十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度

1、1.首診負(fù)責(zé)制度為切實(shí)履行醫(yī)院救死扶傷的職責(zé)，規(guī)范醫(yī)護(hù)人員對(duì)重危病人搶救的醫(yī)療行為，防止不安全醫(yī)療責(zé)任事件發(fā)生，特制定本制度:(一)因各種原因或疾病導(dǎo)致病人生命體征出現(xiàn)嚴(yán)重病態(tài)，威脅病人生命，或在治療過程中有可能出現(xiàn)意外和并發(fā)癥威脅病人生命安全的被視為危重病人。(二)危重重病人就診實(shí)實(shí)行首診負(fù)責(zé)責(zé)，首診醫(yī)師師和醫(yī)療部門門必須負(fù)責(zé)病病人的急救和和生命體征的的維持直至落落實(shí)好專門醫(yī)醫(yī)療部門和醫(yī)醫(yī)師進(jìn)行診療療為止。(三)危重重病人搶救必必須聽從急救救小組負(fù)責(zé)人人或主管醫(yī)師師指揮，迅速速將病人轉(zhuǎn)入入急救室和IICU進(jìn)行救救治，特別緊緊急設(shè)法轉(zhuǎn)運(yùn)運(yùn)的應(yīng)就地?fù)寭尵龋偌奔本溶嚭歪t(yī)院院急救小組趕趕赴搶救。

2、(四)在醫(yī)醫(yī)院內(nèi)發(fā)生意意外和嚴(yán)重并并發(fā)癥導(dǎo)致病病人危重狀態(tài)態(tài)或重危病人人搶救需行政政特別支持的的，除按第三三條處置外，必必須立即上報(bào)報(bào)醫(yī)務(wù)處直至至院長(zhǎng)。(五)危重重病人的轉(zhuǎn)送送必須有主管管醫(yī)護(hù)人員或或主持診療操操作的醫(yī)護(hù)人人員陪同，根根據(jù)病情由主主管醫(yī)師決定定護(hù)送人員的的醫(yī)療等級(jí)，請(qǐng)請(qǐng)護(hù)士陪同需需以口頭或書書面形式醫(yī)囑囑。無醫(yī)囑視視為主管(治治)親自陪同同。護(hù)士站必必須做好協(xié)調(diào)調(diào)工作。(六)各醫(yī)醫(yī)療部門必須須組建搶救小小組由科負(fù)責(zé)責(zé)人親自主持持。各病區(qū)要要建立定期檢檢查急救設(shè)備備、藥品制度度，藥劑科要要保證任何時(shí)時(shí)候都能提供供充足的急救救藥品，輔助助科室要保證證急救檢查設(shè)設(shè)備的完好和和隨時(shí)應(yīng)急

3、并并建立制度。(七)急診診科和ICUU是醫(yī)院處置置危重病人的的重要部門，必必須保證急救救床位和設(shè)備備的應(yīng)急使用用和人員的緊緊急調(diào)用?？瓶剖乙⑾嘞鄳?yīng)的定期檢檢查醫(yī)療制度度。(八)危重重病人急救中中全體醫(yī)護(hù)人人員應(yīng)以搶救救病人生命為為第一，收到到急救傳呼66120，放放下一切工作作奔赴急救場(chǎng)場(chǎng)所。為救命命，主持搶救救負(fù)責(zé)人有權(quán)權(quán)力簽署“特特急急救”意意見，先救治治后付費(fèi)，但但此權(quán)限僅限限首次。行使使后應(yīng)立即報(bào)報(bào)告醫(yī)療行政政和總值班，以以后不付費(fèi)診診治需請(qǐng)示醫(yī)醫(yī)療行政審批批。(九)如違違反以上條例例視為責(zé)任事事件，醫(yī)院將將進(jìn)行嚴(yán)厲處處罰，因此所所引起的后果果，當(dāng)事人將將承擔(dān)法律責(zé)責(zé)任。2.三級(jí)查

4、查房制度(一)科主主任、主任醫(yī)醫(yī)師或主治醫(yī)醫(yī)師查房，應(yīng)應(yīng)有住院醫(yī)師師、護(hù)士長(zhǎng)和和有關(guān)人員參參加?？浦魅稳巍⒅魅吾t(yī)師師查房每周不不少于122次，主治醫(yī)醫(yī)師查房每周周2-3次，查查房一般在上上午進(jìn)行。住住院醫(yī)師對(duì)所所管病員每日日至少查房二二次。(二)對(duì)重重危病員，住住院醫(yī)師應(yīng)隨隨時(shí)觀察病情情變化并及時(shí)時(shí)處理，必要要時(shí)可請(qǐng)主治治醫(yī)師、科主主任、主任醫(yī)醫(yī)師臨時(shí)檢查查病員。(三)查房房前醫(yī)護(hù)人員員要做好準(zhǔn)備備工作，如病病歷、X光片片子、各項(xiàng)有有關(guān)檢查報(bào)告告及所需的檢檢查器材等。查查房時(shí)要自上上而下逐級(jí)嚴(yán)嚴(yán)格要求，認(rèn)認(rèn)真負(fù)責(zé)，經(jīng)經(jīng)治的住院醫(yī)醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)當(dāng)前病情并提提出需要解決決的問題。主主任或

5、主治醫(yī)醫(yī)師可根據(jù)病病情做必要的的檢查和病情情分析，并做做出肯定性的的指示。(四)護(hù)士士長(zhǎng)組織護(hù)理理人員每周進(jìn)進(jìn)行一次護(hù)理理查房，主要要檢查護(hù)理質(zhì)質(zhì)量，研究解解決疑難問題題，結(jié)合實(shí)際際教學(xué)。(五)查房房?jī)?nèi)容：1、科主任任、主任醫(yī)師師查房，要解解決疑難危重重病例，審查查對(duì)新入院、疑疑難重危病員員的診斷、治治療計(jì)劃，決決定重大手術(shù)術(shù)及特殊檢查查治療;抽查查醫(yī)囑、病歷歷、護(hù)理質(zhì)量量;聽取醫(yī)師師、護(hù)士對(duì)診診療護(hù)理的意意見;進(jìn)行必必要的教學(xué)工工作。副主任任醫(yī)師對(duì)新入入院的一般病病人在首次查查房時(shí)應(yīng)提及及包括疾病的的診斷依據(jù)、鑒鑒別診斷、治治療方案及治治療過程中應(yīng)應(yīng)注意的問題題等四方面的的內(nèi)容，對(duì)疑疑難病例

6、應(yīng)提提及臨床癥狀狀、體征、實(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)結(jié)果在鑒別診診斷的意義及及明確診斷的的途徑、措施施和方法：對(duì)對(duì)已發(fā)出“病病?！蓖ㄖ牡牟∪?，應(yīng)自自當(dāng)天起連續(xù)續(xù)三天，每天天進(jìn)行查房，查查房需提及當(dāng)當(dāng)前的主要矛矛盾以及解決決主要矛盾的的途徑、措施施和方法。2、主治醫(yī)醫(yī)師查房：要要求對(duì)所管病病人分組進(jìn)行行系統(tǒng)查房，尤尤其對(duì)新入院院、重危、診診斷未明、治治療效果不好好的病員進(jìn)行行重點(diǎn)檢查與與討論，聽取取醫(yī)師和護(hù)士士的反映，傾傾聽病員的陳陳述，檢查病病歷并糾正其其中的錯(cuò)誤記記錄;了解病病員的病情變變化并征求他他們對(duì)飲食、生生活的意見;檢查醫(yī)囑執(zhí)執(zhí)行情況及治治療效果，決決定出院、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科問題。3、住院醫(yī)醫(yī)師查房，要

7、要重點(diǎn)巡視重重危、疑難、待待診斷、新入入院、手術(shù)后后的病員;檢檢查化驗(yàn)報(bào)告告單，分析檢檢查結(jié)果，提提出進(jìn)一步檢檢查或治療的的意見，檢查查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)執(zhí)行的情況;給予必要的的臨時(shí)醫(yī)囑并并開寫次晨特特殊檢查的醫(yī)醫(yī)囑;檢查病病員的飲食情情況;主動(dòng)征征求病人對(duì)醫(yī)醫(yī)療、護(hù)理生生活等方面的的意見。(六)院領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)及職能科科室負(fù)責(zé)人，應(yīng)應(yīng)有計(jì)劃有目目的地定期參參加各科的查查房，檢查病病員治療情況況和各方面存存在的問題，及及時(shí)研究解決決。3.會(huì)診制制度(一)凡遇遇到需會(huì)診的的疑難病例，應(yīng)應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)會(huì)診。(二)科間間會(huì)診：由經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師提出出，上級(jí)醫(yī)師師同意，填寫寫會(huì)診單，主主管醫(yī)師陪同同會(huì)診醫(yī)師檢檢診病人，并并做

