65歲患者死亡后家屬拒絕尸檢向醫(yī)院索賠87萬一審和二審判決結(jié)果為何大不同？丨醫(yī)法匯醫(yī)療律師

1、患者術(shù)后病情加重直至去世，值班醫(yī)生違反診療規(guī)范，一審無責被二審改判 醫(yī)法匯轉(zhuǎn)載請注明來源：醫(yī)法匯微信公眾號案情簡介患者祝先生，男，65歲，因病至市醫(yī)院住院治療，住院一周后市醫(yī)院對其進行 化療術(shù)，當天下午15時返回病房，20時許患者出現(xiàn)咳血病癥，22： 45再次出現(xiàn) 痰中帶血，23： 10患者又出現(xiàn)咯血，護士報告醫(yī)生后，遵醫(yī)囑行靜脈注射，吸 痰，吸出少量血。23： 22繼續(xù)咯血，出現(xiàn)點頭呼吸狀，23： 30,患者仍然咯血, 護士予以吸痰，吸出血性痰。23： 45許患者突發(fā)咯血量增多，沒有了意識。當 值醫(yī)生囑護士請麻醉科會診。次日0： 00,患者“呼之不應(yīng)”，麻醉科氣管插管 成功，接呼吸機輔助呼吸

2、；0： 20患者經(jīng)搶救無效死亡。死亡當日，市醫(yī)院征求患者家屬意見，家屬選擇拒絕尸體解剖。在患者死亡后， 據(jù)市醫(yī)院死亡討論記錄記載，認為患者死亡原因是咯血阻塞氣道窒息所致，在患 者咯血后，應(yīng)在第一時間盡早插管保持氣體通暢，防止喪失搶救時機?；挤秸J為，市醫(yī)院當值醫(yī)生的搶救措施違反診療規(guī)范，僅僅是采取了 “吸痰”措 施，延誤了最正確搶救時間，導(dǎo)致患者咯血阻塞氣道，從而窒息死亡，市醫(yī)院應(yīng)承 擔全部責任，起訴要求市醫(yī)院賠償87萬余元。法院審理訴訟中，因患者未做死因鑒定，司法鑒定機構(gòu)認為缺乏鑒定基礎(chǔ)，不予受理。一審法院認為，由于患者在死亡后其家屬選擇拒絕尸體解剖，導(dǎo)致無法通過鑒定 的方式查清市醫(yī)院的醫(yī)療行

3、為是否存在過錯、過錯程度及相關(guān)因果關(guān)系，故患方 應(yīng)承當舉證責任不能的法律后果，判決駁回患方的全部訴訟請求?；挤讲环崞鹕显V?；挤秸J為，死亡病例討論的結(jié)論雖非鑒定結(jié)論，但勝似鑒 定結(jié)論，患方已經(jīng)完成舉證責任。另外，家屬僅在醫(yī)院“病歷續(xù)頁”上簽字，并 沒有在“拒絕尸體解剖”項下打“ J ”，從病歷續(xù)頁內(nèi)容看，醫(yī)院并沒有告知明 確不同意尸檢所帶來的法律后果，應(yīng)當視為未履行告知義務(wù)，應(yīng)當由市醫(yī)院承當 未進行尸檢的法律責任。二審法院認為，患者死亡后，市醫(yī)院胸外科的主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師 及護士長對該病例的診療處置情況展開討論，形成死亡討論筆錄，并進入病 歷。據(jù)該筆錄記載，患者死亡原因是咯血阻塞

4、氣道窒息所致，應(yīng)盡早氣管插管， 保持呼吸道通暢，或許能搶救成功，延長患者生存空間。值班時病房患者出 現(xiàn)突發(fā)情況，首先不是叫主管醫(yī)師，而是值班醫(yī)師積極處理，應(yīng)第一時間在現(xiàn)場 積極搶救，盡早氣管插管保持氣道通暢，而不是等主管醫(yī)師再決定是否插管，避 免喪失搶救時機。此病例咯血時搶救處理不夠全面完善，提議值班醫(yī)師應(yīng)深 刻檢討、認真反思。此病例技術(shù)問題，大家討論很明確，搶救存在缺陷O 上述記錄具有證據(jù)效力，能夠證明市醫(yī)院存在違反診療規(guī)范，未及時、正確地采 取搶救措施，從而延誤了最正確搶救時機的過錯，而該過錯是導(dǎo)致患者死亡的重要 因素。根據(jù)案件實際情況并考慮患者自身疾病的因素，酌定市醫(yī)院承當40%責任,

