的急救救藥品，輔助助科室要保證證急救檢查設設備的完好和和隨時應急

3、并并建立制度。(七)急診診科和ICUU是醫(yī)院處置置危重病人的的重要部門，必必須保證急救救床位和設備備的應急使用用和人員的緊緊急調(diào)用?？瓶剖乙⑾嘞鄳亩ㄆ跈z檢查醫(yī)療制度度。(八)危重重病人急救中中全體醫(yī)護人人員應以搶救救病人生命為為第一，收到到急救傳呼66120，放放下一切工作作奔赴急救場場所。為救命命，主持搶救救負責人有權(quán)權(quán)力簽署“特特急急救”意意見，先救治治后付費，但但此權(quán)限僅限限首次。行使使后應立即報報告醫(yī)療行政政和總值班，以以后不付費診診治需請示醫(yī)醫(yī)療行政審批批。(九)如違違反以上條例例視為責任事事件，醫(yī)院將將進行嚴厲處處罰，因此所所引起的后果果，當事人將將承擔法律責責任。2.三級查

4、查房制度(一)科主主任、主任醫(yī)醫(yī)師或主治醫(yī)醫(yī)師查房，應應有住院醫(yī)師師、護士長和和有關(guān)人員參參加。科主任任、主任醫(yī)師師查房每周不不少于122次，主治醫(yī)醫(yī)師查房每周周2-3次，查查房一般在上上午進行。住住院醫(yī)師對所所管病員每日日至少查房二二次。(二)對重重危病員，住住院醫(yī)師應隨隨時觀察病情情變化并及時時處理，必要要時可請主治治醫(yī)師、科主主任、主任醫(yī)醫(yī)師臨時檢查查病員。(三)查房房前醫(yī)護人員員要做好準備備工作，如病病歷、X光片片子、各項有有關(guān)檢查報告告及所需的檢檢查器材等。查查房時要自上上而下逐級嚴嚴格要求，認認真負責，經(jīng)經(jīng)治的住院醫(yī)醫(yī)師要報告簡簡要病歷、當當前病情并提提出需要解決決的問題。主主任或

5、主治醫(yī)醫(yī)師可根據(jù)病病情做必要的的檢查和病情情分析，并做做出肯定性的的指示。(四)護士士長組織護理理人員每周進進行一次護理理查房，主要要檢查護理質(zhì)質(zhì)量，研究解解決疑難問題題，結(jié)合實際際教學。(五)查房房內(nèi)容：1、科主任任、主任醫(yī)師師查房，要解解決疑難危重重病例，審查查對新入院、疑疑難重危病員員的診斷、治治療計劃，決決定重大手術(shù)術(shù)及特殊檢查查治療;抽查查醫(yī)囑、病歷歷、護理質(zhì)量量;聽取醫(yī)師師、護士對診診療護理的意意見;進行必必要的教學工工作。副主任任醫(yī)師對新入入院的一般病病人在首次查查房時應提及及包括疾病的的診斷依據(jù)、鑒鑒別診斷、治治療方案及治治療過程中應應注意的問題題等四方面的的內(nèi)容，對疑疑難病例

6、應提提及臨床癥狀狀、體征、實實驗室檢查結(jié)結(jié)果在鑒別診診斷的意義及及明確診斷的的途徑、措施施和方法：對對已發(fā)出“病病?！蓖ㄖ牡牟∪?，應自自當天起連續(xù)續(xù)三天，每天天進行查房，查查房需提及當當前的主要矛矛盾以及解決決主要矛盾的的途徑、措施施和方法。2、主治醫(yī)醫(yī)師查房：要要求對所管病病人分組進行行系統(tǒng)查房，尤尤其對新入院院、重危、診診斷未明、治治療效果不好好的病員進行行重點檢查與與討論，聽取取醫(yī)師和護士士的反映，傾傾聽病員的陳陳述，檢查病病歷并糾正其其中的錯誤記記錄;了解病病員的病情變變化并征求他他們對飲食、生生活的意見;檢查醫(yī)囑執(zhí)執(zhí)行情況及治治療效果，決決定出院、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科問題。3、住院醫(yī)醫(yī)師查房，要

7、要重點巡視重重危、疑難、待待診斷、新入入院、手術(shù)后后的病員;檢檢查化驗報告告單，分析檢檢查結(jié)果，提提出進一步檢檢查或治療的的意見，檢查查當天醫(yī)囑執(zhí)執(zhí)行的情況;給予必要的的臨時醫(yī)囑并并開寫次晨特特殊檢查的醫(yī)醫(yī)囑;檢查病病員的飲食情情況;主動征征求病人對醫(yī)醫(yī)療、護理生生活等方面的的意見。(六)院領領導及職能科科室負責人，應應有計劃有目目的地定期參參加各科的查查房，檢查病病員治療情況況和各方面存存在的問題，及及時研究解決決。3.會診制制度(一)凡遇遇到需會診的的疑難病例，應應及時申請會會診。(二)科間間會診：由經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師提出出，上級醫(yī)師師同意，填寫寫會診單，主主管醫(yī)師陪同同會診醫(yī)師檢檢診病人，并并做

8、簡要病史史介紹。應邀邀醫(yī)師一般要要在二十四小小時完成，并并寫會診記錄錄。如需專科科會診的輕病病員，可讓病病員到專科檢檢查。(三)急診診會診：被邀邀請的人員必必須隨叫隨到到，接到會診診通知后，必必須及時到達達會診地點。(四)科內(nèi)內(nèi)會診：由經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師或主主治醫(yī)師提出出，科主任召召集有關(guān)醫(yī)務務人員參加。(五)院內(nèi)內(nèi)會診：由科科主任提出，經(jīng)經(jīng)醫(yī)務處同意意，并確定會會診時間，通通知有關(guān)人員員參加。一般般由申請科主主任主持，醫(yī)醫(yī)務處派人參參加。(六)院外外會診：本院院一時不能診診治的疑難病病例，由科主主任提出，經(jīng)經(jīng)醫(yī)務處同意意，并與有關(guān)關(guān)單位聯(lián)系，確確定會診時間間，會診由申申請科主任主主持。必要時時攜帶病