8、簡(jiǎn)要病史史介紹。應(yīng)邀邀醫(yī)師一般要要在二十四小小時(shí)完成，并并寫會(huì)診記錄錄。如需?？瓶茣?huì)診的輕病病員，可讓病病員到專科檢檢查。(三)急診診會(huì)診：被邀邀請(qǐng)的人員必必須隨叫隨到到，接到會(huì)診診通知后，必必須及時(shí)到達(dá)達(dá)會(huì)診地點(diǎn)。(四)科內(nèi)內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師或主主治醫(yī)師提出出，科主任召召集有關(guān)醫(yī)務(wù)務(wù)人員參加。(五)院內(nèi)內(nèi)會(huì)診：由科科主任提出，經(jīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意意，并確定會(huì)會(huì)診時(shí)間，通通知有關(guān)人員員參加。一般般由申請(qǐng)科主主任主持，醫(yī)醫(yī)務(wù)處派人參參加。(六)院外外會(huì)診：本院院一時(shí)不能診診治的疑難病病例，由科主主任提出，經(jīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意意，并與有關(guān)關(guān)單位聯(lián)系，確確定會(huì)診時(shí)間間，會(huì)診由申申請(qǐng)科主任主主持。必要時(shí)時(shí)攜帶病

9、歷，陪陪同病員到院院外會(huì)診;也也可將病歷資資料，傳發(fā)有有關(guān)單位，進(jìn)進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診診。(七)科內(nèi)內(nèi)、院內(nèi)、院院外的集體會(huì)會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師要做好會(huì)會(huì)診前的準(zhǔn)備備和會(huì)診記錄錄，詳細(xì)介紹紹病史。參加加會(huì)診醫(yī)師要要詳細(xì)檢查病病人，發(fā)揚(yáng)技技術(shù)民主，明明確提出會(huì)診診意見。主持持人要進(jìn)行小小結(jié)，會(huì)診意意見要認(rèn)真組組織實(shí)施。4.分級(jí)護(hù)護(hù)理制度(一)目的的分級(jí)護(hù)理指指根據(jù)病人的的病情，確定定特級(jí)護(hù)理或或一、二、三三級(jí)護(hù)理，進(jìn)進(jìn)行病情觀察察和治療護(hù)理理，并根據(jù)日日常生活能力力(ADL)評(píng)定給予基基礎(chǔ)護(hù)理。(二)適用用范圍1、特級(jí)護(hù)護(hù)理(1)臟器器功能衰竭(心、腦、腎腎、肝、呼衰衰)。(2)各種種復(fù)雜的或新新開展的大手

10、手術(shù)。(3)各種種嚴(yán)重的創(chuàng)傷傷、燒傷，多多臟器功能損損傷。2、一級(jí)護(hù)護(hù)理病情嚴(yán)重或或病情不穩(wěn)定定需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)測(cè)和觀察者。3、二級(jí)護(hù)護(hù)理病情基本穩(wěn)穩(wěn)定者。4、三級(jí)護(hù)護(hù)理病情穩(wěn)定者者。(三)主要要護(hù)理要求1、特別護(hù)護(hù)理要求(1)專人人護(hù)理或轉(zhuǎn)入入ICU。(2)根據(jù)據(jù)病情監(jiān)測(cè)生生命體征、出出人量。(3)嚴(yán)密密觀察病情變變化，隨時(shí)記記錄病人的重重要生理、心心理反應(yīng)。(4)準(zhǔn)確確執(zhí)行醫(yī)囑，及及時(shí)完成治療療。(5)做好好基礎(chǔ)和?？瓶谱o(hù)理，防止止護(hù)理并發(fā)癥癥。2、一級(jí)護(hù)護(hù)理要求(1)嚴(yán)密密觀察病情變變化，根據(jù)醫(yī)醫(yī)囑和病情監(jiān)監(jiān)測(cè)記錄生命命體征、出人人量。(2)觀察察病人的生理理、心理反應(yīng)應(yīng)，了解心理理需求，做好

11、好身心整體護(hù)護(hù)理。(3)準(zhǔn)確確執(zhí)行醫(yī)囑，及及時(shí)完成治療療。(4)做好好與疾病有關(guān)關(guān)的?？谱o(hù)理理，防止護(hù)理理并發(fā)癥。(5)做好好健康教育，協(xié)協(xié)助或指導(dǎo)功功能鍛煉。3、二級(jí)護(hù)護(hù)理要求(1)觀察察病人的病情情變化及生理理、心理反應(yīng)應(yīng)，做好身心心護(hù)理。(2)準(zhǔn)確確執(zhí)行醫(yī)囑，及及時(shí)完成治療療。(3)做好好健康教育，協(xié)協(xié)助或指導(dǎo)功功能鍛煉，預(yù)預(yù)防護(hù)理并發(fā)發(fā)癥。4、三級(jí)護(hù)護(hù)理要求(l)準(zhǔn)確確執(zhí)行醫(yī)囑，及及時(shí)完成治療療。(2)了解解病人病情，做做好健康教育育。(四)日常常生活能力(ADL)的的評(píng)定和護(hù)理理要求護(hù)士應(yīng)對(duì)病病人進(jìn)行ADDL評(píng)定，并并提供相應(yīng)的的護(hù)理。1、級(jí)別(1)一級(jí)級(jí)：完全獨(dú)立立，各項(xiàng)活動(dòng)動(dòng)能在

12、正常時(shí)時(shí)間內(nèi)安全完完成。生活可可以自理不需需要借助幫助助。(2)二級(jí)級(jí)：部分獨(dú)立立，在完成各各項(xiàng)日常生活活活動(dòng)中，需需要使用輔助助器具并超過過正常完成活活動(dòng)時(shí)間，動(dòng)動(dòng)作不夠安全全。若提供必必要的物品，生生活可以自理理。(3)三級(jí)級(jí)：部分依賴賴，已盡最大大努力仍不能能獨(dú)立完成日日?；顒?dòng)。需需要指導(dǎo)、監(jiān)監(jiān)督或說服，協(xié)協(xié)助生活護(hù)理理和功能鍛煉煉。(4)四級(jí)級(jí)：完全依賴賴，完全需要要幫助。需要要協(xié)助被動(dòng)活活動(dòng)，指導(dǎo)部部分主動(dòng)活動(dòng)動(dòng)。2、護(hù)理質(zhì)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)(1)床鋪鋪平整、清潔潔、舒適、無無碎屑、無尿尿漬、無血漬漬。(2)臥位位舒適，符合合病情和治療療要求。(3)口腔腔清潔，妥善善處理口腔黏黏膜潰瘍、出出血

13、等。(4)皮膚膚清潔、完整整無破損，會(huì)會(huì)陰、肛門清清潔無異味，指指、趾甲、須須發(fā)等潔凈。(5)滿足足進(jìn)食的需求求。(6)滿足足飲水、排泄泄的需求。(7)根據(jù)據(jù)肢體功能，協(xié)協(xié)助和指導(dǎo)適適當(dāng)?shù)墓δ苠戝憻挕?.值班和和交接班制度度(一)醫(yī)師師值班交接班班及危重病人人交接班制度度1、各科在在非辦公時(shí)間間及節(jié)假日均均須設(shè)醫(yī)師值值班。原則上上應(yīng)由住院醫(yī)醫(yī)師任一線值值班，主治醫(yī)醫(yī)師任二線，副副主任醫(yī)師可可參加第三線線值班。2、值班醫(yī)醫(yī)師應(yīng)提前半半小時(shí)到崗，接接受各級(jí)醫(yī)師師的交班，交交班時(shí)，應(yīng)巡巡視病房。危危重病員，應(yīng)應(yīng)于床前交接接。3、醫(yī)師下下班前，應(yīng)將將新病人及危危重病員情況況和處理事項(xiàng)項(xiàng)記錄于交班班簿，