5、改判賠償患方各項損失共計33萬余元。法律簡析因醫(yī)療行業(yè)的特殊性，醫(yī)療機構(gòu)實行24小時接診，為保障患者診療過程的連續(xù) 性，在患者發(fā)生病情變化時能夠及時得到救治，原衛(wèi)生部和國家衛(wèi)健委均制定了 “值班、交接班制度”，要求醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、 醫(yī)技、護理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責并保證常態(tài)運 行。依據(jù)規(guī)定，各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，值班醫(yī)師每日在下班 前至科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病 員情況，并做好床前交接。值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的 處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要

6、的醫(yī)療處置。值班醫(yī)師遇有 疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿， 不得擅自離開。護理人員邀請時應(yīng)立即前往視診。本案中，市醫(yī)院值班醫(yī)生沒有 進行積極、規(guī)范的搶救措施，患者從咯血到臨床死亡，一直沒有請示二值和通知 主管醫(yī)師及上級醫(yī)師病情，因此被認定存在過錯。為進一步明確疾病應(yīng)急救助制度中需要緊急救治的急危重傷病標準，更好地指導(dǎo) 各級各類醫(yī)療機構(gòu)開展急危重傷病患者的規(guī)范化診療工作，原國家衛(wèi)計委印發(fā)了需要緊急救治的急危重傷病標準及診療規(guī)范，當患者有大咯血情形時，應(yīng)絕 對臥床，體位引流，防止氣道梗阻；高流量吸氧；適當鎮(zhèn)靜治療；劇咳者適當止 咳，但窒息者禁用；建立靜脈通道，

7、維持循環(huán)穩(wěn)定；酌情使用止血藥物。當患者 陷入昏迷時，應(yīng)開放氣道、維持呼吸循環(huán)功能；患者作嘔反射和嗆咳反射消失立 即氣管插管；嚴密監(jiān)測生命體征本案中，值班醫(yī)生僅僅是采取了“吸痰”措 施，顯然是不符合規(guī)范的。死亡病例討論制度是指為全面梳理診療過程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗、不斷提升診 療服務(wù)水平，對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進行討 論的制度。根據(jù)規(guī)定，死亡病例討論結(jié)果應(yīng)當記入病歷。本案未經(jīng)尸檢、未經(jīng)鑒 定，一審法院認為患方舉證不能駁回了患方的訴訟請求。但是病歷作為醫(yī)療損害 責任糾紛案件中最重要的證據(jù)，死亡討論雖非鑒定結(jié)論，卻是由市醫(yī)院胸外 科的大局部醫(yī)師對本案病例的共同分析判斷，且形成了基本一致的意見，能夠客 觀反映當時對患者的搶救情況，具有證據(jù)的法律效力。審判人員在審判實踐中，應(yīng)當依照法定程序，全面、客觀地審核證據(jù)，依據(jù)法律 的規(guī)定，遵循法官職業(yè)道德，運用邏輯推理和日常生活經(jīng)驗，對證據(jù)有無證明力 和證明力大小獨立進行判斷，二審法院正是依據(jù)病歷中死亡討論記錄中參與討論 的人員一致認定當晚值班醫(yī)師確實存在違反診療規(guī)范、搶救過程存在缺陷等事 實，從而改判市醫(yī)院承當了相應(yīng)的賠償責任。另外，關(guān)于醫(yī)方的告知問題。在發(fā)生患者死亡的情況時，醫(yī)療機構(gòu)在通知患者家 屬時，在給患者的死亡通知書上應(yīng)注明死因，并說明如果患者家屬對死因有異議, 應(yīng)當在48小時內(nèi)進行檢驗，或