9、歷，陪陪同病員到院院外會診;也也可將病歷資資料，傳發(fā)有有關(guān)單位，進進行遠程會診診。(七)科內(nèi)內(nèi)、院內(nèi)、院院外的集體會會診：經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師要做好會會診前的準備備和會診記錄錄，詳細介紹紹病史。參加加會診醫(yī)師要要詳細檢查病病人，發(fā)揚技技術(shù)民主，明明確提出會診診意見。主持持人要進行小小結(jié)，會診意意見要認真組組織實施。4.分級護護理制度(一)目的的分級護理指指根據(jù)病人的的病情，確定定特級護理或或一、二、三三級護理，進進行病情觀察察和治療護理理，并根據(jù)日日常生活能力力(ADL)評定給予基基礎護理。(二)適用用范圍1、特級護護理(1)臟器器功能衰竭(心、腦、腎腎、肝、呼衰衰)。(2)各種種復雜的或新新開展的大手

10、手術(shù)。(3)各種種嚴重的創(chuàng)傷傷、燒傷，多多臟器功能損損傷。2、一級護護理病情嚴重或或病情不穩(wěn)定定需嚴密監(jiān)測測和觀察者。3、二級護護理病情基本穩(wěn)穩(wěn)定者。4、三級護護理病情穩(wěn)定者者。(三)主要要護理要求1、特別護護理要求(1)專人人護理或轉(zhuǎn)入入ICU。(2)根據(jù)據(jù)病情監(jiān)測生生命體征、出出人量。(3)嚴密密觀察病情變變化，隨時記記錄病人的重重要生理、心心理反應。(4)準確確執(zhí)行醫(yī)囑，及及時完成治療療。(5)做好好基礎和?？瓶谱o理，防止止護理并發(fā)癥癥。2、一級護護理要求(1)嚴密密觀察病情變變化，根據(jù)醫(yī)醫(yī)囑和病情監(jiān)監(jiān)測記錄生命命體征、出人人量。(2)觀察察病人的生理理、心理反應應，了解心理理需求，做好

11、好身心整體護護理。(3)準確確執(zhí)行醫(yī)囑，及及時完成治療療。(4)做好好與疾病有關(guān)關(guān)的?？谱o理理，防止護理理并發(fā)癥。(5)做好好健康教育，協(xié)協(xié)助或指導功功能鍛煉。3、二級護護理要求(1)觀察察病人的病情情變化及生理理、心理反應應，做好身心心護理。(2)準確確執(zhí)行醫(yī)囑，及及時完成治療療。(3)做好好健康教育，協(xié)協(xié)助或指導功功能鍛煉，預預防護理并發(fā)發(fā)癥。4、三級護護理要求(l)準確確執(zhí)行醫(yī)囑，及及時完成治療療。(2)了解解病人病情，做做好健康教育育。(四)日常常生活能力(ADL)的的評定和護理理要求護士應對病病人進行ADDL評定，并并提供相應的的護理。1、級別(1)一級級：完全獨立立，各項活動動能在

12、正常時時間內(nèi)安全完完成。生活可可以自理不需需要借助幫助助。(2)二級級：部分獨立立，在完成各各項日常生活活活動中，需需要使用輔助助器具并超過過正常完成活活動時間，動動作不夠安全全。若提供必必要的物品，生生活可以自理理。(3)三級級：部分依賴賴，已盡最大大努力仍不能能獨立完成日日?；顒?。需需要指導、監(jiān)監(jiān)督或說服，協(xié)協(xié)助生活護理理和功能鍛煉煉。(4)四級級：完全依賴賴，完全需要要幫助。需要要協(xié)助被動活活動，指導部部分主動活動動。2、護理質(zhì)質(zhì)量標準(1)床鋪鋪平整、清潔潔、舒適、無無碎屑、無尿尿漬、無血漬漬。(2)臥位位舒適，符合合病情和治療療要求。(3)口腔腔清潔，妥善善處理口腔黏黏膜潰瘍、出出血

13、等。(4)皮膚膚清潔、完整整無破損，會會陰、肛門清清潔無異味，指指、趾甲、須須發(fā)等潔凈。(5)滿足足進食的需求求。(6)滿足足飲水、排泄泄的需求。(7)根據(jù)據(jù)肢體功能，協(xié)協(xié)助和指導適適當?shù)墓δ苠戝憻挕?.值班和和交接班制度度(一)醫(yī)師師值班交接班班及危重病人人交接班制度度1、各科在在非辦公時間間及節(jié)假日均均須設醫(yī)師值值班。原則上上應由住院醫(yī)醫(yī)師任一線值值班，主治醫(yī)醫(yī)師任二線，副副主任醫(yī)師可可參加第三線線值班。2、值班醫(yī)醫(yī)師應提前半半小時到崗，接接受各級醫(yī)師師的交班，交交班時，應巡巡視病房。危危重病員，應應于床前交接接。3、醫(yī)師下下班前，應將將新病人及危危重病員情況況和處理事項項記錄于交班班簿，

14、值班醫(yī)醫(yī)師亦應將值值班期間的病病情變化處理理情況記于病病程記錄，并并同時重點扼扼要記入交班班簿。4、值班期期間急診入院院病人，原則則上要及時完完成病歷書寫寫，如需急救救處理或急診診手術(shù)來不及及書寫病歷時時，應記首次次病程記錄，然然后根據(jù)時間間情況補寫病病歷。5、值班醫(yī)醫(yī)師在班期間間，必須盡職職盡責，負責責各項臨時性性醫(yī)療工作和和病員的臨時時處理，遇有有疑難問題時時應請上級醫(yī)醫(yī)師處理。6、值班醫(yī)醫(yī)師必須堅守守崗位，不得得擅離職守，不不得隨便找人人頂替，確有有特殊情況時時經(jīng)住院總醫(yī)醫(yī)師或科主任任批準并交待待工作后方可可調(diào)換。7、值班醫(yī)醫(yī)師若有事需需暫時離開，須須向值班護士士說明去向，當當護理人員請

15、請叫時立即前前往診視。8、值班醫(yī)醫(yī)師一般不脫脫離日常工作作，如因搶救救病員或其他他特殊原因未未得到休息時時，過后酌情情予以適當補補休。9、每日晨晨，值班醫(yī)師師將病員病情情及處理情況況向主治醫(yī)師師或主任醫(yī)師師報告，并向向經(jīng)治醫(yī)師交交清危重病員員情況及尚待待處理的工作作。10、值班班醫(yī)師每晚99：30與值值班護士共同同查房，包括括對陪伴人員員、病房衛(wèi)生生及安全等全全面檢查一次次。(二)有關(guān)關(guān)科室值班交交接班制度1、藥房、檢檢驗、放射、心心電圖室等科科室的值班人人員，應提前前15分鐘到到崗，堅守崗崗位，不得擅擅離職守。2、做好所所用器械和儀儀器等交班工工作并記入值值班本。3、盡職盡盡責，完成班班內(nèi)所