14、值班醫(yī)醫(yī)師亦應(yīng)將值值班期間的病病情變化處理理情況記于病病程記錄，并并同時(shí)重點(diǎn)扼扼要記入交班班簿。4、值班期期間急診入院院病人，原則則上要及時(shí)完完成病歷書寫寫，如需急救救處理或急診診手術(shù)來不及及書寫病歷時(shí)時(shí)，應(yīng)記首次次病程記錄，然然后根據(jù)時(shí)間間情況補(bǔ)寫病病歷。5、值班醫(yī)醫(yī)師在班期間間，必須盡職職盡責(zé)，負(fù)責(zé)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性性醫(yī)療工作和和病員的臨時(shí)時(shí)處理，遇有有疑難問題時(shí)時(shí)應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)醫(yī)師處理。6、值班醫(yī)醫(yī)師必須堅(jiān)守守崗位，不得得擅離職守，不不得隨便找人人頂替，確有有特殊情況時(shí)時(shí)經(jīng)住院總醫(yī)醫(yī)師或科主任任批準(zhǔn)并交待待工作后方可可調(diào)換。7、值班醫(yī)醫(yī)師若有事需需暫時(shí)離開，須須向值班護(hù)士士說明去向，當(dāng)當(dāng)護(hù)理人員請(qǐng)

15、請(qǐng)叫時(shí)立即前前往診視。8、值班醫(yī)醫(yī)師一般不脫脫離日常工作作，如因搶救救病員或其他他特殊原因未未得到休息時(shí)時(shí)，過后酌情情予以適當(dāng)補(bǔ)補(bǔ)休。9、每日晨晨，值班醫(yī)師師將病員病情情及處理情況況向主治醫(yī)師師或主任醫(yī)師師報(bào)告，并向向經(jīng)治醫(yī)師交交清危重病員員情況及尚待待處理的工作作。10、值班班醫(yī)師每晚99：30與值值班護(hù)士共同同查房，包括括對(duì)陪伴人員員、病房衛(wèi)生生及安全等全全面檢查一次次。(二)有關(guān)關(guān)科室值班交交接班制度1、藥房、檢檢驗(yàn)、放射、心心電圖室等科科室的值班人人員，應(yīng)提前前15分鐘到到崗，堅(jiān)守崗崗位，不得擅擅離職守。2、做好所所用器械和儀儀器等交班工工作并記入值值班本。3、盡職盡盡責(zé)，完成班班內(nèi)所

16、有工作作，保證臨床床醫(yī)療工作順順利進(jìn)行。4、如遇特特殊情況需暫暫時(shí)離開科室室，應(yīng)向院總總值班說明去去向，以便尋尋找，避免影影響工作。6.疑難病病例討論制度度(一)入院院后五日內(nèi)不不能確診的，需需進(jìn)行科室內(nèi)內(nèi)討論;入院院后八日內(nèi)未未能確診的，需需組織全院討討論。(二)療效效不滿意病例例的討論：主主要病情不能能控制的，五五日內(nèi)完成科科室內(nèi)討論;仍不能控制制的，八日內(nèi)內(nèi)完成全院討討論。(三)門診診病例討論：凡是在我院院就診三次仍仍不能明確診診斷的，要組組織相關(guān)科室室進(jìn)行討論。(四)醫(yī)技技病例討論：凡疑難病例例，或發(fā)現(xiàn)結(jié)結(jié)果明顯異常常，報(bào)告有疑疑問，要組織織討論，必要要時(shí)復(fù)驗(yàn)，并并由副主任醫(yī)醫(yī)(技)師

17、審審核簽發(fā)。(五)危重重病例討論：病危病重的的病人要在224小時(shí)內(nèi)完完成科室內(nèi)討討論;病情不不能控制的要要求提請(qǐng)醫(yī)務(wù)務(wù)處組織全院院會(huì)診，醫(yī)務(wù)務(wù)處組織在224小時(shí)內(nèi)完完成院級(jí)討論論。7.急危重重患者搶救制制度(一)重危?；颊叩膿尵染裙ぷ鳎话惆阌煽浦魅?、正正(副)主任任醫(yī)師負(fù)責(zé)組組織并主持搶搶救工作?？瓶浦魅位蛘?副)主任醫(yī)醫(yī)師不在時(shí)，由由職稱最高的的醫(yī)師主持搶搶救工作，但但必須及時(shí)通通知科主任或或正(副)主主任醫(yī)師。特特殊病人或需需跨科協(xié)同搶搶救的病人應(yīng)應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)醫(yī)務(wù)處、護(hù)理理部和業(yè)務(wù)副副院長(zhǎng)，以便便組織有關(guān)科科室共同進(jìn)行行搶救工作。(二)對(duì)危危重病人不得得以任何借口口推遲搶救，必必須全力以

18、赴赴，分秒必爭(zhēng)爭(zhēng)，并做到嚴(yán)嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)細(xì)致、準(zhǔn)確，各各種記錄及時(shí)時(shí)全面。涉及及法律糾紛的的，要報(bào)告有有關(guān)部門。(三)參加加危重病人搶搶救的醫(yī)護(hù)人人員必須明確確分工，緊密密合作，各司司其職，要無無條件服從主主持搶救工作作者的醫(yī)囑，但但對(duì)搶救病人人有益的建議議，可提請(qǐng)主主持搶救人員員認(rèn)定后用于于搶救病人。(四)參加加搶救工作的的護(hù)理人員應(yīng)應(yīng)在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行行主持搶救工工作者的醫(yī)囑囑，并嚴(yán)密觀觀察病情變化化，隨時(shí)將醫(yī)醫(yī)囑執(zhí)行情況況和病情變化化報(bào)告主持搶搶救者。執(zhí)行行口頭醫(yī)囑時(shí)時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍遍，并與醫(yī)師師核對(duì)藥品后后執(zhí)行，防止止發(fā)生差錯(cuò)事事故。(五)嚴(yán)格格執(zhí)行交接班班制度和查對(duì)對(duì)制度，日夜夜應(yīng)有

19、專人負(fù)負(fù)責(zé)，對(duì)病情情搶救經(jīng)過及及各種用藥要要詳細(xì)交待，所所用藥品的空空安瓿經(jīng)二人人核對(duì)方可棄棄去。各種搶搶救物品、器器械用后應(yīng)及及時(shí)清理、消消毒、補(bǔ)充、物物歸原處，以以備再用。搶搶救房間要進(jìn)進(jìn)行終末消毒毒。(六)安排排有權(quán)威的專專門人員及時(shí)時(shí)向病員家屬屬或單位講明明病情及預(yù)后后，并及時(shí)辦辦理各種簽字字手續(xù)，以期期取得家屬或或單位的配合合。(七)需跨跨科搶救的重重危病人，原原則上由醫(yī)務(wù)務(wù)處或業(yè)務(wù)副副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)搶搶救工作，并并指定主持搶搶救工作者。參參加跨科搶救救病人的各科科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用用本科特長(zhǎng)致致力于病人的的搶救工作。(八)不參參加搶救工作作的醫(yī)護(hù)人員員不得進(jìn)入搶搶救現(xiàn)場(chǎng)，但但須做好搶救救的后勤工

20、作作。(九)搶救救工作期間，藥藥房、檢驗(yàn)、放放射或其他特特檢科室，應(yīng)應(yīng)滿足臨床搶搶救工作的需需要，不得以以任何借口加加以拒絕或推推遲，后勤保保障科室應(yīng)保保證水、電、氣氣等供應(yīng)。8.術(shù)前討討論制度(一)對(duì)重重大、疑難(四、特類手手術(shù))及新開開展的手術(shù)、科科研項(xiàng)目手術(shù)術(shù)，較大的毀毀損性手術(shù)，年年齡75歲以以上的病人手手術(shù)，必須進(jìn)進(jìn)行術(shù)前討論論。(二)術(shù)前前討論要作詳詳細(xì)記錄，必必須明確手術(shù)術(shù)指征，制定定手術(shù)方案、并并發(fā)癥的防范范措施、術(shù)后后觀察事項(xiàng)、護(hù)護(hù)理要求等。(三)術(shù)前前病歷討論過過后必須要有有本科室主任任簽名確認(rèn)。9.死亡病病例討論制度度(一)凡死死亡病例，一一般在死后一一周內(nèi)討論，特特殊病

21、例應(yīng)及及時(shí)討論。尸尸檢病例，待待病理解剖出出結(jié)果后進(jìn)行行討論，但不不應(yīng)遲于二周周。(二)死亡亡病歷討論要要作詳細(xì)記錄錄，包括入院院經(jīng)過、治療療經(jīng)過、病情情惡化原因、死死亡病因、死死亡時(shí)間等。死死亡原因不明明的要注明。(三)如死死亡病歷為傳傳染病病歷，要要在法定的時(shí)時(shí)限內(nèi)上報(bào)院院防?？啤⑨t(yī)醫(yī)務(wù)處，一類類傳染病還要要上報(bào)院部領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)。10.醫(yī)療療查對(duì)制度查對(duì)制度是是保證病人安安全，防止差差錯(cuò)事故發(fā)生生的一項(xiàng)重要要措施。醫(yī)院院工作者在工工作中必須具具備嚴(yán)肅認(rèn)真真的態(tài)度，思思想集中，業(yè)業(yè)務(wù)熟練，嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行三查查七對(duì)制度，無無論直接或間間接用于病人人的各種治療療、檢查物品品(如藥物、敷敷料、器械、壓壓縮氣

22、體，及及治療、急救救和監(jiān)護(hù)設(shè)備備等)，必須須具備品名正正規(guī)，標(biāo)記清清楚，有國(guó)家家正式批準(zhǔn)文文號(hào)、出廠標(biāo)標(biāo)記、日期、保保存期限，物物品外觀表現(xiàn)現(xiàn)符合安全要要求。凡字跡跡不清楚、不不全面、標(biāo)記記不明確以及及有疑問的，應(yīng)應(yīng)禁止使用。在在使用過程中中病人如有不不適等反應(yīng)，必必須立即停用用，再次進(jìn)行行查對(duì)工作，包包括應(yīng)用的一一切物品，直直至找出原因因。(一)手術(shù)術(shù)病人查對(duì)制制度1、手術(shù)室室接病人時(shí)，應(yīng)應(yīng)查對(duì)科別、床床號(hào)、住院號(hào)號(hào)、姓名、性性別、年齡、診診斷、手術(shù)名名稱及部位(左右)及其其標(biāo)志。2、手術(shù)人人員手術(shù)前再再次核對(duì)科別別、床號(hào)、住住院號(hào)、姓名名、性別、年年齡、診斷、手手術(shù)部位、麻麻醉方法及用用藥

23、。3、有關(guān)人人員要查無菌菌包內(nèi)滅菌指指標(biāo)，手術(shù)器器械是否齊全全，各種用品品類別、規(guī)格格、質(zhì)量是否否合乎要求。4、凡體腔腔或深部組織織手術(shù)，要在在縫合前由器器械護(hù)士和巡巡診護(hù)士嚴(yán)格格核對(duì)大紗墊墊、紗布、線線卷、器械數(shù)數(shù)目是否與術(shù)術(shù)前數(shù)目相符符，核對(duì)無誤誤后，方可通通知手術(shù)醫(yī)師師關(guān)閉手術(shù)切切口，嚴(yán)防將將異物遺留體體腔內(nèi)。(二)有關(guān)關(guān)科室查對(duì)制制度1、檢驗(yàn)科科查對(duì)制度(1)采取取標(biāo)本時(shí)，查查對(duì)科別、床床號(hào)、住院號(hào)號(hào)、姓名、性性別、年齡、檢檢查目的。(2)收集集標(biāo)本時(shí)，查查對(duì)科別、床床號(hào)、住院號(hào)號(hào)、姓名、性性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)質(zhì)量。(3)檢驗(yàn)驗(yàn)時(shí)，查對(duì)檢檢驗(yàn)項(xiàng)目、化化驗(yàn)單與標(biāo)本本是否相符。(4)

24、檢驗(yàn)驗(yàn)后，復(fù)核結(jié)結(jié)果。(5)發(fā)報(bào)報(bào)告，查對(duì)科科別、病房。2、血庫查查對(duì)制度(1)血型型鑒定和交叉叉配血試驗(yàn)，兩兩人工作時(shí)要要“雙查雙簽簽”，一人工工作時(shí)要重做做一次。(2)發(fā)血血時(shí)，要與取取血人共同查查對(duì)科別、病病房、床號(hào)、住住院號(hào)、姓名名、血型、交交叉試驗(yàn)結(jié)果果、血袋號(hào)、采采血日期、血血液質(zhì)量。(3)發(fā)血血后，受血者者血液標(biāo)本保保留24小時(shí)時(shí)，以備必要要查對(duì)。3、病理科科查對(duì)制度(1)收集集標(biāo)本時(shí)，查查對(duì)單位、住住院號(hào)、姓名名、性別、年年齡、聯(lián)號(hào)、標(biāo)標(biāo)本、固定液液。(2)制片片時(shí)，查對(duì)編編號(hào)、標(biāo)本種種類、臨床診診斷、病理診診斷。(3)發(fā)報(bào)報(bào)告時(shí)，復(fù)核核檢查項(xiàng)目、結(jié)結(jié)果、患者姓姓名、性別、年年

25、齡、住院號(hào)號(hào)、科室。4、放射線線科查對(duì)制度度(1)檢查查時(shí)，查對(duì)科科別、病房、姓姓名、片號(hào)、部部位及目的。(2)發(fā)報(bào)報(bào)告時(shí)，查對(duì)對(duì)檢查項(xiàng)目診診斷、患者姓姓名、科室。5、理療科科及針灸室查查對(duì)制度(1)各種種治療時(shí)，查查對(duì)科別、病病房、住院號(hào)號(hào)、姓名、性性別、年齡、部部位、種類、劑劑量、時(shí)間。(2)低頻頻治療時(shí)，查查對(duì)極性、電電流量、次數(shù)數(shù)。(3)高頻頻治療時(shí)，檢檢查體表體內(nèi)內(nèi)有無金屬異異物。(4)針刺刺治療前，檢檢查針數(shù)和質(zhì)質(zhì)量，取針時(shí)時(shí)查對(duì)針數(shù)和和有無斷針。6、特檢科科室查對(duì)制度度(1)檢查查時(shí)，查對(duì)科科別、床號(hào)、住住院號(hào)、姓名名、性別、年年齡、檢查目目的。(2)診斷斷時(shí)，查對(duì)姓姓名、編號(hào)、

26、臨臨床診斷、檢檢查結(jié)果。(3)發(fā)報(bào)報(bào)告時(shí)，復(fù)核核科別、病房房、住院號(hào)、床床號(hào)、姓名、性性別、年齡、檢檢查項(xiàng)目、結(jié)結(jié)果。7、藥房查查對(duì)制度(1)配方方前，查對(duì)科科別、床號(hào)、住住院號(hào)、姓名名、性別、年年齡、處方日日期。(2)配方方時(shí)，查對(duì)處處方的內(nèi)容、藥藥物劑量、含含量、配伍禁禁忌。(3)發(fā)藥藥時(shí)，實(shí)行“四四查、一交代代”：查對(duì)對(duì)藥名、規(guī)格格、劑量、含含量、用法與與處方內(nèi)容是是否相符;查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處處方內(nèi)容是否否相符;查查藥品包裝是是否完好、有有無變質(zhì)。安安瓿針劑有無無裂痕、各種種標(biāo)志是否清清楚、是否超超過有效期;查對(duì)姓名名、年齡;交待用法及及注意事項(xiàng)。11.手術(shù)術(shù)安全核查制制度一、手術(shù)安安

27、全核查是由由具有執(zhí)業(yè)資資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)醫(yī)師、麻醉醫(yī)醫(yī)師和手術(shù)室室護(hù)士三方(以下簡(jiǎn)稱三三方)，分別別在麻醉實(shí)施施前、手術(shù)開開始前和患者者離開手術(shù)室室前，共同對(duì)對(duì)患者身份和和手術(shù)部位等等內(nèi)容進(jìn)行核核查的工作。二、本制度度適用于各級(jí)級(jí)各類手術(shù)，其其他有創(chuàng)操作作可參照?qǐng)?zhí)行行。三、手術(shù)患患者均應(yīng)配戴戴標(biāo)示有患者者身份識(shí)別信信息的標(biāo)識(shí)以以便核查。四、手術(shù)安安全核查由手手術(shù)醫(yī)師或麻麻醉醫(yī)師主持持，三方共同同執(zhí)行并逐項(xiàng)項(xiàng)填寫手術(shù)術(shù)安全核查表表。五、實(shí)施手手術(shù)安全核查查的內(nèi)容及流流程。(一)麻醉醉實(shí)施前：三三方按手術(shù)術(shù)安全核查表表依次核對(duì)對(duì)患者身份(姓名、性別別、年齡、病病案號(hào))、手手術(shù)方式、知知情同意情況況、手術(shù)