16、有工作作，保證臨床床醫(yī)療工作順順利進行。4、如遇特特殊情況需暫暫時離開科室室，應向院總總值班說明去去向，以便尋尋找，避免影影響工作。6.疑難病病例討論制度度(一)入院院后五日內(nèi)不不能確診的，需需進行科室內(nèi)內(nèi)討論;入院院后八日內(nèi)未未能確診的，需需組織全院討討論。(二)療效效不滿意病例例的討論：主主要病情不能能控制的，五五日內(nèi)完成科科室內(nèi)討論;仍不能控制制的，八日內(nèi)內(nèi)完成全院討討論。(三)門診診病例討論：凡是在我院院就診三次仍仍不能明確診診斷的，要組組織相關(guān)科室室進行討論。(四)醫(yī)技技病例討論：凡疑難病例例，或發(fā)現(xiàn)結(jié)結(jié)果明顯異常常，報告有疑疑問，要組織織討論，必要要時復驗，并并由副主任醫(yī)醫(yī)(技)師

17、審審核簽發(fā)。(五)危重重病例討論：病危病重的的病人要在224小時內(nèi)完完成科室內(nèi)討討論;病情不不能控制的要要求提請醫(yī)務務處組織全院院會診，醫(yī)務務處組織在224小時內(nèi)完完成院級討論論。7.急危重重患者搶救制制度(一)重危危患者的搶救救工作，一般般由科主任、正正(副)主任任醫(yī)師負責組組織并主持搶搶救工作?？瓶浦魅位蛘?副)主任醫(yī)醫(yī)師不在時，由由職稱最高的的醫(yī)師主持搶搶救工作，但但必須及時通通知科主任或或正(副)主主任醫(yī)師。特特殊病人或需需跨科協(xié)同搶搶救的病人應應及時報請醫(yī)醫(yī)務處、護理理部和業(yè)務副副院長，以便便組織有關(guān)科科室共同進行行搶救工作。(二)對危危重病人不得得以任何借口口推遲搶救，必必須全力以

18、赴赴，分秒必爭爭，并做到嚴嚴肅、認真、細細致、準確，各各種記錄及時時全面。涉及及法律糾紛的的，要報告有有關(guān)部門。(三)參加加危重病人搶搶救的醫(yī)護人人員必須明確確分工，緊密密合作，各司司其職，要無無條件服從主主持搶救工作作者的醫(yī)囑，但但對搶救病人人有益的建議議，可提請主主持搶救人員員認定后用于于搶救病人。(四)參加加搶救工作的的護理人員應應在護士長領領導下，執(zhí)行行主持搶救工工作者的醫(yī)囑囑，并嚴密觀觀察病情變化化，隨時將醫(yī)醫(yī)囑執(zhí)行情況況和病情變化化報告主持搶搶救者。執(zhí)行行口頭醫(yī)囑時時應復誦一遍遍，并與醫(yī)師師核對藥品后后執(zhí)行，防止止發(fā)生差錯事事故。(五)嚴格格執(zhí)行交接班班制度和查對對制度，日夜夜應有

19、專人負負責，對病情情搶救經(jīng)過及及各種用藥要要詳細交待，所所用藥品的空空安瓿經(jīng)二人人核對方可棄棄去。各種搶搶救物品、器器械用后應及及時清理、消消毒、補充、物物歸原處，以以備再用。搶搶救房間要進進行終末消毒毒。(六)安排排有權(quán)威的專專門人員及時時向病員家屬屬或單位講明明病情及預后后，并及時辦辦理各種簽字字手續(xù)，以期期取得家屬或或單位的配合合。(七)需跨跨科搶救的重重危病人，原原則上由醫(yī)務務處或業(yè)務副副院長領導搶搶救工作，并并指定主持搶搶救工作者。參參加跨科搶救救病人的各科科醫(yī)師應運用用本科特長致致力于病人的的搶救工作。(八)不參參加搶救工作作的醫(yī)護人員員不得進入搶搶救現(xiàn)場，但但須做好搶救救的后勤工

20、作作。(九)搶救救工作期間，藥藥房、檢驗、放放射或其他特特檢科室，應應滿足臨床搶搶救工作的需需要，不得以以任何借口加加以拒絕或推推遲，后勤保保障科室應保保證水、電、氣氣等供應。8.術(shù)前討討論制度(一)對重重大、疑難(四、特類手手術(shù))及新開開展的手術(shù)、科科研項目手術(shù)術(shù)，較大的毀毀損性手術(shù)，年年齡75歲以以上的病人手手術(shù)，必須進進行術(shù)前討論論。(二)術(shù)前前討論要作詳詳細記錄，必必須明確手術(shù)術(shù)指征，制定定手術(shù)方案、并并發(fā)癥的防范范措施、術(shù)后后觀察事項、護護理要求等。(三)術(shù)前前病歷討論過過后必須要有有本科室主任任簽名確認。9.死亡病病例討論制度度(一)凡死死亡病例，一一般在死后一一周內(nèi)討論，特特殊病

21、例應及及時討論。尸尸檢病例，待待病理解剖出出結(jié)果后進行行討論，但不不應遲于二周周。(二)死亡亡病歷討論要要作詳細記錄錄，包括入院院經(jīng)過、治療療經(jīng)過、病情情惡化原因、死死亡病因、死死亡時間等。死死亡原因不明明的要注明。(三)如死死亡病歷為傳傳染病病歷，要要在法定的時時限內(nèi)上報院院防?？啤⑨t(yī)醫(yī)務處，一類類傳染病還要要上報院部領領導。10.醫(yī)療療查對制度查對制度是是保證病人安安全，防止差差錯事故發(fā)生生的一項重要要措施。醫(yī)院院工作者在工工作中必須具具備嚴肅認真真的態(tài)度，思思想集中，業(yè)業(yè)務熟練，嚴嚴格執(zhí)行三查查七對制度，無無論直接或間間接用于病人人的各種治療療、檢查物品品(如藥物、敷敷料、器械、壓壓縮氣

22、體，及及治療、急救救和監(jiān)護設備備等)，必須須具備品名正正規(guī)，標記清清楚，有國家家正式批準文文號、出廠標標記、日期、保保存期限，物物品外觀表現(xiàn)現(xiàn)符合安全要要求。凡字跡跡不清楚、不不全面、標記記不明確以及及有疑問的，應應禁止使用。在在使用過程中中病人如有不不適等反應，必必須立即停用用，再次進行行查對工作，包包括應用的一一切物品，直直至找出原因因。(一)手術(shù)術(shù)病人查對制制度1、手術(shù)室室接病人時，應應查對科別、床床號、住院號號、姓名、性性別、年齡、診診斷、手術(shù)名名稱及部位(左右)及其其標志。2、手術(shù)人人員手術(shù)前再再次核對科別別、床號、住住院號、姓名名、性別、年年齡、診斷、手手術(shù)部位、麻麻醉方法及用用藥