28、部位位與標(biāo)識(shí)、麻麻醉安全檢查查、皮膚是否否完整、術(shù)野野皮膚準(zhǔn)備、靜靜脈通道建立立情況、患者者過敏史、抗抗菌藥物皮試試結(jié)果、術(shù)前前備血情況、假假體、體內(nèi)植植入物、影像像學(xué)資料等內(nèi)內(nèi)容。(二)手術(shù)術(shù)開始前：三三方共同核查查患者身份(姓名、性別別、年齡)、手手術(shù)方式、手手術(shù)部位與標(biāo)標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等等內(nèi)容。手術(shù)術(shù)物品準(zhǔn)備情情況的核查由由手術(shù)室護(hù)士士執(zhí)行并向手手術(shù)醫(yī)師和麻麻醉醫(yī)師報(bào)告告。(三)患者者離開手術(shù)室室前：三方共共同核查患者者身份(姓名名、性別、年年齡)、實(shí)際際手術(shù)方式，術(shù)術(shù)中用藥、輸輸血的核查，清清點(diǎn)手術(shù)用物物，確認(rèn)手術(shù)術(shù)標(biāo)本，檢查查皮膚完整性性、動(dòng)靜脈通通路、引流管管，確認(rèn)患者者去向

29、等內(nèi)容容。(四)三方方確認(rèn)后分別別在手術(shù)安安全核查表上上簽名。六、手術(shù)安安全核查必須須按照上述步步驟依次進(jìn)行行，每一步核核查無誤后方方可進(jìn)行下一一步操作，不不得提前填寫寫表格。七、術(shù)中用用藥、輸血的的核查：由麻麻醉醫(yī)師或手手術(shù)醫(yī)師根據(jù)據(jù)情況需要下下達(dá)醫(yī)囑并做做好相應(yīng)記錄錄，由手術(shù)室室護(hù)士與麻醉醉醫(yī)師共同核核查。八、住院患患者手術(shù)安安全核查表應(yīng)應(yīng)歸入病歷中中保管，非住住院患者手手術(shù)安全核查查表由手術(shù)術(shù)室負(fù)責(zé)保存存一年。九、手術(shù)科科室、麻醉科科與手術(shù)室的的負(fù)責(zé)人是本本科室實(shí)施手手術(shù)安全核查查制度的第一一責(zé)任人。十、醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)相關(guān)職能能部門應(yīng)加強(qiáng)強(qiáng)對(duì)本機(jī)構(gòu)手手術(shù)安全核查查制度實(shí)施情情況的監(jiān)督與與管理

30、，提出出持續(xù)改進(jìn)的的措施并加以以落實(shí)。12.手術(shù)術(shù)分級(jí) HYPERLINK /zhidu/ 管理制制度(一)一、二二類手術(shù)由分分管的主治醫(yī)醫(yī)師審批(主主治醫(yī)師不在在時(shí)，由指定定高年資住院院醫(yī)師審批)決定安排手手術(shù)人員。(二)三、四四類手術(shù)由科科主任或正副副主任醫(yī)師審審批并安排參參加手術(shù)人員員。(三)使用用植入介入醫(yī)醫(yī)療器械需所所在科室主任任審批簽字。(四)毀損損性手術(shù)、重重大特類以及及新開展的手手術(shù)應(yīng)由科主主任簽署意見見，報(bào)醫(yī)務(wù)處處登記、審查查，業(yè)務(wù)院長(zhǎng)長(zhǎng)批準(zhǔn)。13.新技技術(shù)和新項(xiàng)目目準(zhǔn)入制度為加強(qiáng)醫(yī)療療技術(shù)管理，促促進(jìn)衛(wèi)生科技技進(jìn)步，提高高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)質(zhì)量，保障人人民身體健康康，根據(jù)醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

31、管理理?xiàng)l例等國(guó)國(guó)家有關(guān)法律律法規(guī)，結(jié)合合我院實(shí)際情情況，特制定定本醫(yī)療技術(shù)術(shù)準(zhǔn)入制度。凡凡引進(jìn)本院尚尚未開展的新新技術(shù)、新項(xiàng)項(xiàng)目，均應(yīng)嚴(yán)嚴(yán)格遵守本準(zhǔn)準(zhǔn)入制度。第一、認(rèn)真真貫徹落實(shí)醫(yī)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入入管理制度。第二、對(duì)新新開展的新技技術(shù)、新項(xiàng)目目實(shí)行申報(bào)制制度，申報(bào)內(nèi)內(nèi)容須包括該該項(xiàng)目可行性性分析、風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)預(yù)測(cè)、防范范措施等。第三、建立立醫(yī)療技術(shù)科科研審批制度度。使用植入入介入醫(yī)療器器械的由主刀刀醫(yī)師談話簽簽字，使用支支持、維護(hù)生生命的植入介介入醫(yī)療器械械由科主任簽簽署意見，醫(yī)醫(yī)務(wù)處審批。毀毀損性手術(shù)、重重大特類手術(shù)術(shù)、新開展手手術(shù)由科主任任簽署意見，報(bào)報(bào)醫(yī)務(wù)處登記記、審查，業(yè)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)準(zhǔn)后方可實(shí)施

32、施。第四、新開開展的每一項(xiàng)項(xiàng)新技術(shù)、新新項(xiàng)目均應(yīng)有有相應(yīng)的技術(shù)術(shù)力量、設(shè)備備與設(shè)施的支支持。當(dāng)新技技術(shù)、新項(xiàng)目目的技術(shù)力量量、設(shè)備、設(shè)設(shè)施發(fā)生改變變，可能會(huì)影影響到醫(yī)療技技術(shù)的安全和和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)應(yīng)當(dāng)中止此項(xiàng)項(xiàng)技術(shù);條件件成熟重新評(píng)評(píng)估后，符合合規(guī)定的，方方可重新開展展。第五、建立立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警網(wǎng)絡(luò)絡(luò)直報(bào)機(jī)制。項(xiàng)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)應(yīng)對(duì)新開展技技術(shù)開展過程程中各個(gè)關(guān)鍵鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，一一旦意外發(fā)生生，應(yīng)通過網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)預(yù)警警系統(tǒng)，積極極采取相應(yīng)措措施，將風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)降到最低限限度。第六、新開開展的新技術(shù)術(shù)、新項(xiàng)目，必必須符合倫理理道德規(guī)范，在在科研過程中中，充分尊重重患者的知情情權(quán)和選擇權(quán)權(quán)，并注意

33、保保護(hù)患者安全全。第七、醫(yī)院院鼓勵(lì)研究、開開發(fā)和應(yīng)用新新的醫(yī)療技術(shù)術(shù)，鼓勵(lì)引進(jìn)進(jìn)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)進(jìn)醫(yī)療技術(shù);禁止使用已已明顯落后或或不再適用、需需要淘汰或技技術(shù)性、安全全性、有效性性、經(jīng)濟(jì)性和和社會(huì)倫理及及法律等方面面與保障公民民健康不相適適應(yīng)的技術(shù)。14.危急急值報(bào)告制度度(二)心電電圖“危急值值”項(xiàng)目及范范圍1.心臟停停博2.急性心心肌缺血3.急性心心肌損傷4.急性心心肌梗死5.致命性性心律失常(1)室性性心動(dòng)過速(2)多源源性、RonnT型室性早早搏(3)大于于2秒的心室室停搏(4)頻發(fā)發(fā)性室性早搏搏并Q-T間間期延長(zhǎng)(5)預(yù)激激伴快速房顫顫(6)心室室率大于1880次/分的的心動(dòng)過速(7)高

34、度度、三度房室室傳導(dǎo)阻滯(8)心室室率小于455次/分的心心動(dòng)過緩(三)醫(yī)學(xué)學(xué)影像科“危危急值”項(xiàng)目目及報(bào)告范圍圍：1.中樞神神經(jīng)系統(tǒng)：(1)嚴(yán)重重的顱內(nèi)血腫腫、挫裂傷、蛛蛛網(wǎng)膜下腔出出血的急性期期;(2)硬膜膜下/外血腫腫急性期;(3)腦疝疝、急性腦積積水;(4)顱腦腦CT或MRRI掃描診斷斷為顱內(nèi)急性性大面積腦梗梗死(范圍達(dá)達(dá)到一個(gè)腦葉葉或全腦干范范圍或以上);(5)腦出出血或腦梗塞塞復(fù)查CT或或MRI，出出血或梗塞程程度加重，與與近期片對(duì)比比超過15%以上。2.嚴(yán)重骨骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷：(1)X線線或CT檢查查診斷為脊柱柱骨折，脊柱柱長(zhǎng)軸成角畸畸形、椎體粉粉碎性骨折壓壓迫硬膜囊致致椎管狹窄、脊脊