23、。3、有關(guān)人人員要查無菌菌包內(nèi)滅菌指指標，手術(shù)器器械是否齊全全，各種用品品類別、規(guī)格格、質(zhì)量是否否合乎要求。4、凡體腔腔或深部組織織手術(shù)，要在在縫合前由器器械護士和巡巡診護士嚴格格核對大紗墊墊、紗布、線線卷、器械數(shù)數(shù)目是否與術(shù)術(shù)前數(shù)目相符符，核對無誤誤后，方可通通知手術(shù)醫(yī)師師關(guān)閉手術(shù)切切口，嚴防將將異物遺留體體腔內(nèi)。(二)有關(guān)關(guān)科室查對制制度1、檢驗科科查對制度(1)采取取標本時，查查對科別、床床號、住院號號、姓名、性性別、年齡、檢檢查目的。(2)收集集標本時，查查對科別、床床號、住院號號、姓名、性性別、聯(lián)號、標標本數(shù)量和質(zhì)質(zhì)量。(3)檢驗驗時，查對檢檢驗項目、化化驗單與標本本是否相符。(4)

24、檢驗驗后，復核結(jié)結(jié)果。(5)發(fā)報報告，查對科科別、病房。2、血庫查查對制度(1)血型型鑒定和交叉叉配血試驗，兩兩人工作時要要“雙查雙簽簽”，一人工工作時要重做做一次。(2)發(fā)血血時，要與取取血人共同查查對科別、病病房、床號、住住院號、姓名名、血型、交交叉試驗結(jié)果果、血袋號、采采血日期、血血液質(zhì)量。(3)發(fā)血血后，受血者者血液標本保保留24小時時，以備必要要查對。3、病理科科查對制度(1)收集集標本時，查查對單位、住住院號、姓名名、性別、年年齡、聯(lián)號、標標本、固定液液。(2)制片片時，查對編編號、標本種種類、臨床診診斷、病理診診斷。(3)發(fā)報報告時，復核核檢查項目、結(jié)結(jié)果、患者姓姓名、性別、年年

25、齡、住院號號、科室。4、放射線線科查對制度度(1)檢查查時，查對科科別、病房、姓姓名、片號、部部位及目的。(2)發(fā)報報告時，查對對檢查項目診診斷、患者姓姓名、科室。5、理療科科及針灸室查查對制度(1)各種種治療時，查查對科別、病病房、住院號號、姓名、性性別、年齡、部部位、種類、劑劑量、時間。(2)低頻頻治療時，查查對極性、電電流量、次數(shù)數(shù)。(3)高頻頻治療時，檢檢查體表體內(nèi)內(nèi)有無金屬異異物。(4)針刺刺治療前，檢檢查針數(shù)和質(zhì)質(zhì)量，取針時時查對針數(shù)和和有無斷針。6、特檢科科室查對制度度(1)檢查查時，查對科科別、床號、住住院號、姓名名、性別、年年齡、檢查目目的。(2)診斷斷時，查對姓姓名、編號、

26、臨臨床診斷、檢檢查結(jié)果。(3)發(fā)報報告時，復核核科別、病房房、住院號、床床號、姓名、性性別、年齡、檢檢查項目、結(jié)結(jié)果。7、藥房查查對制度(1)配方方前，查對科科別、床號、住住院號、姓名名、性別、年年齡、處方日日期。(2)配方方時，查對處處方的內(nèi)容、藥藥物劑量、含含量、配伍禁禁忌。(3)發(fā)藥藥時，實行“四四查、一交代代”：查對對藥名、規(guī)格格、劑量、含含量、用法與與處方內(nèi)容是是否相符;查對標簽(藥袋)與處處方內(nèi)容是否否相符;查查藥品包裝是是否完好、有有無變質(zhì)。安安瓿針劑有無無裂痕、各種種標志是否清清楚、是否超超過有效期;查對姓名名、年齡;交待用法及及注意事項。11.手術(shù)術(shù)安全核查制制度一、手術(shù)安安

27、全核查是由由具有執(zhí)業(yè)資資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)醫(yī)師、麻醉醫(yī)醫(yī)師和手術(shù)室室護士三方(以下簡稱三三方)，分別別在麻醉實施施前、手術(shù)開開始前和患者者離開手術(shù)室室前，共同對對患者身份和和手術(shù)部位等等內(nèi)容進行核核查的工作。二、本制度度適用于各級級各類手術(shù)，其其他有創(chuàng)操作作可參照執(zhí)行行。三、手術(shù)患患者均應配戴戴標示有患者者身份識別信信息的標識以以便核查。四、手術(shù)安安全核查由手手術(shù)醫(yī)師或麻麻醉醫(yī)師主持持，三方共同同執(zhí)行并逐項項填寫手術(shù)術(shù)安全核查表表。五、實施手手術(shù)安全核查查的內(nèi)容及流流程。(一)麻醉醉實施前：三三方按手術(shù)術(shù)安全核查表表依次核對對患者身份(姓名、性別別、年齡、病病案號)、手手術(shù)方式、知知情同意情況況、手術(shù)

28、部位位與標識、麻麻醉安全檢查查、皮膚是否否完整、術(shù)野野皮膚準備、靜靜脈通道建立立情況、患者者過敏史、抗抗菌藥物皮試試結(jié)果、術(shù)前前備血情況、假假體、體內(nèi)植植入物、影像像學資料等內(nèi)內(nèi)容。(二)手術(shù)術(shù)開始前：三三方共同核查查患者身份(姓名、性別別、年齡)、手手術(shù)方式、手手術(shù)部位與標標識，并確認認風險預警等等內(nèi)容。手術(shù)術(shù)物品準備情情況的核查由由手術(shù)室護士士執(zhí)行并向手手術(shù)醫(yī)師和麻麻醉醫(yī)師報告告。(三)患者者離開手術(shù)室室前：三方共共同核查患者者身份(姓名名、性別、年年齡)、實際際手術(shù)方式，術(shù)術(shù)中用藥、輸輸血的核查，清清點手術(shù)用物物，確認手術(shù)術(shù)標本，檢查查皮膚完整性性、動靜脈通通路、引流管管，確認患者者去向