35、髓受壓。脊脊柱骨折伴脊脊柱長(zhǎng)軸成角角畸形;(2)多發(fā)發(fā)肋骨骨折伴伴肺挫裂傷及及或液氣胸;(3)骨盆盆環(huán)骨折。3.呼吸系系統(tǒng)：(1)氣管管、支氣管異異物;(2)氣胸胸及液氣胸，尤尤其是張力性性氣胸(壓縮縮比例大于550%以上);(3)肺栓栓塞、肺梗死死;(4)一側(cè)側(cè)肺不張;(5)急性性肺水腫。4.循環(huán)系系統(tǒng)：(1)心包包填塞、縱膈膈擺動(dòng);(2)急性性主動(dòng)脈夾層層動(dòng)脈瘤;(3)心臟臟破裂;(4)縱膈膈血管破裂及及出血;(5)急性性肺栓塞;5.消化系系統(tǒng)：(1)食道道異物;(2)急性性消化道穿孔孔、急性腸梗梗阻;(3)急性性膽道梗阻;(4)急性性出血壞死性性胰腺炎;(5)肝脾脾胰腎等腹腔腔臟器挫裂傷

36、傷、出血;(6)腸套套疊。6.頜面五五官急癥：(1)眼眶眶或眼球內(nèi)異異物;(2)眼球球破裂、眼眶眶骨折;(3)頜面面部、顱底骨骨折。7.超聲發(fā)發(fā)現(xiàn)：(1)急診診外傷見腹腔腔積液，疑似似肝臟、脾臟臟或腎臟等內(nèi)內(nèi)臟器官破裂裂出血的危重重患者;(2)急性性膽囊炎考慮慮膽囊化膿并并急性穿孔的的患者;(3)考慮慮急性壞死性性胰腺炎;(4)懷疑疑宮外孕破裂裂并腹腔內(nèi)出出血;(5)晚期期妊娠出現(xiàn)羊羊水過少并胎胎兒呼吸、心心率過快;(6)心臟臟普大并合并并急性心衰;(7)大面面積心肌壞死死;(8)大量量心包積液合合并心包填塞塞。(四)病理理科“危急值值”項(xiàng)目及報(bào)報(bào)告范圍：1.病理檢檢查結(jié)果是臨臨床醫(yī)師未能能估

37、計(jì)到的惡惡性病變。2.惡性腫腫瘤出現(xiàn)切緣緣陽性。3.常規(guī)切切片診斷與冰冰凍切片診斷斷不一致。4.送檢標(biāo)標(biāo)本與送檢單單不符。5.快速病病理特殊情況況(如標(biāo)本過過大，取材過過多，或多個(gè)個(gè)冰凍標(biāo)本同同時(shí)送檢等)，報(bào)告時(shí)間間超過30分分鐘時(shí)。6.對(duì)送檢檢的冰凍標(biāo)本本有疑問或冰冰凍結(jié)果與臨臨床診斷不符符時(shí)。二、“危急急值”報(bào)告流流程(一)檢驗(yàn)驗(yàn)科“危急值值”報(bào)告流程程檢驗(yàn)科工作作人員發(fā)現(xiàn)“危危急值”情況況時(shí),嚴(yán)格按按照“危急值值”報(bào)告流程程執(zhí)行：1.確認(rèn)檢檢查儀器、設(shè)設(shè)備和檢驗(yàn)過過程是否正常常，核查標(biāo)本本是否有錯(cuò)，操操作是否正確確，儀器傳輸輸是否有誤。2.在確認(rèn)認(rèn)臨床及檢查查(驗(yàn))過程程各環(huán)節(jié)無異異常的

38、情況下下，核實(shí)標(biāo)本本信息(包括括患者姓名、科科室、床位、診診斷、檢測(cè)項(xiàng)項(xiàng)目等)。3.在確認(rèn)認(rèn)檢測(cè)系統(tǒng)正正常情況下，立立即復(fù)檢，與與質(zhì)控標(biāo)本同同步測(cè)定，有有必要時(shí)須重重新采樣。4.復(fù)檢結(jié)結(jié)果無誤后，對(duì)對(duì)于首次出現(xiàn)現(xiàn)“危急值”的的患者，操作作者應(yīng)及時(shí)與與臨床聯(lián)系。11分鐘內(nèi)電話話通知相應(yīng)診診室或臨床科科室醫(yī)護(hù)人員員，同時(shí)報(bào)告告本科室負(fù)責(zé)責(zé)人或相關(guān)人人員。5.檢驗(yàn)者者在報(bào)告單上上注明“結(jié)果果已復(fù)核”、“已已電話通知”及及接電話者的的科室、病區(qū)區(qū)和姓名。6.檢驗(yàn)科科按“危急值值”登記要求求在檢驗(yàn)“危危急值”結(jié)果果登記本上上詳細(xì)記錄患患者姓名、門門診號(hào)(或住住院號(hào)、科室室、床號(hào))、收收樣時(shí)間、出出報(bào)告時(shí)

39、間、檢檢驗(yàn)結(jié)果(包包括記錄重復(fù)復(fù)檢測(cè)結(jié)果)、向臨床報(bào)報(bào)告時(shí)間、報(bào)報(bào)告接收人員員和檢驗(yàn)人員員姓名等。7.盡快將將書面報(bào)告送送達(dá)相應(yīng)診室室或科室、病病區(qū)，必要時(shí)時(shí)應(yīng)通知臨床床重新采樣。8.必要時(shí)時(shí)檢驗(yàn)科應(yīng)保保留標(biāo)本備查查。(二)心電電圖室“危急急值”報(bào)告流流程1.檢查人人員發(fā)現(xiàn)“危危急值”時(shí)，在在排除偽差的的情況下核實(shí)實(shí)信息(包括括患者姓名、科科室、床位、診診斷、檢測(cè)項(xiàng)項(xiàng)目等)，第第一時(shí)間將“危危急值”通知知相關(guān)臨床科科室及本科負(fù)負(fù)責(zé)人，發(fā)具具臨時(shí)診斷報(bào)報(bào)告，必要時(shí)時(shí)重新進(jìn)行檢檢查，以確保保結(jié)果的可靠靠性和準(zhǔn)確性性。檢驗(yàn)者在在報(bào)告單上注注明“結(jié)果已已復(fù)核”、“已已電話通知”及及接電話者的的科室、病

40、區(qū)區(qū)和姓名。2.如“危危急值”與患患者病情不相相符，檢查人人員須積極主主動(dòng)及時(shí)與臨臨床溝通，或或進(jìn)一步檢查查,以保證診診斷結(jié)果的真真實(shí)性。3.在心電電圖室“危急急值報(bào)告登記記本”上對(duì)報(bào)報(bào)告情況作詳詳細(xì)記錄。4.對(duì)“危危急值”報(bào)告告的項(xiàng)目實(shí)行行嚴(yán)格的質(zhì)量量控制，報(bào)告告有可靠的途途徑和規(guī)定的的時(shí)間，并為為臨床提供咨咨詢服務(wù)。(三)醫(yī)學(xué)學(xué)影像科“危危急值”報(bào)告告流程1.檢查人人員發(fā)現(xiàn)“危危急值”情況況時(shí)，首先要要確認(rèn)檢查設(shè)設(shè)備是否正常常，操作是否否正確，在確確認(rèn)臨床及檢檢查過程各環(huán)環(huán)節(jié)無異常的的情況下，才才可以將檢查查結(jié)果發(fā)出。2.立即電電話通知相應(yīng)應(yīng)臨床科室醫(yī)醫(yī)護(hù)人員“危危急值”結(jié)果果，核實(shí)患者者

41、基本信息，同同時(shí)報(bào)告本科科室負(fù)責(zé)人或或相關(guān)人員。3.在“危危急值報(bào)告登登記本”上對(duì)對(duì)報(bào)告情況作作詳細(xì)記錄。4.積極與與臨床溝通，為為臨床提供技技術(shù)咨詢，必必要時(shí)進(jìn)一步步檢查，保證證診斷結(jié)果的的真實(shí)性。(四)病理理科“危急值值”報(bào)告流程程1.病理科科工作人員發(fā)發(fā)現(xiàn)“危急值值”情況時(shí)，檢檢查(驗(yàn))者者首先要確認(rèn)認(rèn)核查檢驗(yàn)標(biāo)標(biāo)本是否有錯(cuò)錯(cuò)，標(biāo)本傳輸輸是否有誤、標(biāo)標(biāo)本檢查及切切片制作過程程是否正常，操操作是否正確確;。在確認(rèn)認(rèn)檢查(驗(yàn))過程各環(huán)節(jié)節(jié)無異常的情情況下，需立立即電話通知知臨床科室人人員“危急值值”結(jié)果，并并在檢查(驗(yàn))危急值值報(bào)告登記本本上逐項(xiàng)做做好“危急值值”報(bào)告登記記。2.病理科科必須