29、等內(nèi)容容。(四)三方方確認后分別別在手術(shù)安安全核查表上上簽名。六、手術(shù)安安全核查必須須按照上述步步驟依次進行行，每一步核核查無誤后方方可進行下一一步操作，不不得提前填寫寫表格。七、術(shù)中用用藥、輸血的的核查：由麻麻醉醫(yī)師或手手術(shù)醫(yī)師根據(jù)據(jù)情況需要下下達醫(yī)囑并做做好相應記錄錄，由手術(shù)室室護士與麻醉醉醫(yī)師共同核核查。八、住院患患者手術(shù)安安全核查表應應歸入病歷中中保管，非住住院患者手手術(shù)安全核查查表由手術(shù)術(shù)室負責保存存一年。九、手術(shù)科科室、麻醉科科與手術(shù)室的的負責人是本本科室實施手手術(shù)安全核查查制度的第一一責任人。十、醫(yī)療機機構(gòu)相關(guān)職能能部門應加強強對本機構(gòu)手手術(shù)安全核查查制度實施情情況的監(jiān)督與與管理

30、，提出出持續(xù)改進的的措施并加以以落實。12.手術(shù)術(shù)分級 HYPERLINK /zhidu/ 管理制制度(一)一、二二類手術(shù)由分分管的主治醫(yī)醫(yī)師審批(主主治醫(yī)師不在在時，由指定定高年資住院院醫(yī)師審批)決定安排手手術(shù)人員。(二)三、四四類手術(shù)由科科主任或正副副主任醫(yī)師審審批并安排參參加手術(shù)人員員。(三)使用用植入介入醫(yī)醫(yī)療器械需所所在科室主任任審批簽字。(四)毀損損性手術(shù)、重重大特類以及及新開展的手手術(shù)應由科主主任簽署意見見，報醫(yī)務處處登記、審查查，業(yè)務院長長批準。13.新技技術(shù)和新項目目準入制度為加強醫(yī)療療技術(shù)管理，促促進衛(wèi)生科技技進步，提高高醫(yī)療服務質(zhì)質(zhì)量，保障人人民身體健康康，根據(jù)醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)

31、管理理條例等國國家有關(guān)法律律法規(guī)，結(jié)合合我院實際情情況，特制定定本醫(yī)療技術(shù)術(shù)準入制度。凡凡引進本院尚尚未開展的新新技術(shù)、新項項目，均應嚴嚴格遵守本準準入制度。第一、認真真貫徹落實醫(yī)醫(yī)療技術(shù)準入入管理制度。第二、對新新開展的新技技術(shù)、新項目目實行申報制制度，申報內(nèi)內(nèi)容須包括該該項目可行性性分析、風險險預測、防范范措施等。第三、建立立醫(yī)療技術(shù)科科研審批制度度。使用植入入介入醫(yī)療器器械的由主刀刀醫(yī)師談話簽簽字，使用支支持、維護生生命的植入介介入醫(yī)療器械械由科主任簽簽署意見，醫(yī)醫(yī)務處審批。毀毀損性手術(shù)、重重大特類手術(shù)術(shù)、新開展手手術(shù)由科主任任簽署意見，報報醫(yī)務處登記記、審查，業(yè)業(yè)務院長批準準后方可實施

32、施。第四、新開開展的每一項項新技術(shù)、新新項目均應有有相應的技術(shù)術(shù)力量、設備備與設施的支支持。當新技技術(shù)、新項目目的技術(shù)力量量、設備、設設施發(fā)生改變變，可能會影影響到醫(yī)療技技術(shù)的安全和和質(zhì)量時，應應當中止此項項技術(shù);條件件成熟重新評評估后，符合合規(guī)定的，方方可重新開展展。第五、建立立醫(yī)療技術(shù)風風險預警網(wǎng)絡絡直報機制。項項目負責人應應對新開展技技術(shù)開展過程程中各個關(guān)鍵鍵環(huán)節(jié)進行風風險預測，一一旦意外發(fā)生生，應通過網(wǎng)網(wǎng)絡直報預警警系統(tǒng)，積極極采取相應措措施，將風險險降到最低限限度。第六、新開開展的新技術(shù)術(shù)、新項目，必必須符合倫理理道德規(guī)范，在在科研過程中中，充分尊重重患者的知情情權(quán)和選擇權(quán)權(quán)，并注意

33、保保護患者安全全。第七、醫(yī)院院鼓勵研究、開開發(fā)和應用新新的醫(yī)療技術(shù)術(shù)，鼓勵引進進國內(nèi)外先進進醫(yī)療技術(shù);禁止使用已已明顯落后或或不再適用、需需要淘汰或技技術(shù)性、安全全性、有效性性、經(jīng)濟性和和社會倫理及及法律等方面面與保障公民民健康不相適適應的技術(shù)。14.危急急值報告制度度(二)心電電圖“危急值值”項目及范范圍1.心臟停停博2.急性心心肌缺血3.急性心心肌損傷4.急性心心肌梗死5.致命性性心律失常(1)室性性心動過速(2)多源源性、RonnT型室性早早搏(3)大于于2秒的心室室停搏(4)頻發(fā)發(fā)性室性早搏搏并Q-T間間期延長(5)預激激伴快速房顫顫(6)心室室率大于1880次/分的的心動過速(7)高

34、度度、三度房室室傳導阻滯(8)心室室率小于455次/分的心心動過緩(三)醫(yī)學學影像科“危危急值”項目目及報告范圍圍：1.中樞神神經(jīng)系統(tǒng)：(1)嚴重重的顱內(nèi)血腫腫、挫裂傷、蛛蛛網(wǎng)膜下腔出出血的急性期期;(2)硬膜膜下/外血腫腫急性期;(3)腦疝疝、急性腦積積水;(4)顱腦腦CT或MRRI掃描診斷斷為顱內(nèi)急性性大面積腦梗梗死(范圍達達到一個腦葉葉或全腦干范范圍或以上);(5)腦出出血或腦梗塞塞復查CT或或MRI，出出血或梗塞程程度加重，與與近期片對比比超過15%以上。2.嚴重骨骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷：(1)X線線或CT檢查查診斷為脊柱柱骨折，脊柱柱長軸成角畸畸形、椎體粉粉碎性骨折壓壓迫硬膜囊致致椎管狹窄、脊脊