42、在檢檢查(驗(yàn))危危急值結(jié)果登登記本上詳詳細(xì)記錄，并并簡(jiǎn)要提示標(biāo)標(biāo)本異常外觀觀性狀顯微鏡鏡下特點(diǎn)等。記記錄應(yīng)有以下下內(nèi)容：患者者姓名、性別別、年齡、住住院號(hào)、臨床床診斷、申請(qǐng)請(qǐng)醫(yī)師、收到到標(biāo)本時(shí)間、標(biāo)標(biāo)本特點(diǎn)、報(bào)報(bào)告時(shí)間、病病理診斷、通通知方式、接接收醫(yī)護(hù)人員員姓名。3.對(duì)原標(biāo)標(biāo)本妥善處理理之后保存待待查。4.主管醫(yī)醫(yī)師或值班醫(yī)醫(yī)師如果認(rèn)為為該結(jié)果與患患者的臨床病病情不相符，應(yīng)應(yīng)進(jìn)一步對(duì)患患者進(jìn)行檢查查;如認(rèn)為檢檢驗(yàn)結(jié)果不符符，應(yīng)關(guān)注標(biāo)標(biāo)本留取情況況。必要時(shí)，應(yīng)應(yīng)重新留取標(biāo)標(biāo)本送檢進(jìn)行行復(fù)查。若該該結(jié)果與臨床床相符，應(yīng)在在30分鐘內(nèi)內(nèi)結(jié)合臨床情情況采取相應(yīng)應(yīng)處理措施，同同時(shí)及時(shí)通知知病理科醫(yī)師師

43、。(五)如患患者檢驗(yàn)結(jié)果果進(jìn)入“危急急值”提醒范范圍，計(jì)算機(jī)機(jī)系統(tǒng)將提示示。1.醫(yī)師工工作站，患者者列表界面的的患者床號(hào)前前、化驗(yàn)報(bào)告告的條目前、以以及報(bào)告單內(nèi)內(nèi)的異常指標(biāo)標(biāo)前都會(huì)顯示示一個(gè)紅色警警示。2.前兩處處紅色警示在在報(bào)告后166小時(shí)自動(dòng)消消失。3.異常指指標(biāo)前的危字字永久保留。三，臨床科科室對(duì)于“危危急值”按以以下流程操作作：(一)臨床床醫(yī)師和護(hù)士士在接到“危危急值”報(bào)告告電話后，如如果認(rèn)為該結(jié)結(jié)果與患者的的臨床病情不不相符或標(biāo)本本的采集有問問題時(shí)，應(yīng)重重新留取標(biāo)本本送檢或進(jìn)行行復(fù)查。如結(jié)結(jié)果與上次一一致或誤差在在許可范圍內(nèi)內(nèi)，應(yīng)在報(bào)告告單上注明“已已復(fù)查”。(二)臨床床科室在接到到

44、檢驗(yàn)科“危危急值”報(bào)告告時(shí)，應(yīng)備有有電話記錄。在在危急值結(jié)結(jié)果登記本上上詳細(xì)記錄患患者姓名、門門診號(hào)(或住住院號(hào)、科室室、床號(hào))、出出報(bào)告時(shí)間、檢檢查或檢驗(yàn)結(jié)結(jié)果(包括記記錄重復(fù)檢測(cè)測(cè)結(jié)果)、報(bào)報(bào)告接收時(shí)間間和報(bào)告人員員姓名等。(三)接收收?qǐng)?bào)告者應(yīng)及及時(shí)將報(bào)告交交該患者的主主管醫(yī)師。若若主管醫(yī)師不不在病房，立立即通知科主主任或病區(qū)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)年資最高高醫(yī)師。(四)醫(yī)師師接報(bào)告后，應(yīng)應(yīng)立即報(bào)告上上級(jí)醫(yī)師或科科主任，并結(jié)結(jié)合臨床情況況采取相應(yīng)措措施。(五)門、急急診醫(yī)護(hù)人員員接到“危急急值”電話時(shí)時(shí)應(yīng)及時(shí)通知知患者或家屬屬取報(bào)告并及及時(shí)就診;一一時(shí)無法通知知患者時(shí)，應(yīng)應(yīng)及時(shí)向門診診部、醫(yī)務(wù)部部報(bào)告，值班

45、班期間應(yīng)向總總值班報(bào)告。必必要時(shí)門診部部應(yīng)幫助尋找找該患者，并并負(fù)責(zé)跟蹤落落實(shí)。(六)普通通“危急值”報(bào)報(bào)告當(dāng)日晚55點(diǎn)前必須有有第一次點(diǎn)擊擊，急診”危危急值”在急急診報(bào)告后22個(gè)小時(shí)內(nèi)完完成第一次點(diǎn)點(diǎn)擊。(七)接到到“危急值”報(bào)報(bào)告后15分分鐘以內(nèi)主管管醫(yī)師對(duì)“危危急值”報(bào)告告的應(yīng)答，應(yīng)應(yīng)見醫(yī)囑或病病程記錄。接接收人負(fù)責(zé)跟跟蹤落實(shí)并做做好相應(yīng)記錄錄。四、“危急急值”項(xiàng)目和和范圍的更新新：(一)臨床床科室如對(duì)“危危急值”標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)有修改要求求，或申請(qǐng)新新增“危急值值”項(xiàng)目，請(qǐng)請(qǐng)將要求書面面成文，科主主任簽字后交交相應(yīng)醫(yī)技科科室修訂，并并報(bào)醫(yī)務(wù)科備備案。(二)相應(yīng)應(yīng)醫(yī)技科室應(yīng)應(yīng)按臨床要求求進(jìn)行“危急

46、急值”修改，并并將臨床遞交交的申請(qǐng)存檔檔保留。(三)如遇遇科室間標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)、要求不統(tǒng)統(tǒng)一，提交醫(yī)醫(yī)務(wù)科協(xié)商解解決。五、登記制制度“危急值”報(bào)報(bào)告與接收均均遵循“誰報(bào)報(bào)告(接收)，誰記錄”原原則。各檢查查、檢驗(yàn)科室室及臨床科室室均應(yīng)建立檢檢驗(yàn)(查)“危危急值”報(bào)告告登記本，對(duì)對(duì)“危急值”處處理的過程和和相關(guān)信息做做詳細(xì)記錄。六、質(zhì)控與與考核(一)臨床床、醫(yī)技科室室要認(rèn)真組織織 HYPERLINK /xuexi/ 學(xué)習(xí)“危急值值”報(bào)告制度度，人人掌握握“危急值”報(bào)報(bào)告項(xiàng)目與“危危急值”范圍圍和報(bào)告程序序?？剖乙杏袑Ｈ素?fù)責(zé)本本科室“危急急值”報(bào)告制制度實(shí)施情況況的督察，確確保制度落實(shí)實(shí)到位。(二)“危

47、危急值”報(bào)告告制度的落實(shí)實(shí)執(zhí)行情況，將將納入科室質(zhì)質(zhì)量考核內(nèi)容容。醫(yī)務(wù)科等等職能部門將將對(duì)各臨床、醫(yī)醫(yī)技科室“危危急值”報(bào)告告制度的執(zhí)行行情況和來自自急診科、重重癥監(jiān)護(hù)病房房、手術(shù)室等等危重患者集集中科室的“危危急值”報(bào)告告進(jìn)行檢查，提提出“危急值值”報(bào)告制度度持續(xù)改進(jìn)的的具體措施。15.病歷歷管理制度(一)新入入院的病員必必須在24小小時(shí)內(nèi)完成一一份完整的病病歷，一般由由住院醫(yī)師書書寫簽字。如如病歷由實(shí)習(xí)習(xí)進(jìn)修醫(yī)師書書寫，應(yīng)經(jīng)本本院注冊(cè)執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)師審查簽簽字。(二)病程程記錄包括病病情變化，檢檢查所見鑒別別診斷，上級(jí)級(jí)醫(yī)師對(duì)病情情分析及診療療意見、治療療過程和效果果。凡試行特特殊處理時(shí)要要記明

48、施行方方法和時(shí)間。病病程記錄由經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)責(zé)記錄、主治治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)計(jì)劃地進(jìn)行檢檢查，提出同同意或修正意意見并簽名。(三)科內(nèi)內(nèi)或全院性會(huì)會(huì)診及疑難病病例討論應(yīng)做做詳細(xì)記錄，請(qǐng)請(qǐng)他科會(huì)診由由會(huì)診醫(yī)師填填寫記錄并簽簽名。(四)手術(shù)術(shù)病員術(shù)前準(zhǔn)準(zhǔn)備、術(shù)前討討論，均應(yīng)詳詳細(xì)地填入病病程記錄內(nèi)，另另附手術(shù)記錄錄單。各種告告知書、診療療通知書、術(shù)術(shù)后首次病情情記錄、特殊殊檢查告知書書等，應(yīng)由患患者或患者家家屬簽名。(五)凡移移交病員均需需由交班醫(yī)師師作出交班小小結(jié)填入病程程記錄內(nèi)，階階段小結(jié)由經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)責(zé)填入病程記記錄內(nèi)。(六)凡決決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的的病員，經(jīng)治治醫(yī)師必須書書寫轉(zhuǎn)為詳細(xì)細(xì)的轉(zhuǎn)診

49、、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記記錄。轉(zhuǎn)院記記錄最后由科科主任審查簽簽字。(七)各科科檢查報(bào)告單單應(yīng)按順序粘粘貼，各種病病情的介紹單單或診斷證明明書應(yīng)附于病病歷上。(八)出院院總結(jié)和死亡亡記錄應(yīng)在當(dāng)當(dāng)日完成。出出院總結(jié)包括括病歷摘要及及各種檢查要要點(diǎn)、住院期期間的病情轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)變及治療過過程、效果、出出院時(shí)情況、出出院醫(yī)囑應(yīng)包包括出院帶藥藥、隨訪時(shí)間間和注意事項(xiàng)項(xiàng)，(有條件件時(shí)應(yīng)建立隨隨診制度)由由經(jīng)治醫(yī)師書書寫，主治醫(yī)醫(yī)師審查簽名名。死亡記錄錄除病歷摘要要、治療經(jīng)過過外，應(yīng)記載載搶救措施、死死亡時(shí)間、死死亡原因，由由經(jīng)治醫(yī)師書書寫，主治醫(yī)醫(yī)師審查簽名名。做病理解解剖的應(yīng)有詳詳細(xì)解剖記錄錄及病理診斷斷死亡病例討討論

50、也應(yīng)做詳詳細(xì)記錄。(九)病歷歷一律用鋼筆筆書寫，力求求通順、完整整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)準(zhǔn)確，字跡清清楚、整潔，不不得偽造、涂涂改、倒填、剪剪貼，書寫醫(yī)醫(yī)師應(yīng)簽全名名。16.抗菌菌藥物分級(jí)管管理制度為進(jìn)一步加加強(qiáng)我院抗菌菌藥物臨床應(yīng)應(yīng)用管理，提提高我院抗感感染治療水平平，規(guī)范醫(yī)療療行為，遏制制抗菌藥物的的濫用，防止止加重細(xì)菌的的耐藥程度，根根據(jù)衛(wèi)生部抗抗菌藥物臨床床應(yīng)用指導(dǎo)原原則、抗抗菌藥物臨床床應(yīng)用管理辦辦法，制定定我院抗菌素素藥物分級(jí)管管理制度，以以明確醫(yī)師使使用抗菌藥物物的處方權(quán)限限。一、嚴(yán)格落落實(shí)抗菌藥物物分級(jí)管理制制度醫(yī)師經(jīng)過抗抗菌藥物臨床床應(yīng)用培訓(xùn)并并考核合格后后，授予相應(yīng)應(yīng)級(jí)別的抗菌菌藥物處

51、方權(quán)權(quán);醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)明確本機(jī)構(gòu)構(gòu)抗菌藥物分分級(jí)目錄，對(duì)對(duì)不同管理級(jí)級(jí)別的抗菌藥藥物處方權(quán)進(jìn)進(jìn)行嚴(yán)格限定定，明確各級(jí)級(jí)醫(yī)師使用抗抗菌藥物的處處方權(quán)限;按按照抗菌藥藥物臨床應(yīng)用用指導(dǎo)原則，有有明確的限制制使用抗菌藥藥物和特殊使使用抗菌藥物物臨床應(yīng)用程程序，并能嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行。二、抗菌藥藥物分級(jí)管理理原則(一) 抗抗菌藥物分級(jí)級(jí)原則1.非限制制使用：經(jīng)臨臨床長(zhǎng)期應(yīng)用用證明安全、有有效，對(duì)細(xì)菌菌耐藥性影響響較小，價(jià)格格相對(duì)較低的的抗菌藥物。2.限制性性使用：與非非限制使用抗抗菌藥物相比比較，在療效效、安全性、對(duì)對(duì)細(xì)菌耐藥性性影響，藥品品價(jià)格等方面面存在局限性性，不宜作為為非限制性使使用的抗菌藥藥物，應(yīng)控制制

52、使用。3.特殊使使用：不良反反應(yīng)明顯，不不宜隨意使用用或臨床需要要倍加保護(hù)以以免細(xì)菌過快快產(chǎn)生耐藥而而導(dǎo)致嚴(yán)重后后果的抗菌藥藥物;新上市市的抗菌藥物物，其療效或或安全性任何何一方面的臨臨床資料尚較較少，或并不不優(yōu)于現(xiàn)用藥藥物者;藥品品價(jià)格昂貴的的抗菌藥物，應(yīng)應(yīng)嚴(yán)格控制使使用。(二) 抗抗菌藥物分級(jí)級(jí)使用管理1.住院醫(yī)醫(yī)師授予非限限制使用級(jí)抗抗菌藥物處方方權(quán)。2.主治醫(yī)醫(yī)師授予限制制使用級(jí)抗菌菌藥物處方權(quán)權(quán)。3.高級(jí)職職稱授予特殊殊使用級(jí)抗菌菌藥物處方權(quán)權(quán)。4.特殊使使用級(jí)抗菌藥藥物不允許門門診使用，住住院患者使用用必須經(jīng)過主主任會(huì)診后使使用，且必須須由該科室有有特殊使用級(jí)級(jí)抗菌藥物處處方權(quán)的主

53、任任開具。(1)感染染病情嚴(yán)重者者如：敗血血癥、感染性性休克;中中樞神經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)感染;經(jīng)經(jīng)心肺復(fù)蘇存存活之病人;臟器穿孔孔者;感染染性心內(nèi)膜炎炎;嚴(yán)重的的蜂窩組織炎炎;重度燒燒傷及其他重重癥感染者。(2)免疫疫狀態(tài)低下病病人發(fā)生感染染時(shí)，包括：接受免疫疫抑制劑治療療;接受抗抗癌化學(xué)療法法;WBCC11009/L或中中性粒細(xì)胞100g/L，HCtt30%且且無其他明顯顯輸血指征，不不得輸血。2、各種輸輸血表格、輸輸血前實(shí)驗(yàn)室室檢查項(xiàng)目必必須填寫完整整、齊全。3、一次性性備血20000ML以上上必須開輸血血會(huì)診單。4、急診病病人輸血前，臨臨床醫(yī)師必須須及時(shí)采集AALT、HbbSAg、抗抗HIV、抗抗

54、 HCV、梅梅毒等的血標(biāo)標(biāo)本，輸血后后在輸血申請(qǐng)請(qǐng)單上補(bǔ)上實(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)結(jié)果，或通知知血庫。5、按衛(wèi)生生部規(guī)定，禁禁止直系親屬屬在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)進(jìn)行獻(xiàn)血。6、經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師向患者及及家屬告知輸輸血目的和輸輸血風(fēng)險(xiǎn)，并并由醫(yī)患雙方方共同簽署輸輸血治療同意意書。以上規(guī)定請(qǐng)請(qǐng)各臨床科室室予以執(zhí)行，若若違反本規(guī)定定，將扣科室室月量化考核核分5-100分。18.信息息安全管理制制度等一、計(jì)算機(jī)機(jī)設(shè)備管理制制度1、計(jì)算機(jī)機(jī)的使用者要要保持清潔、安安全、良好的的計(jì)算機(jī)設(shè)備備工作環(huán)境，禁禁止在計(jì)算機(jī)機(jī)應(yīng)用環(huán)境中中放置易燃、易易爆、強(qiáng)腐蝕蝕、強(qiáng)磁性等等有害計(jì)算機(jī)機(jī)設(shè)備安全的的物品。2、非本單單位技術(shù)人員員對(duì)我單位的的設(shè)備、系統(tǒng)統(tǒng)等進(jìn)行維修修、維護(hù)時(shí)，必必須由本單位位相關(guān)技術(shù)人人員現(xiàn)場(chǎng)全程程監(jiān)督。計(jì)算算機(jī)設(shè)備送外外維修，須經(jīng)經(jīng)醫(yī)院信息部部門負(fù)責(zé)人批批準(zhǔn)。3、嚴(yán)格遵遵守計(jì)算機(jī)設(shè)設(shè)備使用、開開機(jī)、關(guān)機(jī)等等安全操作規(guī)規(guī)程和正確的的使用方法。任何人不允允許帶電