35、髓受壓。脊脊柱骨折伴脊脊柱長軸成角角畸形;(2)多發(fā)發(fā)肋骨骨折伴伴肺挫裂傷及及或液氣胸;(3)骨盆盆環(huán)骨折。3.呼吸系系統(tǒng)：(1)氣管管、支氣管異異物;(2)氣胸胸及液氣胸，尤尤其是張力性性氣胸(壓縮縮比例大于550%以上);(3)肺栓栓塞、肺梗死死;(4)一側(cè)側(cè)肺不張;(5)急性性肺水腫。4.循環(huán)系系統(tǒng)：(1)心包包填塞、縱膈膈擺動;(2)急性性主動脈夾層層動脈瘤;(3)心臟臟破裂;(4)縱膈膈血管破裂及及出血;(5)急性性肺栓塞;5.消化系系統(tǒng)：(1)食道道異物;(2)急性性消化道穿孔孔、急性腸梗梗阻;(3)急性性膽道梗阻;(4)急性性出血壞死性性胰腺炎;(5)肝脾脾胰腎等腹腔腔臟器挫裂傷

36、傷、出血;(6)腸套套疊。6.頜面五五官急癥：(1)眼眶眶或眼球內(nèi)異異物;(2)眼球球破裂、眼眶眶骨折;(3)頜面面部、顱底骨骨折。7.超聲發(fā)發(fā)現(xiàn)：(1)急診診外傷見腹腔腔積液，疑似似肝臟、脾臟臟或腎臟等內(nèi)內(nèi)臟器官破裂裂出血的危重重患者;(2)急性性膽囊炎考慮慮膽囊化膿并并急性穿孔的的患者;(3)考慮慮急性壞死性性胰腺炎;(4)懷疑疑宮外孕破裂裂并腹腔內(nèi)出出血;(5)晚期期妊娠出現(xiàn)羊羊水過少并胎胎兒呼吸、心心率過快;(6)心臟臟普大并合并并急性心衰;(7)大面面積心肌壞死死;(8)大量量心包積液合合并心包填塞塞。(四)病理理科“危急值值”項目及報報告范圍：1.病理檢檢查結(jié)果是臨臨床醫(yī)師未能能估

37、計到的惡惡性病變。2.惡性腫腫瘤出現(xiàn)切緣緣陽性。3.常規(guī)切切片診斷與冰冰凍切片診斷斷不一致。4.送檢標標本與送檢單單不符。5.快速病病理特殊情況況(如標本過過大，取材過過多，或多個個冰凍標本同同時送檢等)，報告時間間超過30分分鐘時。6.對送檢檢的冰凍標本本有疑問或冰冰凍結(jié)果與臨臨床診斷不符符時。二、“危急急值”報告流流程(一)檢驗驗科“危急值值”報告流程程檢驗科工作作人員發(fā)現(xiàn)“危危急值”情況況時,嚴格按按照“危急值值”報告流程程執(zhí)行：1.確認檢檢查儀器、設設備和檢驗過過程是否正常常，核查標本本是否有錯，操操作是否正確確，儀器傳輸輸是否有誤。2.在確認認臨床及檢查查(驗)過程程各環(huán)節(jié)無異異常的

38、情況下下，核實標本本信息(包括括患者姓名、科科室、床位、診診斷、檢測項項目等)。3.在確認認檢測系統(tǒng)正正常情況下，立立即復檢，與與質(zhì)控標本同同步測定，有有必要時須重重新采樣。4.復檢結(jié)結(jié)果無誤后，對對于首次出現(xiàn)現(xiàn)“危急值”的的患者，操作作者應及時與與臨床聯(lián)系。11分鐘內(nèi)電話話通知相應診診室或臨床科科室醫(yī)護人員員，同時報告告本科室負責責人或相關(guān)人人員。5.檢驗者者在報告單上上注明“結(jié)果果已復核”、“已已電話通知”及及接電話者的的科室、病區(qū)區(qū)和姓名。6.檢驗科科按“危急值值”登記要求求在檢驗“危危急值”結(jié)果果登記本上上詳細記錄患患者姓名、門門診號(或住住院號、科室室、床號)、收收樣時間、出出報告時

39、間、檢檢驗結(jié)果(包包括記錄重復復檢測結(jié)果)、向臨床報報告時間、報報告接收人員員和檢驗人員員姓名等。7.盡快將將書面報告送送達相應診室室或科室、病病區(qū)，必要時時應通知臨床床重新采樣。8.必要時時檢驗科應保保留標本備查查。(二)心電電圖室“危急急值”報告流流程1.檢查人人員發(fā)現(xiàn)“危危急值”時，在在排除偽差的的情況下核實實信息(包括括患者姓名、科科室、床位、診診斷、檢測項項目等)，第第一時間將“危危急值”通知知相關(guān)臨床科科室及本科負負責人，發(fā)具具臨時診斷報報告，必要時時重新進行檢檢查，以確保保結(jié)果的可靠靠性和準確性性。檢驗者在在報告單上注注明“結(jié)果已已復核”、“已已電話通知”及及接電話者的的科室、病

40、區(qū)區(qū)和姓名。2.如“危危急值”與患患者病情不相相符，檢查人人員須積極主主動及時與臨臨床溝通，或或進一步檢查查,以保證診診斷結(jié)果的真真實性。3.在心電電圖室“危急急值報告登記記本”上對報報告情況作詳詳細記錄。4.對“危危急值”報告告的項目實行行嚴格的質(zhì)量量控制，報告告有可靠的途途徑和規(guī)定的的時間，并為為臨床提供咨咨詢服務。(三)醫(yī)學學影像科“危危急值”報告告流程1.檢查人人員發(fā)現(xiàn)“危危急值”情況況時，首先要要確認檢查設設備是否正常常，操作是否否正確，在確確認臨床及檢檢查過程各環(huán)環(huán)節(jié)無異常的的情況下，才才可以將檢查查結(jié)果發(fā)出。2.立即電電話通知相應應臨床科室醫(yī)醫(yī)護人員“危危急值”結(jié)果果，核實患者者

41、基本信息，同同時報告本科科室負責人或或相關(guān)人員。3.在“危危急值報告登登記本”上對對報告情況作作詳細記錄。4.積極與與臨床溝通，為為臨床提供技技術(shù)咨詢，必必要時進一步步檢查，保證證診斷結(jié)果的的真實性。(四)病理理科“危急值值”報告流程程1.病理科科工作人員發(fā)發(fā)現(xiàn)“危急值值”情況時，檢檢查(驗)者者首先要確認認核查檢驗標標本是否有錯錯，標本傳輸輸是否有誤、標標本檢查及切切片制作過程程是否正常，操操作是否正確確;。在確認認檢查(驗)過程各環(huán)節(jié)節(jié)無異常的情情況下，需立立即電話通知知臨床科室人人員“危急值值”結(jié)果，并并在檢查(驗)危急值值報告登記本本上逐項做做好“危急值值”報告登記記。2.病理科科必須

42、在檢檢查(驗)危危急值結(jié)果登登記本上詳詳細記錄，并并簡要提示標標本異常外觀觀性狀顯微鏡鏡下特點等。記記錄應有以下下內(nèi)容：患者者姓名、性別別、年齡、住住院號、臨床床診斷、申請請醫(yī)師、收到到標本時間、標標本特點、報報告時間、病病理診斷、通通知方式、接接收醫(yī)護人員員姓名。3.對原標標本妥善處理理之后保存待待查。4.主管醫(yī)醫(yī)師或值班醫(yī)醫(yī)師如果認為為該結(jié)果與患患者的臨床病病情不相符，應應進一步對患患者進行檢查查;如認為檢檢驗結(jié)果不符符，應關(guān)注標標本留取情況況。必要時，應應重新留取標標本送檢進行行復查。若該該結(jié)果與臨床床相符，應在在30分鐘內(nèi)內(nèi)結(jié)合臨床情情況采取相應應處理措施，同同時及時通知知病理科醫(yī)師師

43、。(五)如患患者檢驗結(jié)果果進入“危急急值”提醒范范圍，計算機機系統(tǒng)將提示示。1.醫(yī)師工工作站，患者者列表界面的的患者床號前前、化驗報告告的條目前、以以及報告單內(nèi)內(nèi)的異常指標標前都會顯示示一個紅色警警示。2.前兩處處紅色警示在在報告后166小時自動消消失。3.異常指指標前的危字字永久保留。三，臨床科科室對于“危危急值”按以以下流程操作作：(一)臨床床醫(yī)師和護士士在接到“危危急值”報告告電話后，如如果認為該結(jié)結(jié)果與患者的的臨床病情不不相符或標本本的采集有問問題時，應重重新留取標本本送檢或進行行復查。如結(jié)結(jié)果與上次一一致或誤差在在許可范圍內(nèi)內(nèi)，應在報告告單上注明“已已復查”。(二)臨床床科室在接到到

44、檢驗科“危危急值”報告告時，應備有有電話記錄。在在危急值結(jié)結(jié)果登記本上上詳細記錄患患者姓名、門門診號(或住住院號、科室室、床號)、出出報告時間、檢檢查或檢驗結(jié)結(jié)果(包括記記錄重復檢測測結(jié)果)、報報告接收時間間和報告人員員姓名等。(三)接收收報告者應及及時將報告交交該患者的主主管醫(yī)師。若若主管醫(yī)師不不在病房，立立即通知科主主任或病區(qū)現(xiàn)現(xiàn)場年資最高高醫(yī)師。(四)醫(yī)師師接報告后，應應立即報告上上級醫(yī)師或科科主任，并結(jié)結(jié)合臨床情況況采取相應措措施。(五)門、急急診醫(yī)護人員員接到“危急急值”電話時時應及時通知知患者或家屬屬取報告并及及時就診;一一時無法通知知患者時，應應及時向門診診部、醫(yī)務部部報告，值班

45、班期間應向總總值班報告。必必要時門診部部應幫助尋找找該患者，并并負責跟蹤落落實。(六)普通通“危急值”報報告當日晚55點前必須有有第一次點擊擊，急診”危危急值”在急急診報告后22個小時內(nèi)完完成第一次點點擊。(七)接到到“危急值”報報告后15分分鐘以內(nèi)主管管醫(yī)師對“危危急值”報告告的應答，應應見醫(yī)囑或病病程記錄。接接收人負責跟跟蹤落實并做做好相應記錄錄。四、“危急急值”項目和和范圍的更新新：(一)臨床床科室如對“危危急值”標準準有修改要求求，或申請新新增“危急值值”項目，請請將要求書面面成文，科主主任簽字后交交相應醫(yī)技科科室修訂，并并報醫(yī)務科備備案。(二)相應應醫(yī)技科室應應按臨床要求求進行“危急

46、急值”修改，并并將臨床遞交交的申請存檔檔保留。(三)如遇遇科室間標準準、要求不統(tǒng)統(tǒng)一，提交醫(yī)醫(yī)務科協(xié)商解解決。五、登記制制度“危急值”報報告與接收均均遵循“誰報報告(接收)，誰記錄”原原則。各檢查查、檢驗科室室及臨床科室室均應建立檢檢驗(查)“危危急值”報告告登記本，對對“危急值”處處理的過程和和相關(guān)信息做做詳細記錄。六、質(zhì)控與與考核(一)臨床床、醫(yī)技科室室要認真組織織 HYPERLINK /xuexi/ 學習“危急值值”報告制度度，人人掌握握“危急值”報報告項目與“危危急值”范圍圍和報告程序序。科室要有有專人負責本本科室“危急急值”報告制制度實施情況況的督察，確確保制度落實實到位。(二)“危

47、危急值”報告告制度的落實實執(zhí)行情況，將將納入科室質(zhì)質(zhì)量考核內(nèi)容容。醫(yī)務科等等職能部門將將對各臨床、醫(yī)醫(yī)技科室“危危急值”報告告制度的執(zhí)行行情況和來自自急診科、重重癥監(jiān)護病房房、手術(shù)室等等危重患者集集中科室的“危危急值”報告告進行檢查，提提出“危急值值”報告制度度持續(xù)改進的的具體措施。15.病歷歷管理制度(一)新入入院的病員必必須在24小小時內(nèi)完成一一份完整的病病歷，一般由由住院醫(yī)師書書寫簽字。如如病歷由實習習進修醫(yī)師書書寫，應經(jīng)本本院注冊執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)師審查簽簽字。(二)病程程記錄包括病病情變化，檢檢查所見鑒別別診斷，上級級醫(yī)師對病情情分析及診療療意見、治療療過程和效果果。凡試行特特殊處理時要要記明

48、施行方方法和時間。病病程記錄由經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師負責責記錄、主治治醫(yī)師應有計計劃地進行檢檢查，提出同同意或修正意意見并簽名。(三)科內(nèi)內(nèi)或全院性會會診及疑難病病例討論應做做詳細記錄，請請他科會診由由會診醫(yī)師填填寫記錄并簽簽名。(四)手術(shù)術(shù)病員術(shù)前準準備、術(shù)前討討論，均應詳詳細地填入病病程記錄內(nèi)，另另附手術(shù)記錄錄單。各種告告知書、診療療通知書、術(shù)術(shù)后首次病情情記錄、特殊殊檢查告知書書等，應由患患者或患者家家屬簽名。(五)凡移移交病員均需需由交班醫(yī)師師作出交班小小結(jié)填入病程程記錄內(nèi)，階階段小結(jié)由經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師負責責填入病程記記錄內(nèi)。(六)凡決決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的的病員，經(jīng)治治醫(yī)師必須書書寫轉(zhuǎn)為詳細細的轉(zhuǎn)診

49、、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記記錄。轉(zhuǎn)院記記錄最后由科科主任審查簽簽字。(七)各科科檢查報告單單應按順序粘粘貼，各種病病情的介紹單單或診斷證明明書應附于病病歷上。(八)出院院總結(jié)和死亡亡記錄應在當當日完成。出出院總結(jié)包括括病歷摘要及及各種檢查要要點、住院期期間的病情轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)變及治療過過程、效果、出出院時情況、出出院醫(yī)囑應包包括出院帶藥藥、隨訪時間間和注意事項項，(有條件件時應建立隨隨診制度)由由經(jīng)治醫(yī)師書書寫，主治醫(yī)醫(yī)師審查簽名名。死亡記錄錄除病歷摘要要、治療經(jīng)過過外，應記載載搶救措施、死死亡時間、死死亡原因，由由經(jīng)治醫(yī)師書書寫，主治醫(yī)醫(yī)師審查簽名名。做病理解解剖的應有詳詳細解剖記錄錄及病理診斷斷死亡病例討討論

50、也應做詳詳細記錄。(九)病歷歷一律用鋼筆筆書寫，力求求通順、完整整、簡練、準準確，字跡清清楚、整潔，不不得偽造、涂涂改、倒填、剪剪貼，書寫醫(yī)醫(yī)師應簽全名名。16.抗菌菌藥物分級管管理制度為進一步加加強我院抗菌菌藥物臨床應應用管理，提提高我院抗感感染治療水平平，規(guī)范醫(yī)療療行為，遏制制抗菌藥物的的濫用，防止止加重細菌的的耐藥程度，根根據(jù)衛(wèi)生部抗抗菌藥物臨床床應用指導原原則、抗抗菌藥物臨床床應用管理辦辦法，制定定我院抗菌素素藥物分級管管理制度，以以明確醫(yī)師使使用抗菌藥物物的處方權(quán)限限。一、嚴格落落實抗菌藥物物分級管理制制度醫(yī)師經(jīng)過抗抗菌藥物臨床床應用培訓并并考核合格后后，授予相應應級別的抗菌菌藥物處

51、方權(quán)權(quán);醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)明確本機構(gòu)構(gòu)抗菌藥物分分級目錄，對對不同管理級級別的抗菌藥藥物處方權(quán)進進行嚴格限定定，明確各級級醫(yī)師使用抗抗菌藥物的處處方權(quán)限;按按照抗菌藥藥物臨床應用用指導原則，有有明確的限制制使用抗菌藥藥物和特殊使使用抗菌藥物物臨床應用程程序，并能嚴嚴格執(zhí)行。二、抗菌藥藥物分級管理理原則(一) 抗抗菌藥物分級級原則1.非限制制使用：經(jīng)臨臨床長期應用用證明安全、有有效，對細菌菌耐藥性影響響較小，價格格相對較低的的抗菌藥物。2.限制性性使用：與非非限制使用抗抗菌藥物相比比較，在療效效、安全性、對對細菌耐藥性性影響，藥品品價格等方面面存在局限性性，不宜作為為非限制性使使用的抗菌藥藥物，應控制制

52、使用。3.特殊使使用：不良反反應明顯，不不宜隨意使用用或臨床需要要倍加保護以以免細菌過快快產(chǎn)生耐藥而而導致嚴重后后果的抗菌藥藥物;新上市市的抗菌藥物物，其療效或或安全性任何何一方面的臨臨床資料尚較較少，或并不不優(yōu)于現(xiàn)用藥藥物者;藥品品價格昂貴的的抗菌藥物，應應嚴格控制使使用。(二) 抗抗菌藥物分級級使用管理1.住院醫(yī)醫(yī)師授予非限限制使用級抗抗菌藥物處方方權(quán)。2.主治醫(yī)醫(yī)師授予限制制使用級抗菌菌藥物處方權(quán)權(quán)。3.高級職職稱授予特殊殊使用級抗菌菌藥物處方權(quán)權(quán)。4.特殊使使用級抗菌藥藥物不允許門門診使用，住住院患者使用用必須經(jīng)過主主任會診后使使用，且必須須由該科室有有特殊使用級級抗菌藥物處處方權(quán)的主

53、任任開具。(1)感染染病情嚴重者者如：敗血血癥、感染性性休克;中中樞神經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)感染;經(jīng)經(jīng)心肺復蘇存存活之病人;臟器穿孔孔者;感染染性心內(nèi)膜炎炎;嚴重的的蜂窩組織炎炎;重度燒燒傷及其他重重癥感染者。(2)免疫疫狀態(tài)低下病病人發(fā)生感染染時，包括：接受免疫疫抑制劑治療療;接受抗抗癌化學療法法;WBCC11009/L或中中性粒細胞100g/L，HCtt30%且且無其他明顯顯輸血指征，不不得輸血。2、各種輸輸血表格、輸輸血前實驗室室檢查項目必必須填寫完整整、齊全。3、一次性性備血20000ML以上上必須開輸血血會診單。4、急診病病人輸血前，臨臨床醫(yī)師必須須及時采集AALT、HbbSAg、抗抗HIV、抗抗

54、 HCV、梅梅毒等的血標標本，輸血后后在輸血申請請單上補上實實驗室檢查結(jié)結(jié)果，或通知知血庫。5、按衛(wèi)生生部規(guī)定，禁禁止直系親屬屬在醫(yī)院內(nèi)進進行獻血。6、經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師向患者及及家屬告知輸輸血目的和輸輸血風險，并并由醫(yī)患雙方方共同簽署輸輸血治療同意意書。以上規(guī)定請請各臨床科室室予以執(zhí)行，若若違反本規(guī)定定，將扣科室室月量化考核核分5-100分。18.信息息安全管理制制度等一、計算機機設備管理制制度1、計算機機的使用者要要保持清潔、安安全、良好的的計算機設備備工作環(huán)境，禁禁止在計算機機應用環(huán)境中中放置易燃、易易爆、強腐蝕蝕、強磁性等等有害計算機機設備安全的的物品。2、非本單單位技術(shù)人員員對我單位的的設備、系統(tǒng)統(tǒng)等進行維修修、維護時，必必須由本單位位相關(guān)技術(shù)人人員現(xiàn)場全程程監(jiān)督。計算算機設備送外外維修，須經(jīng)經(jīng)醫(yī)院信息部部門負責人批批準。3、嚴格遵遵守計算機設設備使用、開開機、關(guān)機等等安全操作規(guī)規(guī)程和正確的的使用方法。任何人不允允許帶電